Final - Puskesmas Jagoi Babang

No
KRITERIA Elemen Penilaian Nilai

urut
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10
b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, W)
10
c Rencana Lima Tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas program
dan lintas sector, dengan berdasarkan
pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. (R, D,W)
10
d Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan
hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
10
e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
10
f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

disusun sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
(R, D, W)
10
g Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/ atau pemerintah daerah
dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
10
1.1.2 a
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

10
kewajiban pasien (R)
b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

kewajiban pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R,
D, O, W).
5
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kepatuhan petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, dan
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
5
d Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan
yang telah ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik (R, D, O, W).
1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan

penanggung jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai struktur 10
organisasi yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku
untuk seluruh pegawai yang bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan dilakukan
tindak lanjutnya (R, D, W).
5
c Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
dalam pendelegasian wewenang manajerial
dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana 10
kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah

Puskesmas (R).
10
b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R,
W).
10
c Dilakukan pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas 10
(R).
b Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10
c Disusun dan dilaksanakan program

pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab yang
jelas (R, D, W).
5
d Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).
5
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

analisis data, dan pelaporan serta
distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D,
W).
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap penyelenggaraan sistem informasi
Puskesmas secara periodik (D, W).
10
c Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi
Puskesmas (D, O).
5
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan TDD
dan penyelesaian bila terjadi dilema etik
2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM TDD
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
3 Terdapat
(R). bukti bahwa pimpinan dan/atau TDD
pelayanan UKM (D, W).
pegawai Puskesmas mendukung
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan dan analisis
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
UKP dan pelayanan UKM dan telah
dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
10
b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
10
c Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
W).
10
d Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
10
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang berisi

tugas pokok dan tugas tambahan untuk
setiap pegawai (R).
10
b Ditetapkan indikator penilaian kinerja

pegawai (R).
10
c Dilakukan penilaian kinerja pegawai

minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W). 5
d Ditetapkan indikator dan mekanisme

survei kepuasan pegawai terhadap
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta 10
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data, analisis dan
upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang

untuk meningkatkan kompetensi bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas (D).
10
b Ada dukungan dari manajemen bagi semua

tenaga yang ada di Puskesmas untuk
memanfaatkan peluang tersebut (R, W).
10
c Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi, dilakukan
evaluasi penerapan terhadap hasil
peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja (R, D, W).
5
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
untuk tiap pegawai yang bekerja di
Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
5

secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran dokumen kepegawaian (D,
W).
10
1.3.5 a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
10

terhadap pelaksanaan orientasi pegawai (D,
W).
10
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertanggung TDD

b jawab terhadap
Dilakukan program kesehatan
pemeriksaan K3 dan program
secara TDD
c K3 Puskesmas
berkala
Ada terhadap
program serta
dan dilakukan
pegawai untuk
pelaksanaan evaluasi
menjaga
imunisasi TDD
terhadap
kesehatan
bagi pelaksanaan
pegawaipegawai program
sesuaisesuai
dengan denganK3program
tingkat (R, D,
risiko
yang telah ditetapkan oleh
dalam pelayanan (R, D, W). kepala
d Apabila ada pegawai yang terpapar TDD
1.4.1 a penyakit infeksi,
Terdapat petugaskekerasan,
yang bertanggungatau cedera jawab TDD
b akibat MFK
dalam kerja,menyediakan
Puskesmas dilakukan
serta tersedia konseling
program
akses yangdan
MFK TDD
c tindak
yang
mudah
Dilakukanlanjutnya
ditetapkan
danidentifikasi
aman (D,
setiap
bagiW). tahun berdasarkan
pengguna
terhadap layanan
area-area TDD
d identifikasi
berisiko
Disusun (D, risiko
dengan keterbatasan
daftar (R).
W). risiko fisik
(risk (O, W). yang
register) TDD
e mencakup seluruh
Dilakukan evaluasi lingkup
dan tindak program
lanjutMFK per TDD
1.4.2 a (D).
triwulan terhadap pelaksanaan
Dilakukan identifikasi terhadap program TDD
b MFK (D). inspeksi
pengunjung,
Dilakukan petugas dan pekerja
fasilitas secaraalih daya
berkala TDD
c (outsourcing)
yang meliputi
Dilakukan (R,
simulasi O, W).
bangunan,terhadap prasarana dan
kode darurat TDD
d peralatan
secara berkala
Dilakukan (R, D,(D,
O,O,
pemantauan W).W, terhadap
S). pekerjaan TDD
1.4.3 a konstruksi inventarisasi
Dilakukan terkait keamanan B3 dandan limbah B3 TDD
b pencegahan penyebaran
(D).
Dilaksanakan manajemen infeksi
B3 dan (D,limbah
O, W). TDD
c B3 (R, D,IPAL
Tersedia W). sesuai dengan ketentuan TDD
d peraturan
Apabila perundang-undangan
terdapat tumpahan dan/atau (D, O, W). TDD
1.4.4 a paparan/pajanan
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya B3,
B3 dan/atau limbah TDD
b dilakukaninternal
bencana
Dilaksanakan penanganan awal,
dan eksternal
manajemen pelaporan,
sesuai dan
kedaruratan TDD
c analisis,letak
dengan
bencana
Dilakukan dan tindak
geografis
(D,simulasi
W). lanjutnya
dan Puskesmas (D,tahunan
evaluasi O,
danW). TDD
d akibatnya
Dilakukan terhadap
terhadap manajemen pelayanan
kedaruratan
perbaikan terhadap (D). dan
manajemen TDD
1.4.5 a bencana yang
kedaruratan
Dilakukan dantelah
manajemen disusun,
bencana dan hasil
sesuai
pengamanan TDD
b dilanjutkan
simulasi
kebakaran
Dilakukan dan dengan
(D, O, W).debriefing
evaluasi
inspeksi, tahunan.setiap
pengujian (D). selesai
dan TDD
c pemeliharaan
Dilakukan terhadap
simulasi danalat deteksi
evaluasi dini,
tahunan TDD
d alarm, jalur
terhadap
Ditetapkan evakuasi,pengamanan
manajemen
kebijakan serta keberfungsian
larangan merokok TDD
1.4.6 a alat
bagi pemadam
kebakaran
petugas,
Dilakukan api
(D,pengguna
W, S).(D, O).layanan,
inventarisasi dan
alat kesehatan TDD
b pengunjung
sesuai
Dilakukandengan di ASPAK
area Puskesmas
pemenuhan (D).
kompetensi (R, O, W).
bagi TDD
c staf dalam mengoperasikan
Dilakukan pemeliharaan dan alat kesehatan
kalibrasi TDD
1.4.7 a tertentu
terhadap(D,
Dilakukan alat W).kesehatan sistem
inventarisasi secara utilitas
periodik (R, TDD
b D, O, W).
sesuai dengan manajemen
Dilaksanakan ASPAK (D). sistem utilitas TDD
c dan sistem
Sumber air,penunjang
listrik, danlainnya (R, D).
gas medik beserta TDD
1.4.8 a cadangannya
Ada tersedia
rencana pendidikan manajemen TDD
b fasilitas dan
Dilakukan keselamatan
pemenuhan bagi petugas (R).
pendidikan TDD
c manajemen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut bagi
fasilitas dan keselamatan TDD
1.5.1 a petugas sesuai
perbaikan
Ditetapkan rencana
pelaksanaan
kebijakan dan (D,prosedur
W).
pemenuhan
pendidikan manajemen
manajemen keuangan dalam fasilitas dan
pelaksanaan
keselamatan
pelayanan bagi petugas
Puskesmas serta(D, W).
petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
10
b Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
10
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan pemerintah
pusat dan daerah (R). 5
b Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
5
d Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja untuk digunakan dalam
perencanaan kegiatan masing-masing
upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
10
e Hasil pengawasan dan pengendalian

dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
10
f Hasil pengawasan, pengendalian, dan

penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja Puskesmas (PKP),
serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan
10
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan
upaya-upaya Puskesmas (D, W). 10
b Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
10
c Dilakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan (D, W).
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim audit TDD

internal dengan uraian tugas, wewenang,
b Disusun rencana program audit internal TDD
dan tanggung jawab yang jelas (R).
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
c Ada laporan dan umpan balik hasil audit TDD
dan dilakukan kegiatan audit internal
internal kepada kepala Puskesmas, tim
d Tindak lanjut dilakukan
sesuai dengan terhadap
rencana yang telah temuan
disusun TDD
mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait
dan rekomendasi dari hasil audit internal,
e Kepala
(D, W). Puskesmas bersama dengan tim TDD
baik oleh kepala Puskesmas, penanggung
mutu merencanakan pertemuan tinjauan
f Rekomendasi
jawab maupunhasil pertemuan
pelaksana tinjauan
(D, W). TDD
manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
1.7.1 a Terdapat
manajemen penetapan
tersebut organisasi
dilakukan Puskesmas
dengan
(D, W).
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (R).
10
b Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
menetapkan kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu Puskesmas secara
periodik (R, D, W).
10
c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah

kabupaten/ kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas
secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman
(D, W).
10
d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan

hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada kepala
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan umpan balik kepada
10
Puskesmas (D, W).
e Ada bukti bahwa TPCB melakukan

pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana pelaksanaan
kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D,
10
W).
f Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa 10
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara berkala (D,
W).
10
h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
5
Fakta dan Analisis
(R) Ada SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas Jagoi Babang Dalam Nomor :
400.7.1/008/PKM-JB/2023 Tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas

Jagoi Babang Nomor : 400.7.1/009/PKM-JB/2023 Tanggal 02
Januari 2023 (D) Ada Hasil identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan, khususnya untuk
jenis pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun
UKP berupa UANG ( Undangan, Absensi, Notulen dan Gambar )
di kegiatan Lokmin bulanan di awal Tahun tanggal : 09 Januari
2023 (W) dari dua orang Yang di wawancarai yaitu Kapus dan
KTU mampu menjelasakan dengan Baik tentang proses
identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan yang ada di puskesmas Jagoi Babang.
(R) Ada Rencana lima Tahunan Puskesmas Jagoi Babang yang

mengacu pada Renstra Bidang Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Tahun 2021-2026. Tanggal : Oktober Tahun 2022 (D)
Ada Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Tahunan
bersama lintas program dan lintas sektor Berupa UANG
( Undangan, Absensi, Notulen dan Gambar ) yang kegiatan pada
tanggal 23 Mei 2022 ( W) Dari tiga orang yang di wawancarai
yaitu Kapus, KTU serta satu orang tim manajemen Puskesmas
mampu menjelasakan dengan Baik tentang proses penyusunan
rencana lima Tahunan waktu pelaksaan dan pembahasannya.
(R) Ada Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas Jagoi Babang
Dalam (RUK) Tahun 2023 dan tahun 2024.
(R) Ada Rencana lima Tahunan Puskesmas Jagoi Babang (D) Ada
Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat berupa
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Tahun 2022 (D) Ada
Hasil analisis data kinerja berupa Laporan Analisis data Kinerja
(D) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program
dan lintas sektor, berupa UANG ( Undangan, Absensi, Notulen dan
Gambar ) kegiatan tanggal : 22 September 2022 (W) Dari tiga
orang yang di wawancarai yaitu Kapus, KTU serta satu orang tim
manajemen Puskesmas mampu menjelasakan dengan Baik
tentang proses penyusanan RUK yang disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana
lima Tahunan Puskesmas, hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan hasil analisis data kinerja
(R) Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahun 2023. (D) Ada
Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas program,
Berupa daftar hadir dan notulen rapat yang diserta dengan foto
kegiatan tanggal 16 September 2022 (W) Dari tiga orang yang di
wawancarai yaitu Kapus, KTU serta satu orang tim manajemen
Puskesmas mampu menjelasakan dengan Baik tentang proses
penyusunan RPK yang melibatkan lintas program sesuai dengan
alokasi yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
bengkayang bauk kegiatan Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat serta Upaya Kesehatan Perseorangan yang ada di
Puskesmas Jagoi Babang.
(R) Ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. (D) Ada

Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan Berupa laporan
SPM dari Januari - September 2023.
(D) Ada Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, Berupa
UANG ( Undangan, Absensi, Notulen dan Gambar ) kegiatan
Tanggal : 3 Januari 2023, Tanggal 3 Pebruari 2023, Tanggal 3
Maret 2023, Tanggal 3 April 2023, Tanggal 3 Mei 2023, Tanggal : 3
Juni 2023, Tanggal : 3 Juli 2023, Tanggal 2 Agustus 2023,
Tanggal 2 September 2023, Tanggal : 2 Oktober 2023, Tanggal 2
November 2023, Tanggal : 1 Desember 2023 (W) Dari tiga orang
yang di wawancarai yaitu Kapus, KTU serta satu orang tim
manajemen Puskesmas mampu menjelasakan dengan Baik
(R) Ada Rencana lima Tahunan dan/atau Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan RBA revisi Program UKM. (D) Ada bukti
pendampingan penyusunan Rencana lima Tahunan tanggal : 23
Mei 2022. Ada bukti penyusunan RBA revisi berupa UANG
( Undangan, Absensi, Notulen dan Gambar ) kegiatan di
laksanakan tanggal : 23 Mei 2023 (W) Dari tiga orang yang di
wawancarai yaitu Kapus, KTU serta satu orang tim manajemen
Puskesmas mampu menjelasakan dengan Baik tentang proses
revisi perencanaan apabila ada perubahan kebijakan pemerintah.
(R) Ada SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien Nomor :

400.7.1/010/PKM-JB/2023 Tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi Nomor :

400.7.1/011/2023 Tanggal : 02 Januari 2023 (D) Ada Bukti
sosialisasi hak dan kewajiban pasien Berupa (Foto Kegiatan)
Sosialisasi di ruang tunggu puskesmas tanggal : 3 Januari 2023
(D) Ada Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas,
namun belum sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan
yang ada hanya berupa sosialisasi di ruang tunggu puskesmas
tanggal : 3 Januari 2023 (O) Hasil observasi terlihat Media
informasi tentang hak dan kewajiban pasien . (O) Hasil observasi
terlihat Media informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas
berupa papan plang jenis jenis pelayanan namun cukup sulit
untuk diakses karena ukuran yang tidak seimbang dengan jarak
pandang konsumen/pasien.(W) Dari 4 orang yang diwawancarai
yaitu Kapus, KTU, Pj.UKM dan Pj.UKP terdapat 2 orang yang
mampu menjelaskan dengan baik tentang proses sosialisasi jenis-
jenis pelayanan dengan yang ada di puskesmas . (W) Dari 4 orang
yang diwawancarai yaitu Kapus,KTU,PJ.UKM dan Pj.UKP
terdapat 2 orang yang mampu menjelaskan dengan baik tentang
proses sosialisasi hak dan kewajiban pasien di puskesmas
(D) Ada Bukti evaluasi hasil hak dan kewajiban pasien. (D) Ada
bukti evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban pasien.
(O) Ada bukti Evaluasi Dan Tindak Lanjut Kepatuhan Petugas
Dalam Implementasi Pemenuhan Hak Dan Kewajiban Pasien. Ada
bukti IKM bulan Januari - Juni 2023. Ada kotak pengaduan dan
kuisoner kepuasan pasien. Ada Papan Informasi Umpan Balik
Kritik dan Saran (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Pj.
Mutu , KTU, Pj.UKM dan Pj. UKP hanya 1 orang yang mampu
menjelaskan dengan baik proses evaluasi kepatuhan petugas
dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya . (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Pj. Mutu,
KTU, Pj.UKM dan Pj.UKP hanya 2 yang mampu menjelaskan
dengan baik tentang proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
(R) Ada SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna
Layanan Nomor : 400.7.1/012/PKM-JB/2023 tanggal : 02 Januari
2023
(R) Ada SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan
Nomor : SOP/001/PKM-JB tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Pengukuran Kepuasan Pasien Nomor :
SOP/002/PKM-JB Tahun 2023 tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan
Nomor : SOP/003/PKM-JB Tahun 2023 tanggal: 02 Januari 2023
(D) Ada Bukti umpan balik pengguna layanan yang diperoleh
secara berkala tindak lanjutnya berupa Papan Umpan balik
Pelanggan/masyarakat dan Buku catatan umpan balik
pelanggan / masyarakat.
(D) Ada Bukti pengukuran kepuasan pasien (IKM bulan Januari -
Juni 2023) dan tindak lanjutnya berupa Quisioner/ lembar ceklist
survei kepuasan masyarakat.
(D) Ada Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya berupa Laporan IKM bulan Januari - Juni
2023. (O) Hasil observasi terlihat upaya memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari (O) pada saat observasi ada
Kotak Saran, ada Form aduan, dan ada ruangan khusus di
puskesmas yaitu raungan bilik pengaduan (W) Dari 2 orang yang
diwawancarai yaitu Pj.Mutu, Petugas pendafataran mampu
menjelaskan proses memperoleh umpan balik pengguna layanan,
pengukuran kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya dengan baik.
(R) Ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

Pelayanan Nomor : 400.7.1/111/PKM-JB/2023 tanggal : 10
Januari 2023
(R) Ada SK tentang Penetapan Kode Etik Perilaku Pegawai
Puskesmas Jagoi Babang Dalam Nomor :
400.7.1/014/PKM-JB/2023 tanggal 02 Januari 2023 (D) Ada
Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai berupa
Laporan Kode etik pegawai
(D) belum ada bukti Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku berupa Laporan hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik (W) . Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu
Kapus,KTU, Pj.UKM dan Pj.UKP mampu menjelaskan dengan baik
tentang proses dan hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai namun belum dapat menjelaskan mengenai pelaksanaan
tindak lanjutnya.
(R) Ada SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial Nomor :
400.7.1/014/PKM-JB/2023 tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial Nomor
Tahun : SOP/004/PKM-JB, tanggal : 02 Januari 2023 (D) Ada
bukti surat pendelegasian wewenang salah satu contohnya
pendelegasian wewenang dari dokter ke perawat Nomor :
400.7.2.3/0191/PKM-JB/2024 tanggal : 10 Januari 2024, Contoh
pendelegasian wewenang dari Atasan ke bawahan, Nomor :
400.7.22.1/1150/PKM-JB/2023
(R) Ada Pedoman Tata Naskah Puskesmas Jagoi Babang Nomor :

KP.09.00/010/PKM-JB Tahun 2022 tanggal : 3 Januari 2022
digunakan sampai 31 Desember 2023 dan sudah pedoman Tata
Naskah Puskesmas Jagoi Babang perubahan berdasarkan
regulasid ari Dinas Kesehatan Kab. Bengkayang dengan Nomor :
(R) Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

KMP Sebanyak SK tentang kepemimpinan dan manajemen
Puskesmas Nomor : 400.7.1/055/PKM-JB/2023 tanggal : 2
Januari 2023, KAK tentang kepemimpinan dan manajemen
Puskesmas Tahun 2023, Pedoman kepemimpinan dan manajemen
Puskesmas Tahun 2023, dan SOP Pelaksanaan manajemen
Sistem Utilitas dan sistem penunjang lainnya nomor :
SOP/020/PKM-JB Tahun 2023 tanggal 02 Januari 2023.

penyelenggaraan UKM sebanyak, SK tentang Upaya kesehatan
masyarakat (UKM) pengembangan di Puskesmas Jagoi Babang
nomor : 400.7.1/009/PKM-JB/ 2023 tanggal 02 Januari 2023,
Pedoman Upaya kesehatan masyarakat (UKM) pengembangan di
Puskesmas Jagoi Babang Dalam Tahun 2023, KAK tentang Upaya
kesehatan masyarakat (UKM) pengembangan di Puskesmas Jagoi
Babang Nomor : 400.7.1/056/PKM-JB/2023 dan SOP tentang
Evaluasi rencana pelaksanaan pelayanan UKM Nomor :
SOP/030/PKM-JB/ Tahun 2023 tanggal : 02 Januari 2023

penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium sebanyak,
SK tentang Identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
resiko kendala dan kebutuhan khusus Nomor :
400.7.1/057/PKM-JB/2023 tanggal 02 Januari 2023, SOP
tentang iIdentikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya
nomor : SOP/031/PKM-JB Tahun 2023 tanggal 02 Januari 2023
(W) .Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus,KTU, Pj.UKM
dan Pj. Mutu mampu menjelaksan proses penyusunan dokumen
regulasi dengan baik.
(R) Ada SOP tentang Pengendalian Dokumen Nomor :
SOP/005/PKM-JB Tahun 2023 tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada SOP tentang Penataan Dokumen Nomor : SOP/006/PKM-
JB Tahun 2023 tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada SOP tentang Distribusi Dokumen Nomor : SOP/007/PKM-
JB Tahun 2023 tanggal : 02 Januari 2023 (D) Ada Bukti
pengendalian dan distribusi dokumen berupa penomoran surat
masuk dan surat keluar (D) Ada bukti penomoran regulasi
internal namun belum konsisten dilakukan, rekapitulasi
distribusi dokumen berupa Buku penomoran surat masuk, surat
keluar dan buku ekspedisi namun belum berjalan secara
konsisten karena masih ada beberapa surat masuk yang belum
tercatat contohnya: surat pemberitahuan pelaksanaan pelatihan
yang diperoleh petugas bersangkutan dari whatsapp grup.
(D) Belum ada bukti distribusi dokumen berupa Buku Ekspedisi
(O) Hasil observasi terlihat upaya pengendalian,penataan, dan
distribusi dokumen.(W) Dari 2 orang yang diwawancarai yaitu
KTU dan Staf tata Usaha mampu menjelaskan dengan baik
proses pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen dengan
(R) Ada SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

Pelayanan dan Jejaring Puskesmas Nomor : 400.7.1/016/PKM-
JB/ 2023 Tanggal : 02 Januari 2023
(D) Ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

Puskesmas Jagoi Babang berupa Laporan Identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring berisi tentang poskesdes atau pustu,
alamat, nama petugas sedangkan di laporan belum ada
menggambarkan tentang kondisi fisik bangunan, peralatan dan
penunjang lainya
(R) Ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

pelayanan dan jejaring Puskesmas (D) Ada surat tugas
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring salah satunya
pembinaan polindes akan tetapi belum di temukan daftar dan
jadwal secara umum untuk kegiatan pembianaan baik bulanan,
triwulan maupun tahunan. beserta nama petugas dan nama
jeringan dan jejaring yang telah di bina.
(D) Ada Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas berupa Laporan pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas akan tetapi
laporannya belum lengkap (W) PJ jaringan dan jejaring yang
diwawancarai belum memahami dan belum mampu menjelaskan
terkait program, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.
(D) Ada Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas berupa Laporan hasil
evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring puskesmas, namun dari beberapa pembinaan jejaring
dan jaring yang dilakukan hanya 1 yang dilakukan evaluasi.
(D) Ada bukti hasil tindak lanjut berupa Laporan hasil evaluasi
terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring puskesmas.
(R) Ada SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis

Data serta Pelaporan dan Distribusi Informasi Nomor :
(R) Ada SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan Laporan
Nomor : SOP/008/PKM-JB/2023 tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada SOP tentang Analisis Data Nomor :
SOP/009/PKM-JB/2023 tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi Nomor :
SOP/010/PKM-JB/2023 tanggal : 02 Januari 2023
(D) Tidak ada bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan (D)
Ada Bukti analisis data Berupa laporan SPM bulan Januari sd
Desember Tahun 2023. (D) Ada Bukti pelaporan dan distribusi
informasi berupa screnshot laporan bulanan ke dinkes melalui wa
namun hanya dilakukan oleh 2 program dari 5 program esseinsial
yang ada di Puskesmas jagoi babang
(W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu, KTU, Pj. UKM,
koordinator Pelayanan serta Petugas Pelaksanan pengelola data
mampu menjelaskan dengan baik tentang proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan distribusi
informasi dengan ketentuan yang berlaku.
(D) Belum Ada Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

