00 Jogya SA - Lengkap Puskesmas Kab - Bekasi

Self Assasment Akreditasi Senin 3 Oktober 2022
Puskesmas: bojong Gede kab.Sukabumi

Kab /Kota : Kab Sukabumi
Tahun 2022
Penangung Jawab Bidan Mimin
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN P
STANDAR KRITERIA NO URUT ELEMEN PENILAIAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan,

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
1.1 PERENCANAAN PKM 1.1.1 Jenis2 pelayanan 1 penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
hasil identifikasi dan analisis
2 sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran pada
paragraf terakhir. (R, D, W)
Rencana Lima Tahunan

Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana
strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R,
D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis
4 Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima
Tahunan Puskesmas dan hasil
penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas disusun
bersama lintas program sesuai
5 dengan alokasi anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. (R, D, W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Bulanan disusun sesuai dengan
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan

kebijakan Pemerintah dan
7 Pemerintah Daerah dilakukan
revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D,
W).
Ditetapkan kebijakan tentang

hak dan kewajiban pasien, dan
1.1.2 Akses Pengguna 1 jenis-jenis pelayanan serta
Layanan kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (R)
Dilakukan sosialisasi tentang
hak dan kewajiban pasien
2 kepada petugas dan pengguna
layanan, jenis-jenis pelayanan
serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada petugas dan
pengguna layanan terkait hak
dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-
3 kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W)
Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik dan
pengukuran kepuasan
pengguna layanan serta
penanganan aduan/keluhan
4 dari pengguna layanan maupun
tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat akses oleh
public (D, O, W)
Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Daerah
1.2 TATA KELOLA 1.2.1 Struktur Kabupaten/ Kota dengan
ORGANISASI Organisasi 1 kejelasan uraian jabatan yang
ada dalam struktur organisasi
yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang,
dan persyaratan jabatan. (R)
Kepala Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab dan
2 Koordinator pelayanan
Puskesmas. (R)
Ditetapkan Kode prilaku

3 pimpinan dan pegawai yang ada
di PKM (R.D.W)
Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab upaya, dari
Penanggung jawab upaya
4 kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan. (R, D)
Ditetapkan pedoman tata

1.2.2 Dokumen naskah PKM sebagaimana
Regulasi 1 diminta dalam pokok pikiran
mulai dari huruf a sampai huruf
g. (R)
Ditetapkan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta
penyelenggaraan UKP,
2 Kefarmasian dan Laboratorium
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan
dan berbasis bukti ilmiah
terkini. (R)
1.2.3 Pengeloaan Disusun indikator kerja

Jaringan dan Jejaring 1 keberhasilan pembinaan (R,D)
Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan PKM dan jejaring
2 PKM di wilayah kerja PKM untuk
optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan

program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring
PKM dengan jadwal dan PJ yang
3 jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)

lanjut terhadap rencana dan
4 jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan
jejaring. (D)
Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi
1.2.4 Sistim Informasi 1 informasi sesuai dengan
PKM
ketentuan perundang-undangan
terkait Sistem Informasi PKM (R,
D, W).

lanjut terhadap
2 penyelenggaraan Sistem
informasi PKM secara periodik.
(D, W)
Terdapat perbaikan kinerja dan

peningkatan mutu pelayanan
3 Kesehatan berbasis data dan
informasi secara periodik
PKM mempunyai prosedur

pelaporan dan solusi bila terjadi
1.2.5 Pelaporan Dilema 1 dilema etik dalam asuhan
Etik UKM DAN UKP
pasien dan dalam pelayanan
UKM (R.D.W)
Dilaksanakan pelaporan apabila
2 terjadi dilema etik dalam
pelayanan UKP dan dalam
pelayanan UKM (D.W)
Terdapat bukti pimpinan PKM

mendukung penyelesaian
dilema etik dalam pelayanan
3 UKP dan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi
(D.W)
Dilakukan analisis jabatan dan

1.3.1 Ketersediaan ABK sesuai kebutuhan
1.3 Manajemen SDM SDM 1 pelayanan dan ketentuan
peraturan perundang-
undangan. (R, D)
Disusun peta jabatan, uraian

2 jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan
ABK. (R, D, W)
Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
3 baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil ABK, (D, W) .
Tersedia mekanisme yang

menjamin pegawai memiliki
pendidikan ketrampilan dan
4
kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini (D.W)
Tersedia hasil kredensialing

5 yang mencakup sertifikasi dan
lisensi (D,W)
Ada penetapan uraian tugas

1.3.2 Uraian Tugas 1 yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap
pegawai. (R)
Ditetapkan indikator penilaian
2 kinerja pegawai sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R)
Dilakukan penilaian kinerja

pegawai minimal setahun sekali
3 dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan. (D, W)
Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
4 penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen,
UKM, UKP dan kinerja
pelayanan puskesmas (R)
Dilakukan pengumpulan data

5 analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai (D.W)
Tersedia informasi mengenai

1.3.3 Peningkatan 1 peluang unt meningkatkan
Ketrampilan kompetensi bagi semua tenaga
yang ada di puskesmas (R.D)
Ada dukungan dari manajemen

bagi semua tenaga PKM unt
2 memanfaatkan peluang
tersebut (D.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti

peningkatan kompetensi,
dilakukan evaluasi penerapan
3 terhadap hasil peningkatan
kompetensi tersebut di tempat
kerja (D.W)
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan
4 peningkatan kompetensi yang
dilakukan oleh petugas
puskesmas (D.W)
Ditetapkan dan tersedia
kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap
1.3.4 File Kepegawaian 1 pegawai yang bekerja di
Pukesmas yang terpelihara
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (R, D, O, W)

lanjut secara periodik terhadap
2 kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
Kegiatan orientasi dilaksanakan

1.3.5 Orientasi Pegawai 1 sesuai kerangka acuan yang
disusun. (D, W)

2 lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)
Program K3 bagi pegawai

1.3.6 Keselamatan disusun, ditetapkan,
Kerja (K3) 1 dilaksanakan, dan dievaluasi. (R,
D, W)
Dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala terhadap
2 pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah
ditetapkan oleh KaPus. (D, W)
Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
3 dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)
4 Dilakukan konseling
dan tindak lanjut terhadap
Terdapat petugas yang

bertanggung jawab dalm MFK
1.4 Manajemen sarana 1.4.1 Program MFK 1 serta tersedia program MFK yg
ditetapkan setiap tahun
berdasrkan identifikasi resiko
Puskes menyediakan akses yang

mudah dan aman bagi
2 pengguna layanan dgn
ketrbatasan fisik (D.W)
3 Dilakukan identifikasi terhdp

area2 beresiko

lanjut per tri wulan terhadap
4 pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f
pada pokok pikiran. (D)
Dilakukan identifikasi terhadap

