BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bone Rombo

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Buton Utara
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Tanggal SA : 16 Mei 2023
Petugas : Nur Kamila, S.Tr.Keb

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
1.1 1.1.1 a 10 48,53%
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Hasil identifikasi dan analisis belum ada
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
b dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 5

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan Bukti penyusunan belum lengkap
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
c 5
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
d analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil 10
analisis data kinerja. (R, D, W).

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
e 10
kabupaten/ kota. (R, D, W)

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai Bukti pertemuan belum lengkap
dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
f hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 5
W)

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ Bukti pertemuan belum lengkap
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
g 5
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban
1.1.2 a 10
pasien (R)

belum ada SK media komunikasi dan koordinasi

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 0
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
c pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 10
pengguna layanan (D, O, W).

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik belum ada bukti umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
d didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 5
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk belum ada SK tentang penetapan kode etik perilaku pegawai
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
b dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 0
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
c 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

1.2.2 a 10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, belum ada

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
b kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan 0
peraturan perundang-undangan dan/atau berbasis
bukti ilmiah terkini (R, W).
 Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi belum ada
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
c 0
(R, D, O, W).

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan belum ada

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
1.2.3 a 0

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring belum ada

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
b koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya 0
kesehatan (D).

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan belum ada

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
c 0
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum ada

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 0

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis belum ada sk

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
1.2.4 a 0
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum ada bukti evaluasi
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
b 0

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas belum ada bukti

c melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan belum ada SOP

penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
1.2.5 1 UKP dan pelayanan UKM (R). 0

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik belum ada pelaporan

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
2 0

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai belum ada pelaporan

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
3 pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah 0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
1.3 1.3.1 a perundang-undangan (D, W). 10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
b beban kerja (D, W). 10

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
c W). 10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial 10
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). belum ada SK

b 0

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun belum ada SOP

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
c sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 0
W).

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan belum ada surat

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
d laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 5
Puskesmas (R).

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya belum ada KAK

e perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
1.3.3 a 10
di Puskesmas (D).

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang

ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
b 10
tersebut (R, W).
 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan belum ada SOP
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
c hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 0
(R, D, W).

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang

lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
1.3.4 a di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik belum ada bukti
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
b
kepegawaian (D, W).

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan belum ada KAK

yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum ada bukti

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
b 0

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap belum ada dokumen

program K3 dan program K3 Puskesmas serta
1.3.6 a dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 5
(R, D, W).

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala belum ada bukti

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
b sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 5
kepala Puskesmas (R, D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai belum ada laporan analisis
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
c 5

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, belum ada tindak lanjut
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
d konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 5

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK belum ada sk

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
1.4 1.4.1 a tahun berdasarkan identifikasi risiko (R).

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
b W). 10

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, belum ada bukti

c W).
 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup belum lengkap
seluruh lingkup program MFK (D).
d 5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan belum ada evaluasi
terhadap pelaksanaan program MFK (D).
e 0

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang belum ada SOP

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
b 0
W).

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
c 10

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi belum ada dokumen

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
d 0
(D, O, W).

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

1.4.3 a 10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

b 10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan belum ada izin

perundang-undangan (D, O, W).
c 0

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan belum ada bukti tindak lanjut
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
d pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 5

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana belum ada hasil identifikasi

internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
1.4.4 a 0
Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D).

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, belum ada bukti pelaksanaan program
b W). 0

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap belum ada bukti

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
c disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap 0
selesai simulasi. (D, W).

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan belum ada bukti

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
d tahunan. (D). 0
 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, belum ada bukti
1.4.5 a W). 0

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan belum ada bukti

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
b 0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap belum ada bukti

c manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). 5

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
d (R, O, W).
10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

1.4.6 a ASPAK (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

b mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat belum ada bukti

c kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 5

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan

1.4.7 a ASPAK (D). 10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem

b penunjang lainnya (R, D). 10

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan

1.4.8 a keselamatan bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas belum ada bukti

dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
b 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan belum ada bukti

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
c 0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
b 10
telah ditetapkan (D, O, W).
 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6 1.6.1 a 10
pemerintah pusat dan daerah (R).

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian bukti beluum lengkap

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
b dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 5
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil belum ada bukti hasil evaluasi
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
c terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, belum ada bukti analisis

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
d dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk belum ada bukti perbaikan
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
e dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 a mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 10
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
b lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan 10
(D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi belum ada bukti
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
c perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 5

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
1.6.3 a 10
yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan yang belum lengkap

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
b audit internal sesuai dengan rencana yang telah 5
disusun (R, D, W).
 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal belum ada laporan
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
c 0
diaudit dan unit terkait (D, W).

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan belum ada bukti

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
d Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0
W).
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu belum lengkap
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
e 5
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen belum lengkap

f ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 5

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai belum ada

1.7 1.7.1 a dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 0

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
b 10
secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ belum lengkap

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
c TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil belum lengkap

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
d kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 5
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
e pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 10
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
f dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan belum lengkap

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
g penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 5
berkala (D, W).
 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan belum lengkap
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB
h (D, W) 5