Puskesmas secara Periodik (D) Ada Bukti evaluasi tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi tahun 2023 (W) Dari 2 orang yang
diwawancarai yaitu KTU dan Petugas pengumpul data puskesmas
belum memahami dan belum mampu menjelaskan dengan baik
tentang mebuat hasil evaluasi .
(D) Ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

sistem informasi yang digunakan adanya Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) Tahun 2022. Ada evaluasi kinerja TW I, II, III
tahun 2023. (O) Hasil observasi terlihat upaya penyajian
informasi pencapaian kinerja Puskesmas namun belum semua
program menyajikan tampilan data, data yang ada juga semuanya
akurat seperti data capaian D/S, N/D yang ditampilkan di
Puskesmas.
(D) Ada Bukti analisis jabatan berupa Dokumen Renbut tahun
2022, Analisis Beban Kerja tahun 2023
(D) Ada Bukti analisis beban kerja berupa dokumen analisis
beban kerja
(D) Ada Bukti pelaksanaan pertemuan analisis, berupa daftar
hadir yang diserta dengan foto kegiatan tanggal 12 Januari 2023
(W) Dari 2 orang yang diwawancarai yaitu Kapus dan KTU
mampu menjelaskan dengan baik proses analisis jabatan dan
analisis beban kerja.
(D) Ada Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen

kebutuhan tenaga berupa Dokumen peta, uraian jabatan dan
kebutuhan tenaga dan dokumen Renbut tahun 2022. (W) Dari 2
orang yang diwawancarai yaitu Kapus dan KTU belum mampu
menjelaskan dengan baik tentang proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga di Puskesmas
(D) Ada Bukti upaya pemenuhan tenaga berupa Usulan pegawai

Kontrak BLUD Nomor : 800.1.1.1/0142/PKM-JB/2023 Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor :
400.7.1/054/PKM-JB/2023 Tanggal : 02 Januari 2023 tentang
Pengangkatan Tenaga Kontrak Dengan Perjanjian Kerja Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) Tahun 2023 (W) Dari 2 orang
yang diwawancarai yaitu Kapus dan KTU mampu menjelasan
proses tentang pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah maupun kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja di puskesmas
(D) Ada Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial
adanya SK kepala Dinas Kesehatan kabupaten Bengkayang,
Nomor : 400.7.22/747/DKPPKB tanggal 03 Maret 2023 tentang
tindak lanjut pengusulan kredential bagi tenaga kesehatan di
puskesmas tahun 2023
(D) Ada surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang. Nomor :
400.7.22.2/0370/PKM-JB/Tahun 2023 untuk jenis tenaga yang
diusulkan dokter umum, dokter gigi, bidan, perawat dan apoteker.
(W) Kepala Puskesmas diwawancarai mampu menjelaksan proses,
hasil, dan tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan dengan baik
(R) Ada SK tentang Penanggung jawab uraian tugas dan struktur

organisasi Puskesmas Jagoi Babang Dalam Nomor :
400.7.1/113/PKM-JB/2023 tanggal :10 Januari 2023. ( beserta
Lampiranya)
(R) Ada SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai

Nomor : 400.7.1/019/PKM-JB/2023 tanggal: 02 Januari 2023
(R) Ada SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai Nomor :

SOP/012/PKM-JB/2023 Tanggal : 02 Januari 2023 (D) Ada Hasil
penilaian kinerja pegawai berupa Laporan Sasaran Kinerja
Pegawai (SKP) (D) Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai berupa Laporan Hasil Kinerja Pegawai (W) Kepala
Tata Usaha yang diwawancarai belum terlallu memahami dan
belum mampu menjelaskan dengan baik tentang proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai
(R) Ada SK tentang Indikator kepuasan pegawai terhadap

penyelenggaraan dan kepemimpinan dan manajeman UKM, UKP,
dan Kinerja pelayanan di Puskesmas Jagoi Dalam Nomor :
(R) Ada SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai Nomor :

SOP/013/PKM-JB/2023 tanggal : 02 Januari 2023
(R) Ada Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai tahun
2023 (D) Ada Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
berupa Jadwal Kegiatan Survei Kepuasan Pegawai yang
dilaksanakan 1 tahun sekali
(D) Ada Instrumen survei kepuasan pegawai berupa Lembar
quisioner dengan pertanyaan pilihan ganda serta pertanyaan
tertutup menggunakan skala likert
(D) Ada Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai berupa Laporan Survei Hasil kepuasan pegawai
(D) Belum ada Bukti upaya perbaikan (W) Kepala tata usaha
yang diwawancarai belum mampu menjelaskan dengan baik
tentang proses pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya perbaikan yang akan dilakukan.
(D) Ada beberapa Bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai berupa pelatihan berupa surat pemanggilan
peserta pelatihan MTBS/MTBM, pelatihan skrining bayi baru lahir
bagi dokter, bidan, perawat, pelatihan pengawas kesehatan
lingkungan berupa pamflet bagi petugas kesling.
(R) Ada RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan

kompetensi pegawai RUK Tahunan contoh pelatihan AMP medik,
Orientasi ASIK bagi kader PTM posbindu . (W) dari 2 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus dan KTU menjelaskan akan selalu
memberikan dukungan dalam peningkatan kompetensi pegawai
dan menyampaikan setiap informasi secara terbuka tentang
peningkatan potensi atau pelatihan bagi pegawai.
(R) Ada SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi

Pegawai Nomor : SOP/014/PKM-JB Tahun 2023 tanggal : 02
Januari 2023 (D) Ada Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan
kompetensi yang dilakukan oleh pegawai berupa sertifikat, rekap
pengembangan kompetensi pegawai
(D) Belum ada hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai berupa Laporan Penyampaian
hasil peningkatan kompetensi (W) . Dari 2 orang yang
diwawancarai yaitu KTU dan satu orang Staf di tatausaha
mampu menjelaskan proses dan hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai dengan baik,
(R) Ada SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen Kepegawaian Nomor
: 400.7.1/021/PKM-JB/2023 Tanggal : 2 Januari 2023
(R) Ada SOP tentang Pengumpulan Dokumen Kepegawaian
Nomor : SOP/015/PKM-JB Tahun 2023 Tanggal : 02 Januari
2023 (D) Ada Dokumen kepegawaian tiap pegawai berupa
File/dokumen kepegawaian (O) Hasil observasi terlihat ada
Dokumen Pegawai belum sesuai antara yang tersaji dnegan daftar
yang tertera dalam SK kepala Psukesmas (D) Ada tangkapan layar
pemutakhiran data update melalui aplikasi SISDMK. (W) Kepala
tata Usaha yang diwawancarai belum mampu menjelaskan
dengan baik tentang proses pengumpulan dan pengelolaan
dokumen kepegawaian
(D) Ada Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran

data kepegawaian berupa Aplikasi SISDMK dan Print Out hasil
dari aplikasi SISDMK.
(D) belum ada bukti Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian berupa hasil
dari Aplikasi SISDMK contoh apabila ada pegawai baru yang
belum di lengkapi data kepegwaiannya (W) KTU yang
diwawancarai mampu menjelaskan proses dan hasil evaluasi
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak
lanjutnya dengan baik.
(R) Ada Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai (D) Ada Bukti
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai berupa Dokumentasi
pegawai baru, orientasi pegawai dilaksanakan pada tahun 2023
bagi pegawai PPPK terdiri dari tenaga Gizi dan Bidan (W) . Dari 2
orang yang diwawancarai yaitu KTU dan Satu orang staf yang
pernah melaksanakan orientasi di Puskesmas Jagoi BAbang
mampu menjelaskan dengan baik proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawa yakni dengan melaksanakan orientasi.
(D) Ada Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai

berupa Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
(D) Ada Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai berupa Laporan Tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai (W) Kepala
tata usaha yang diwawancarai mampu menjelaskan hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih
tugas serta tindak lanjutnya dengan baik.
(R) Ada SK Penetapan Pengelola Keuangan Puskesmas Jagoi
Babang Nomor : 400.7.1/024/PKM-JB/2023 tanggal : 02 Januari
2023 tentang penunjukan bendahara penerimaan dan Bendahara
Penerimaan pembantu pada satuan kerja perangkat daerah di
lingkungan kerja Puskesmas Jagoi Babang
(R) Ada SK Pengelolaan Keuangan Puskesmas Jagoi Babang

Nomor : 400.7.1/025/PKM-JB/2023 tentang penetapan
Puskesmas Jagoi Babang Dalam sebagai unit kerja yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan badan pelayanan umum
daerah (PPK-BLUD) tanggal : SOP/021/PKM-JB Tahun 2023
(R) Ada SOP Pengelolaan Keuangan Nomor : SOP/021/PKM-JB
Tahun 2023 tanggal : 02 Januari 2023
(D) Ada Laporan keuangan berupa Laporan bulanan dan Laporan
Tahunan (O) Hasil observasi terlihat kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan dengan SK
dan SOP.(W) . Dari 2 orang yang diwawancarai yaitu Kapus dan
Satu orang pengelola keuangan mampu menjelaskan dengan
baik tentang pengelolaan keuangan baik yang bersumber pada
BLUD maupun sumber keungan lainya.
(R) Ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis

pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah pusat dan
daerah Nomor : 400.7.1/026/PKM-JB Tahun 2023 tanggal : 02
Januari 2023. ( lampirannya belum lengkap)
(R) Ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja Nomor : 400.7.1/026/PKM-JB/2023 tanggal : 02 Januari
2023
(R) Ada SOP Pemantauan dan evaluasi Nomor : SOP/022/PKM-
JB Tahun 2023 tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Supervisi Nomor : SOP/023/PKM-JB Tahun 2023
tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Lokakarya mini Nomor : SOP/024/PKM-JB Tahun
2023 tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Audit internal Nomor : SOP/025/PKM-JB Tahun
2023 tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Pertemuan tinjauan manajemen Nomor :
SOP/026/PKM-JB Tahun 2023 tanggal 02 Januari 2023 (D)
belum lengkap Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b) Belum ada Bukti pelaksanaan supervisi
c) Ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Ada Bukti audit internal,
e) Ada Bukti pertemuan tinjauan manajemen. (D) Ada Bukti hasil
pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
diumpanbalikkan kepada LP/LS berupa (W) .Dari 4 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus, KTU. Pj.UKM dan Pj. Mutu hanya 2
yang mampu menjelaskan dengan baik proses pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja yang dilakukan
secara periodik di puskesmas Jagoi Babang.
(D) Ada Bukti hasil evaluasi berupa hasil kegiatan penilaian

kinerja puskesmas (PKP) Evaluasi tindak lanjut kinerja
puskesmas jagoi Babang Tahun 2023
(D) Ada Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik berupa hasil
kegiatan penilaian kinerja puskesmas (PKP) Evaluasi tindak lanjut
kinerja puskesmas Jagoi BabangTahun 2023 (D) tidak ada bukti
hasil kaji banding dan tindak lanjut yang dilakukan.
(W) Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, KTU, Pj.UKM,
Pj. Mutu dan Pj. UKP hanya 4 yang mampu menjelaskan
pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja.
(D) Ada Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik untuk
digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berupa penilaian kinerja Puskesmas
(PKP) (W) Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, KTU,
Pj.UKM, Pj. Mutu dan Pj. UKP mampu menjelaskan dengan baik
tentang pelaksanaan analisis kegiatan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja untuk perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
(D) Ada Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK.
(D) Ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan). (W) .Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, KTU,
Pj.UKM, Pj. Mutu dan Pj. UKP mampu menjelaskan dengan baik
tentang Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan puskesmas.
(D) Ada Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan

pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
(D) Ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan). (W) . Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus,
KTU, Pj.UKM, Pj. Mutu dan Pj. UKP mampu menjelasakan Hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat dalam
bentuk
(D) Ada laporan penilaian
Jadwa Notulen, kinerja Puskesmas
Undangan, (PKP)
Daftar hadir serta
Dokumentasi/Foto Lokmin bulanan dan triwulanan jadwal lokmin
bulanan Tanggal : 9 Januari 2023, Tanggal : 21 Februari 2023,
Tanggal : 15 Maret 2023, Tanggal : 3 April 2023, Tanggal : 3 Mei
2023, Tanggal : 9 Juni 2023, Tanggal : 3 Juli 2023, Tanggal : 3
Agustus 2023, Tanggal 5 September 2023, Tanggal : 9 Oktober
2023, Tanggal : 3 November 2023,Tanggal : 2 Desember 2023
Jadwal linsek : Tanggal : 29 Maret 2023, Tanggal : 12 Juli 2023,
Tanggal : 18 Oktober 2023 dan Tanggal :23 November 2023. (W)
Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, KTU, Tim
manajemen, Pj.UKM, dan Pj. UKP mampu menjelaskan proses
pelaksanaan Lokmin dengan baik,
(D) Ada notulen hasil lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
rekomendasi tindak lanjut jadwal lokmin bulanan : : Tanggal : 9
Januari 2023, Tanggal : 21 Februari 2023, Tanggal : 15 Maret
2023, Tanggal : 3 April 2023, Tanggal : 3 Mei 2023, Tanggal : 9
Juni 2023, Tanggal : 3 Juli 2023, Tanggal : 3 Agustus 2023,
Tanggal 5 September 2023, Tanggal : 9 Oktober 2023, Tanggal : 3
November 2023,Tanggal : 2 Desember 2023 Jadwal
linsek :Tanggal : 29 Maret 2023, Tanggal : 12 Juli 2023, Tanggal :
18 Oktober 2023 dan Tanggal :23 November 2023. Dari 5 orang
yang diwawancarai yaitu Kapus, KTU, Pj.UKM, Pj Mutu dan Tim
Manajemnen mampu menjelasakan tentang pembahasan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan
triwulanan di puskesmas.
(D) Ada Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan

berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
dalam bentuk perbaikan kegiatan (W) Dari 5 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus, KTU, Pj.UKM, Pj Mutu dan Tim
Manajemnen belum memahami dan belum mampu menjelaskan
tentang proses evaluasi rencana tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan Triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
(R) Ada SK Bupati tentang Pembentukan, Susunan Organisasi,

Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat kabupaten Bengkayang Tahun 2023
tentang uraian tugas kepala puskesmas, kepala Sub bagian Tata
usaha, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan di
puskesmas tanggal 19 Oktober 2023
(R) Ada SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB Nomor :
9/KESPPKB/Tahun 2024 tentang pembentukan Tim Pembina
Cluster Binaan di Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang
Tanggal 02 Januari 2024 (D) Ada Jadwal program pembinaan
TPCB surat Dinas kesehatan Kabupaten Bengkayang Nomor :
400.7.2.13/ /KESPPKB-C1 Tanggal : 10 Januari 2024 (W)
Kabid Kesmas Sebagai Koordinator Tim TPCB yang diwawancarai
mampu menjelaskan dengan baik peran dan uraian tugas dan
jadwal pembinaan yang telah di sepakati serta telah di sampaikan
ke Puskesmas
(D) Ada Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas.

(D) Ada Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan berupa
(D) Ada Surat Tugas TPCB Surat perintah tugas Nomor :
800.1.11.1/ 018/KESPPKB Tahun 2023 tanggal 11 Januari 2023
(D) Ada Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis berupa Laporan Hasil pembinaan TPCB. (W)
Kabid Kesmas Dinkes sebagai koordinator Tim TPCB yang
diwawancarai mampu menjelaskan dengan baik tentang
pelaksanaan pembinaan di Puskesmas .
(D) Ada Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB

kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh
tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB Laporan hasil pembinaan TPCB.
(D) Ada Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi berupa laporan
umpan balik hasil pembinaan kepala puskesmas. (W) Sekretaris
Dinas Selaku koordinator Tim TPCB yang diwawancarai mampu
menjelaskan dengan baik tentang proses hasil binaan yang di
lakukan serta memberikan laporan umpan balik ke puskesmas.
(R) Ada RUK Puskesmas yang mengacu pada rencana lima

Tahunan Puskesmas.
(R) Ada RPK Puskesmas. (D) Ada Bukti hasil pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan dengan bukti surat tugas tim TPCB, daftar
hadir, notulensi serta foto kegiatan (W) Sekretaris Dinkes sebagai
koordinator Tim TPCB yang diwawancarai mampu menjelaskan
dengan baik tentang proses pendampingan penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas.
(D) Ada Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang
disampaikan secara resmi berupa Laporan Hasil tindak lanjut
hasil lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen (W) Kabid
Kesmas Dinkes sebagai koordinator Tim TPCB beserta 3 orang
anggotanya yang diwawancarai mampu menjelaskan dengan
baik tentang tindak lanjut berdasarkan hasil pelaksanaan
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas pada
tingkat puskesmas
(D) Ada Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas berupa

Laporan lembar verifikasi kinerja puskesmas
(D) Ada Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas berupa laporan umpan balik pemantauan dan
evaluasi kinerja puskesmas (W) Koordinator Tim TPCB beserta 3
orang anggota Tim TPCB yang diwawancarai mampu
menjelaskan tentang pelaksanaan verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesmas dengan baik,
(D) Ada Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil

umpan balik hasil pembinaan berupa Laporan tindak lanjut hasil
umpan balik pembinaan
(D) Belum ada bukti tertulis baik berupa Form rencana tindak
lanjut puskesmas dalam menanggapi hasil umpan balik dari Tim
TPCB(W) . Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, KTU, Pj.
UKM dan Staf di managemen, belum memahami dan belum bisa
menjelaskan tentang pembuatan pelaksanaan tindak lanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja yang telah di disampaikan oleh
Tim TPCB.
Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
1. SK tentang Penetapan Visi,

Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
Puskesmas.
84.75%
1. SK tentang Penetapan Jenis-

Jenis Pelayanan Puskesmas.
84.75%
1. Rencana lima tahunan

Puskesmas.
84.75%
1. Rencana usulan kegiatan
(RUK) tahun n (dan n+1
disesuaikan dengan saat
dilangsungkannya survei
akreditasi).
Puskesmas.
84.75%
1. Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan tahun n.
84.75%
1. Rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) bulanan.
84.75%
dan/atau Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) revisi.
84.75%
SK tentang Penetapan Hak dan

Kewajiban Pasien.
84.75%
Buatlah media informasi mengenai hak SK tentang Media Komunikasi

dan kewajiban serta jenis jenis pelayanan dan Koordinasi
yang terdapat di Puskesmas jagoi babang
menggunakan media yang mudah diakses
selain media cetak (leaflet) berua media
elektronik (TV) di ruang tunggu, selain itu
Puskesams dapat menggunakan media
sosial sesuai dengan media yang telah
ditetapkan oleh Puskesmas.
84.75%
Puskesmas Harus Lebih sering
mengimplementasikan serta
mensosialisasikan Hak dan kewajiban
pasien, serta jenis jenis pelayanan yang
ada di Puskesmas Jagoi Babang untuk
selanjutnya dilakukan evaluasi dan
tindaklanjut.
84.75%
1. SK tentang Pengelolaan
Umpan Balik dari Pengguna
Layanan
2. SOP Pengelolaan Umpan Balik

dari Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran Kepuasan

Pasien.
4. SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan.
84.75%
1.SK tentang Penetapan

Penanggung Jawab dan
84.75% Koordinator Pelayanan.
(D) Buatlah bukti tindaklanjut dari hasil 1. SK tentang Penetapan Kode

evaluasi kode etik yang telah dilaksanakan Etik Perilaku Pegawai
oleh Puskesmas Puskesmas.
84.75%
1. SK tentang Pendelegasian
Wewenang Manajerial.
2. SOP tentang Pendelegasian

Wewenang Manajerial.
84.75%
1. Pedoman Tata Naskah

Puskesmas
84.75%
1. SK, pedoman/panduan, SOP,

kerangka acuan kegiatan KMP.

kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM.

penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
84.75%
(D) Buatlah Rekapitulasi pencatatan 1. SOP tentang Pengendalian
distribusi dokumen surat bamuk, keluar Dokumen.
secara konsisten dan terpadu. (D) buatlah
buku pencatatan untuk distribusi 2. SOP tentang Penataan
dokumen berupa buku ekspedisi baik Dokumen.
internal maupun eksternal.
3. SOP tentang Distribusi
Dokumen.
84.75%
SK tentang Indikator Kinerja

84.75% Pembinaan Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas.
84.75%
(D) Buatlah daftar jejaring dan jaringan 1. Kerangka acuan kegiatan

dengan jadwal pembinaan secara bulanan, pembinaan terhadap jaringan
triwulan maupun tahunan sesuai dengan pelayanan dan jejaring
kebijakan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas.
Puskesmas. (D) Lengkapi hasil pelaporan
pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
yang telah dilaksanakan disertai dnegan
analisis dan rencana tindaklanjut dari
hasil temuan yanga da.
84.75%
(D) Buatlah evaluasi dan tindaklanjut
dengan konsisten terhadap pembinaan
jaringann dan jejaring sesuai dengan
indikator dan jumlah pembinaan yang
telah dilaksanakan.
84.75%
(D) buatlah Bukti pengumpulan dan 1. SK tentang Pengumpulan,

penyimpanan laporan dapat berupa Penyimpanan, dan Analisis Data
lembar ceklis. (D) Buatlah bukti pelaporan serta Pelaporan dan Distribusi
dan distribusi informasi untuk seluruh Informasi.
program yang ada di puskesmas baik itu
untuk pelaporan manual maupun 2. SOP tentang Pengumpulan
elektronik. dan Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan

84.75% Distribusi Informasi.
84.75%
(D) Buat tampilan data tidak untuk semua

pelayanan atau program dengan
memperhatikan ketakuratan data yang
disajikan.
84.75%
84.75% SOP tentang Pelaporan dan
Penyelesaian Dilema Etik.
84.75%
84.75%
84.75%
(D) buatlah dokumen peta jabatan, uraian

jabatan dan dokumen kebutuhan tenaga
di Puskesmas
84.75%
84.75%
84.75%
1. SK tentang Penetapan Uraian

Tugas Pegawai.
84.75%
1. SK tentang Penetapan
Indikator Penilaian Kinerja
84.75% Pegawai.
Pelajari dan Pahami tentanga SOP tentang Penilaian Kinerja

pelaksanaan penilaian kinerja pegawai Pegawai.
minimal seTahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan 84.75%
1. SK tentang Penetapan
Indikator Kepuasan Pegawai.
84.75% 2. SOP tentang Survei Kepuasan

Pegawai.
(D) buatlah bukti upaya perbaikan dari Kerangka acuan kegiatan survei
hasil survei kepuasan pegawai kepuasan pegawai.
84.75%
84.75%
RUK yang mencantumkan

kegiatan peningkatan
kompetensi pegawai.
84.75%
(D) buatlah hasil evaluasi terhadap hasil SOP tentang Penerapan Hasil
peningkatan dapat berupa laporan Peningkatan Kompetensi Pegawai
penyampaian hasil peningkatan
kompetensi yang diperoleh oleh pegawai
yang telah mengikuti kegiatan
peningkatan kompetensi.
84.75%
Lengkapi dokumen kepegawaian sesuai 1. SK tentang Kelengkapan Isi
dnegan yang teah di Sk kan oleh Kepala Dokumen Kepegawaian.
Puskesmas. 2. SOP tentang Pengumpulan
Dokumen Kepegawaian.
84.75%
84.75%
1. Kerangka acuan kegiatan

orientasi pegawai.
84.75%
84.75%
84.75% 1. SK tentang penetapan

84.75% 1.
koordinator
RUK danatau
RPKtim K3 yang
yang
84.75% 1.
terintegrasi
RUK dandengan
mencantumkan SK
kegiatan
RPK yang
Penanggung Jawab
pemeriksaan
mencantumkan dan berkala
kesehatan
kegiatan
bagi pegawai.
imunisasi bagi pegwai
84.75%
84.75% 1. SK penetapan penanggung
84.75% jawab MFK yang terintegrasi
84.75% dengan SK penanggung jawab
84.75% pada kriteria 1.2.1
84.75%
84.75% 1. SOP identifikasi pengunjung,
84.75% petugas dan pekerja
1.SOP inspeksi alih daya
fasilitas
84.75%
84.75%
84.75%
84.75% 1. SOP Pengelolaan Limbah B3
84.75% di Puskesmas
84.75%
84.75%
84.75%
84.75%
84.75%
84.75%
84.75%
84.75%
84.75% SK tentang larangan merokok
84.75% bagi petugas, pengguna layanan,
84.75% dan pengunjung di area
84.75% Puskesmas
84.75%
84.75% 1. SOP pelaksanaan
84.75% manajemen sistem utilitas dan
84.75% sistem
1. penunjang
Usulan lainnya.
peningkatan
84.75% kompetensi tenaga Puskesmas
84.75% terkait MFK yang teringrasi
dengan
1. Kriteria 1.3.3
SK Penetapan Pengelola
Keuangan.
2. SK Pengelolaan Keuangan.
3. SOP Pengelolaan Keuangan.