1.4.2 Program pengunjung, petugas dan
Keselamatan dan 1 petugas alih daya (outsourcing)
Keamanan
(D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas

secara berkala meliputi
2 bangunan, prasarana dan
peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap

3 kode darurat secara berkala. (D,
O,W).
Dilakukan pemantauan
terhadap pekerjaan konstruksi
4 terkait keamanan dan
pencegahan penyebaran infeksi
(D, O, W)
1.4.3.
Manajemen Dilaksanakan program
Inventarisasi, pengelolaan limbah B3 (angka
Pengelolaan , 1
Penyimpanan Dan satu sd tujuh huruf b kriteria
Penggunaan B3 Dan 1.4.1) dan sampah (R, D)
Limbah B3
Pengolahan limbah B3 dan

sampah dilakukan sesuai
standar (pemilahan, pewadahan
2 dan penyimpanan/TPS,
transportasi serta pengolahan
akhir) (D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan

3 ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O)
Ada laporan, analisis, dan tindak
lanjut terhadap penanganan
4 tumpahan dan paparan/pajanan
B3 dan atau limbah B3. (D,W)
Dilakukan identifikasi risiko

terjadinya bencana internal dan
1.4.4 Program Tanggap 1 eksternal sesuai dengan letak
darurat Bencana geografis PKM dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D)
Dilaksanakannya program
manajemen bencana meliputi
2 angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1. (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi

tahunan meliputi angka dua
sampai dengan angka enam
huruf c pada kriteria 1.4.1.
3 terhadap program kesiapan
menghadapi bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap
program kesiapan menghadapi
4 bencana sesuai hasil simulai dan
evaluasi tahunan. (D)
1.4.5 Program Dilakukan program pencegahan

Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
1 angka satu sampai angka empat
DanPenanggulangan huruf d pada kriteria 1.4.1. (D,
Kebakaran
O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian

dan pemeliharaan terhadap alat
2 deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api. (D, O, W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi

3 tahunan terhadap program
pengamanan kebakaran. (D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan
merokok bagi petugas,
4 pengguna layanan, dan
pengunjung di area PKM. (R)
1.4.6 Program Dilakukan inventarisasi alat

Ketersediaan Alat 1 kesehatan sesuai dengan
Kesehatan ASPAK. (R, D)
Dilakukan inspeksi dan

2 pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik
(D,O,W)
Dilakukan pelatihan bagi staf

3 agar kompeten untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu (D.W)
Dilakukan pemeliharaan dan

kalibrasi terhadap alat
4
kesehatan secara periodik
(D,O,W)
Dilakukan inventarisasi system

1.4.7 Utilitas 1 utilitas sesuai dengan ASPAK (R)
Dilaksanakan program
pengelolaan sistem utilitas dan
2 sistem penunjang lainnya sesuai
huruf f pada kriteria 1.4.1. (R)
Sumber air, listrik dan gas medik
3 tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di PKM. (D,O)
Ada rencana program

pendidikan Manajemen Fasilitas
1.4.8 Diklat MFK 1 dan Keselamatan bagi petugas.
(R)
Dilaksanakan program
pendidikan Manajemen Fasilitas
2 dan Keselamatan bagi petugas
sesuai rencana. (D,W)

lanjut perbaikan dalam
3 pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas.
(D,W)
1.5.1 Penetapan PJ Ditetapkan petugas Pengelola

1.5 Manajemen Keuangan 1 keuangan PKM dengan
Keuangan kejelasan tugas
Ditetapkan kebijakan dengan

2 prosedur manajemen keuangan
dalam pelaksanaan pelayanan
puskesmas
Ditetapkan indikator kinerja

PKM sesuai dengan jenis-jenis
1.6 Pengawasan, 1.6.1 Pengawasan dan 1 pelayanan yang disediakan dan
pengendalian dan PKP Penggendalian Kinerja kebijakan pemerintah Pusat dan
Daerah (R)
Dilakukan pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai
2 dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan pada lintas
program dan LinSek (R, D, W)
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan
3 penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan PKM lain
(D)
Dilakukan analisis terhadap hasil

pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
4 digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya
PKM, dan untuk perencanaan
PKM (D)
Hasil pengawasan,
pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
5 dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan PKM dan
revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
Hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja dalam bentuk Laporan
6 Penilaian Kinerja PKM (PKP),
serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada DinKes
Daerah Kab/ Kota (D)
Dilakukan lokakarya mini

bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk
1.6.2 Lokmin LinSek 1 mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya –
upaya PKM (D,W)
Dilakukan pembahasan
permasalahan, hambatan dalam
2 pelaksanaan kegiatan dan
rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
3 lokakarya mini bulanan dan
triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W)
KaPus membentuk tim audit

1.6.3 Audit Internal 1 internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab
yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit

internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan audit
2 dan dilakukan kegiatan audit
sesuai dengan rencana yang
telah disusun. (R)
Ada laporan dan umpan balik

3 hasil audit internal kepada
KaPus, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan
4 rekomendasi dari hasil audit
internal baik oleh KaPus, PJ
maupun pelaksana. (D)
KaPus bersama dengan Tim

Mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
5 dan pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana
pokok pikiran. (D, W)
Rekomendasi hasil pertemuan
6 tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
(D)
DinKes Daerah Kab/ Kota

1.7.1 Upaya menetapkan struktur organisasi
1.7 Peran Dikes Kab/Kota 1 PKM sesuai dengan ketentuan
Peningkatan Kinerja peraturan perundang-
undangan. (R)
DinKes Daerah Kab/Kota

menetapkan kebijakan
2 pembinaan PKM secara periodik
yang dituangkan dalam program
kerja yang jelas dan terukur (R,
D)
Ada bukti DinKes Daerah Kab/

Kota melaksanakan pembinaan
secara terpadu melalui TPCB
3 sesuai ketentuan
kapadapuskesmas secara
periodik dengan menggunakan
instrumen pembinaan
Ada bukti TPCB menyampaikan

hasil pembinaan kepada DinKes
4 Daerah Kab/ Kota dan
memberikan feedback kepada
puskesmas (D.W)
Ada bukti TPCB melakukan