84.75%
84.75%
(R)Tambahkan dan lengkapai Lampiran SK SK indikator kinerja Puskesmas

yang memuat jenis -jenis pelayanan dan sesuai dengan jenis-jenis
indikator program semua kegiatan yang pelayanan yang disediakan dan
ada di puskesmas baik indikator nasional 84.75% kebijakan pemerintah pusat dan
maupun daerah daerah
( D ) Lengkapii bukti telah melaksanakan 1. SK tentang pengawasan,
pemantauan dan evaluasi terhadap pengendalian dan penilaian
penilaian kinerja puskesmas yang kinerja
dilakukan secara periodik, lengkapi bukti
pelaksanaan supervisi. (W) Perbanyak 2. SOP Pemantauan dan
diskusi serta melaksanakan sosialisasi evaluasi
regulasi di internal puskesmas agar semua
dapat memahami dengan baik proses 3. SOP Supervisi
pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja yang dilakukan. 4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan

manajemen.
84.75%
(D) Laksanakan kaji banding berkenaan

dengan layanan (ADMEN, UKM, UKP,
MUTU) Puskesmas dengan Puskesmas
yang dianggap sesuai, kaji banding dapat
dilakukan dengan metode tatap
muka/langsung maupun tidak langsung
dnegan memanfaatkan media/teknologi
yang ada. 84.75%
84.75%
( D ) buatlah Dokumen RPK untuk tahun

2023 (tahunan, bulanan) selaras dengan
RPK tahunan. Masukan bukti perubahan
kegiatan dalam RPK bulanan. ( W )
uraikan proses sesuai dengan SOP yang
telah dibuat oleh Puskesmas.
84.75%
84.75%
84.75%
84.75%
Pahami dan pelajari kembali tentang cara

tindak lanjut terhadap rekomenadai
lokmin program maupun lokmin linsek
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan
84.75%
84.75% 1. SK tim audit Internal beserta

uraian tugas dan tanggung
84.75% 1.KAK audit internal
jawab yang dapat terintegrasi
84.75% dengan SK penanggungjawab
84.75%
84.75%
84.75%
84.75%
1. SK TPCB beserta uraian
tugas tim TPCB
84.75%
84.75%
84.75%
1. RUK Puskesmas yang

mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas
2. RPK Puskesmas
84.75%
84.75%
84.75%
(D) Buatkan rencana tindak lanjut dalam

menanggapi hasil umpan balik dari Tim
TPCB Dinas Kabupaten serta Pahami dan
pelajari kembali tentang pembuatan
pelaksanaan tindak lanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja yang telah
di disampaikan oleh Tim TPCB.
84.75%
Dokumen Bukti Observasi
1. Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari

penetapan jenis-jenis pelayanan, khususnya
untuk jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun UKP.
1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima

tahunan bersama lintas program dan lintas
sektor: minimal daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat.
2. Hasil analisis data kinerja.
3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama

lintas program dan lintas sektor, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama

lintas program, minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja

bulanan.
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan,

minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
1.Bukti penyusunan revisi perencanaan,
minimal melampirkan daftar hadir dan notula
1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan surveior terhadap:

1. Media informasi tentang hak
2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan dan kewajiban pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi tentang jenis-
sesuai dengan media komunikasi yang jenis pelayanan Puskesmas.
ditetapkan.
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam Pengamatan surveior terhadap
implementasi hak dan kewajiban pasien serta kepatuhan petugas dalam
rencana tindak lanjutnya. implementasi pemenuhan hak
dan kewajiban pasien
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.

1. Bukti umpan balik pengguna layanan yang Pengamatan surveior terhadap
diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik
2. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk pengguna layanan, pengukuran
dapat menggunakan pengukuran INM Kepuasan kepuasan pasien serta
Pasien) dan tindak lanjutnya. penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak
3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari lanjutnya. Surveior mengamati
pengguna layanan dan tindak lanjutnya apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal-hal tersebut
dapat diakses oleh publik.
1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku

pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode

etik perilaku.
Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika
ada pendelegasian wewenang manajerial.
1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: Pengamatan surveior terhadap
2. bukti penomoran regulasi internal, pengendalian,penataan, dan
rekapitulasi distribusi dokumen, distribusi dokumen.
3. bukti distribusi dokumen.
1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan

jejaring Puskesmas
2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap

jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan

laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi informai
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem

Informasi Puskesmas. 2. Bukti hasil tindak
lanjut.
Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai Pengamatan surveior terhadap

dengan sistem informasi yang digunakan. penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas
1.Bukti pelaporan dilema eik.
Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian
1.Bukti analisis jabatan.
dilema etik.
2. Bukti analisis beban kerja
3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar
hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan

dokumen kebutuhan tenaga.
1.Bukti upaya pemenuhan tenaga.

1. Surat permohonan kredensial dan/atau
rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada
penetapan kewenangan klinis dari tim kredensial
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
1. Hasil penilaian kinerja pegawai.

2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil

survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
1. Bukti informasi peluang peningkatan

kompetensi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan

kompetensi yang dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan

kompetensi yang diikuti pegawai.
1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap
pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran
isinya.
1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan

pemutakhiran data kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
1.Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi

pegawai.
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
1. Dokumen program K3.

1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap
pegawai.
Pengamatan surveior terhadap
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pengaturan ruang yang aman
pada
1. keselamatan
Daftar danregister)
risiko (risk keamanan fasilitas
program MFK. apakah mengakomodasi
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program Pengguna layanan yang dengan
MFK Pengamatan surveior terkait
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan identifikasi kepada
Pengamatan pengunjung,
surveior terkait
regulasi
1. Buktiyanghasilditetapkan di Puskesmas
simulasi terhadap kode darurat petugas
hasil dan pekerja
pemeliharaan
Pengamatan alih daya
fasilitas
surveior terhadap
(kode merah
Dokumen ICRAdanbangunan
kode biru)(jika
minimal
ada renovasi sesuai
termasukdengan regulasi
penyediaan
kode daruratsurveior
Pengamatan yang
yang ditetapkan
terhadap:
melampirkan
bangunan) daftar
yang
1.Daftar inventarisasi hadir
dilakukan dan
B3 dan olehfoto2
Tim kegiatan
limbah PPI
B3 bekerja mendukung
dan diterapkankeamanan dan
di Puskesmas
simulasi.
sama
1. dengan
Bukti Tim MFK program
pelaksanaan serta dengan multidisplin
manajemen B3
lainnya
dan limbah
1. Izin IPAL B3 yang meliputi (huruf (a) sampai Pengamatan surveior terhadap
dengan
1. Bukti huruf (f) sesuai
dilakukan pada pokok
penanganan pikiran
awal oleh penyediaan IPAL
ketersedian sesuai
spill kit dengan
untuk
angka
petugas. (2) kriteria 1.4.1)
1. Hasil indentifikasi resiko bencana di surat izin
penanganan tumpahan limbah
Puskesmas/
1. Hazard Vulnerability
Bukti pelaksanaan Assessment
program manajemen B3
(HVA).
kedaruratan
1. dan bencana
Bukti pelaksanaan yang meliputi
simulasi (minimalhuruf
(a) sampai
melampirkan
1. dengan
Bukti rencana daftar huruf
hadir(g)
perbaikandansesuai
foto pada
program pokok
kegiatan
pikiran
simulasidan
manajemen
1. Bukti angka 3) pada kriteria
laporan)
kedaruratan
pelaksanaan 1.4.1
dan bencana
program manajemensesuai Pengamatan surveior terhadap
hasil
1. simulasi
pengamanan
Bukti sesuai huruf
pelaksanaan dan(a) sampai
hasil dengan
inspeksi/ penerapan pengamanan
Pengamatan yang
surveior terhadap
huruf (d) pada
pengujian.
1. Bukti angka (4)simulasi
pelaksanaan sesuai pokok
minimal pikiran ditetapkan
alat deteksioleh
dini,Puskesmas
jalur evakuasi,
kriteria 1.4.1 notula dan foto-foto kegiatan
menyertakan seperti
serta penerapan
keberfungsian
Pengamatan resiko
terhadap alat
penerapan
simulasi
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan pemadam api
kebijakan larangan merokok di
ASPAK.
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Puskesmas
mengoperasikan
1. Jadwal pemeliharaanalat kesehatan
alat tertentu (contoh Pengamatan surveior terhadap
pengajuan pelatihan mengoperasional-kan
1.Daftar inventarisasi sistem utilitas alat alat kesehatan yang dilakukan
ke dinas
1. Buktikesehatan)
pelaksanaan program manajemen pemeliharaan dan kalibrasi
utilitas dan sistem penunjang lainnya Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan sumber air, listrik,
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program dan gas medik beserta
1. Bukti evaluasi fasilitas
program dan
pendidikan cadangannya tersedia selama 7
keselamatanfasilitas
manajemen bagi petugas
dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ Pengamatan surveior terhadap
semesteran/ tahunan. kesesuaian pengelolaan
keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP.
1. Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi

2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut
yang dilakukan
1. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil

pengawasan dan pengendalian yang dituangkan
ke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan

(revisi RPK bulanan)
1.Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang

disertai foto kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan

1. Notula lokmin yang berisi pembahasan
permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana

kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin
bulanan dan triwulanan
1. Rencana audit internal (audit plan),

1. Laporan hasil audit internal
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit internal
1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
1.Jadwal program pembinaan TPCB
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas

sebagai bahan pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,

termasuk laporan pembinaan teknis bila anggota
TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
1. Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan

oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jika
ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan

kepada Puskesmas yang disampaikan secara
resmi.
1. Bukti hasil pendampingan penyusunan

rencana usulan kegiatan Puskesmas dan
rencana pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan
penyusunan RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas
oleh TPCB yang disampaikan secara resmi.
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi

kinerja Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti Puskesmas menerima dan

menindaklanjuti hasil umpan balik hasil
evaluasi kinerja
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses identifikasi dan

analisis yang mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyusunan rencana

lima tahunan.
penggalian informasi terkait proses penyusunan RUK.
penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK

tahunan.

penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan.
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi hak dan
kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM, dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan
1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan petugas

dalam implementasi hak dan kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya. 2. KTU, PJ UKM, dan PJ UKP: penggalian
informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan

balik pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya.
Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi

pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak
lanjutnya.
KTU dan penanggung jawab upaya:
penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen

regulasi.
KTU dan petugas yang ditunjuk untuk pengendalian
dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian,

penataan, dan distribusi dokumen.
PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan,

evaluasi, dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan Pelaksana
Kegiatan:
penggalian infromasi terkait proses pengumpulan,

penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi
KTU dan petugas Sistem Informasi Puskesmas:

serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
Kepala Puskesmas:
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan

analisis beban kerja.
penggalian informasi terkait proses penyusunan peta

jabatan dan uraian jabatan serta kebutuhan tenaga.
Kepala Puskesmas dan KTU: penggalian informasi terkait

proses pemenuhan tenaga dan hasilnya.
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak

lanjut kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
KTU:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan data,

analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan upaya
perbaikannya.
Kepala Puskesmas, KTU:
penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam

peningkatan kompetensi pegawai.
KTU dan pegawai yang mengikuti peningkatan

kompetensi:

terhadap hasil peningkatan kompetensi yang diikuti
pegawai.
KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan

pengelolaan dokumen kepegawaian.
KTU:

kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta
tindak lanjutnya.
KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan

orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan

kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas
serta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:

PJ mutu, koordinator MFK dan pasien:

PJ mutu, koordinator MFK
Koordinator MFK
Koordinator MFK
Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
Koordinator PPI dan Koordinator MFK: untuk melakukan
simulasi kode darurat
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 (kode merah dan kode
dan limbah B3:
Petugas kebersihan/ cleaning service, koordinator PPI,
petugas kesling dan petugas ditempat terjadinya
tumpahan:
Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung
Petugas Puskesmas:
Petugas Puskesmas:
Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas Puskesmas

Kepada petugas dan pengunjung : melakukan simulasi
pengamanan kebakaran
Petugas yang bertanggungjawab dalam mengoperasikan
alat:
Petugas yang bertanggung jawab terhadap pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehatan:
Kepala Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan

Kepala Puskemas, KTU, fasilitas
petugas dan
yangkeselamatan:
mendapatkan
pendidikan MFK:
1. Pengelola Keuangan:
penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan

keuangan oleh pengelola keuangan
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim

manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis

kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
untuk perencanaan kegiatan masing-masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas berikutnya

penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan

kinerja pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya

Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara

priodik
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pembahasan permasalahan

dan hambatan pelaksanaan kegiatan

Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil

rekomendasi lokmin
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:

PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor internal:
PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor internal dan
pihak yang diaudit:
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas:
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan
petugas Puskesmas:
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan

oleh TPCB
Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh

TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota,
termasuk jika ada pembinaan teknis serta umpan balik
hasil pembinaan kepada Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,

KTU dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan

RUK dan RPK Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan

oleh TPCB berdasarkan hasil lokmin dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU

dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan

umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas

Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan tindaklanjut

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja yang disampaikan
oleh TPCB dinas kesehatan kab/kota
No
urut
2.1.1 a Dilakukan identifikasi

kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W). 10
c Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan
dalam menyusun rencana
10
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (R, D, W).
d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan
10
harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah 10
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W).
b Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan
evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di 10
wilayahnya (D, W).
c Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
10
2.1.3 a Tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) 10
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan (RPKB)
untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun 10
setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
10
pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R).
d Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan
atau kondisi tertentu, 10
dilakukan penyesuaian RPK
(D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, 10
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait (D,
W).
b Jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor 10
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W). 10
2.2.2 a Dilakukan identifikasi

terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W) 5
b Hasil identifikasi umpan balik
dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan perbaikan
pelayanan. (D,W) 5
c Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W). 5
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan 10
lintas sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas
terkait sesuai kebijakan, dan
prosedur yang ditetapkan. (D, 10
W)
2.4.1 a Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik
10
sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D, W).
b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, 10
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM,

melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah 5
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil 5
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian 10
tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan dan 10
mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
10
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
d Tim pembina keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan 5
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
e Tim pembina keluarga
bersama penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai 5
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut
bersama dengan pihak terkait
10
(D, W).
2.5.2 a Tim pembina keluarga
bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai 10
dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan 10
Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, W).
10
d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan 5
jejaring Puskesmas dalam
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara
lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan
10
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
f Koordinator pelayanan dan
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan 10
kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala 10
Puskesmas (R).
b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D, 10
W).
d Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
10
e Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W). 5
2.6.1 a Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai
dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan 5
analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang 5
di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
yang telah ditetapkan (R, D,
W)
c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W) 5
d Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
5
dokumen perencanaan (D, W)
e Dilaksanakan pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
5

Penyehatan Lingkungan
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
10
(R, D, W).
UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang
10
W)
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 10
terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D,
W).
e Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
10

Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D)
10
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan 10
W)
secara periodik dan

10
W).
10

pelayanan UKM esensial gizi
sebagaimana yang diminta
5
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah
secara periodik dan

terintegrasi ke dalam 10
W).
e Dilaksanakan pencatatan dan

pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
10
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
10
UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
5
dokumen perencanaan (D, 10
W).
ditetapkan (R, D, O, W).
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan
hasil analisis permasalahan
di wilayah kerja Puskesmas 5
(R, D).
b Tercapainya indikator kinerja

pelayanan UKM
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D). 10
c Dilaksanakan upaya-upaya
UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan tertuang
kebijakan, prosedur dan 5
W).
d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O, 5
W).
e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen 5
perencanaan (D, W)
f Dilaksanakan pencatatan,
ditetapkan (R, D, W) 10
2.8.1 a Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan 10
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap 5
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan 10
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan

Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada 10
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan

menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan 10
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
10
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
10
koordinator pelayanan, dan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil 10
pemantauan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan 10
dan dengan tetap
mempertimbangkan
masyarakat atau sasaran (D,
W)
e Penanggung jawab UKM
Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator 10
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
2.8.3 a sektor terkait
Ditetapkan (D,W). kinerja
indikator
pelayanan UKM. (R)
10
b Koordinator pelayanan dan

melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai 10
dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja 10
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian 5
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada dinas
kesehatan daerah 10
kabupaten/kota. (D)
f Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap 10
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas,

penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling 5
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak

lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W). 5
c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap 10
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik (feedback)
dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
10
Fakta dan Analisis
(R) Ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran
pelayanan UKM Nomor 400.7.1/075/PKM-JB Tahun 2023 ditetapkan
tanggal 04 Januari 2023 di keluarkan oleh Kepala Puskesmas Jagoi
Babang
(R) Ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan
UKM Nomor .SOP/360/PKM-JB (D) Ada Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM, menggunakan
Kuesioner Survei Mawas Diri, formulir survei kebutuhan dan harapan
masyarakat, namun belum sesuai dengan regulasi yang berlaku (SK, KAK)
dimana dalam SK dan KAK menyatakan identifikasi kebutuhan dan
harapan diperoleh dari: SMD, Kotak saran, pertemuan lintas sektor.
(D) Ada Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih
untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu berupa undangan, daftar,
notulen, foto, berita acara MMD (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu
Kapus, Pj. UKM. Koordinator dan Pelaksanan belum mampu dengan baik
menjelaskan terkait proses identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu dengan baik
(D) Ada Bukti analisis hasil identifikasi berupa hasil analis dan
identifikasi kebutuhan melalui SMD pada januari 2023
(D) Ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis berupa Berita Acara
Kesepakatan januari 2023
(D) Ada Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor,
berupa UANG (Undangan, Absensi , Notulen rapat dan Gambar )
kegiatan di laksanakan pada Tanggal 06 Januari 2023. (W) Dari 4 orang
yang diwawancarai mampu dengan baik menjelaskan terkait proses
analisis yang sudah dilakukan terhadap hasil identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang sudah diperoleh dengan baik
(R) Ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang merupakan bagian dari
SK Indikator Kinerja Puskesmas Nomor 400.7.1/026/PKM-JB Tahun
2023 di tetapkan tanggal 02 Januari 2023 di keluarkan oleh Kepala
Puskesmas Jagoi babang (D) Ada Capaian Kinerja Pelayanan UKM yang
sudah dilengkapi dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK.
(D) Ada rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
(D) Ada bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor berupa
Undangan, Daftar hadir, Notulen yang diserta dengan foto kegiatan tanggal
29 Maret 2023. (W ) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj. UKM.
Koordinator dan Pelaksanan mampu dengan baik menjelaskan bahwa
hasil pelaksanaan PIS PK yang telah di kumpulkan sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah
kerja
(R) Ada RUK Tahun 2023 dan Tahun 2024 yang menunjukkan hasil
rumusan Sesuai dengan EP b dan EP c. (W) Dari 4 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM , Koordinator dan Pelaksana mampu
dengan baik menjelaskan terkait hasil RUK yang disusun.
(R) Ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat

Nomor 400.7.1/076/PKM-JB Tahun 2023 di tetapkan tanggal 04 Januari
2023 di keluarkan oleh Kepala Puskesmas Jagoi Babang
(R) Ada SOP tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan
Puskesmas Nomor SOP/361/PKM-JB tanggal 05 Januari 2023
(R) Ada KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
(D) Ada RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat.
(D) Ada Bukti kesepakatan kegiatan Sesuai dengan RUK dan RPK bersama
dengan masyarakat kegiatan Edukasi lansia dan Lansia resiko tinggi
berupa UANG (Undangan, Absensi, Notulen, Gambar / Foto-foto, dan
Berita Acara Kesepatan pada tanggal 2 maret 2023, (W) Dari 4 yang di
wawancarai yaitu Kapus, Pj. UKM, Koordinator dan serta Pelkasana
Kegiatan Mampu menjelaskan tentang fasilitasi pembedayaan masyarakat.
(D) Ada Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat berupa Undangan,
Daftar Hadir, Notulen, Foto-foto, dan Berita Acara Kesepatan lokmin lintas
sektor pada tanggal 29 Maret 2023
(D) Ada RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
(D) Ada Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi berupa
Loka Karya Mini Lintas Sektor Berupa UANG Tanggal 2023 (W) Dari 4
orang yang diwawancarai dari Puskesmas yaitu, Kapus, Pj.UKM,
Koordinator serta Pelaksana mampu menjelaskan menjelaskan
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi dengan baik ( W)
Dari unsur masyarakat yaitu kepala Desa menyampaikan bahwa ada
keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan dan evaluasi.
(D) Ada Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat berupa
data Hasil Evaluasi Dan Tindak Lanjut Penyampaian Informasi Kegiatan
Ukm Puskesmas Jagoi Babang Periode Januari sampai juni Tahun 2023
(D) Ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi berupa Data
Rencana Kegiatan Program UKM Dalam Pemberdayaan Masyarakat
Puskesmas Puskesmas Jagoi Babang Januari sampai juni Tahun 2023 (W)
Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator serta
Pelaksana dapat menjelaskan terkait keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat
(R) Ada RPK Tahunan pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
Puskesmas Jagoi Babang tahun 2023
(R) Ada RPKB masing-masing pelayanan UKM di Puskesmas Jagoi Babang

dari Januari sampai Desember 2023
(R) Ada KAK sesuai dengan semua kegiatan di dalam RPK pelayanan UKM
di Puskesmas Jagoi Babang tahun 2023
(D) Ada RPKB Perubahan yang di dasari Surat Edaran Kementerian
Kesehatan dilakukan perubahan program GIZI yaitu jadwal pemberian
vitamin A dari Agustus Ke Oktober Nomor GM.03.03/B/648/ Tahun
2023 . (W) Dari 4 orang yang diwawancarai Yaitu Kapus, Pj.UKM,
Koordinator, dan Pelaksana mampu menjelaskan dengan bika terkait
proses penyusunan perubahan RPK apabila ada kebijakan pemerintah
terbaru
(D) Ada Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

Puskesmas berupa Jadwal Kegiatan UKM
(D) Ada Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor berupa surat
undangan, absen.notulen,dokumentasi pada Loka Karya Mini Lintas
Sektor Tanggal 20 November 2023.
(W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator dan
Pelaksana dapat menjelaskan dengan baik terkait proses penyusunan
jadwal kegiatan UKM.
(D) Ada Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
berupa Surat Pemberitahuan kepada Sekolah tentang Pelaksanaan
Kampanye Imunisasi JE serentak tanggal 21 September 2023 (W) Dari
Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator dan
Pelaksana dapat menjelaskan dengan baik terkait proses penyampaian
informasi kegiatan UKM
(D) Ada Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana terjadi

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas berupa Surat Pemberitahuan kepada Kepala
Desa yaitu perubahan jadwal Pemberian Vitamin A . dari Agustus ke
Oktober yang di sampaikan bulan Juli Nomor Surat 000.1.5/607/PKM-
JB/2023 Tanggal : 12 Juli 2023 (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu
Kapus, Pj.UKM, Koordinator dan Pelaksana. dapat menjelaskan dengan
baik terkait proses penyampaian informasi perubahan jadwal kegiatan
UKM
(D) Ada Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas pada program PTM dan P2 DBD
membahas hasil umpan balik hasil survey umpan balik dari kuisioner. (W)
Pelaksana. belum terlallu memahami dan belum bisa menjelaskan
dengan baik terkait identifikasi umpan balik dengan yang diperoleh dari
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran.
(D) Ada Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a" berupa
Analisis dan Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik dari
Masyarakat/sasaran program PTM dan P2P DBD(D) Ada Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil analisis berupa Analisis dan Rencana Tindak
Lanjut Umpan Balik dari Masyarakat/sasaran program PTM DAN P2P
(W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator
dan Pelaksana. belum mampu dengan baik menjelaskan Terkait Proses
analisis s.d rencana tindak lanjut berdasarkan hasil umpan balik
(D) Ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan berupa
Evaluasi dan Tindak Lanjut Umpan Balik dari Masyarakat/sasaran
program PTM dan P2P DBD
(D) Ada Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut berupa Evaluasi dan Tindak
Lanjut Umpan Balik dari Masyarakat/sasaran program PTM Kegiatan
Posbindu dan P2P DBD (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus,
Pj.UKM, Koordinator dan Pelaksana. belum mampu dengan baik
menjelaskan terkait Proses tindaklanjut atas umpan balik dan keluhan
yang diterima.
(R) Ada SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas sungai
kelambu yang di keluarkan kepala puskesmas Nomor 400.7.1/011/PKM-
JB Tahun 2023 di tetapkan tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Komunikasi dan koordinasi Nomor SOP/362/PKM-JB tanggal