5 pendampingan penyusunan
RUK puskesmas dan RPK (D.W) )
Ada bukti TPCB menindak

lanjuti pelaksanaan Lokmin
puskesmas yang jadi wewenang
dalam rangka membantu
6 menyelesaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
puskesmas (D.W)
Ada bukti TPCB melakukan

verifikasi dan memberikan
7 umpan balik evaluasi kinerja
puskesmas (D.W)
Puskesmas menerima dan
8 menindak lanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D.W)
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj
Renstra
Ada SK ka. Puskesmas tentang
Tupoksi dan Tujuan PKM Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
Tata Nilai, Tata Naskah, Puskesmas, Format SK mengacu 10 10
PKP
Sosialisasi (DAUN) kepada tata naskah
Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang

Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
Data SMD, MMD, PKP puskesmas, ada dokumen
Analisis Situasi, Data PIS PK
Analisis resiko dari semua identifikasi dan analisis 10 10
unit HARBUT, Peluang
Pengembangan dan Identifikasi
Rapat2 (DAUN) Resiko
Format Lamp PMK 44/16

(Formolir 3)
Renstra Dinkes Ada dokumen Renlita
Tim Perencanaan Puskesmas, Ada Bukti
Puskesmas Penyusunan melibatkan LP dan 10 10
Tim Manajemen PKM LS
Pertemuan LP dan LS
(DAUN)
Format RUK (PMK 44 )

Renstra, PKP, indikator lengkapi notulen ,
Kinerja dokumentasi
Perencanaan Program, Ada dokumen RUK tahun N dan kegiatan, undangan
Admen, UKM, UKP N+1, ada bukti penyusunan 5 10 musrembang,
melibatkan LP
Perencanaan anggaran dan LS rapat2 perencanaan
Data Musrenbang anggaran
Rapat2 (DAUN)
Format RPK
Alokasi Anggaran
(DPA/RKA/RBA) Ada Dokumen RPK Tahun N, Pertemuan ( DAUN)
Perencanaan program ada bukti penyusunan tidak ada, Revisi
UKM, UKP dan Umum melibatkan Lintas 5 10 ( data awal dan data
Pertemuan2 (DAUN) setelah revisi tidak
Revisi2 anggaran Program lengkap)
RPK Bulanan dari tiap
pemegang program
RPK Tahun N
DPA/RKA/RBA
Indikator2 Program Ada dokumen RPK BULANAN
Sumber2 anggaran Tahun N, ada bukti penyusunan 10 10
Daftar2 petugas pemegang melibatkan LP
program
Rapat2 (DAUN)
Ada dokumen Rencana

Perubahan Anggaran Perubahan, ada bukti proses 10 10
perubaha rencana
Ada SK Kepala Puskesmas

tentang Hak dan Kewajiban
Tata Naskah Pasien, Ada SK Kepala
SK ttg jenis2 pelayanan Puskesmas tentang Jenis-Jenis 10 10
Peraturan2 terkait Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK
Mengacu kepada Tata Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi
Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan2
Puskesmas melalui berbagai
macam media. Ada Media
Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawanara kepada petugas
DAUN entang kegiatan sosialisai dan 10 10
pengetahuan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien dan Jenis-
jenis Pelayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada
Pasien dan keluarganya,
tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan tentan Hak dan
Kewajiban Pasien dan jenis-
jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi

yang menghasilkan RTL
perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak
pendapat kepada pengguna
layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas.
DAUN Wawancara kepada petugas
Form jajak pendapat tentang kegiatan evaluasi dan 10 10
Survey kepuasan ndak lanjut perbaikan sosialisasi
Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada
pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan
pengetahuan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan
Ada sarana, media untuk
menampung umpan balik dan
keluhan dari
Kotak saran atau media masyarakan dan pengguna
lain layanan antara lain kotak saran,
Form2 register
DAUN media sosial, pertemuan- 10 10
Pertemuan dgn pertemuan dengan masyarakat.
Wawancara kepada pengguna
masyarakat layanan, LP, LS tentang
pengelolaan umpan balik dan
keluhan dar
Ada SK Kepala Puskesmas ttg

Struktur Organisasi Puskesmas Uraian jabatan,
Daftar pegawai (fungsional) mengacu pada uraian
PMK 43 tahun 2019 dilengkapi
Tupoksi dengan uraian jabatan, uraian tugas ,tanggung
Uraian tugas tugas, tanggung jawab dan 5 10 jawab dan
Tanggung jawab dan wewenang serta
wewenang wewenang serta persyaratan persyaratan jabatan
jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg tidak ada lampiran
Struktur
Organisasi Puskesmas
(fungsional ) :
Struktur fungsional Mengacu pada PMK 43 tahun
mengacu pada Pmk 43 th 2019 , Penetapan dg mengisi
2019 dan SK Kadinkes kotak2 struktur dalam SK Ka baru ada lampiran.
Kab/Kota Dinkes , Karena keterbatasan
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan 5 10 SK Ka dinkes tidak
sesuai
jumlah tenaga, terjadai perangkapan
dimungkinkan terjadi jabatandengan tenaga
perangkapan jabatan Puskesmas yang memenuhi
Peraturan terkait
Tata Naskah 0 10
Data pegawai yang Ada SK Kepala Puskesmas
mendapat pendelegasian tentang Pendelegasian
wewenang Wewenang : Format SK 10 10
Data dukung pegawai yang
meninggalkan tugas mengacu kepada Tata naskah
Ada pedoman tata naskah

Sesuai yg diminta dalam Puskesmas : Sesuai yang
Pokok Pikiran Kriteria 1.2.2 diminta pikiran Kriteria
Komponen Tata Naskah
Puskesmas sebaiknya 1.2.2 , Komponen Tata naskah
Puskesmas sebaiknya mengacu
mengacu pada Pedoman kepada 10 10
Tata Naskah yang Pedoman Tata Naskah yang
ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota ditetapkan oleh Dinkes
Permendagri, PerGub Kab/Kota
Format Dokumen Regulasi

harus mengacu pada
Pedoman Tata Naskah 5 10 lengkapi berkas nya
Puskesma
Daftar jaring dan jejaring

puskesmas format, dan bukti
Data cakupan pelayanan 5 10 DAUN tidak ada
PKP dan RPK Bulanan
Form2 bantu, DAUN
Ada dokumen program
jejaring Puskesmas : Ada bukti
pelaksanaan pembinaan,
DAUN wawancara kepada petugas 10 10
tentang bagaimana melakukan
pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas ( haru cocok
dg bukti dokumen)
Ada dokumen program

jejaring Puskesmas : Ada bukti
Form hasil pembinaan pelaksanaan pembinaan,
Petugas dan jadwal wawancara kepada petugas
Hasil pembinaan tentang bagaimana melakukan 10 10
DAUN pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas (haruS
cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi

Pembinaan jaringan dan
jejaring di wilayah kerja
Rapat2 Puskesmas, Ada dokumen RTL RTL pembinaan
pembinaan jaringan dan 5 10 jaringan dan jejaring
DAUN jejaring Puskesmas, Ada tidak ada
dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan
jaringan dan JEJARING
Ada SK Ka. Puskesmas tentang
Sistem Informasi Puskesmas
mengacu pada
Menjamin ketersediaan data
dan informasi untuk
Pengambilan Keputusan
merencanakan, melaksanakan,
memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan
Sistem Informasi Puskes, peningkatan mutu dan
(mengacu pada Pmk keselamatan pengguna
31/2019) layanan : Ada SOP pengelola SIP 5 10 SOP semua belum
Format SK dan SOP (SOP Pencatatan, SOP ada
mengacu ke Tatanaskah Pengumpulan, SOP
Tim Pengelola SIP Penyimpanan Data, SOP Analisa
Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP
mengacu ke tata naskah; Ada
dokumen bukti pelaksanaan
Sistem Informasi Puskesmas :
Pencatatan data, pengumpulan
data, penyimpanan data,
analisa data, pelaporan dan
distribusi Sistem
Ada dokumen evaluasi

pelaksanaan sistem informasi
Puskesmas, Adadokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi
Data2 simpus pelaksanaan sistem informasi
Jadwal pelaporan 5 10 RTL belum ada
Feedback hasil pelaporan Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi
Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi
DAUN 5 10 DAUN BELUM ADA
Form2 pelaporan
Identifikasi laporan 0 10 BELUM ADA
Laporan2 DOKUMENTASI
Rapat2 (DAUN)
Laporan dilemma etik 0 10
0 10
Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan

Usulan pegawai analisis beban kerja sesuai 10 10
Peta kompetensi kebutuhan pelayanan ;
Peta jabatan adalah

susunan nama dan tingkat Peta jabatan adalah susuan
Jabatan Struktural dan nama dan tingkat jabatan
struktural dan
Fungsional yang tergambar fungsional yang tergambar
dalam suatu struktur unit 10 10
organisasi dari tingkat dalam satu struktur unit
paling rendah sampai organisasi dan tingkat paling
rendah sampai dengan yang
dengan yang tinggi tinggi
Daftar Anjab dan ABK
Upaya pemenuhan kebutuhan

tenaga berdasarkan analisis
kebutuhan tenaga dan peta
Anjab dan ABK kompetensi ; ususlan 10 10
kebutuhan tenaga berdasarkan
analisis kebutuhan tenaga dan
peta kompetensi
Jadwal dan usulan

pelatihan Dokumen rencana pelatihan 10 10
RUK
Dok rencana Kredensialing dan

Data pegawai sertifikasi 5 10 sertifikat di lengkapi
Ada SK Penetapan Uraian

Tugas; Ada SK indikator Kinerja
Tata naskah Pegawai; Ada 5 10 lengkapi dokumen
Dokumen hasil Penilaian Kinerja
pegawai dan RTL
Absensi
Sasarannkinerja pegawai Ada SK indikator Kinerja 10 10
Target dan capaian kinerja Pegawai
Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penilaian

Form penilaian Kinerja pegawai dan RTL 5 10 lengkapi RTL
Rapat2 (DAUN)
SK indicator dan mekanisme

Form indicator survei survei 10 10
Data analisis Dok hasil evaluasi 0 10

Dok RTL
Informasi2 ttg peningkatan

kompetensi SK tentang peluang kompetensi 10 10
Tersedia anggaran
Tersedia jadwal
Informasi2 ttg peningkatan

kompetensi Dokumen perencanaan
Tersedia anggaran pelatihan 10 10
Tersedia jadwal
Daftar peserta yang ikut

pelatihan Dok evaluasi peserta pelatihan 10 10
DAUN DAUN 5 10 surat tugas

pelatihan tidak ada
File kepegawaian tiap
pegawai berisi antara lain:
bukti pendidikan (ijazah)
dan verifikasinya, bukti
surat tanda registrasi (STR)
dan verifikasinya secara
periodic, bukti surat izin
praktik (SIP) dan
verifikasinya secara
periodik, uraian tugas
pegawai dan/atau rincian Ada dokumen File kepegawaian
wewenang klinis tenaga yang lengkap dan mutakhir 10 10
untuk setiap tenaga
Kesehatan
bukti sertifikat pelatihan,
bukti pengalaman kerja
jika dipersyaratkan, hasil
penilaian kinerja pegawa,
bukti kebutuhan
pengembangan/pelatihan
bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan bukti
pelaksaanaan orientasi
Ada dokumen evaluasi dan

Daftar pegawai, Daftar tindak lanjut secara periodik
mutasi terhadap kelengkapan dan 5 10 TL belum ada
pemutakhiran data
kepegawaian Puskesmas
Daftar peserta orientasi Ada SK Pelaksanaan Orientasi ;

Daftar hadir Ada KAK Orientasi ; Ada baru ada SK.
Visum dokumen bukti pelaksanaan 5 10 dokumen lengkapi
DAUN orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi

BELUM ADA
DAUN dan tindak lanjut terhadap 0 10 ORIENTASI
pelaksanaan orientas
Paraturan terkait
Petugas Ada SK Ka. Puskesmas tentang
Tim K3 sesuai PMK 52 tahun
Perencanaan 2018 tentang 10 10
Program K3
K3 Fasyankes
Identifikasi Resiko
Jadwal Ada dokumen program K3 dan dokumen tentang

Petugas 5 10 keselamatan kerja
sasaran pelaksanaan program K3 blm ada
Ada program dan pelaksaaan
Data Kes pegawai imunisasi bagi pegawai yang 5 10 lengkapi
beresiko tinggi
Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lengkapi ( baru ada

Daftar petugas lanjut jika terjadi kekerasan di 5 10
Daftar peserta konseling tempat kerja form konseling )
Petugas yg telah mengikuti SK Ka. Puskesmas tentang Ada 10 10

pelatihan/ pembekalan Pj. MFK
Jalur pelayanan
Tanda2 khusus dokumentasi tpetunjuk arah 10 10
Ada Program MFK dan

Identifikasi Area Berisiko :
Keselamatan & keamanan ;
Data identifikasi Pengelolaan B3 limbah B3 ; 0 10
Penandaan khusus Manajemen kedaruratan ;
Pengamanan kebakaran ;
peralatan kesehatan ; sistem
utilisasi ; diklat
Monev dan tindalk lanjut setiap

Data2 kejadian 3 bln ; Ada perbaikan dan 0 10
minimalisir resiko
Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan

Daftar Outsourcing dan keamanan 10 10
Melakukan assesment cecara

komprehensif dan proaktih
untuk
mengidentifikasi bangunan,
Jadwal inpeksi ruangan/area, peralatan, 10 10
perabot dan fasilitas lainnya
yang berpotensi menimbulan
cedera
Jadwal BELUM ADA BUKTI