05 Januari 2023
(D) Ada Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang

disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas berupa Kegiatan Loka Karya
Lintas Program , Loka Karya Lintas Sektor Penyampaian langsung Kepada
pengelola Program melalui media Komunikasi lainya berupa WA grup. (W)
Pelaksana. bisa menjelaskan dengan baik terkait pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang dilakukan
(D) Ada Jadwal pembinaan

(D) Ada Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan,berupa kegiatan
pertemuan koordinator Program pada Tanggal 25 September 2023 ,
Tanggal 8 September 2023 pada Lokmin bulanan di buktikan dengan
UANG undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto (W) Dari 3 yang di
wawancarai yaitu Pj.UKM, Koordinator dan Pelaksanan mampu
menjelaskan dengan baik terkait pelaksanaan kegiatan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D) Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM berupa Identifikasi Masalah , Pemecahan Masalah dan
Rencana Tindak Lanjut Puskesmas Sungai Raya Dalam Periode Januari
s/d Juni 2023( Persemester ) melalui metode PDCA masing-masing
program
(D) Ada Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan berupa berupa
Identifikasi Masalah , Pemecahan Masalah Dan Rencana Tindak Lanjut
Puskesmas Sungai Raya Dalam Periode Januari-Juni (Persemester )
metode melalui PDCA masing -masing Program
(D) Ada Rencana tindaklanjut dari hasil analisis berupa berupa berupa
Identifikasi Masalah , Pemecahan Masalah dan Rencana Tindak Lanjut
Puskesmas sungai raya dalam Periode Januari-Juni metode melalui PDCA
(D) Ada Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencana tindak lanjut
masing -masing Program.(W) Dari 3 yang di wawancarai yaitu Pj.UKM,
yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" berupa RPKB bulan
selanjutnya melakukan kegiatan dibulan selanjutnya dengan
memperhatikan hasil analisis berupa dokumentasi kegiatan pemantauan
status gizi, kunjungan nifas, kontak resiko TB Mangkir,(W) Dari 3 orang
yang diwawancarai yaitu Pj.UKM, Koordinator pelayanan dan Pelaksanan
Kegiatan UKM beulum terlalu memahami dan belum mampu
menjelaskan dengan baik terkait tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan hambatan yang
(D) Ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c.
berupa jadwal kegiatan, surat tugas, hasil kegiatan dan dokumentasi
kegiatan.
(D) Ada Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah dilakukan berupa
pertemuan pralokmin yang dipimpin PJ UKM berupa undangan, daftar
hadir, notulen dan dokumentasi. (W) Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu
Pj.UKM, Koordinator pelayanan dan Pelaksanan Kegiatan UKM beulum
terlalu memahami dan belum mampu menjelaskan dengan baik terkait
pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil evaluasi.
(R) Ada SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas, Nomor 445/262/PKM-JB/
Tahun 2022 di tetapkan tanggal 10 Maret 2022 di keluarkan oleh Kepala
Puskesmas Jagoi Babang
(D) Ada Jadwal kegiatan.

(D) Ada Surat Tugas.
(D) Ada Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaan kegiatan.
(W) Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Tim pembina
keluarga mampu dengan baik menjelaskan terkait pelaksanaan intervensi
awal yang direncanakan melalui proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan tersebut
(D) Ada Hasil IKS yang tertuang dalam Aplikasi Keluarga Sehat pada
Tahun 2022 dan Tahun 2023.
(D) Ada Jadwal kegiatan Rapat evaluasi PIS PK Tanggal 2 Agustus 2022
(D) Ada Daftar Hadir.
(D) Ada Laporan hasil analisis kunjungan keluarga.
(D) Ada Materi yang disampaikan berupa hasil dari 12 Indikator PIS-PK
(W) Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM ,Tim pembina
keluarga dan Koordinator Pelakana belum terlalu mampu dalam
menganalisa hasil dan belum mampu menjelasakan secara rinci tentang
hasil salah satu dari 12 indikator yang hasilnya sangat rendah contoh
keluarga mengikuti program KB sangat rendah ada di salah satu desa di
wilayah b di wilayah Puskesmas Jagoi Babang
(D) Ada Rencana intervensi lanjut belum terlalu sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga berupa Rencana
Intervensi lanjutan IKS tahun 2023
(D) belum di temukan bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut minimal berupa daftar hadir dan notulen yang diserta dengan foto
kegiatan.
(W) Dari 5 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Tim pembina
keluarga , koordinator serta pelaksana belum mampu menjelaskan
dengan baik terkait dengan penyusunan intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D) Ada Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan
pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas berupa rapat koordinator dalam program PIS-PK
(W) PJ UKM yang diwawancarai mampu menjelaskan dengan baik tentang
proses koordinasi untuk pelaksanaan intervensi lanjut yang dilakukan.
(D) Ada Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
IKS Desa di wilayah Puskesmas Jagoi Babang (W) Tim Pembina Keluarga
yang diwawancarai mampu dengan baik menjelaskan terkait proses
analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah dengan
baik.
(D) Ada Rencana intervensi lanjut berupa Rencana tindak lanjur PIS-PK
(D) Ada Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan llintas
sektor triwulanan
(W) Tim Pembina Keluarga yang diwawancarai mampu menjelaskan
dengan baik terkait komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut
dengan baik.
(D) Ada Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut berupa surat tugas
dan dokumentasi dalam kegiatan salju ( kegiatan selasa jumat). selasa
kegiatan kunjungan kesga(kesehatan keluarga) dan Jumat kegiatan P2
(penyakit menular dan penyakit tidak menular) (W) Tim Pembina Keluarga
yang diwawancarai mampu menjelaskanterkait pelaksanaan rencana
intervensi lanjut dengan baik.
(D) Ada Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang dilakukan
berupa Rapat Koordinasi Evaluasi dengan penanggunag jawab UKP,
Lab,Farmasi dan Pj. Jeringan dan Jejaring (W) Dari 4 orang yang
diwawancarai yaitu Pj. UKM, Pj.UKP, Farmasi dan Pj.Jaringan belum
terlalu memahami dan belum dapat menjelaskan dengan baik terkait
pelaksanaan koordinasi perbaikkan dari rencana intervensi.
(D) Ada Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK
berupa Rapat Koordinasi Evaluasi PIS-PK
(D) Ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi berupa
Dokumen Hasil Intervensi
(W) Dari 2 orang yang diwawancarai yaitu tim pembina keluarga dan
Pj.UKM dapat menjelaskan dengan baik tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja
(D) Ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut berupa surat tugas,
dokumentasi, dan jadwal kegiatan.
(D) Ada Bukti pemuktahiran / update berupa Aplikasi Keluarga Sehat IKN
dan update data Tahun 2023
(W) Dari 2 orang yang diwawancarai yaitu Pelaksana dan Pj. UKM dapat
menjelaskan dengan baik tentang pelaksanaan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentas
(R) Ada Sasaran Germas yang dapat diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
(R) Ada KAK kegiatan Germas di Puskesmas Jagoi Babang (R)Ada SK
tentang penetapan sasaran GERMAS No : 400.7.1/014/PKM-JB/2023
Tahun 2023, tanggal 05 Januari 2023
(D) Ada Jadwal kegiatan Germas di puskesmas Jagoi Babang

(D) Ada Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan berupa
pelaksanaan kegiatan aksi bergizi, Kegiatan PTM, lansia beresiko tinggi
oleh tenaga puskesmas, Terdiri dari UANG (Undangan, Absensi, Notulen.
(W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator,
dapat menjelaskan tentang Pelaksana kegiatan penyusunan perencanaan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D) Ada Bukti pelaksanaan pembinaan berupa Undangan,Daftar Hadir,

Notulen, Dokumentasi lokmin linsek pada tanggal 24 September 2023 (W)
Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu, Kapus, Pj.UKM, Koordinator, serta
pelaksana kegiatan dapat menjelaskan dengan baik terkait dengan
pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor (W) Dari wawancara lintas sektor yang di sampaikan oleh
kader, sebagai kader secara umum mereka selalu di libatkan di dalam
kegiatan-kegiatan Germas
(D) Ada Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat di Puskesmas Jagoi

Babang berupa Jadwal Posbindu, Posayandu Balita dan Posyandu Lansia,
Posyandu Remaja.
(D) Ada Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). (W) Dari 4 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator serta Pelaksana Kegiatan
dapat menjelaskan dengan baik terkait kegiatan pemberdayaan
masyarakat keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(D) Ada Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan Germas berupa
Lembar Evaluasi Pelaksaan Pembinaan Germas
(D) Ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi berupa Lembar
Rencana Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Pembinaan Germas dengan lintas
program (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM,
Koordinator dan pelaksana belum memahami dan belum mampu
menjelaskan terkait pelaksanaan evaluasi pembinaan Germas dengan
baik
(R) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas Nomor 400.7.1/023/PKM-JB Tahun 2023 di tetapkan di Jagoi
babang tanggal 02 Januari 2023 di keluarkan oleh Kepala Puskesmas
Jagoi Babang (D) Belum ada di temukan dokumen bukti pencapaian
target indikator kinerja promosi kesehatan, Belum ada di temukan
dokumen analisis pencapaian target tahun 2022 maupun tahun 2023
dengan angka cakupan indikator Promosi kesehatan.
(R) Ada RPK, KAK, dan SK puskesmas tentang pelayanan UKM esensial
Nomor : 400.7.1/009/PKM-JB Tahun 2023 yang ditetapkan tanggal 02
Januari 2023 beserta SOP kegiatan promosi kesehatan SOP Nomor
tentang Penyuluhan Kesehatan, SOP Nomor : SOP/520/PKM-JB tentang
Penyuluhan Dalam Gedung, SOP Nomor SOP/521/PKM-JB Tentang
penyuluhan Luar Gedung, (D) Ada Bukti pelaksanaan promosi kesehatan
berupa RPK Tahunan Dan Bulanan
(D) Belum ada bukti Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi
kesehatan berupa capaian kinerja tahun 2022 maupun tahun 2023 (D)
Ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi kesehatan
berupa laporan posyandu aktif, dan laporan Germas (W) Dari 3 orang
(D) Belum Ada Jadwal pemantauan.
(D) Belum Ada di temukan dokumen Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan yang terinegrasi dengan capaian indikator kinerja
lainnya disertai dengan analisis (W)Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu
Pj.UKM, Koordinator serta Pelaksana Program Promkes belum mampu
menjelaskan upaya pemantauan dan penilaian pelayanan promosi
kesehatan.
(D) Ada Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan capaian indikator kinerja promosi kesehatan periode Januari
s,d juni 2023 ,dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
(D) Belum Ada Bukti hasil tindaklanjut yang disusun berdasarkan rencana
tindaklanjut berupa dokumen hasil tindak lanjut (W) Dari 3 orang yang
diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator, serta pelaksana program
promkes belum mampu menjelaskan dengan baik tentang tatacara
penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan.
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor SOP/439/PKM-JB Tahun
2023 ditetapkan tanggal 10 Januari 2023 oleh Kepala Puskesmas (D) Ada
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi kesehatan
berupa Laporan Promkes ke Dinkes melalui Aplikasi Komdat Kesehatan
(D) Belum di temukan adanya bukti pelaporan manual capaian
indikator pelayanan UKM promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan berupa laporan bulanan promosi
kesehatan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
(D) Ada Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
berupa pelaporan komdat kesehatan yang terhubung dan terakses oleh
dinas kesehatan(W) Dari 4 orang yang diwawancarai . yaitu Kapus,
Pj.UKM, Koordinator serta Pelaksana Program Promkes belum mampu
menjelaskan dengan baik terkait pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan target program promosi kesehatan yang telah ada.

Pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas Nomor 400.7.1/026/PKM-JB Tahun 2023 yang
ditetapkan pada tanggal 02 Januari 2023 oleh Kepala Puskesmas Jagoi
babang (D) Ada Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan dari januari sampai september
(D) Ada data Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan
lingkungan data terakhir dari januari sampai Desember 2023 dari 4
kegiatan yang di laksanakan dengan cakupan baik (W) Dari 3 orang yang
diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator serta Pelaksana Kegiatan
mampu
(R) menjelaskan
Ada RPK Tahunandengan baik
dan RPK terkaitkegiatan
Bulanan pencapaian indikatorlingkungan
penyehatan kinerja
yang terintegrasi dengan RPK Tahunan dan RPK bulanan Puskesmas
(R) Ada KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
(R) Ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas Nomor

400.7.1/009/PKM-JB Tahun 2023 yang ditetapkan pada tanggal 02
Januari 2023 oleh Kepala Puskesmas Jagoi Babang
(R) Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan lingkungan No

SOP/370/PKM-JB tentang Pengawasan Kualitas air minum tanggal 05
Januari 2023, SOP Nomor SOP/374/PKM-JB tanggal 05 Januari 2023
tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas, SOP Nomor
SOP/522/PKM-JB.tanggal 10 Januari 2023 tentang Pengendalian dan
(D) Ada Jadwal pemantauan Capaian Indikator Kinerja UKM
(D) Ada Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang
disertai dengan analisis (W) ) Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu Pj.
UKM, Koordinator serta Pelaksana Kegiatan mampu menjelaskan dengan
baik pelaksanaan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D) Ada Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan.
(D) Ada Bukti hasil tindaklanjut berupa hasil Rencana Tindak Lanjut dari
capaian penyehatan lingkungan bulan Januari s.d Desember 2023 (W)
Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator serta
Pelaksana Kegiatan mampu menjelaskan dengan baik tentang
penyusuanan rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor: SOP/439/PKM-JB (D) Ada
Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM penyehatan lingkungan
berupa laporan bulanan sampai bulan Desember 2023
(D) Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan berupa laporan bulanan yang ditandatangani Kapus ( cek ada
atau tidak )
(D) Ada Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
berupa laporan melalui wa grup dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkayabg (W) Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM,
Koordinator serta Pelaksana Kegiatan mampu menjelaskan dengan baik
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas Nomor 400.7.1/026/PKM-JB Tahun 2023 yang ditetapkan
pada tanggal 02 Januari 2023 oleh Kepala Puskesmas, (D) Ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja kesehatan keluarga dari 5 kegiatan
UKM esensial kesehatan keluarga beserta sub kegiatan apabila di lihat dari
capaian hasil Tahun 2023 kegiatan telah mencapai target.
(D) Ada Bukti Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan
keluarga
(R) Ada RPK Tahunan dan RPK Bulanan Puskesmas Jagoi Babang Dalam
yang mencakup didalamnya RPK Tahunan dan RPK bulanan Kesehatan
Keluarga
(R) Ada KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
(R) Ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas Jagoi Babang Nomor
Januari 2023 oleh Kepala Puskesmas Jagoi Babang
(R) Ada SOP Nomor tanggal SOP/ 2023 tentang pelayanan UKM kesehatan
keluarga, SOP Nomor SOP/470/PKM-JB tanggal 10 Januari .2023
tentang kunjungan Ibu nifas, SOP Nomor SOP/173/PKM-JB/2023 tanggal
02 Januari 2023 tentang hepatitis, SOP Nomor SOP/467/PKM-JB/2023
tanggal 10 Januari. tentang hipertensi dalam kehamilan, SOP Nomor
SOP/464/PKM-JB tanggal 10 Januari 2023 Tentang Konseling, Catin, SOP
(D) Ada Jadwal pemantauan UKM di Puskesmas Jagoi Babang
(D) Ada Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga akan
tetapi tidak buatkan analisis secara spisifik tentang capaian target yang
belum tercapai (W) Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM,
Koordinator dan Pelaksana Kegiatan belum mampu menjelaskan dengan
baik tentang upaya pemantauan secara periodik serta penilaian
pelayanan kesehatan keluarga baik dari segi target yang di tetapkan
maupun atas hasil yang telah tercapai
(D) Ada Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan.
(D) Ada Bukti hasil tindaklanjut berupa tindak lanjut dari hasil indikator
pencapaian kinerja bulan Januari.s.d Desember.2023 (W) Dari 3 orang
yang diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator dan Pelaksana Kegiatan
dapat menjelaskan dengan baik tentang penyusunan rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor : SOP/010/PKM-JB
Memuat pelaporan dan pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
kesehatan keluarga berupa tangkapan layar aplikasi e-Kohort (D) Ada
Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan
berupa laporan bulanan Kesehatan Keluarga yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Jagoi Babang
(D) Ada Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga yang
berupa laporan bulanan yang dikirim ke Dinas Kesehatan(W) Dari 3
orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator dan Pelaksana
Kegiatan serta Kepala puskesmas dapat menjelaskan dengan baik
Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
Nomor 400.7.1/026/PKM-JB Tahun 2023 yang dikelurkan oleh Kepala
Puskesmas dan ditetapkan tanggal 02 Januari 2023 (D) Ada Bukti
pencapaian target indikator kinerja gizi.
(D) Ada pencapaian target indikator kinerja Gizi bulan Januari sampai
Desember 2023. Ada Lembar Indikator Target dari 21 kegiatan yang
tercantum di dalam UKM esensial Gizi 7 program kegiatan belum
memnuhi target kinerja sesuai Target yang telah di tetapkan antaranya
(R) Ada RPK Tahunan dan RPK Bulanan Puskesmas yang didalamnya
mencakup kegiatan / RPK Tahunan dan RPK Bulanan Gizi
(R) Ada KAK pelayanan UKM gizi
Januari 2023
(R) Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi , SOP Nomor :
SOP/524/PKM-JB tanggal 10 Januari 2023 tentang Pelayanan UKM
Esensial Gizi, SOP Nomor : SOP/525/PKM-JB tanggal 10 Januari 2023
tentang Pemantauan Pemberian ASI Ekslusif pada bayi usia 0-6 bulan,
SOP Nomor :. SOP/377/PKM-JB. tentang Pemberian Tablet Tambah Darah
(TDD) Remaja Putri di Sekolah, SOP Nomor : SOP/390/PKM-JB tanggal
05 Januari 2023 tentang Pemberian Makanan Tambahan Berbasis pangan
Lokal bagi Balita gizi kurang, SOP Nomor: SOP/391/PKM-JB tanggal 05
Januari 2023 tentang Pemberian Makanan Tambahan Berbasis Pangan
(D) Ada Jadwal pemantauan dari PJ UKM
(D) Ada Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang terintegrasi dengan
capaian indikator puskesmas Lainnya disertai dengan analisis. (W) Dari 3
orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator Serta Pelaksana
kegiatan dapat menjelaskan dengan baik upaya pemantauan secara
periodik capaian indikator.
(D) Ada Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
(D) Ada Bukti hasil tindaklanjut berupa tindak la jut hasil capaian kinerja
gizi bulan Januari.s.d. Desember 2023 (W) Dari 3 orang yang
diwawancarai yaitu Pj.UKM, Koordinator dan Pelaksana Kegiatan dapat
menjelaskan dengan baik tentang penyusuna rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke
dalam dokumen perencanaan
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor: SOP/010/PKM-JB tanggal

02 Januari 2023 tentang Pencatatan dan Pelaporan Bulanan Gizi, SOP
Nomor : SOP/526/PKM-JB tanggal 10 Januari 2023 tentang Pelaporan
Indikator Kinerja gizi melalui E -PPGBM dan SOP Nomor : SOP/527/PKM-
JB tanggal 2023 tentang Surveilens Gizi melaui E-PPGBM ` (D) Ada Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi berupa laporan bulan
gizi
(D) Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan berupa
laporan bulanan gizi yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
(D) Ada Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan berupa laporan
bulanan gizi melalui website sigiziterpadu yang selalu dimonitoring oleh
Dinas Kesehatatan (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM,
Koordinator, pelaksana kegiatan serta kepala puskesmas dapat
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagai bagian
dari indikator kinerja Puskesmas Nomor 400.7.1/026/PKM-JB Tahun
2023 di tetapkan tanggal 02 Januari 2023 (D) Ada Bukti pencapaian
target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit berupa
dokumen bukti pencapaian kinerja Pengendalaian Penyakit
(D) Ada Analisis pencapaian target indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang tertuang di dalam laporan Bulan Januari.s.d
Desember 2023 berupa laporan dokumen bukti analisis capaian dari 11
Kegiatan UKM pencegahan dan pengendalian penyakit di dapatkan 13 sub
kegiatan yang belum memenuhi target kinerja di antara nya Angka
Penemuan TB BTA (+) 100. %, Demam berdarah dengue Angka
Pemantauan jentik (PJB) berkala 90,43% layanan pada penderita
hipertensi 99,06 % dan angka capaian lainya (D) ada laporan kenaikan
angka kasus DBD di wilayah puskesmas Jagoi Babang
(R) Ada RPK Tahunan dan RPK Bulanan yang mencakup didalamnya RPK
Tahunan dan RPK Bulanan kegiatan pengendalaian Penyakit
(R) Ada KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
400.1.7/009/PKM-JB/Tahun 2023 dikelurakan oleh kepala Puskesmas
Dan ditetapkan tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit , SOP Nomor :. SOP/499/PKM-JB tanggal 10 Januari 2023
tentang Posbindu PTM, SOP Nomor: SOP/527/PKM-JB tanggal 10 Januari
2023 tentang Penetapan Klasifikasi Pasien TBC, SOP Nomor :
SOP/380/PKM-JB. tentang Pemeriksaan HIV (D) Ada Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial pencegahan dan pengendalian penyakit berupa
Surat tugas program pengendalian DBD dan lainya (W) Dari 3 orang yang
diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator dan Pelaksana Kegiatan dapat
menjelaskan dengan baik tentang kegiatan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
(D) Ada Jadwal pemantauan
(D) Ada Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis berupa dokumen
Capaian Kinerja Bulan Januari s.d Desember 2023. (W) Dari 3 orang yang
diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator dan Pelaksana Kegiatan belum
bisa menjelaskan dengan baik tentang upaya pemantauan secara periodik
dan penilaian pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit di tandai
dengan kurangnya pemantauan indikator program yang mana saat ini ada
penimngkatan Kasus DBD di wilayah kerja puskesmas.
(D) Ada Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan.
(D) Ada Bukti hasil tindaklanjut berupa dokumen Rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut dari capaain program pengendalian penyakit Januari s.d
Desember 2023 (W) Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM,
Koordinator dan Pelaksana Kegiatan dapat menjelaskan dengan baik
tentang bagaimana menyusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor : SOP/010/PKM-JB tanggal