Petugas Bukti simulasi terhadap kode 5 10 SIMULASI
darurat secara berkala TERHADAP KODE
Peserta DARURAT
Bukti dilakukan pemantauan
Jadwal terhadap pekerjaan konstruksi
Form terkait keamanan dan 5 10 lengkapi foto
Data pencehgahan penyebaran
infeksi
Program Pengelolaan B3 dan

Limbah B3 meliputi : Penetapan
jenis dan lokasi penyimpanan
B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan ;
Pengelolaan , penyimpanan dan
penggunaan B3 sesuai
ketentuan peraturan
perundang - undangan; Sistem
pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem
Jadwal pendokumentasian dan lengkapi dokumen
Petugas perizinan B3 sesuai ketentuan 5 10
DAUN peraturan perundang - hanya ada SK
undangan; penanganan
tumpahan dan paparan B3
sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem
pelaporan dan investigasi jika
terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan
perundangan - undangan;
pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan
perundang - undangan :
Penggunakan APD
Dalam pengolahan limbah

Sarana mulai dari pemilahan,
Petugas penyimpanan/TPS B3 serta 10 10
jadwal pengolahan akhir menggunakan
wadah sesuai dengan standar.
Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan

Kegiatan ketentuan peraturan 10 10
Dokumentasi perundang-undangan
Petugas Tersedianya laporan, analisa
dan tindak lanjut penanganan
Analisis tumpahan, paparan/pajanan 0 10
Kejadian dan atau limbah B3
Ada program penanggulangan

bencana internal dan
eksternal : Identifikasi
Identifikasi resiko risiko bencana internal &
Petugas eksternal ; Hazard vulnerability 10 10
DAUN assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan
bencana ; Penyusunan Disaster
plan: Edukasi & simulasi
penanggulangan
Tersedianya strategi dan

rencana untuk menghadapi
bencana sesuai dengan
potensi bencana yang mungkin
terjadi berdasarkan hasi
penilaian kerentanan bahaya
(Hazard Vulnerability
Assesment ( Identifikasi jenis,
kemungkinan dan akibat dari
DAUN bencana yang mungkin terjadi; 5 10 lengkapi
menentukan peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan
tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana;
strategi omunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber
daya; penyediaan
Simulasi dan Evaluasi Tahunan :

Kegiatan simulasi berupa
( emergency/dril,
workshop, seminar , dll) ;
Diprogramkan dan dilaksanakan
DAUN minimal setahun sekali, diikuti 0 10
seluruh staf dan karyawan serta
komunikasi secara luas;
melakukan debriefing sesuai
simulasi ; menindak lanjuti
debriefing
Bukti perbaikan terhadap
program kesiapan menghadapi
bencana sesuai hasil simulasi 0 10
dan evaluasi tahunan.
Program Pengamanan
Kebakaran : identifikasi risiko
ASPAR kebakaran ; Inspeksi yg blm ada:
Jalur evakuasi pengujian, pemeliharaan sistem pemeliharaan
proteksi & penanggulangan 5 10
Tanda2 khusus kebakaran ; Alur evakuasi ; sistem proteksi, alur
Sarana evakuasi evakuasi,
Edukasi dan simulasi (Proteksi
dan evakuasi) ; Larangan
merokok
Bukti pemeriksaan
kelengkapan, kondisi kelayakan
sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti
pemeriksaan kelayakan sarana
jalur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba
Petugas terhadap sistem proteksi dan
Jadwal sarana penanggulangan 0 10
DAUN kebakaran; Bukti pemasangan
label tanda bahaya di lokasi
risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan
pemeliharaan dilakukan
periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan
dokumentasikan,
Melatih staf dan karyawan

Puskesmas menghadapi situasi
TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih
DAUN staf dan karyawan Puskesmas 10 10
menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ;
Melatih staf dan karyawan
Puskesmas melakukan evalkuasi
; Melatih staf dan
SK larangan merokok :
Puskesmas menerbitkan
Kebijakan larangan meroko
diarea Puskesmas sesuai UU
No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan
edukasi kepada masyarakat
tentang bahaya meroko bagi
kesehatan dan bahaya
Tanda2 Khusus kebakaran ; Pantauan 5 10
kepatuhan larangan meroko
secara berkesinambungan ;
Evaluasi pelaksanaan
kepatuhan thd larangan
merokok didokumentasikan ;
Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegiatan tahunan
{Dokumen Aspak) SK Petugas

Data inventaris ASPAK ASPAK data inventaris
Data investaris ruangan Daftar ASPAK 5 10 aspak
% ASPAK
Jadwal Pemeliharaan dan

Anggaran kalibrasi( jadwal dan bukti 10 10
Petugas pelaksanaan )
DAUN Dokumen pelatihan 5 10 lengkapi DAUN

(Pemeliharaan dan kalibrasi)
bukti pelaksanaan
tidak ada ( daftar
Sertifikat Kalibrasi 10 10
hadir undangan dan
notulen)
10 10
Ada program pengelolaan

sistem utilitas : Ketersediaan
listrik, air, gas medis;
Identifikasi & ketersediaan
Data utilitas sistem utilitas kunci yang lain ;
Data pemeliharaan
Petugas Identifikasi area beresiko 10 10
Jadwal kegagalan listrik, air ;
Pemeriksaan kualitas air;
Pemeliharaan system utiltas
( Ada uji coba sumber air dan
listrik cadangan
Data data ketersediaan
Ketersediaan air, listrik dan gas tidak ada dan
Anggaran medis di Puskesmas 5 10 jadwal ( monitoring
jadwal ketersediaan )
Jadwal Ada program diklat MFK

Petugas ( Sosialisasi program MFK) 0 10
Anggran
DAUN Diklat terkait MFK 0 10
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

DAUN perbaikan dalam pelaksanaan 0 10
progmam MFK
10 10
10 10
SPM Ada SK Penetapan Indikator

Indikator2 Kinerja dari Mutu Kinerja ( Manajemen, 10 10
Propinsi/Kab/Kota UKM, UKP ), dan SK
Jenis - Jenis Pelayanan
SK Monitoring dan Evaluasi