02 Januari 2023 tentang Pencatatan dan Pelaporan data Program PTM,
SOP Nomor : SOP/342/PKM-JB tanggal 02 Januari 2023 tentang
Penggunaan Aplikasi Asik, SOP Nomor : SOP/503/PKM-JB tanggal 10
Januari 2023 tentang Pencatatan dan Pelaporan TBC (D) Ada Bukti
pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit. berupa laporan bulanan
(D) Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan berupa Laporan Bulanan yang ditandatangani
Kepala Puskesmas
(D) Ada Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan berupa laporan SPM yang diteruskan kepada Dinas
Kesehatan (O) Hasil observasi terlihat pencatatan dan pelaporan namun
belum sesuai dengan SOP. (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Pj.
UKM, Koordinator dan Pelaksana Kegiatan serta Kepala Puskesmas dapat
menjelaskan dengan baik
(R) Ada SK Jenis-jenis tentangUKM
Pelayanan pencatatan dan pelaporan
pengembangan Pencegahan
yang terintegrasi
dengan SK Jenis-jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
Nomor 400/7.1/009/PKM-JB Tahun 2023 ditetapkan pada tanggal 02
Januari 2023. Kegiatan UKM Pengembangan yang ada belum selaras
dengan yang tertuang di dalam SK Kepala Puskesmas Jagoi Babang (D)
Ada Hasil analisis penetapan Jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan
berupa Dokumen Analisis Program UKM Pengembangan (D) Ada
dokumentasi kegiatan Program UKM pengembangan seperti kesehatn
Kerja, Lansia (D) ada bukti kegiatan UKM pengembangan yaitu kegiatan
program prolanis dimasukkan ke dalam kegiatan posyandu lansia.
(R) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
Nomor 400.7.1/026/PKM-JB Tahun 2023 ditetapkan pada tanggal 02
Januari 2023 (D) Ada Bukti capaian kinerja UKM Pengembangan berupa
Dokumen Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Penilaian Kinerja Puskesmas
dari Bulan Januari. s.d Desember 2023 dari hasil yang di peroleh hampir
semua target kegiatan sudah tercapai.
(R) Ada RPK Tahunan dan RPK Bulanan
(R) Ada KAK pelayanan UKM pengembangan
(R) Ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan, SOP Nomor:
SOP/375/PKM-JB Tanggal 05 Januari 2023 tentang Posyandu Lansia,
SOP Nomor :SOP/376/PKM-JB tanggan 05 Januari 2023 tentang
Posyandu remaja, SOP Nomor : SOP/378 /PKM-JBSkrining Kesehatan
Anak Usia Sekolah (D) Ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan berupa Undangan, Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan, Daftar hadir. (W) Dari 3 orang yang diwawancarai
yaitu Pj. UKM, Koordinator dan Pelaksana Kegiatan belum memahami
dengan baik tentangp pelaksanaan kegiatan upaya promotif dan preventif
UKM pengembangan Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
(D) Ada Bukti pemantauan UKM pengembangan berupa Dokumen Hasil
Pemantauan/Monitoring Kegiatan UKM
(D) Ada Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
berupa Dokumen Identifikasi Masalah, Pemecahan Masalah dan RTL (W)
Dari 3 orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator dan Pelaksana
Kegiatan dapat menjelaskan dengan baik tentang pelaksanaan
pemantauan secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah di lakukan
(D) Ada Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil

pemantauan berupa Dokumen Hasil Rencana Tindak Lanjut (W) Dari 3
orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM, Koordinator dan Pelaksana
Kegiatan dapat menjelaskan dengan baik tentang rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor:.SOP/010/PKM-

JBditerbitkan tanggal 02 Januari 2023 (D) Ada Bukti pencatatan indikator
kinerja pelayanan UKM pengembangan berupa Dokumen Monitoring dan
Evaluasi Kegiatan Penilaian Kinerja Puskesmas (bulanan)
(D) Ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan berupa
Dokumen Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Penilaian Kinerja Puskesmas
(bulanan) (D) Ada Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan berupa Dokumen Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Penilaian
Kinerja Puskesmas (bulanan) (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Pj.
UKM, Koordinator dan Pelaksana Kegiatan Serta Kepala Puskesmas
dapat menjelaskan dengan baik tentang pencatatan, dan dilakukan
(R) Ada Kerangka acuan kegiatan supervisi pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas Jagoi Babang (D) Ada Jadwal kegiatan supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM di Puskesmas Jagoi Babang.
(D) Ada Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media informasi
yang ditetapkan berupa menyampaikan surat pemberitahuan ke
koordinator pelayanan Kesga dan Imunisasi (W) Dari 2 orang yang
diwawancarai yaitu pelaksana kegiatan dan koordinator dapat
menjelaskan dengan baik tentang Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM.
(D) Ada di temukan dokumen Hasil analisis mandiri dari koordinator dan
pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi contoh apabila ada
masalah berupa masalah proses pelaksanaan pelayanan kegiatan
imunisasi dan proses pelayanan lainya (W) Dari 2 orang yang
diwawancarai yaitu Pelaksana dan koordinator belum bisa menjelaskan
terkait pelaksanaan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM
(D) Ada Bukti pelaksanaan supervisi berupa :

1. Surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi. (W) Dari 2 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus dan Pj.UKM dapat menjelaskan dengan baik
terkait pelaksanaan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun
(D) Ada Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi berupa penyampaian surat kepada
koordinator imunisasi dan Kelas Ibu hamil hasil supervisi (W) Dari 4 orang
yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM ,Koordinator dan Pelaksana
kegiatan dapat menjelaskan dengan baik terkait penyampaian hasil
supervisi yang telah dilaksanakan
(D) Ada Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" berupa dokumen perbaikan
pelaksanaan program Imunisasi JE oleh koordinator imunisasi (W) Dari
2 orang yang diwawancarai yaitu kapus dan Pj.UKM dapat menjelaskan
dengan baik tentang tindak lanjut hasil supervisi sesuai dengan
permasalahn yang di temukan
(D) Ada Jadwal pemantauan.
(D) Ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
berupa surat tugas, dokumentasi dan hasil pemantauan.
(D) Ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal berupa
surat tugas, dokumentasi dan hasil pemantauan. (W) Dari 3 orang yang
diwawancarai Pj.UKM, koordinator dan pelaksana dapat menjelaskan
terkait pemantauan pelaksanaan kegiatan dengan baik
(D) Ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
(D) Ada Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian
berupa undangan, absensi, notulen, foto kegitan lokmin bulanan
maupun lokmin triwulanan beserta hasil pembahasan lokmin (W) Dari 4
orang yang diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator dan
Pelaksana dapat menjelaskan dengan baik terkait pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM.
(D) Ada Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan berupa
dokumen bukti perbaikan hasil pemantauan ukm beserta tindak lanjut
dan hasil tindak lanjut. (W) Dari 3 orang yang diwawancarai Pj.UKM.
Koordinator dan Pelaksanan dapat menjelaskan dengan baik terkait
pelaksanaan tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
(D) Ada Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan seperti
RUK , RPK, RPKB, dan RPKBP
(D) Ada Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk pertemuan, jadwal, surat tugas,
register peserta, dokumentasi . (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu
Kapus, Pj.UKM, Pengelola program, dan kader dapat menjelaskan dengan
baik terkait penyesuaian rencana melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
(D) Ada Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana kegiatan
sesuai mekanisme penyampaian informasi yang ditetapkan di sampaikan
melalui pertemuan lintas program UKM yang di buktikan dengan
adanya undangan, daftar hadir, notulen, serta dokumentasi pertemuan.
(R) Ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK

indikator Kinerja Puskesmas Nomor 400.7.1/026/PKM JB Tahun 2023 di
tetapkan tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SK pencatatan dan pelaporan Nomor 400.7.1/009/PKM-JB Tahun

2023 ditetapkan tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Nomor SOP/010/PKM-JB tanggal
2023 (D) Ada Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas berupa capaian kinerja Puskesmas Periode Januari s/d
Desember 2023 ada yang melalui aplikasi di aplikasi ASIK, SiGizi, e-
Kohort, dan Komdat, sitb (W) Dari 2 orang yang diwawancarai yaitu
Koordinator
(D) Ada Buktipelayanan dan capaian
pembahasan Pelaksana kegiatan
kinerja UKM
dengan dapat
lintas menjelaskan
program berupa
Lokmin Bulan terdiri dari Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto
kegiatan. (W) Dari 2 orang yang diwawancarai yaitu Pj. UKM dan
Koordinator dapat menjelaskan dengan baik terkait pembahasan capaian
kinerja dengan lintas program
(D) Ada Bukti rencana tindak lanjut sesuai dengan hasil pembahasan
capaian kinerja dengan lintas program berupa Lokmin Bulan terdiri dari
Daftar hadir, Notula yang diserta dengan foto kegiatan. (W) Dari 3 orang
yang diwawancarai yaitu Pj. UKM dan Koordinator belum mampu
menjelaskan dengan baik terkait rencana tindak lanjut dari hasil
pemvahasan capaian kinerja
(D) Ada Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Bengkayang sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas berupa Laporan via Whatshapp dan Aplikasi
(D) Ada Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas berbentuk berupa surat umpan balik (feedback) d terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas.
(D) Ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik yang telah di sampaikan
Dinas Kesehatan berupa dokumen hasil Tindak Lanjut RTL hasil
pembahasan dalam kegiatan pertemuan lintas program puskesmas pada
bulan Oktober 2023 yang di buktikan dengan Foto Pertemuan, Notulen
Rapat dan Absensi Rapat.
(R) Ada SK tentang penilaian kinerja Nomor: 400.7.1/026/PKM-JBTahun

2023 diterbitkan tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP pelaksanaan penilaian kinerja Nomor: SOP/023/PKM-JB
tanggal 02 Januari 2023 (D) Ada Bukti pembahasan penilaian kinerja
berupa lokmin bulan Juli terdiri dari Daftar hadir, Notulen rapat yang
diserta dengan foto kegiatan dan hasil capaian kinerja Januari.s/d
Desember. 2023. (W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus,Pj.
UKM, Koordinator dan Pelaksana belum mampu menjelaskan dengan
baik terkait evaluasi dan pembahasan kinerja paling sedikit dua tahun
sekali.
(D) ada Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan

capaian kinerja pelayanan UKM berupa Identifikasi masalah, pemecahan
masalah, dan rencana tindak lanjut capaian indikator kinerja Puskesmas
(W) Dari 4 orang yang diwawancarai yaitu Kapus,Pj. UKM, Koordinator
dan Pelaksana belum dapat menjelaskan dengan baik keterkaitan
penyusunan rencana tindak lanjut terhadap penilaian kinerja pelayanan.
(D) Ada Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota berupa
surat penyampaian hasil capaian kinerja Puskesmas (PKP) Puskesmas
Jagoi Babang periode Januari .s/d Desember. 2023.
(D) Ada Bukti umpan balik dari Dinkes Kab. Bengkayang atas laporan
kinerja Puskesmas berupa surat pengantar yang sudah di tanda tangani
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang dan feetback di program
Gizii dan KIA.
(D) Ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik yang telah di sampaikan
Dinas Kesehatan Bengkayang berupa dokumen hasil Tindak Lanjut RTL
hasil pembahasan dalam kegiatan pertemuan lintas program puskesmas
pada bulan Agustus 2023 yang di buktikan dengan Foto Pertemuan,
Notulen Rapat dan Absensi Rapat. Serta pelaksanaan Tindak lanjutnya
berupa Kegiatan, Pelaksanaan Pemberian PMT Lokal pada program Gizi.
(R) Sesuaikan kembali isi 1. SK tentang identifikasi

Regulasi mengenai kebutuhan dan harapan
metode identifikasi masyarakat, kelompok
kebutuhan dan Harapan masyarakat, keluarga dan
yang dituangkan dalam individu yang merupakan
SK, KAK maupun SOP. sasaran pelayanan UKM
"(D) Lengkapi bukti hasil
identifikasi sesuai 2. SOP identifikasi kebutuhan
dengan regulasi yang dan harapan masyarakat,
telah ditetapkan. Pelajari kelompok masyarakat, keluarga
dan pahami regulasi dan individu yang merupakan
dalam menggali 85.64% sasaran pelayanan UKM
masyarakat, keluarga
dan individu sesuai
dengan kebijakan
Puskesmas.
85.64%
SK Indikator Kinerja pelayanan
UKM yang merupakan bagian
dari SK Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1)
85.64%
85.64%
1. SK Kepala Puskesmas tentang

fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan Puskesmas.
85.64%
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
85.64%
85.64%
RPK pelayanan UKM yang

terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
85.64%
RPKB masing-masing pelayanan

UKM
85.64%
KAK sesuai dengan kegiatan di

dalam RPK pelayanan UKM
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
Pelajari dan pahami

kembali tentang tatacara
mengidentfikasi terhadap 85.64%
umpan balik yang
diperoleh dari
masyarakat dan sasaran.
Pelajari dan Pahami
Kembali tata cara
menganalisa dan 85.64%
menyusun rencana
tindak lanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan.
pelajari dan pahami

kembali tentang tatacara
Umpan balik dan
keluhan dari 85.64%
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi
1. SK Media komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
85.64% 2. SOP Komunikasi dan

koordinasi
85.64%
85.64%
85.64%
Pelajari dan pahami

kembali tentang
pelaksanaan kegiatan
UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk 85.64%
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
UKM
Pelajari dan pahami
bagaimana
mengevaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada 85.64%
elemen penilaian huruf c
dan melakukan
tindaklanjut atas hasil
evaluasi tersebut.
SK tim pembina keluarga dan tim

pengelola data PIS-PK yang
85.64% dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas
85.64%
85.64%
Pelajari dan pahami serta

cek kembali hasil dari 12
indikator Pis PK, apakah
sudah sesuai dengan
kondisi serta data riil
yang sudah ada dan 85.64%
bandingkan dengan data
sasarn.
Pelajari dan pahami

kembali terkait dengan
penyusunan intervensi
lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat 85.64%
keluarga
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
pelajari dan pahami

tentang tatacara
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan
85.64%
85.64%
85.64%
1. Sasaran Germas yang dapat

diuraikan dalam dokumen
85.64% RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
85.64%
85.64%
85.64%
pelajari dan pahami
kembali tentang
bagaiman cara
melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap 85.64%
gerakan masyarakat
hidup sehat
(D) Segera di lengkapi SK Kepala Puskesmas tentang

dokumen capaian Indikator dan target Kinerja
indikator, dan analisis Pelayanan UKM Promosi
capaian target kinerjanya Kesehatan sebagai bagian dari
85.64% indikator kinerja Puskesmas
(D) Buat dokumen bukti

berupa analisis laporan
Cakupan yang di 1. Bukti pencapaian target
sesuaikan dengan target indikator kinerja promosi
yang telah di tentukan, kesehatan
Pelajari dan pahami
kembali tentang capaian 2. Analisis pencapaian target
target yang harus di 85.64% indikator kinerja promosi
laksanakan oleh program kesehatan
promkes dan pelajari
tentang tata cara
pembuatan laporan
program promkes
(D) Buat jadwal
pemantuaan, Buat
dokumen hasil capaian
indikator. Pelajari dan
pahami kembali tentang 85.64%
upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan
program promosi
kesehatan.
(D) Buat dokumen tindak
lanjut pelajari dan
pahami kembali tentang
tatacara penyusunan
rencana tindak lanjut 85.64%
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan.
SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
Pelajari dan Pahami serta

segera di buat laporan
terpisah program
promosi kesehatan yang 85.64%
mengacu pada target dan
indikator yang telah di
tetapkan.
SK Kepala Puskesmas tentang

Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
85.64%
1. RPK tahunan dan RPK

Bulanan
2. KAK pelayanan UKM

penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di

85.64%
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan

UKM penyehatan lingkungan
85.64%
85.64%

(lihat bab I)
85.64%

Pelayanan UKM kesehatan
keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
85.64%

Bulanan

kesehatan keluarga
85.64% 3. SK tentang pelayanan UKM di

Puskesmas

UKM kesehatan keluarga
Pelajari dan pahami hasil
capaian bandingkan
dengan indikator dan
buat analisis antara 85.64%
capain dan indikator,
lakukan pemantauan
secara periodik capaian
kegiatannya.
85.64%

(lihat bab I)
85.64%
(D)Buat analisa yang

lebih spesifik antara hasil SK Kepala Puskesmas tentang
dan target yang sudah di Indikator dan target Kinerja
tetapkan apakah target Pelayanan UKM gizi sebagai
telalu besar
85.64%
bagian dari indikator kinerja
dibandingkan dengan Puskesmas
data riil di lapangan
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi

Puskesmas
85.64%
UKM gizi
85.64%
85.64%

(lihat bab I)
85.64%
Pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagai
bagian dari indikator kinerja
Puskesmas
85.64%

Bulanan

Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

85.64% Puskesmas

UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Pelajari dan Pahami

kembali dan lakukan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
85.64%
indikator dan upaya yang
telah dilakukan di
hubungkan dengan
angka kejadian kasus
DBD
85.64%

(lihat bab I)
Buatlah arsip pencatatan

dan pelaporan yang telah
dikirimkan ke dinas
kesehatan terutama
untuk bukti pelaporan 85.64%
online sesuai dengan
SOP pencatatan dan
Pelaporan yang telah
ditetapkan.
( R) Segera sesuaikan SK Jenis Pelayanan UKM

jenis layanan yang benar pengembangan yang terintegrasi
ada dilaksakan oleh dengan SK Jenis pelayanan yang
Puskesmas denganJenis telah ditetapkan oleh Puskesmas
layanan yang tertuang di 85.64%
dalam SK, terutama
kegiatan yang tidak
pernah dilaksanakan di
Puskesmas.
Indikator dan target Kinerja UKM
pengembangan yang terintegrasi
85.64% dengan indikator kinerja
Puskesmas
Pelajari dan pahami Bulanan
kembali jenis pelayanan
serta mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM
pelayanan UKM pengembangan
Pengembangan yang 85.64%
telah ditetapkan dan 3. SOP sesuai dengan pelayanan
tertuang di dalam RPK, UKM pengembangan.
prosedur dan kerangka
Pelajari dan Pahami
acuan kegiatan yang
Kembali tentang
telah ditetapkan
pelaksanaan
pemantauan secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian 85.64%
indikator dan upaya yang
telah dilakukan oleh
program UKM
Pengembangan
Pelajari dan Pahami
Kembali tentang
tatacara penyusunan
rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil 85.64%
pemantauan yang
dokumen perencanaan
(lihat bab I)
85.64%
Kerangka acuan kegiatan

supervisi
85.64%
85.64%
Pelajari dan pahami

kembali tentang analisis
85.64%
mandiri terhadap proses
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan.
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
85.64%
SK Indikator kinerja pelayanan

UKM yang terintegrasi dengan SK
85.64% indikator kinerja Puskesmas
(lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan

pelaporan
85.64% Lihat di bab I
85.64%
Pelajari dan pahami

kembali tentang
penyusunan rencana
tindak lanjut 85.64%
berdasarkan hasil
pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM
85.64%
85.64%
85.64%
Pelajari dan Pahami 1. SK tentang penilaian kinerja

Kembali tentang tatacara
melakukan pembahasan 2. SOP pelaksanaan penilaian
penilaian kinerja kinerja
program UKM
85.64%
Pelajari dan Pahami

Kembali tentang
penyusunan rencana
tindak lanjut terhadap 85.64%
hasil pembahasan
penilaian kinerja UKM.
85.64%
85.64%
85.64%
Obxserva
Dokumen Bukti Wawancara
si
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

dan harapan masyarakat, kelompok Koordinator Pelayanan UKM dan
masyarakat, keluarga dan individu yang pelaksana pelayanan UKM:
merupakan sasaran pelayanan UKM,
sesuai dengan yang ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
Puskesmas. identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
2. Data dukung identifikasi disesuaikan keluarga dan individu yang
dengan metode yang dipilih untuk merupakan sasaran pelayanan UKM
melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM,

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Koordinator Pelayanan UKM, dan
analisis pelaksana pelayanan UKM serta
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas sektor:
lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan: Penggalian informasi terkait proses
• Undangan analisis yang sudah dilakukan
• Daftar hadir terhadap hasil identifikasi kebutuhan
• Notula yang diserta dengan foto dan harapan masyarakat yang sudah
kegiatan diperoleh
1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
sudah dilengkapi dengan analisis, Koordinator Pelayanan UKM dan
dengan memperhatikan hasil PIS PK. pelaksana pelayanan UKM, serta
Pelaksanaan analisis agar mengacu pada lintas sektor:
pedoman manajemen Puskesmas.
Penggalian informasi terkait proses
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis yang sudah dilakukan
analisis. berdasarkan capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
3. Bukti keterlibatan lintas program &
lintas sektor, minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
RUK yang menunjukkan hasil rumusan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

dari EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait hasil

RUK yang disusun
1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj UKM,

kegiatan fasilitasi pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM dan
masyarakat mengacu pada pokok pelaksana pelayanan UKM, serta
pikiran termasuk kegiatan Pemberdayaan masyarakat:
Masyarakat bersumber dari swadaya
masyarakat. Penggalian informasi terkait isi RUK
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada & RPK yang memuat kegiatan
angka 1 bersama dengan masyarakat. fasilitasi pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat Koordinator Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM serta
2. RPK yang memuat kegiatan masyarakat:
pemberdayaan masyarakat.
Penggalian informasi terkait
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 kegiatan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, mulai dari perencanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan, perbaikkan dan
evaluasi.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pemberdayaan masyarakat. Koordinator Pelayanan UKM, dan
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan pelaksana pelayanan UKM
dengan melihat KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan disandingkan dengan Penggalian informasi terkait
hasil kegiatan. keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
pelaksanaan evaluasi. masyarakat.
RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
disertai dengan dasar dilakukan Koordinator dan pelaksana
perubahan.
Penggalian informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi pelayanan UKM Puskesmas. Koordinator Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM serta
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama lintas sektor:
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas Penggalian informasi terkait
sektor. penyusunan jadwal kegiatan UKM
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula
Bukti dilakukan penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai Koordinator Pelayanan UKM dan
dengan regulasi yang ditetapkan oleh pelaksana pelayanan UKM serta
Puskesmas. lintas sektor:

penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh Puskesmas
Bukti penyampaian informasi perubahan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jadwal bilamana terjadi perubahan Koordinator Pelayanan UKM dan
jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai pelaksana pelayanan UKM, serta
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh lintas sektor:
Puskesmas, bisa melalui papan
informasi, leaflet, dll Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
Bukti hasil identifikasi umpan balik Kepala Puskesmas, Pj UKM,

sesuai dengan metode umpan balik yang Koordinator Pelayanan UKM dan
ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan UKM:

identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
identifikasi pada EP "a" Koordinator Pelayanan UKM dan
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis. Penggalian informasi terkait:
• identifikasi penyusunan analisis
s.d rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana tindaklanjut
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dan keluhan Koordinator Pelayanan UKM dan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut.
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

koordinasi sebagaimana yang disebutkan Koordinator Pelayanan UKM dan
dalam pokir 2 dengan melihat pelaksana pelayanan UKM, serta
implementasi berdasarkan regulasi yang lintas sektor:
telah ditetapkan Puskesmas.
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM

dan pelaksana pelayanan UKM:
2. Bukti hasil pembinaan yang
dilaksanakan, minimal melampirkan Penggalian informasi terkait
notula atau catatan hasil pembinaan. pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan pelaksana pelayanan UKM:
UKM Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa terhadap
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari hasil

analisis
Bukti pelaksanaan tindaklnajut Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM

berdasarkan rencana tindak lanjut yang dan pelaksana pelayanan UKM:
telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan hambatan yang
ditemukan.
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM

terhadap pelaksanaan di EP c dan pelaksana pelayanan UKM:
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi Penggalian informasi terkait dengan

yang telah dilakukan. pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim

2. Surat Tugas Pembina Keluarga:
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan
foto pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal dan
intervensi awal
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim

2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator
3. Laporan hasil analisis kunjungan pelayanan, pelaksana dan PJ Mutu:
keluarga
4. Materi yang disampaikan Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa yang
dihasilkan.
1. Rencana intervensi lanjut sesuai Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim

dengan permasalahan kesehatan pada Pembina Keluarga, Koordinator
tingkat keluarga pelayanan, pelaksana:
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan Penggalian informasi terkait dengan

intervensi lanjut minimal melampirkan: penyusunan intervensi lanjut
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM:

intervensi lanjut dengan pihak terkait
sesuai dengan media koordinasi yang Penggalian informasi terkait dengan
ditetapkan oleh Puskesmas. koordinasi pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga
masalah di tiap tingkatan wilayah
Penggalian informasi terkait analisis
IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga
2.Bukti komunikasi dan koordinasi Penggalian informasi terkait

rencana intervensi lanjut yang komunikasi dan koordinasi rencana
dituangkan dalam notula pertemuan intervensi lanjut
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana intervensi Tim pembina keluarga

lanjut
pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari Pj UKM, penanggung jawab UKP,

intervensi lanjut yang dilakukan kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi perbaikkan
dari rencana intervensi
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj UKM

setiap tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan seperti Penggalian informasi tentang
laporan supervisi, notula lokmin dan pelaksanaan evaluasi dan
pertemuan lainnya yang dilaksanakan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS
oleh Puskesmas. PK
2. Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana kegiatan
UKM
2. Bukti pemuktahiran / update
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang dilakukan
1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator pelayanan UKM, dan
2. Bukti pelaksanaan penyusunan pelaksana pelayanan UKM.
perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notula yang Penggalian informasi terkait
diserta dengan foto kegiatan perencanaan pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM,

melampirkan: Koordinator Pelayanan UKM dan
- Undangan pelaksana pelayanan UKM serta
- Daftar Hadir lintas sektor.
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto
bukti pelaksanaan kegiatan) Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan pembinaan Germas
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat Koordinator Pelayanan UKM dan
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan individu dalam Penggalian informasi terkait kegiatan
mewujudkan gerakan masyarakat hidup pemberdayaan masyarakat yang
sehat (disertai dengan foto bukti diupayakan berpengaruh pada
pelaksanaan kegiatan). peningkatan IKS
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM dan
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
1. Bukti pencapaian target indikator

kinerja promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian target indikator

kinerja promosi kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator Promosi

esensial promosi kesehatan sesuai Kesehatan dan pelaksana promkes :
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi pelayanan
kegiatan. promosi kesehatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator Promosi
Kesehatan dan pelaksana promkes :
2. Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi

promosi kesehatan sesuai hasil Kesehatan dan pelaksana promosi
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK kesehatan :
perubahan atau RPK bulanan
Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun menyusun rencana tindak lanjut
di nomer 1 promosi kesehatan yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM promosi kesehatan. Koordinator promosi kesehatan dan
pelaksana :
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan promosi
mekanisme yang telah ditetapkan. kesehatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja

promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
1. Bukti pencapaian target indikator PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

kinerja penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan
2. Analisis pencapaian target indikator Penggalian informasi terkait

kinerja penyehatan lingkungan pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

esensial penyehatan lingkungan sesuai penyehatan lingkungan
dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Penggalian informasi terkait upaya
kegiatan. promotif dan preventif UKM
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan penyehatan lingkungan
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator penyehatan

lingkungan dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan
penyehatan lingkungan yang disertai
dengan analisis Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator Promosi
penyehatan lingkungan sesuai hasil Kesehatan dan pelaksana promkes :
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
2. Bukti hasil tindaklanjut penyehatan lingkungan yang
dilakukan

pelayanan UKM penyehatan lingkungan Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan :
pelayanan UKM penyehatan lingkungan Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan
mekanisme yang telah ditetapkan. penyehatan lingkungan

penyehatan lingkungan yang terintegrasi
kinerja kesehatan keluarga

kinerja kesehatan keluarga

esensial kesehatan keluarga sesuai kesehatan keluarga
dengan pokok pikiran minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan Penggalian informasi pelayanan
jenis kegiatan. kesehatan keluarga
pertemuan, minimal melampirkan:
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga :
kesehatan keluarga yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

kesehatan keluarga sesuai hasil kesehatan keluarga:
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut kesehatan keluarga yang dilakukan

pelayanan UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga:
pelayanan UKM kesehatan keluarga Penggalian informasi terkait
kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan kesehatan
mekanisme yang telah ditetapkan. keluarga

kesehatan keluarga yang terintegrasi
kinerja gizi

kinerja gizi
esensial sesuai dengan pokok pikiran gizi : penggalian informasi pelayanan
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan gizi
dengan jenis kegiatan.
1. Undangan
3. Daftar hadir

gizi :
gizi yang disertai dengan analisis penggalian informasi upaya
pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

sesuai hasil pemantauan dapat berupa gizi :
RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan. penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut yang dilakukan

pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan
pelaksana :
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan gizi
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi

yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

esensial pencegahan dan pengendalian Pencegahan dan
penyakit sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan Pengendalian Penyakit : penggalian
dengan jenis kegiatan. informasi pelayanan kesehatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk lingkungan
1. Undangan
3. Daftar hadir

Pencegahan dan Pengendalian
2. Hasil pemantauan capaian indikator Penyakit :
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator dan pelaksana
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pencegahan dan Pengendalian
sesuai hasil pemantauan dapat berupa Penyakit :
RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Pengamat Kepala Puskesmas, PJ UKM,

pelayanan UKM pencegahan dan an Koordinator dan pelaksana
pengendalian penyakit tentang pencegahan dan pengendalian
pencatata penyakit:
2. Bukti pelaporan capaian indikator n dan
pelayanan UKM pencegahan dan pelaporan Penggalian informasi terkait
pengendalian penyakit kepada Kepala pencatatan dan pelaporan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Pencegahan dan Pengendalian
ditetapkan. Penyakit

pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Hasil analisis penetapan UKM

Pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM

pengembangan
pengembangan sesuai kebijakan UKM Pengembangan :
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi upaya promotof
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk dan preventif UKM pengembangan
pertemuan, minimal melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

pengembangan UKM pengembangan:
2. Bukti penilaian serta rencana tindak Penggalian informasi upaya

lanjut UKM pengembangan pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM PJ UKM, Koordinator dan pelaksana

pengembangan berdasarkan hasil UKM pengembangan:
pemantauan
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut

pelayanan UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
pelayanan UKM pengembangan Kepala Penggalian informasi pencatatan dan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pelaporan UKM Pengembangan
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM

pengembangan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK dan Koordinator dan pelaksana UKM
jadwal supervisi kepada koordinator Penggalian informasi mengenai
pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan pelaksanaan supervisi
media informasi yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator Koordinator dan pelaksana UKM

dan pelaksana pelayanan UKM sebelum Penggalian informasi terkait
disupervisi pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan supervisi minimal Kepala Puskesmas dan PJ UKM

terdiri dari : Penggalian informasi terkait
1. surat tugas pelaksanaan supervisi
2. laporan supervisi beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi Kapus, PJ UKM, Koordinator dan

minimal berupa catatan atau pelaksana
rekomendasi hasil supervisi Penggalian informasi terkait
penyampaian hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan

pelaksana
Penggalian informasi tentang tindak
lanjut hasil supervisi berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana :
2. Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan Penggalian informasi terkait
pemantauan pelaksanaan kegiatan
3. Bukti pemantauan pelaksanaan sesuai kerangka acuan dan jadwal
kegiatan sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan pelaksana
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat bab Penggalian informasi terkait
1): pembahasan hasil pemantauan hasil
capaian kegiatan UKM
Lokakarya mini bulanan minimal terdiri
dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai PJ UKM, koordinator, pelaksana.

hasil pemantauan
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan
1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ UKM,

berdasarkan hasil pemantauan yang Lintas Program, Lintas Sektor
dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK Penggalian informasi terkait
Perubahan atau RPKB. penyesuaian rencana
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misal jika dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai
Bukti penyampaian informasi Kepala puskesmas dan PJ UKM,
penyesuaian rencana kegiatan sesuai Lintas Program, Lintas Sektor
mekanisme penyampaian informasi yang
ditetapkan. Penggalian informasi terkait
penyesuaian rencana
Bukti pengumpulan data capaian Koordinator pelayanan dan

indikator kinerja pelayanan UKM sesuai pelaksana
periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi kegiatan
mengumpulkan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
Bukti pembahasan capaian kinerja PJ UKM dan koordinator pelayanan

dengan lintas program minimal terdiri
dari : Penggalian informasi terkait
1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja dengan
2. Notula yang diserta dengan foto lintas program
kegiatan
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai PJ UKM, koordinator, pelaksana

hasil pembahasan capaian kinerja
2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak lanjut
sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja
UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan

minimal terdiri dari : pelaksana
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto Penggalian informasi terkait
kegiatan pembahasan kinerja
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan

hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
pelayanan UKM
penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
Bukti umpan balik dari Dinkes Kab/

Kota atas laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik
dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Simulasi
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan prose 0
b Pendaftaran dilakukan 0
c sesuai dengan
Puskesmas kebijakan, informa
menyediakan 0
d pedoman, protokol
Persetujuan umum diminta saat 0
3.2.1 a kesehatan, dan prosedur
Dilakukan skrining dan pengk 0
b Dalam keadaan tertentu jika 0
c Rencana asuhan dibuat 0
d berdasarkan
Dilakukan asuhan hasil pasien, term 0
e pengkajian awal,
Dilakukan 0
f dilaksanakan dan
penyuluhan/pendidikan
Pasien dipantau,
atau keluarga pasien 0
3.3.1 a kesehatan
memperoleh dan evaluasi
informasi
Pasien diprioritaskan serta
atas da 0
b tindak
mengenailanjut bagi
tindakan pasien
Pasien gawat darurat yang per dan 0
3.4.1 a medis/pengobatan
Pelayanan anestesi tertentu
lokal dila 0
b Jenis, dosis, dan teknik anest 0
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun b 0
b Makanan disiapkan dan disimp 0
c Distribusi dan pemberian mak 0
d Pasien dan/atau keluarga pas 0
e Proses kolaboratif digunakan 0
f Respons pasien pelayanan Giz 0
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, perawat/ 0
b Resume medis diberikan kepad 0
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat pas 0
b Dilakukan komunikasi 0
c dengan
Dilakukan fasilitas
serahkesehatan
terima pasien 0
3.7.2 a yang menjadi tujuan
Dokter/dokter rujukan
gigi penangggu 0
b dan dilakukan gigi
Dokter/dokter tindakan
penanggun 0
c Pemantauan dalam proses 0
3.8.1 a rujukan balik harus
Penyelenggaraan dicatat
rekam 0
b dalam
medis formulir
Rekamdilakukan pemantauan
medis diisi secara
secara len 0
3.9.1 a (D).
berurutan dari sejak pasien
Kepala Puskesmas menetapkan n 0
b masuk
Reagensiasampai pasien
esensial dan bahan 0
c Penyelenggaraan pelayanan lab 0
d Pemantapan mutu internal dan 0
e Evaluasi dan tindak lanjut di 0
3.10.1 a Tersedia daftar formularium o 0
b Dilakukan pengelolaan sediaa 0
c Dilakukan rekonsiliasi obat d 0
d Dilakukan kajian resep dan p 0
e Dilakukan edukasi kepada seti 0
f Obat gawat darurat tersedia p 0
g Dilakukan evaluasi dan tindak 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK Kepala Puskesmas
tentang
1. Kebijakan
SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior
identifikasi
Klinis (mulaidandari terhadap:
Pengamatan surveior
pemenuhan kebutuhan
pendaftaran sampai Dokumen General terhadap:
dengan
1. pemulangan
SK pelayanan dan 1.
klinis Concent
Hasil pengkajian Pengamatan surveior
tentang
1. pengkajian,
SK pelimpahan awal
1. perawat kualifikasi
Dokumen dan terhadap proses:
rencana
wewenang asuhan, dokter
petugas
1. Telaahyang
yang dituangkan
Rekam Medis
pemberian asuhan dan Catatanke dalamPerkembangan
dilimpahkan form sesuai
dengan
Buktiyang
Pasien
1. ditetapkan Pengamatan surveior
dilakukan
Terintegrasi/CPPT
pemberian
Dokumen Informed
1. SK tentang penyuluhan/pendidikan
Concent
Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior
pelayanan
1. SK tentangklinis kesehatan kepada
1. Telaah rekam medis terhadap Pengamatanpelaksanaan
surveior
pelayanan
1. rujukan
SK tentang pelaksanaan
Telaah rekamstabilisasi,
medis pelayananproses
terhadap
Pengamatan klinis dan
surveior
pelayanan anastesi pasien
Telaah dengan
rekam medis triase
anastesi penanganan pasien
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi rujukan (pelaksanaan
1. SOP Penyiapan kepada
1. Form pasien
penyimpanan Pengamatan surveior
makanan
1. SOP Distribusi makanan
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
makanan identifikasi
Bukti makanan
dilakukan
sebelum
pemberian
CPPT diberikan
edukasi ke
( Catatan gizi
pasien
kepada pasien
Perkembangan
CPPT ( Catatan dan /
Pasien
1. SK pelayanan klinis Rekamatau keluarga
Terintegrasi)
medisdalam
Perkembangan pasien
Pasien
pasien/
tentang kriteria rekam resume
CPPT,
Rekam medis
Terintegrasi)
Medisdalammedis Pengamatan surveior
pemulangan pasien rekam
pasien medis
pulang/
1. Surat Persetujuan dirujuk,
gawat darurat, pasien danBukti
catatan
rujukan
1. Tindak
komunikasi
efektif
1. (SBARpasien,
Resume dan TBAK)
1. SK tentang rujuk dengan
1. Telaah fasilitas
rekam Pengamatan surveior
balik kesehatan
medis/CPPT
Telaah rekamrujukan
yang berisi Pengamatan surveior
kajian ulang tentang
medis/CPPT
Hasil pelaksanaan oleh
1. SK penyelenggaraan Rekam dokter/lanjut
tindak
monitoring dokter
Medis gigi
proses Pengamatan surveior
rekam medis rekomendasi
rujukan
Telaah rekambalikumpan
dalam
medis Pengamatan surveior
1. SK jenis pelayanan CPPT
laboratorium
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data
esensial
1. SOP dan bahan lain Bukti
jika terjadi Sheet pelaksanaan
(MSDS) tiap Pengamatan surveior
tumpahan
1. SK tentangreagen dan reagen
pelayanan
1. laboratorium Pengamatan surveior
Bukti pelaksanaan
pajanan petugas,
pelaksanaan PMI dan meliputi
PMI
1. angka
dan hasil
Bukti 1 s.d. 9 tentang pelaksanaan PMI
PME evaluasi
PME sesuai
terhadap pokok
waktu
1. Formularium Obatpikiran dan bukti dilakukan PME
1. SK tentang pelayanan 1. pelaporan
Puskesmas
LPLPO sertahasilbukti Pengamatan surveior
kefarmasian
1. SOP rekonsiliasi obat 1. pemeriksaan
pengawasan
Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior
SOP kajian resep dan pengelolaan
Bukti dan
obat kajian/telaah Pengamatan surveior
pemberian
SOP obat
pemberian penggunaan
resep
Bukti pelaksaaan obat oleh
PIO Pengamatan surveior
informasi
1. obat (PIO)dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior
SOP penyediaan
penyimpanan obat emergensi
1. serta
Bukti evaluasi
gawat darurat monitoringnya
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
Wawancara Simulasi
Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang
Pasien
Pasien
Dokter, Perawat, Bidan
Dokter, perawat, bidan,

petugas perawat,
Dokter, gizi dan farmasi
bidan,
tentang asuhan
petugas gizi dan farmasi
kolaboratif
tentang asuhan
kolaboratif
Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan triase
Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
Petugas gizi
Petugas gizi
Petugas gizi
Petugas gizi
Dokter, Perawat, Bidan

Pasien/keluarga pasien
Petugas yang
memberikan
Petugas yangrujukan
memberikan rujukan
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
(DPJP)
Petugas rekam medik
Dokter, Dokter Gigi
dan/ atau tenaga
kesehatan
Petugas Laboratorium
Petugas Farmasi
Petugas Farmasi
Petugas Farmasi
Petugas Farmasi
Petugas di ruang yang
melaksanakan
Petugas farmasitindakan
No
urut
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan
target kinerja stunting
dalam rangka mendukung
program pencegahan dan
penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R,
D, W). 10
b Ditetapkan program
pencegahan dan penurunan
stunting. (R, W)
10
c Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan 10
kerangka acuan yang telah
d Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
10
e Dilaksanakan pencatatan
ditetapkan (R, D, W). 10
4.2.1 a Ditetapkannya indikator
dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
D, W).
10
penurunan jumlah
kematian bayi (R, W).
10
c Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O,
W).
d Dilakukan pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa
sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan
10
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED,
e Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah
kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
(R, D, W). 10
f Dikoordinasikan dan
penurunan jumlah
kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang
10
disusun bersama lintas
(R, D, W).
g Dilaksanakan pencatatan,
lalu dilakukan pelaporan
10

target kinerja program
imunisasi yang disertai
D, W).
10
Imunisasi. (R)
10
c Tersedia vaksin dan logistik
sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O,
W)
d Dilakukan pengelolaan
vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R, D, O,
W)
e Kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara
sektor sesuai dengan 5
kebijakan,
pedoman/panduan,
acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
f Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan
10

target kinerja
penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R,
D, W).
5
b Ditetapkan rencana program
penanggulangan
tuberkulosis (R).
10
c Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan 10
terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT

maupun non-OAT, sesuai
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
5
e Dilakukan tata laksana
kasus tuberkulosis mulai
dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, dan 5
prosedur yang telah
ditetapkan ( R, D, O, W).
f Dikoordinasikan dan
penanggulangan
tuberkulosis sesuai dengan
rencana yang disusun
bersama secara lintas
(R, D, W).
10
g Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan
tuberculosis (D, W).
10
h Dilaksanakan pencatatan
kepada kepala puskesmas,
dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
10
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja

pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai
D, W).
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
10
c Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, 10
acuan yang telah ditetapkan
(R, D, W).
d Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R, D, O, W).
5
e Dilakukan tata laksana
Penyakit Tidak Menular
secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan 10
algoritma pelayanan PTM
oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pengendalian
penyakit tidak menular (D,
W).
10
g Dilaksanakan pencatatan,
10
Fakta dan Analisis
(R) Ada SK Indikator Kinerja dan Target Terkait Pencegahan Dan Penurunan Stunting Nomor
400.7.1/026/PKM-JB/2023 ditetapkan pada tanggal 02 Januari 2023 di keluarkan oleh
Kepala Puskesmas Jagoi Babang (D) Ada bukti pencapaian indikator stunting yang disertai
dengan analisisnya berupa dokumen capaian indikator tahun 2023 (W) dari 4 orang yang di
wawancarai yaitu Kapus,Pj.UKM, Koordinator program Gizi serta pelaksanan dapat dengan
baik menjelaskan tentang indikator dan target kinerja program stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan dan penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya
(R) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Gizi . (R) Ada RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan stunting dari bulan Januari s.d Desember 2023 (R) Ada KAK
Kunjungan Lapangan Bumil Kurang energi kronik, anemia, bumil resti, bayi berat lahir rendah
dan bayi balita dengan masalah gizi (R)ada KAK pemberian makanan tambahan (PMT)
berbahan pangan lokal bagi ibu hamil KEK dan Balita Gizi Kurang (R)ada KAK pelatihan tim
pelaksana dalam penyiapan pemberi makanan tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil
KEK dan Balita Gizi Kurang (R)ada pendampingan rujukan balita stunting dan gizi
buruk(R)ada tatalaksana balita dengan masalah gizi dan tumbuang harian kembang : weight
falthering gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan (D)Kunjungan Rumah pada Ibu
Hamil Dengan Kekurangan Energi Kronik, nomor :388, tanggal 5 Januari 2023(D)Kunjungan
Rumah pada bayi balita dengan masalah gizi, nomor :389, tanggal 5 Januari 2023
(D)Pemberian Makanan tambahan pangan lokal bagi balita gizi kurang, nomor :390, tanggal 5
Januari 2023 (D) SOP Pemberian Makanan Tambahan Pangan Lokak Bagi Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK) nomor : 391, tanggal 5 januari 2023, (D)SOP Pendampingan Rujukan
Balita Stuntung/Gizi Buruk, nomor ; 386 tanggal 5 Januari 2023 (D)SOP Lokakarya
Pembuatan SOP Tatalaksana Balita dengan Masalah Gizi tumbuang harian kembang : weight
falthering gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan dan nomor : 387, tanggal 5
Januari 2023 (W) Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus,Pj.UKM, Koordinator program
Gizi serta pelaksanan dapat dengan baik menjelaskan proses penetapan program pencegahan
dan penurunan stunting
(R) Ada SK Tentang Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas Nomor
400.7.1/011/PKM-JB/2023 ditetapkan pada tanggal 02 Januari 2023 di keluarkan Kepala
(R) Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas Nomor 362 tanggal 5 Januari 2023 (D)
Ada bukti koordinasi tatap muka langsung (D) ada bukti komunikasi via WA (D) ada bukti
UANG ( undangan, absensi, Notulen dan Foto/gambar padat rapat koordinasi validasi data
stunting di 6 desa di wilayah kerja puskesmas
(D) Ada bukti UANG pelatihan TIM pelaksana dalam penyiapan PMT berbahan lokal bagi Bumil
KEK dan Balita Gizi Kurang, tanggal 10 Maret 2023, nomor 0477 (W) Dari 4 orang yang di
wawancarai yaitu Kapus,Pj.UKM, Koordinator program Gizi serta pelaksanan dapat dengan
baik tentang kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
(D) Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi berupa dokumen jadwal pemantauan dan evaluasi
yang terintegrasi dengan UKM dari Januari . S.D Desember 2023
(D) Ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal berupa capaian indikator
program Gizi semester 1 disajikan dalam tabel
(D) Ada bukti hasil tindak lanjut dalam bentuk foto-foto Pelaksanaan kegiatan (W) Dari 4
orang yang di wawancarai yaitu Kapus,Pj.UKM, Koordinator program Gizi serta pelaksana
dapat menjelaskan dengan Baik terkait koordinasi dan pelaksanaan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut kegiatan pencegahan & penurunan stunting
(R) Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan Nomor 400.7.1./017/PKM-JB/2023 ditetapkan