Kegiatan, SK Penilaian Kinerja,
Dilakukan Berjenjang Baik SOP Monitoring dan Evaluasi
Internal Maupun Eksternal Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; tabel monitoring
Tabel monitoring SK Umpan Balik; SOP Umpan kinerja, target ,
Grafik Target Dan Capaian Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan 5 10 grafik dan cakupan
Kegiatan Balik; Ada tabel monitoring kegiatan tidak ada,
Umpan balik Masyarakat, kinerja ; grafik lengkapi SOP dan SK
Lintas Sektor target dan cakupan kegiatan :
Umpan balik dari LS, LP,
Masyarakat dan Dinkes
Membuat KAK
Membuat Instrumen
Membuat Surat
Permohonan Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil
Membuat Laporan Hasil Monitoring; Dokumen Kaji 0 10 belum ada kaji
Kaji Banding Membuat Rtl Banding Kinerja banding
Perbaikan Puskesmas
Melaksanakan Tindak
Lanjut
Hasil Kaji Banding
Analisis secara periodik dapat

Data capaian program per ( bulanan , triwulan, analisa secara
Data Lokmin Bualanan tahunan) ; Dasar 5 10 periodik tidak ada
perbaikan dan perencanaan
kegiatan bulanan dan tahunan
Rencana perrbaikan kinerja ;

Revisi rencana dapat terjadi
pada : perubahan kegiatan,
perubahan target, perubahan rencana perbaikan
DAUN waktu, perubahan lokus, 5 10 kinerja tidak ada
revisi rencana
perubahan perubahan
metode, perubahan anggaran
dan perubahan pelaksanaan
dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas

Kesehatan untuk mendapatkan
verifikasi dan
umpan balik : Tingkat kinerja
baik ( Cakupan hasil pelayanan
DAUN ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat 10 10
Laporan PKP ke Dinkes kinerja sedang ( cakupan hasil
pelayanan 81 - 90 % ,
Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat
kinerja kurang ( Cakupan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen
< 5,5 )
Ada jadwal lokmin bulanan, ada

undangan lokmin tribulan , ada
DAUN notulen lokmin bulanan dan 5 10 triwulan belum ada
tribullan,
Dalam notulen tergambar
pembahasan hambatan dan
permasalahan dalam
DAUN pelaksanaan kegiatan dan 5 10 triwulan belum ada
kesepakatan pemecahan
sebagai rekomendasi
tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut

terhadap rekomendasi
DAUN lokakarya mini bulanan dan 5 10 LENGKAPI DAUN
triwulan dalam bentuk TRILOKMIN
perbaikan pelaksanaan kegiatan
(D,W)
Ada Pedoman audit dan

Pertemuan Tinjauan
Pedoman Audit Internal Manajemen, Ada SK Tim Audit,
dan Pertemuan Tinjauan dilengkapai dengan uraian 10 10
Manajenen tugas dan wewenang dan
Pedoman Tata Naskah tanggung jawab;
Format mengacu kepada
Pedoman Tata Naskah
Ada rencana program tahunan

audit Puskesmas ; Ada kerangka
acuan audit internal ,
Pedoman audit Internal Pelaksanaan sesuai dengan 10 10
jadwal audit termasuk
persiapan instrumen audit
da laporan audit internal, Ada

Tabel RTL umpan balik auditor berupa 10 10
temuan rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus

ditindak lanjuti berdasarkan
rekomendasi dan RTL
yang telah dibuat oleh unit
Tabel TL terkait ecara berjenjang 10 10
DAUN ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dinkes Kota ) ;
Auditor melakukan monitoring
terhadap
Ada SOP Pertemuan Tinjauan

Tabel Bantu Manajemen ( Priodik dan
terlaksana dengan tidak ada undangan
DAUN baik ); Ada Agenda PTM, Ada 10 10 dan laporan PTM
Agenda PTM undangan PTM, Ada laporan
PTM
Tabel2 Ada tindak lanjut dari 5 10 tidak ada bukti
DAUN rekomendasi PTM DAUN
Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari 10 10

Dinas Kesehatan Kota
Ada SK dan program kerja dari

Struktur organisasi Dinas Kesehatan yang 10 10
DAUN disampaikan ke
Puskesmas
DAUN Ada Perencanaan Perbaikan 10 10

Srategis (PPS)
ada saat dilakukan

pendampingan pengisian,
tambahkan satu kolom untuk
Dokumentasi rencana pelaksanaan 0 10
kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress
pencapaian PPS
Hasil lokmin , jika ada

rekomendasi untu ditindak
Dokumentasi lanjuti oleh Dinas maka 5 10 LENGKAPI
DOKUMENTASINYA
dibuat surat dan lampirankan
notulen
Ada feedback hasil penilaian

Kinerja Puskesmas 10 10
Ada bukti Feedback Dinas

Kesehatan melakukan DOKUMENTASI
PKP Pembinaan dan ditindak 5 10 FEEDBACK
lanjuti oleh Puskesmas
Form pembinaan 0 10
TOTAL 675 1040 64.90%

CATATAN
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab /Kota :
BAB.II.
UPAYA
Tahun 2022
KESEHATAN
MASYARAKA
T (UKM)
DATA DAN
STANDAR KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN INFORMASI
Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat,
2.1 kelompok masyarakat,
Perencanaan 2.1.1 keluarga dan individu Kotak saran, survey
Pelayanan UKM Perencanaan EP 1 yang merupakan kepuasan pelanggan,
kuesioner SMD, hasil
Dilaksanakan Pelayanan UKM sasaran pelayanan
Secara Terpadu UKM sesuai dengan intervensi PIS-PK
kebijkan dan prosedur
yang telah ditetapkan
(R,D,W)
Hasil identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat
dianalisis bersama
dengan lintas program Data hasil analisis
EP 2 dan Linstas Sektor IKH, notulensi hasil
analisis IKH
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana
kegiatan UKM (D,W)
Data capaian kinerja

pelayanan UKM
Puskesmas dianalisis
bersama LP dan LS
dengan Laporan kinerja
memperhatikan hasil tahun sebelumnya,
EP 3 pelaksanaan PIS PK notulensi hasil
sebagaibahan untuk analisis data kinerja
pembahasan dalam
menyusun rencana
kegiatan yang berbasis
wilayah kerja (D, W)
Tersedia Rencana
Usulan Kegiatan (RUK)
UKM yang disusun
secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas Data hasil analisis
berdasarkan hasil IKH, hasil intervensi
EP 4 analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, PIS-PK, data capaian
kinerja UKM
hasil pembahasan
analisis data capaian
data capaian kinerja
pelayanan UKM
dengan pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
Terdapat kegiatan
fasilitas
pembverdayaan
2.1.2 masyarakat yang
Pemberdayaan dituangkabn dalam
RUK dan RPK
Masyarakat di EP 1 Puskesmas dan sudah PMK 8/2019,
Bidang disepakati bersama
Kesehatan
masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang telah
ditetapkan (D,W)
Terdapat bukti
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan
EP 2 masyaralkat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi
masalah kesehatan di
wilayahnya (D, W)
Terdapat kegiatan
pemberdayaan
masyarakat dalam
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas yang
EP 3 bersumber dari
swadaya masyarakat
dan atau kontribusi
swasta yang tertuang
dalam rencana
kegiatan pelayanan
UKM (D,W)
Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
EP 4 kegiatan
pemberdayaan
masyarakat (D)
Tersedia Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tehunan UKM
yang terintegrasi
2.1.3 RPK EP 1 dalam Rencana
Pelayanan UKM Pelaksanaan Kegiatan (
RPK) tahunan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan
yang berlaku (R)
Tersedia RPK bulanan

untuk masing-masing
pelayanan UKM yang
EP 2 disusun setiap bulan
dengan kejelasan
pelaksanaan tiap
kegiatan (R)
Tersedia Kerangka
Acuan Kegfiatan (KAK)
untuk tiap kegiatan
EP 3 dari masing-masing
Pelayanan sesuai
dengan RPK yang
disusun (R)
Dilakukan evaluasi
terhadap rencana
EP 4 pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W)
Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan,
EP 5 kebijakan atau kondisi
tertentu maka
dilakukan penyesuaian
rencana pelaksanaan
kegiatan (D)
2.2 PJ UKM, 2.2.1 EP 1 Tersedia jadwal

Koord Penjadwalan pelaksanaan kegiatan
pelayanan dan Pelaksanaan UKM yang disusun
pelaksana Pelayanan UKM berdasarkan hasil
kegiatan UKM kesepakatan dengan
memastikan sasaran, masayarakat,
kemudahan kelompok masyarakat,
akses sasaran lintas program dan
dan masykt lintas sektor (D, W)
terhdp
pelaksanaan
pely UKM
EP 2 Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran , masyarakat ,
lintas program dan
lintas sektor melalui
media komunikasi
yang sudah ditetapkan
(D,W)
EP 3 Tersedia bukti
penyampaian
informasi perubahan
jadwal jika terjadi
perubahan jadwal
(D,W)
EP 4 Hasil penyampaian
informasi jadwal
UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
2.2.2 Akses EP 1 Dilakukan

Sasaran penyampaian
terhadap informasi tentang
Informasi kegitan UKM
Kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari
dan Akses untuk tujuan, pentahapan
Menyampaikan dan jadwal kegiatan
Umpan Balik pada kelompok
dan Keluhan masyarakat,
masyarakat, sasaran,
lintas program dan
lintas sektor terkait (D,
W)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan
dengan metode dan
teknologi yang dikenal
oleh mayarakat atau
sasaran (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan
dari masyarakat,
kelompok masyarakat,
dan sasaran
diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W)
TOTAL
2.3. 2.3.1 Penanggungjawab
Penggerakan Komunikasi dan UKM, koordinator
dan pelaksanaan Koordinasi pelayanan dan
pelayanan UKM dalam pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan Penyelenggaraa UKM Puskesmas
dikoordinasikan n Pelayanan melakukan komunikasi
dengan UKM dan koordinasi kepada
melibatkan lintas program dan
lintas lintas sektor terkait
programdan sesuai kebijakan,
lintas sektor EP 1 panduan dan prosedur
terkait yang ditetapkan (D,W)
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D,W)
EP 2
TOTAL
2.4 Pelayanan 2.4.1 PJ UKM, EP 1 Penanggung jawab
UKM Koordinator UKM melakukan
dilaksanakan Pelayanan dan pembinaan kepada
dengan metode Pelaksana koordinator pelayanan
pembinaan Kegiatan UKM dan pelaksanaan
secara Bertanggung kegiatan UKM secara
berjenjang agar Jawab terhadap periodik sesuai dengan
efisien dan efek Pencapaian jadwal yang disepakati
Tujuan, (D,W)
Pencapaian
Kinerja,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM
dan Penggunaan
Sumber Daya
EP 2 Penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas
mengidentifikasi dan
menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
UKM (D W)
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk
mengatasi masalah
dan hambatan dalam
UKM (D,W)
UKM , koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM melakukan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada
elemen p[enilai 3
(tiga). (D, W)
TOTAL
2.5 Pelayanan 2.5.1 Dibentuknya Tim
UKM Pelaksanaan Pembina Keluarga,
dilaksanakan Pemetaan dan tenaga administrasi
dengan metode Intervensi dan surveior dengan
pembinaan Kesehatan uraian tugas yang jelas
secara (R)
berjenjang agar EP 1
efisien dan efek
Tim pembina Keluarga
melakukan kunjungan
keluarga dan
intervensi awal yang
telah direncanakan
melalui proses
persiapan dan
EP 2 didokumentasikan
(D,W)
Tim Pembina Keluarga

melakukan
penghitungan indeks
keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/
kelurahan dan
Pukesmas secara
EP 3 manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat
(R)
Tim pembina Keluarga

bersama
menyampaikan
informasi masalah
kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab
dan pelaksana
EP 4 kegiatan UKM untuk
bersama-sama
meklakukan analisi
hasil kunjungan
keluarga (D,W)
Tim Pembina Keluarga

bersama Penanggung
Jawab UKM,
koordinator pelayanan
dan pelaksana
kegiatan UKM
menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga
EP 5 sesuai permaslahan
kesehatan pada
tingkat keluarga (D,W)
Penanggung jawab
UKM mengkoordinir
pelaksnaan intervensi
lanjut (D,W)
EP 6
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga

Lanjut bersama dengan
Terintegrasi penanggung jawab
Pelayanan UKM UKM melakukan
Puskesmas analisis IKS awal dan
pemetaan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai
dasar dalam menyusun
rencana intervensi
lanjut secara
EP 1 teritegrasi lintas
program dan dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D,W)
Rencana intervensi
lanjut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan
dala lokakarya mini
bulanan dan
lokakaraya triwulan
Puskesmas (D,W)
EP 2
Dilaksanakan
intervensi lanjutan
sesuai dengan rencana
yang disusun (D,W)
EP 3
Penanggung jawab
UKM Puksesmas
berkoordinasi dengan
Penanggung jawab
UKPP, Penanggung
jawab jaringan dan
jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan
perbaikan
pelaksannaan
EP 4 intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)

tindak lanjut perbaikan
pada setiap PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D,W)
EP 5
Koordinator pelayanan
dan pelaksana
kegiatan UKM
melaksanakan
intervensi lanjut dan
mepaorkan hasil yang
telah dilaksanakan
kepada tim pembina
EP 6 keluarga dan
selanjutntya dilakukan
pemutakhiran
2.5.3 Germas Ditetapkan sasaran