pada tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Nomor 008 :, tanggal 2 Januari 2023 tentang SOP
Pencatatan dan Pelaporan Laporan Bulanan Gizi , Ada SOP ePPGBM. (D) Ada bukti tangkapan
layar via WA laporan EPPGBM (D) ada bukti laporan bulanan ke dinas Kesehatan kabupaten
Bengkayang (D) ada bukti laporan ibu hamil KEK yang mendapat PMT (D) ada laporan bulanan
posyandu (D) ada bukti laporan bulanan bumil KEK di posyandu (D) ada bukti laporan
bulanan bumil anemia di posyandu, (D) ada bukti laporan ibu nifas dapat vitamin A (D) ada
bukti laporan EPPGBM ke desa (W) Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus,Pj.UKM,
Koordinator program Gizi serta Pelaksana dapat menjelaskan tentang prosesdur pencatatan
dan pelaporan dengan prosedur yang telah di tetapkan
(R) Ada SK Indikator Kinerja Pelayanan Ibu Dan Bayi yang Merupakan Bagian Dari Indikator &
target kinerja pelayanan UKM Nomor 400.7.1./026/PKM-JB/2023 ditetapkan pada tanggal 02
Januari 2023 di keluarkan oleh Kepala Puskesmas Jagoi Babang (D) Ada bukti pencapaian
indikator kinerja dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang disertai analisisnya berupa capaian indikator Januari - Desember 2023 dan laporan
melalui Aplikasi MPDN hingga Januari s/d Desember 2023 Ada 1 kematian ibu dan 2
kematian bayi di wilayah kerja puskesmas Jagoi Babang tahun 2023 ( Capaian Hasil Hingga
Bulan terakhir ) (W) Dari 3 Orang yang Diwawancarai yaitu Pj.UKM, Koordinator dan
Pelaksanan mampu Menjelas dengan baik tentang penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya program penurunan angka kematian Ibu dan jumlah kematian bayi
(R) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu
dan Anak.
(R) Ada RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
(R) Ada KAK terkait program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi. (W)
Tersedianya KAK, Dari 4 orang yang diwawancarai Yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator KIA serta
pelaksana mampu menjelaskan proses penetapan program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
(R) Ada SOP Ketersediaan Obat, Bahan Habis Pakai dan Prasarana Pendukung Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir Nomor: 440 tanggal 10 Januari 2023
(R) Ada SOP Pelayanan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal Nomor :, tanggal 9 Februari
2023 dan SOP perdarahan Nomor : 441, tanggal 10 Januari 2023 TentangTatalaksana
Perdarahan Postpartum (D) belum ada di temukan bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal berupa laporan ketersediaan alat (O) Hasil Observasi
di Ruang Persalinan terdapat obat yang telah kadaluarsa (W) Dari 2 Orang yang Diwawancarai
yaitu Pj.UKP dan Pengelola program serta pelaksanan belum memahami dan belum Mampu
Menjelaskan terkait ketersediaan alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir bayi sesuai dengan standart yang di tetapkan.
(R)ada SOP ANC, nomor ; SOP/442/PKM-JB, tanggal 10 Januari 2023 (R)ada SOP rujukan
kebidanan, nomor : SOP/448/PKM-JB, tanggal ; 10 Januari 2023 (R)ada SOP pengisisan
partograf, nomor : SOP/447/PKM-JB, tanggal 10 Januari 2023 (R)ada SOP perawatan masa
nifas, nomor : SOP/445/PKM-JB, tanggal 10 Januari 2023 (R)ada SOP penatalaksanaan bayi
baru lahir, nomor SOP/446/PKM-JB, tanggal 10 Januari 2023 (R)ada SOP APN, nomor
SOP/443/PKM-JB, tanggal 9 januari 2023, (R)ada SOP stabilisasi pra rujukan, nomor :
SOP/043/PKM-JB, tanggal 2 januari 2023 (D)ada bukti partograf
(R) Ada SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas Nomor 400.7.1/011/PKM-
JB/2023 ditetapkan pada tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi Nomor :362, Tanggal 5 Januari 2023 (D) Ada bukti
koordinasi pelaksanaan program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
berupa Lokmin bulanan pada tanggal 9 Januari 2023
(D) Ada bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan berupa kunjungan rumah bayi meninggal pada tanggal 02
September 2023 (D) Sudah ditemukan kegiatan baik berupa pertemuan lintas sektor yang
membahas 2 kasus kematian bayi yang ada di wilayah puskesmas (W) Dari 4 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus, Pj UKM, Koordinator serta pelaksana belum mampu menjelaskan
terkait koordinasi dan pelaksanaan kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan padahal di wilayah puskesmas sudah ada 3
kasus kematian bayi pada tahun 2023
(D) Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi berupa jadwal pemantauan dan evaluasi pada
tanggal 06/03/2023, 05/06/2023, 05-09-2023, 04-12-2023
(D) dari 1kematian ibu dan 2 kematian bayi puskesmas jagoi babang telah melaksanakan
pertemuan lokmin bulan pada tanggal 5 September 2023.Sudah terlihat bukti evaluasi khusus
atau pertemuan khusus membahas tentang kasus kematian bayi di puskesmas
(D) ada bukti evaluasi serta rencana tindak lanjut tentang kasus 1 kematian ibu dan 2
kematian bayi berupa rapat program dan kunjungan Rumah pada bayi yang meninggal pada
tanggal 08 Agustus 2023, 02 September 2023, 17 Desember 2023 (W) Dari 4 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM Koordinator serta Pelaksana belum mampu menjelaskan
terkait pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi baru lahir di Puskesmas.
(R) Ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan Nomor 400.7.1/033/PKM-JB/2023 ditetapkan
(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan program Nomor ; 008 tanggal 2 Januari 2023 (D) Ada
bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi di Puskesmas berupa
Dokumen Laporan Kematian Ibu dan Kematian Bayi, tangkapan layar aplikasi MPDN .
(D) Ada bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan berupa laporan kematian ibu dan laporan
kematian bayi yang ditanda tangani, format OVM (Otopsi Verbal Maternal)
(D) Ada bukti pelaporan jumlah kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan berupa Laporan format OVM yang diserahkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Bengkayang, aplikasi MPDN laporan nihil (W) Dari 4 orang yang
diwawancarai yaitu Kapus, Pj UKM, Koordinator serta pelaksana belum terlalu memahami
tentang pencatatan dan pelaporan kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan di buktikan laporan MPDN Puskesmas masih
di laporkan oleh pengelola program dinas kesehatan kabupaten Bengkayang.
(R) Ada SK Indikator dan Target Kinerja Imunisasi Nomor 400.7.1/026/PKM-JB/2023

ditetapkan pada tanggal 02 Januari 2023 (D) Ada bukti pencapaian indikator kinerja
pelayanan imunisasi yang disertai dengan analisisnya berupa capaian dari bulan januari s/d
Desember 2023, jadwal monitoring program imunisasi (W) Dari 4 orang yang di wawancarai
yaitu Kapus, Pj UKM, Koordinator dan Pelaksana dapat menjelaskan tentang indikator dan
target kinerja program imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya
(R) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program imunisasi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2 tahun 2023
(R) Ada RPK Bulanan Program Imunisasi tahun 2023, RPK bulanan dari bulan Januari s.d
Desember 2023
(R) Ada KAK pelayanan imunisasi dan KAK pelayanan imunisasi BIAS
(R) Ada SOP Penyediaan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Nomor :449 tanggal 2 Januari 2023
(D) Ada bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya berupa lembar LPLPO,tangkapan layar
laporan di aplikasi SMILE (O) Hasil observasi terlihat vaksin di simpan di ruangan yang
cukup bersih, namun berkenaan dengan masalah listrik yang sering padam maka perlu
pengendalian yang lebih lanjut, ceklis isian suhu dan grafik suhu terisi dan selalu terpantau
oleh petugas (W) Dari 3 orang yang di wawancarai Pj.UKP, Koordinator dan Pelaksana
program Imunisasi dapat menjelaskan tentang ketersediaan vaksin dan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisasi
(R) Ada SOP penyimpanan vaksin Nomor :450 tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin Nomor :451 tanggal 02 Januari
2023, (R)ada SOP Pemakaian Vaksin Nomor : 486, tanggal 10 Januari 2023 (D) Ada bukti
pemantauan suhu vaksin berupa Grafik Pemantauan Suhu Refrigerator yang sudah terisi
setiap hari oleh petugas.
(D) Ada bukti kalibrasi Refrigerator tempat penyimpanan vaksin (D) Ada bukti kartu
pemeliharaan alat (O) Pada saat observasi terlihat pemantauan suhu vaksin berupa Grafik
Pemantauan Suhu Refrigerator yang sudah terisi setiap hari oleh petugas. (W) Dari 3 orang
yang di wawancarai Pj.UKP, Koordinator dan Pelaksana program Imunisasi belum dapat
menjelaskan dengan baik tentang prosedur pengelolaan rantai dingin vaksin di puskesmas.
(R) Ada SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas Nomor

400.7.1/011/PKM-JB/2023 ditetapkan pada tanggal 02 Januari 2023
(R) Ada SOP Komunikordinasi Nomor: 362 tanggal 05 Januari 2023 (D)ada bukti tangkapan
layar via wa dan ada bukti surat pemberitahuan imunisasi BIAS ke sekolah nomor : 0810,
tanggal 03 Agustus 2023 (W) Dari 4 orang yang di wawancarai Kapus, Pj.UKM, Koordinator ,
dan Pelaksana program Imunisasi belum terlalu memahami dengan baik tentang Kegiatan
peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama secara lintas program dan lintas sektor,
terutama lintas sektor pada saat wawancara lintas sektor ada salah satu kepala Desa yang
mengeluhkan tentang pelayanan Imunisasi di desanya.
(D) Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi berupa Dokumen Jadwal Pemantauan, dan berupa
Dokumen Jadwal Evaluasi
(D) Ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal berupa Lokmin Bulan Januari
s/d Desember 2023
(D) Ada bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi berupa
pertemuan lintas program (W) Dari 4 orang yang di wawancarai Kapus, Pj.UKM,
Koordinator , dan Pelaksana program Imunisasi tidak dapat menjelaskan dengan baik tentang
pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya perbaikan program imunisasi

(R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan program imunisasi Nomor : 008 tanggal 2 Januari 2023
Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi Melalui Aplikasi ASIK Nomor :492 tanggal 10
Januari 2023 (D) Ada bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas berupa buku kuning
Imunisasi/ buku register Imunisasi, tangkapan layar pencatatan di aplikasi Sehat Indonesiaku
(ASIK).
(D) Ada bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan berupa Laporan Bulanan Hasil Imunisasi yang telah ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
(D) Ada bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan berupa Tangkapan Layar dari Chat Whatshapp kepada PJ Imunisasi
Kabupaten.(W) Dari 4 orang yang di wawancarai Kapus, Pj.UKM, Koordinator , dan Pelaksana
program Imunisasi dapat menjelaskan dengan baik tentang pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R) Ada SK Indikator dan Target Kinerja Tuberkulosis Nomor 400.7.1/026/PKM-JB/2023

Tanggal 2 Januari 2023.(D) Ada bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan tuberkulosis
yang disertai dengan berupa Dokumen laporan Capaian TW1, TW2, dan TW3 tahun 2023
(D)Ada di temukan adanya bukti dokumen analisis anatara hasil capaian program TB dan
target program (W) Dari 4 orang yang di wawancarai Kapus, Pj.UKM, Koordinator , dan
Pelaksana program belum terlalu memahami tentang cara menganalisis antara capaian hasil
di bandingkan dengan target program contoh hasil temuan BTA (+) tidak sebanding dengan
angka penjaringan Suspek.
(R) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan Program Penanggulangan Tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2P.
(R) Ada RPK Bulanan Program Penanggulangan Tuberkulosis.
(R) Ada KAK terkait Program Penanggulangan Tuberkulosis dari bulan Januari s.d Desember
2023 (R)Ada KAK Pelacakan kasus dan kontak erat TB, KAK Pelayanan Kesehatan TB, KAK
Program Penanggulangan TB, KAK pemantauan makan obat TB, KAK TB Mangkir
(R) Ada SK Tim TB DOTS di Puskesmas Nomor 400.7.1/085/PKM-JB/2023 ditetapkan pada

tanggal 06 Januari 2023
(R) Ada SOP Perhitungan Kebutuhan Logistik OAT dan Non OAT Nomor : 452 tanggal 10
Januari 2023 (R)ada SOP Permintaan OAT Nomor : 496 tanggal 10 Januari 2023 (R)Ada SOpP
pengelolaan obat anti TB Oat dan non Oat Nomor : 453 tanggal 10 Januari 2023 (R)Ada SOP
pendistribusian Obat anti TB Nomor : 495 Tanggal 10 Januari 2023 (R)ada SOP pemusnahan
OAT Nomor : 497 Tanggal 10 Januari 2023
(D) Ada bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan
berupa Form Usulan Rencana Kebutuhan Obat.(D)ada bukti kartu stock OAT kategori I (O)
Pada saat observasi terlihat kartu stok OAT maupun Non Oat, OAT tersimpan di gudang obat,
OAT penderita juga tersimpan di gudang obat puskesmas (W) Dari 3 orang yang di
wawancarai yaitu Pj. UKP, Koordinator , dan Pelaksana program belum dapat menjelaskan
dengan baik tentang pengelolaan logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur.
(R)ada SOP Kumjungan Rumah PMO Nomor : SOP/498/PKM-JB Tanggal 10 Januari 2023(R)
ada SOP Pelacakan TB Mangkir Nomor : SOP/499/PKM-JB Tanggal 10 Januari 2023(R) ada
Pemeriksaan BTA Nomor : SOP/500/PKM-JB Tanggal 10 Januari 2023(R)ada SOP Penanganan
TBC DOTS Nomor : SOP/501/PKM-JB Tanggal 10 Januari 2023(R)ada SOP Penatalaksanaan
TB Anak Nomor : SOP/502/PKM-JB Tanggal 10 Januari 2023(R)ada SOP Tatalaksana Kasus
TBC Nomor : SOP/454/PKM-JB Tanggal 10 Januari 2023(R)ada SOP Pencatatan dan
pelaporan Nomor : SOP/503/PKM-JB Tanggal 10 Januari 2023(D) ada bukti RM pasien
A.05.07, H.01.16 (D)ada bukti TB01, TB02, TB05
(R) Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi Nomor : 362 tanggal 5 Januari 2023.(D) ada Hasil
pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal berupa Lokmin bulan Januari s/d Desember
2023 (D) ada bukti kegiatan skrining TB 14 Dusun dengan data dukung berupa foto kegiatan,
daftar suspek sesuai dengan , Surat Tugas Nomor: 1100, tanggal 09 Juni 2023(W) Dari 4
orang yang di wawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator , dan Pelaksana program
mehamahi dan belum terlalu dapat dengan baik tentang pelaksanaan koordinasi program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana yang disusun bersama secara lintas
program maupun lintas lintas sektor
(D) Ada Jadwal program TB Paru bulan Maret, April, Mei, Juni, Juli tahun 2023 (D)ada tabel
matrik Pelaksanaan Kegiatan program TB dari bulan januari s,d Desember 2023
(D) Ada Hasil kegiatan investigasi kontak TB dengan Surat Tugas nomor : 1099 Tanggal 9 Juni
2023 (D) ada hasil kegiatan investigasi kontak TB mangkir dengan surat tugas nomor : 1100
tanggal 9 Juni 2023
(W) Dari 3 orang yang di wawancarai yaitu , Pj.UKP Koordinator , dan Pelaksana program
dapat menjelaskan dengan baik tentang pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program penanggulangan tuberculosis
pada tanggal 2 Januari 2023.Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Program TB Nomor : 008
tanggal 2 Januari 2023, Ada SOP Penggunaan Aplikasi SITB Nomor : 504, tanggal 10 Januari
2023 (D) Ada bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas berupa form TB01
(D) Ada bukti hasil tangkapan layar pada aplikasi SITB
(D) Ada laporan bulanan cakupan SPM (D)ada laporan bulanan TB (D)ada laporan 12 Bulan(W)
Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator , dan Pelaksana program
dapat menjelaskan dengan baik tentang pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan
(R) Ada SK Indikator dan Target Kinerja PTM yang merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM Nomor 026 Tanggal 2 Januari 2023 (D) Ada bukti pencapaian
indikator kinerja PTM yang disertai dengan analisisnya berupa Dokumen Capaian Januari-
Desember2023 (W) Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator , dan
Pelaksana program belum memahami tentang proses penetapan indikator, pencapaian dan
analisa dari capaian program pengendalian penyakit tidak menular di Puskesmas.
(R) Ada RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan P2.
(R) Ada RPK Bulanan program pengendalian Penyakit Tidak Menular.
(R) Ada KAK terkait program pengendalian Penyakit Tidak Menular, KAK Pemeriksaan Penyakit
Tidak Menular di Instusi, KAK Program Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu), KAK Skrining
Perilaku Merokok, KAK Pengendalian Penyakit Tidak menular, KAK Pelayanan Terpadu
Penyakit Tidak Menular (Pandu PTM),(W) Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus,
Pj.UKM, Koordinator , dan Pelaksana program dapat menjelaskan tentang penetapan
program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM
(R) Ada SOP Komunikasi dan Koordinasi Nomor : 362 tanggal 02 Januari 2023 (D) Ada bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak Menular berupa lokmin
bulanan Pada Tanggal 09 Januari 2023
(D)Ada bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan RPKB, serta mengacu pada
SK, SOP dan KAK yang ditetapkan berupa kegiatan lintas program 'kegiatan gerakan
pelaksanaan pengendalian penyakit prioritas (kardiovaskuler, hipertensi , dm). (W) Dari 4
orang yang di wawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator , dan Pelaksana program dapat
menjelaskan dengan baik tentang Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular yang
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R) Ada SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Nomor 400.7.1/050/PKM-JB/2023

ditetapkan pada tanggal 2 Januari 2023 (R) ada SK tentang berhenti merokok, Nomor
400.7.1/034/PKM-JB/2023
(R) Ada SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu Nomor : 348 Tahun 2023 tanggal 2 Januari
20223 (R)SOP pemeriksaan asam urat, nomor : 079, tanggal 02 Januari 2023, (R) SOP
kolesterol nomor : 081, tanggal 2 Januari 2023, (R) SOP pemeriksaan glukosa, nomor : 082,
tanggal 02 Januari 2023 (R) SOP pengukuran tekanan darah, nomor : 339, tanggal 2 Januari
2023, (R)SOP perilaku merokok di sekolah, Nomor :344, tanggal 2 Januari 2023 (D) Ada bukti
pelaksanaan PTM di Posbindu pada tanggal 1 Maret 2023 berupa jadwal kegiatan dan laporan
kegitan . (O) Hasil observasi terlihat pelaksanaan pelayanan Posbindu yang memiliki buku
Register Posbindu namun belum terisi data sesuai kebutuhan pencatatan dan pelaporan (W)
Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator, dan Pelaksana program
serta Kader terdapat 2 tidak mampu menjelaskan dengan baik tentang penyelenggaraan
tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(D) Ada bukti form skrining PTM di Posbindu, Ada form Rekam MEDIS di puskesmas,form lab
rujukan ke puskesmas, bukti resep pengobatan di posbindu, buku monitoring ptm. (O)
berdasarkan hasil observasi yang dilakukan terhadap tatalaksana PTM secara terpadu yang
sesuai dengan SOP. (W) Dari 2 orang yang ddiwawancarai yakni Pj. UKP, DPJP mampu
menjelaskan terkait tatalaksana PTM secara terpadu
(D) Ada Jadwal pemantauan dan evaluasi berupa Dokumen Jadwal Pemantauan, dan
Dokumen Jadwal Evaluasi bulan januari sampai desember
(D) Ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal kegiatan berupa hasil
monitoring dan evaluasi
(D) Ada bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi berupa kegiatan
posbindu pada tanggal 18 Desember 2023 (W) Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus,
Pj.UKM, Koordinator , dan Pelaksana program dapat menjelaskan dengan baik tentang
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian

pada tanggal 02 Januari 2023 (R) Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan program PTM Nomor :
008 tanggal 2 Januari 2023 Ada SOP Penggunaan Aplikasi ASIK dalam pencatatan Posbindu
Nomor : 342 tanggal 2 Januari 2023 (D) Ada bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas berupa
( buku register, dan di Aplikasi ASIK)
(D) Ada bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan berupa Laporan Bulanan yang sudah di tandatangani oleh Kepala Puskesmas
(D) Ada bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan berupa tangkapan layar bukti pengiriman Laporan Bulanan via
Whatshapp (W) Dari 4 orang yang di wawancarai yaitu Kapus, Pj.UKM, Koordinator , dan
Pelaksana program dapat menjelaskan dengan baik tentang pencatatan dan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
SK Indikator kinerja dan

target terkait pencegahan
dan penurunan stunting
yang merupakan bagian
dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
85.29%
1. RUK dan RPK terkait

dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan
UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan

pencegahan dan
85.29%
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
1. SK tentang media
di Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas
(lihat bab II)
85.29%
85.29%
1. SK tentang Pencatatan
dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan

pelaporan
85.29%
SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan bayi
yang merupakan bagian
dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di
bab II
85.29%

dengan kegiatan program
penurunan jumlah
kematian bayi yang
85.29% terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program

penurunan jumlah
kematian bayi
Buatlah daftar 1. SOP ketersediaan obat,
pemantauan berupa bahan habis pakai dan
lembar ceklis pada alat prasarana pendukung
atau obat yang tidak pelayanan kesehatan ibu
baik atau kadaluarsa. dan bayi baru lahir
Obat yang telah
kadaluarsa segera 2. SOP pelayanan
dimusnahkan sesuai kegawatdaruratan
dengan ketentuan yang maternal dan neonatal
berlaku.
85.29%
1. SK Puskesmas PONED
(jika Puskesmas ditetapkan
sebagai Puskesmas
PONED)
2. SOP pelayanan ANC

85.29%
3. SOP pelayanan
persalinan
4. SOP pelayanan sesudah

melahirkan
5. SOP pelayanan bayi

baru lahir
1. SK tentang media
di Puskesmas. (lihat bab I)

koordinasi (lihat bab II)
85.29%
85.29%
dan Pelaporan

pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab
I
85.29%
Indikator dan target

kinerja imunisasi yang
merupakan bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
85.29%

imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2
85.29% 2. RPK Bulanan program

imunisasi.
3. KAK terkait program

imunisasi
Buatlah sistem utilati 1. SOP penyediaan
(genset) yang otomatis kebutuhan vaksin dan
saat listrik padam logistik
sebagai upaya
mempertahankan suhu
untuk kualitas vaksin. 85.29%
Pelajari dan pahami 1. SOP penyimpanan

tentang Pemantauan vaksin
rantai vaksi sesuai
dengan ragulasi yang 2. SOP pemantauan suhu
berlaku. vaksin dan kondisi vaksin
85.29%
Pelajari dan pahami 1. SK tentang media

tentang tata cara komunikasi dan koordinasi
penyampian informasi di Puskesmas.
terakit program ke (lihat bab I)
lintas sektor, beri
pemahaman dengan 2. SOP komunikasi dan
bahasa yang mudah di koordinasi (lihat bab II)
mengerti
85.29%
Pelajari dan pahami
tentang pemantauan
dan evaluasi serta
tindak lanjut yang
dilakukan sebagai
upaya perbaikan pada
program imunisasi di 85.29%
Puskesmas Jagoi
Babang.
dan Pelaporan

pelaporan
85.29%
Mohon di pelajari dan SK indikator dan target

di pahami kembali kinerja Tuberkulosis yang
tentang indikator dan merupakan bagian dari
target kinerja indikator & target kinerja
penanggulangan pelayanan UKM di bab II
tuberkulosis yang
disertai capaian serta 85.29%
cara menganalisanya
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
85.29% 2. RPK Bulanan program

penanggulangan
tuberkulosis

penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
85.29%
Pelajari dan Pahami 1. SOP perhitungan

Kembali tentang kebutuhan logistik OAT
dikelola penyimpanan dan Non OAT
OAT dan Non OAT
sesuai dengan prosedur 2. SOP pengelolaan OAT
dan Standar program dan non OAT
TB
85.29%
SOP tata laksana kasus
tuberkulosis
85.29%
Pelajari dan pahami 1. SK tentang media

kembali tentang komunikasi dan koordinasi
pelaksanaan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
program
penanggulangan 2. SOP komunikasi dan
tuberkulosis sesuai koordinasi (lihat bab II)
dnegan rencana yang
telah disusun dan
disepakati oleh
85.29%
puskesmas bersama
dengan lintas sektor
85.29%
dan Pelaporan
pelaporan
85.29%
Pahami kembali tentang SK indikator dan target

proses penetapan kinerja PTM yang
indikator, pencapaian merupakan bagian dari
dan analisa dari indikator & target kinerja
program pengendalian pelayanan UKM di bab II
sesuai dengan
ketentuan yang 85.29%
berlaku.

pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
85.29%
2. RPK Bulanan program
Tidak Menular

Tidak Menular
1. SK tentang media
di Puskesmas. (lihat bab I)

koordinasi lihat bab II)
85.29%
untuk 1. SK tentang pemeriksaan

penanggungjawab PTM PTM di Posbindu
Posbindu agar segera
memberikan refreshing 2. SOP terkait kegiatan
kader dalam PTM di Posbindu
melaksanakan
posbindu dengan
menjelaskan macam
macam buku bantu
atau register posbindu
sesuai dengan
ketentuan. Selanjutnya
85.29%
pelajari dan pahami
kembali mengenai
penyelenggaraan
tahapan kegiatan dan
Pemeriksaan PTM
Posbindu sesuai
ketentuan yang berlaku
terutama bagi
koordinator, pelaksana
dan kader.
85.29%
85.29%
dan Pelaporan

pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab
I
85.29%
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pencapaian indikator Kepala Puskesmas, Pj

stunting yang disertai dengan UKM, Koordinator Gizi
analisisnya dan pelaksana
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj
pencegahan dan penurunan UKM, Koordinator Gizi
stunting sesuai dengan regulasi dan lintas sektor:
yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan terkait koordinasi dan
kegiatan sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, dan mengacu pada SK, pencegahan &
SOP dan KAK yang ditetapkan. penurunan stunting
(lihat dokumen regulasi pada EP sesuai dengan yang
b) direncanakan
1. Jadwal pemantauan dan Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi UKM, Koordinator Gizi:
2. Hasil pemantauan dan Penggalian informasi

evaluasi sesuai dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari evaluasi beserta
pelaksanaan pemantauan dan tindaklanjutnya
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus Kepala Puskesmas, Pj

stunting di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan kasus
stunting kepada Kepala Penggalian informasi
Puskesmas sesuai mekanisme terkait dengan
yang telah ditetapkan. pencatatan dan
3. Bukti pelaporan kasus pelaporan kepada
stunting di Puskesmas kepada Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan sesuai dengan Dinas Kesehatan
regulasi yang ditetapkan. Daerah Kab/Kota
Bukti pencapaian indikator Pj UKM, Koordinator
kinerja dalam rangka penurunan dan pelaksanan
jumlah kematian ibu dan jumlah pelayanan kesehatan
kematian bayi yang disertai ibu dan bayi:
analisisnya.
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
Bukti pengelolaan alat, obat, Pengamata Pj UKP, Pj Pelayanan
bahan habis pakai dan n surveior ibu dan bayi
prasarana pendukung pelayanan terhadap
kesehatan ibu dan bayi baru ketersedia Penggalian informasi
lahir, termasuk alat an alat, terkait ketersediaan
kegawatdaruratan maternal dan obat, alat, obat, bahan habis
neonatal bahan pakai dan prasarana
habis pendukung pelayanan
pakai dan kesehatan ibu dan bayi
prasarana baru lahir termasuk
pendukun standar
g kegawatdaruratan
pelayanan maternal dan neonatal
kesehatan
ibu dan
bayi baru
lahir
termasuk
standar
kegawatda
ruratan
maternal
dan
neonatal,
sesuai
Bukti pelaksanaan: dengan Dokter, Bidan,
1. Pemberian pelayanan ANC, Perawat dan/atau tim
PONED: Penggalian
2. Persalinan, informasi
tentang pelayanan
3. Pelayanan sesudah kesehatan pada masa
melahirkan, hamil, masa
persalinan, masa
4. Pelayanan bayi baru lahir, sesudah melahirkan,
dan pada bayi baru
5. Pengisian partograf, dan lahir sesuai dengan
prosedur yang
6. Bukti stabilisasi prarujukan ditetapkan; ditetapkan
pada kasus komplikasi kewajiban penggunaan
1. Bukti koordinasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj
program penurunan jumlah UKM, Koordinator &
kematian ibu dan jumlah Pelaksana Kesehatan
kematian bayi. Ibu/Anak:
2. Bukti hasil pelaksanaan Penggalian informasi

kegiatan sesuai dengan RPK dan terkait koordinasi dan
RPKB, serta mengacu pada SK, pelaksanaan kegiatan
SOP dan KAK yang ditetapkan. penurunan jumlah
(lihat dokumen regulasi pada EP kematian ibu dan
b). jumlah kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan

evaluasi UKM, Koordinator &
Pelaksana Kesehatan
2. Hasil pemantauan dan Ibu/Anak:
evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari terkait kegiatan
pelaksanaan pemantauan dan pemantauan dan
evaluasi evaluasi beserta
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan jumlah Kepala Puskesmas, Pj
kematian ibu dan jumlah UKM, Koordinator &
kematian bayi di Puskesmas Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah Penggalian informasi
kematian bayi kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah ditetapkan. pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporan jumlah Daerah Kab/Kota
kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.

kinerja pelayanan imunisasi UKM, Koordinator P2
yang disertai dengan analisisnya dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan program
imunisasi
Bukti pengelolaan vaksin dan Pengamata Pj UKP, Koordinator
logistiknya n surveior dan/ atau pelaksana
terhadap Imunisasi
ketersedia
an vaksin Penggalian informasi
dan terkait ketersediaan
logistik vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan suhu Pengamata Pj UKP, Koordinator

vaksin n surveior dan/ atau pelaksana
terhadap Imunisasi
2. Bukti pengecekkan kondisi pengelolaa
vaksin n vaksin Penggalian informasi
untuk terkait pemantauan
3. Bukti kalibrasi terhadap alat memastika rantai vaksin
ukur suhu vaksin n rantau
vaksin
dikelola
sesuai
standar

peningkatan cakupan dan mutu UKM, Koordinator P2P
imunisasi & Pelaksana imunisasi:
2. Bukti hasil pelaksanaan terkait koordinasi dan
kegiatan sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu pada SK, peningkatan cakupan
SOP, dan KAK yang ditetapkan. dan mutu imunisasi
(lihat dokumen regulasi pada EP
b)
evaluasi UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana
2. Hasil pemantauan dan Imunisasi:
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan program Kepala Puskesmas, Pj

imunisasi di Puskesmas UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana
2. Bukti pelaporan program Imunisasi:
imunisasi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi
yang telah ditetapkan. terkait dengan
pencatatan dan
3. Bukti pelaporan program pelaporan kepada
imuniasi Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan sesuai dengan Daerah Kab/Kota
regulasi yang ditetapkan

kinerja pelayanan tuberkulosis UKM, Koordinator P2P
yang disertai dengan analisisnya dan pelaksanan
Tuberkulosis:
terkait proses
pencapaian dan
analisanya
Bukti perhitungan kebutuhan Pengamata Pj UKP, Koordinator
OAT dan non OAT sesuai dengan n surveior dan/ atau pelaksana
SOP yang ditetapkan. terhadap TB
ketersedia
an dan Penggalian informasi
pengelolaa terkait ketersediaan
n OAT dan dan pengelolaan OAT
non OAT dan non OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamata PJ UKP, DPJP
n surveior
terhadap Penggalian informasi
tata terkait tata laksana
laksana pasien TB di
pasien TB Puskesmas

peningkatan program UKM, Koordinator P2P
penanggulangan tuberkulosis & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas
2. Bukti hasil pelaksanaan program dan lintas
kegiatan sesuai dengan RPK dan sektor:
RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. Penggalian informasi
(Lihat dokumen regulasi pada EP terkait koordinasi dan
b). pelaksanaan kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis

& Pelaksana
2. Hasil pemantauan dan Tuberkulosis:
tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus TB di Kepala Puskesmas, Pj
Pukesmas. UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana
2. Bukti pelaporan kasus TB Tuberkulosis:
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi
ditetapkan. terkait dengan
pencatatan dan
3. Bukti pelaporan kasus TB pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan sesuai dengan Daerah Kab/Kota
regulasi yang ditetapkan.

kinerja PTM yang disertai UKM, Koordinator P2P
dengan analisisnya dan pelaksanan PTM:
terkait proses
pencapaian dan
analisanya.
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
terkait proses
penetapan program
PTM
peningkatan program UKM, Koordinator P2P
pengendalian Penyakit Tidak & Pelaksana PTM
Menular kader dan sasaran
PTM:
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan Penggalian informasi
RPKB, serta mengacu pada SK, terkait koordinasi dan
SOP dan KAK yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan
(lihat dokumen regulasi pada EP Penanggulangan PTM
b).
Bukti pelaksanaan PTM di Pengamata Kepala Puskesmas, Pj

Posbindu n surveior UKM, Koordinator P2P
terhadap & Pelaksana PTM dan
pelaksana kader:
an
pelayanan Penggalian informasi
Posbindu terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata Pengamata Pj UKP, DPJP
laksana PTM secara terpadu n surveior
terhadap pasien terhadap Penggalian informasi
tata terkait tata laksana
laksana PTM secara terpadu
PTM
secara
terpadu

& Pelaksana PTM:
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan
pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
evaluasi penanggulangan PTM
1. Bukti pencatatan kasus PTM Kepala Puskesmas, Pj

di Puskesmas UKM, Koordinator P2P
& Pelaksana PTM:
2. Bukti pelaporan kasus PTM
kepada Kepala Puskesmas Penggalian informasi
sesuai mekanisme yang telah terkait dengan
ditetapkan. pencatatan dan
pelaporan kepada
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Dinas Kesehatan
Puskesmas kepada Dinas Daerah Kab/Kota
Kesehatan. sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim mu
b Puskesmas bersama tim mutu mengi
c Tim Mutu menyusun program peningk 0

d Program peningkatan mutu dikomunik 0
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang indikato 0
b Dilakukan pengukuran indikator mutu 0
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya 0
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap ha 0
b Dilakukan analisis data seperti yan 0
c Disusun rencana tindak lanjut berd 0
d Dilakukan tindaklanjut dan evaluas 0
e Dilakukan pelaporan indikator mutu 0
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah men 0
b Terdapat bukti Puskesmas telah mela 0
c Keberhasilan program peningkatan 10
d Dilakukan pelaporan program penin 10
5.2.1 a Disusun program manajemen risiko u 10
b Tim Mutu Puskesmas memandu penat 10
c Dilakukan identifikasi, analisis dan 10
d Disusun profil risiko yang merupakan 0
5.2.2 a Disusun rencana penanganan risiko 10
b Tim Mutu Puskesmas membuat pema 0
c Dilakukan pelaporan kepada Kepala 0
d Ada bukti Puskesmas telah melakukan 10
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien sebel 10
b Dilakukan prosedur tepat identifika 10
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal l 10
b Pelaporan kondisi pasien dan pelapor 10
c Dilakukan komunikasi efektif pada 10
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu 10
b diwaspadai dan obat dengan
Dilakukan pengawasan nama
dan pengendal 10
5.3.4 a atau rupa mirip serta dilakukan
Dilakukan penandaan sisi operasi/t 10
b pelabelan
Dilakukandan penataan
verifikasi obat yang
sebelum opera 10
c Dilakukan penjedaan (time out) se 10
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan tan 10
b Dilakukan kebersihan tangan sesuai 0
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien dengan r 10
b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi in 0
b Dilakukan pelaporan kepada Komite N 0
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya kesel 0
b Puskesmas membuat sistem untuk 0
c mengidentifikasi
Dilakukan edukasi dan
tentang mutu 0
5.5.1 a menyampaikan
klinis laporanrencana
dan keselamatan
Puskesmas menyusun perilakudan
pasien 0
b yang
pada tidak
semua
melaksanakan mendukung
tenaga budaya
kesehatan
program
Dilakukan pemantauan, evaluasi,PPI yang ti 0
5.5.2 a pemberi
terdiri
Dilakukan asuhan
atas (R, D):(D,
(1)W).
identifikasi implementasi
dan kajian ri 0
b kewaspadaan isolasi yang terdiri
Disusun dan dilaksanakan strategi u 0
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan peman 0
b Jika ada pengelolaan pada pokok pi 0
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan tanga 0
b Sarana dan prasarana untuk kebersi 0
c Dilakukan evaluasi dan tindak lanju 0
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit 0
b infeksi
Dilakukanyangevaluasi
ditularkan
dan melalui
tindak lanj 0
5.5.6 a transmisi
Dilakukanairborne danmengenai
identifikasi prosedur kem 0
b atau tindakan
Jika terjadi yang dilayani
outbreak infeksi,didila 0
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab Regulasi
1. Program peningkatan
mutu yang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan
kegiatan
34.82% 3. SK Tim peningkatan

mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
34.82%
34.82%
34.82%
34.82% 1. SK tentang indikator
34.82% mutu di Puskesmas
34.82% yang terintegrasi dengan
34.82% indikator kinerja
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82% Ditetapkan SK tentang
34.82% pelaksanaan
34.82% manajemen resiko dan
34.82% SOP nya
34.82%
34.82%
34.82%
34.82%
34.82% 1. SK tentang
34.82% pelaksanaan
SOP SKP
pelaksanaan
34.82% identifikasi pasien
34.82% dengan kondisi khusus
34.82%
34.82% SOP tentang
34.82% pengelolaan obat yang
34.82% perlu diwaspadaisisi
SOP penandaan dan
34.82% obat dengan namamedis
operasi/tindakan dan
34.82%
34.82% 1. SOP tentang
34.82% Langkah kebersihan
34.82% tangan
1. SOP penapisan
34.82% pasien dengan risiko
34.82% jatuh
1. SK di rawat jalan
pelaporan insiden
34.82% keselamatan pasien
34.82%
34.82%
34.82%
34.82% Ditetapkan SK
34.82% Pelaksanaan PPI
34.82%
34.82%
34.82% SOP penerapan
34.82% kewaspadaan standar
34.82% seperti Penggunaan
34.82% APD, pengelolaan Linen,
34.82%
34.82% 1. SOP / alur
34.82% pemisahan pelayanan
34.82% Pasien untuk mencegah
34.82% terjadinya transmisi
Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Kepala Puskesmas dan
PJ mutu
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu

program peningkatan
mutu menyesuaikan Penggalian informasi
dengan jenis kegiatan terkait proses
yang dilakukan. pelaksanaan dan
evaluasi program
2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu

rencana
Bukti peningkatan
pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
mutu berdasarkan
komunikasi program Puskesmas, LP, LS
evaluasi
peningkatan
Bukti mutu
pengukuran PJ indikator, PJ mutu
sesuaievaluasi
indikator
Bukti media
mutu sesuai dan timPuskesmas,
Kepala mutu: PJ
profil
Bukti indikator
peningkatan
dilakukanmutumutu Pengamatan terhadap mutu dan tim mutu
PJ Mutu, tim mutu serta
dan periode
sesuai
validasi
Hasil datapelaporan
dengan
analisis hasil
hasil
data proses validasi hasil PJ indikator
Tim mutu dan PJ
pelaksanaan
pengukuran
yang
Bukti dilakukan
penyusunantindak
indikator
oleh pengumpulan data indikator
Kepala mutu
Puskesmas, Pj
mutu
tim
Bukti sesuai
mutu
rencana tindak pokok
sesuai
tindak dan indikator mutu
lanjut
lanjut mutu
PJ dandan
mutu timtim
mutu
dengan
evaluasi
Bukti pokok
berdasarkanprogram
pelaporan pikiran
hasil mutu Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
analisis
minimal
indikator
1. terdiri
mutu dari
Bukti rencana sesuai
uji pengukuran indikator Dinas
PJ Kesehatan
Mutu Kab/
dan tim mutu
daftar
prosedur
coba
1. hadir dan
yang
peningkatan
Bukti evaluasi notula
mutu mutu melalui aplikasi
hasil Kota
PJ Mutu dan tim
ditetapkan
(PDSA)
uji
1. Bukti dokumentasi mutu fasyankes
cobaberdasarkan
peningkatan PJ mutu dan tim mutu
hasil
Buktievaluasi
mutu
(laporan) program
pelaksanaan
pelaporan PJ mutu dan tim mutu
keberhasilan
program upaya
peningkatan Penggalian informasi
peningkatan
mutu
Bukti ke mutu
Dinkes
pelaksanaan Kab/ kepada PJ Manajemen
Penggalian informasi,
kota
Bukti yang
manajemen terintegrasi
resiko,
identifikasi, resiko tentang
tentang progress
yang
Buktimeliputi
analisis poin b).
danresiko
profil evaluasi pelaksanaan
tentang
Penggalianprosesmanajemen
informasi
(1) sd b).
risiko
Bukti yang(4)terangkum
rencana resiko di Puskesmas
identifikasi,
proses analisis profil
penyusunan dan
dalam daftar risiko,
penanganan
Bukti pemantauanresiko evaluasi
resiko
Penggalianrisiko
informasi
yang di
pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
implementasikan
penanganan risiko rencana penanganan
risiko beserta hambatan
Bukti penyampaian Penggalian informasi
pelaksanaan
Bukti FMEA upaya solusi
Penggalian atas
informasi
manajemen
Bukti resiko
observasi Pengamatan surveior hambatan
proses yang
penyusunan
Puskesmas
kepatuhan
Bukti beserta
identifikasi
identifikasi terhadap
Pengamatan surveior ditemukan
FMEA
tentang
Penggaliansiapadan peran
saja
informasi yang
pasienTBAK
Bukti dengandan/atau pelaksanaan
kondisi terhadap proses melakukan
kepada
Penggalian identifikasi
petugas
informasi
khusus
Bukti
1. yang
SBAR
Telaah tercantum
yang
rekam medis identifikasi pasien pasien dan
Puskesmas,
tentang
Penggalian cara
proses terkait tata
informasi
dalam rekamyang
dimasukkan
Bukti SBAR medis
dalam dengan kondisi cara indentifikasi
pelaksanaan
tentang TBAKpasien
pelaporan
Penggalian informasi atau
rekam medis
tercatat
Daftar dalam
obat pasien
yang formulir
perlu Pengamatan surveior SBAR pasien
kondisi
tentang
Penggalianpelaksanaandan
informasi
SBAR
diwaspadai
1. Daftar obat dan obat terhadap pelabelan
Pengamatan surveior pelaporan
komunikasi
tentang
Penggalian nilai
proses kritis
efektif
informasi pada
dengan nama atau dan
psikotropika/narkotika Pengamatan penataan
terhadap obat
surveior proses serah
pengelolaan
tentang proses
Penggalian terima
obat
informasiyang
rupaobat-obatan
dan
Bukti mirip
pelaksanaan lain yang perlu surveior
pelaksanaan
terhadap
Pengamatan perlu diwaspadai
penyimpanan,
tentang
Penggalianproses
informasi dan
yang perlu
upaya untuk diwaspadai Pengamatan
penyimpanan,
pelaksanaan
terhadap surveior pengawasan
penandaan
tentang
Penggalianproses dan
sisi
informasi
memastikan benar penandaan
terhadap sisi
pelaksanaan benar operasi/tindakan
pelaksanaan
tentang proses benar medis
penjedaan
pasienobservasi
Bukti dan benar pasien dan benar
pelaksanaan
Pengamatan surveior pasien
(time dan
out)
Penggalian benar
sebelum
informasi
kepatuhan kebersihan terhadap penjedaan (time
budaya out)
Pengamatan surveior operasi/tindakan
kepada petugas
Penggalian informasi medis
tangan
1. Bukti dilakukan kebersihan tangan di
terhadap Puskesmas
kepada
Penggalian untuk
Puskesmas
informasi
evaluasi
1. untuk
Bukti dilakukan Puskesmas
pelaksanaan mengetahui
untuk
tentang
Penggalian tingkat
mengetahui
evaluasi
informasidan
mengurangi
pelaporan
Bukti risiko
IKP, baik
pelaporan IKP penapisan
Pengamatan pasien
surveior tingkat
tindak pemahaman
lanjut
tentang proses
Penggalian untuk
pelaporan
informasi
terhadap
internal
melalui
Bukti situasi
atau
aplikasi
observasi dan
eksternal terhadap pelaporan mengurangi
insiden
tentang
Penggalianproses risiko
keselamatanpelaporan
informasi
pelaporanmekanisme
kepatuhan
Terdapat IKP, baik
terhadap IKP melalui aplikasi pasien latar
insiden
terkait
Penggaliankeselamatan
belakangalur
informasi
pelaporan
kode
atau
1. sistem
Bukti nihil
etiksosialisasi
danyang atau pelaporan IKP pasien
pelaporanke KNKP
penyusunan
Penggalian dan komponen
sistem
informasi
peraturan
tertuang
kode
1. Bukti internal
etik dalam
dan
Dokumen SOP, dalam kode
jaminan
kepada etik dan
kerahasiaan
petugas
untuk laporan
peraturan
Perencanaan internal,
PPI
1. Bukti pelaksanaan yang pelapor
Puskesmas, terkait
Penggalian Informasi
dimana
terdapat
monitoring
1. komponennya
dalam
dan RUK
Data supervisi/hasil pemahamannya
terkait pemantauan,
Penggalian terhadap
Informasi
dan
audit
1. RPK
evaluasi Puskesmas
pelaksanaan
Program
Dokumen ICRAPPI evaluasi,
terkait tindak
pelaksanaan
Penggalian lanjut,
Informasi audit
program
Program PPI
Dokumen PPI dengan
Bukti Pengamatan surveior dan pelaporan
program
Penggalian dan
terkait penyusunan terhadap
informasiICRA
penerapan
Bukti MOU dengan terhadap penyusunan
program
terkait dan
proses
Penggalian ICRA
penerapan
informasi
kewaspadaan
pihak
Dokumenketiga standar pelaksanakan
edukasi penyusunan
kewaspadaan
terkait proses
Penggalian POA
dandan
standar
informasi
berdasarkan
kebersihan tanganregulasi penerapan
Pengamatan surveior pelaksanaan
tentang kerjasama
pelaksanaan
kepada
1. Dokumenkaryawan
audit terhadap tersedianya dengan pihak
edukasi
Penggalian ketiga
kebersihan
informasi
Puskesmas,tangan
kebersihan pasien, perlengkapan dan
Pengamatan surveior tangan
terkait kepada
pelaksanaan
Penggalian informasi petugas
1. Dokumen bukti peralatan proses
terhadap kebersihan evaluasi
terkait kebersihan
proses
Penggalian pemisahan
informasi
data kasus pemisahan pasien
evaluasi penerapan
Dokumen tangan proses
pelayanan
terkait
Penggalian pasien dan
monitoring
informasi
kewaspadaan
outbreak yang
Dokumen terjadi di untuk mencegah
penanganan penerapan
dan evaluasi
terkait proses
Penggalian prosedur
penerapan
informasi
berdasarkan
Puskesmas
kejadian transmisi
dan
outbreak di kewaspadaan
pengumpulan
terkait dengandata kejadian
wilayah kerja
Puskesmas outbreak
KLB kepadakepada
petugaspetugas
Puskesmas, Dinkes
Simulasi
Petugas Puskesmas
diminta
Petugas untuk
Puskesmas
mensimulasikan
diminta untuk
pelaporan nilai
mensimulasikan
komunikasi efektif
Petugas Puskesmas
diminta
mensimulasikan
tata cara penapisan
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB CAPAIAN
1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 84.75%
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 85.64%
dan preventf
3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 0.00%
4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 85.29%
5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 34.82%
CAPAIAN Puskesmas 58.10%
Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
wawancara pimpinan
TKPP butuh komitmen dari dinkes utk pembinaan sdh menjadi kewajiban dink
bagaimana tindaklanjut terhadap hasil AI pusk ditujukan kpd dinkes kab, a
TKSD & UKM kredensialing akan ada tim yg dibentuk,

TPCB akan ada tim yg dibentuk,
Pemeliharaan Fisik sudah diajukan oleh pusk,
feedback terhadap kinerja puskesmas
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%
2 UKM < 60% ≥ 60% ≥ 75%
3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%
4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%
5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

njadi kewajiban dinkes, apalagi pusk sui durian berada dalam kota. Yg sdh dilakukan monev scr situasional jika ada hal penting dan m
an kpd dinkes kab, akan di disposisikan kpd bidang teknis.
a tim yg dibentuk,
a tim yg dibentuk,
iajukan oleh pusk, tinggal tgu respon dinkes
TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 70% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 80%
a ada hal penting dan monev yg terjadwal melalui lokmin.

Final - Puskesmas Jagoi Babang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Final - Puskesmas Jagoi Babang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No

KRITERIA Elemen Penilaian Nilai

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai

b Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

c Rencana Lima Tahunan Puskesmas

e Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)

f Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan

b Dilakukan sosialisasi tentang hak dan

1.2.1 a Kepala Puskesmas menetapkan

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata naskah

b Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja pembinaan

c Disusun dan dilaksanakan program

1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

c Terdapat informasi pencapaian kinerja

b Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

c Dilakukan upaya untuk pemenuhan

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas yang berisi

b Ditetapkan indikator penilaian kinerja

c Dilakukan penilaian kinerja pegawai

d Ditetapkan indikator dan mekanisme

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai peluang

b Ada dukungan dari manajemen bagi semua

c Jika ada tenaga yang mengikuti

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

1.3.5 a Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai

b Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang bertanggung TDD

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas

c Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

e Hasil pengawasan dan pengendalian

f Hasil pengawasan, pengendalian, dan

1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini bulanan dan

c Dilakukan tindak lanjut terhadap

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk tim audit TDD

c Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah

d Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan

e Ada bukti bahwa TPCB melakukan

g Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan

h Puskesmas menerima dan menindaklanjuti

(R) Ada SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan Puskesmas

(R) Ada Rencana lima Tahunan Puskesmas Jagoi Babang yang

(R) Ada Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bulanan. (D) Ada

(R) Ada SK tentang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien Nomor :

(R) Ada SK tentang Media Komunikasi dan Koordinasi Nomor :

(R) Ada SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

(R) Ada Pedoman Tata Naskah Puskesmas Jagoi Babang Nomor :

(R) Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

(R) Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

(R) Ada SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan

(R) Ada SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

(D) Ada Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

(R) Ada Kerangka acuan kegiatan pembinaan terhadap jaringan

(R) Ada SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis

(D) Belum Ada Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi

(D) Ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan

(D) Ada Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen

(D) Ada Bukti upaya pemenuhan tenaga berupa Usulan pegawai

(R) Ada SK tentang Penanggung jawab uraian tugas dan struktur

(R) Ada SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai

(R) Ada SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai Nomor :