Germas dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 1 Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas
Dilaksanakan
perencanaan
pembinaan Germas
secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
EP 2 Puskesmas (D,O,W)
Dilakukann upaya
pelaksanaan
pembinaan Germas
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan
EP 3 perubahan perilaku
sasaran Germas (D,W)
Dilakukan
pemberdayaan
masyarakat, keluarga
dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup
sehat yang ditandai
dengan semakin
membaiknya IKS
tingkat keluarga dan
EP 4 wilayah dan
terbentuknya UKBM
(D,W)
DIlakukan evaluasi dan

pelaksnaan pembinaan
gerakan masyarakat
hidup sehat (D,W)
EP 5
TOTAL
2.6 2.6.1 Cakupan Tercapainya indikator
Penyelenggaraa dan Pelaksanaan kinerja pelayanan UKM
n UKM Esensial UKM Esensial esensial Promosi
Promosi Kesehatan sesuai
Kesehatan dengan yang diminta
dalam pokok pikiran
(R,D)
EP 1
Dilaksanakan upaya -
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Promosi
Kesehatan
sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah
tercantum di dalam
EP 2 RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
dan penilaian serta
tindak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D,W,O)
EP 3
DIsusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
penilaian yang
terintegrasi ke dalam
EP 4 RUK (D,W)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
dengan prosedur yang
EP 5 telah ditetapkan
(D,W,O)
2.6.2 Cakupan Tercapainya indikator

dan Pelaksanaan kinerja pelayaan UKM
UKM Esensial esesnial Kesehatan
Kesehatan Lingkungan (R,D)
Lingkungan EP 1
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif,
preventif unt8uk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Kesehatan
Lingkungan
sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah
tercantum di dalam
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah ditetapkan
(D WO)
dan penilaian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
EP 3 indikiator dan upaya
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
EP 4 penilaian yang
RUK (D,W, O)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sersuai
derngan prosedur
EP 5 yang telah ditetapkan
(D,W,O)

dan Pelaksanaan kinerja pelayanan UKM
UKM Esensial Esensial Kesehatan
Kesehatan Keluarga (R,D)
Keluarga EP 1
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Kesehatan
Keluarga
sebagaoimana pokok
pikiran, yang sudah
tercantum di dalam
RPK sesuai dengan
EP 2 kebijakan , prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah dityetapkan
(D WO
dan penilaian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
EP 3 indikator dan upaya
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
EP 4 penilaian yang
RUK
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
(D,W,O)

UKM Esensial esensial Gizi (R,D)
Gizi
EP 1
Dilaksanalkan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
esensial Gizi
sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah
tercantum di dalam
kebijakan,
proisedur dan
kerangka acuan
kegiatan yang telah
dan penelitian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan dan
EP 4 penilaian yang
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
(D,W,O)

UKM Esensial esensial Pencegahan
Pencegahan dan dan Pengendalian
Pengendalian Penyakit (R D)
Penyakit (P2P) EP 1
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelatyanan UKM
esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang
sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai
dengan kebijakan,
prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan
dan penilaian serta
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
(D,W,O)
Disusun rencana
tindak berdasarkan
hasil pemantauan dan
penilaian yang
EP 4 terintegrasi ke dalam
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan
pencatatan dan
pelaporan sesuai
(D,W,O)
TOTAL
2.7 Upaya 2.7.1 Cakupan Ditetapkan jenis-jenis
Kesehatan dan Pelaksanaan pelayanan UKM
Masyarakat UKM Pengembangan sesuai
(UKM) Pengembangan dengan hasil analisis
Pengembangan (R)
EP 1
Tercapaianya indikator
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan (R,D)
(lihat juga KMP 1.8.1,
UKM 2.9.5)
EP 2
Dilaksanakan upaya-
upaya promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
EP 3 Pengembangan
sebagaiman pokok
pikiran (D,W,O)
dan penilaian serta
tintak lanjut secara
periodik dan
berkesinambungan
terhadap capaian
EP 4 indikator dan upatya
(D,W,O)
Dilakukan pencatatan
dan pelaporan sesuai
ditetapkan (D,W,O)
EP 5
TOTAL
Pengawasan, 2.8.1 Kapus dan EP 1 Penanggung jawab
Pengendalian PJ UKM UKM menyusun
dan 2.8 Puskesmas kerangka acuan dan
Penilaian Kinerja Melakukan jadwal supervisi
Pelayanan UKM Supervisi untuk pelaksanaan
Puskesmas Mengendalikan pelayanan UKM
dilakukan Pelaksanaan Puskjesmas (R,D)
dengan Pelayanan UKM
menggunakan Puskesmas
indikator kinerja secara Periodik
pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1
Kepala
Puskesmas dan
Penanggung
Jawab UKM
melakukan
supervisi untuk
mengendalikan
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas
secara periodi
EP 2 Kerangka acuan dan
jadwal supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas
diinformasikan kepada
dan pelaksana
kegiatan
UKM (D,W)
EP 3 Koordinator pelayanan
dan pelaksana
kegiatan UKM
Puskesmas
melaksnakan analisis
mandiri terhadap
proses pelaksnaan
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melakukan supervisi
sesuai dengan
kerangka acuan
kegiatan supervisidan
jadwal yang disusun
(D,W)

Penanggung Jawab
UKM Puskesmas
menyampaikan hasil
supervisi kepada
Koordinator pelayanan
dan pelaksnaan
kegiatan (D, W)
dan pelaksana
kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan
tindakan perbaikan
sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D,W)
2.8.2 PJ UKM EP 1 Dilakukan pemantauan

Wajib kesesuaian pelaksnaan
Melakukan kegiatan terhadap
Pemantauan kerangka acuan dan
dalam Upaya jadwal kegiatan
Pelaksanaan pelayanan UKM (D,W)
Kegiatan UKM
Sesuai dengan
Jadwal yang
Sudah Disusun
agar Dapat
Mengambil
Tindak Lanjut
untuk Perbaikan
EP 2 Dialjukan pembahasan
terhadap hasil
pemantauan dan hasil
capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas,
Penanggungkawab
UKM, koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM dalam lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulan (D,W)
UKM Puskesmas,
dan pelaksana
melakukan tindak
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D,W)

Penanggung Jawab
UKM bersama LP dan
LS melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan
dengan tetap
mempertimbangan
kebutuhan dan
harapan masyarakat
atau sasaran (D,W)
UKM Puskjesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada
pelaksanakan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kapus dan EP 1 DItetapkan indikator
PJ UKM kinerja pelayanan UKM
Melakukan (R)
Upaya Perbaikan
terhadap Hasil
Penilaian
Capaian Kinerja
Pelayanan UKM
dan pelaksana
kegiatan UKM
melakukan
mengumpulan data
capaian indikator
sesuai dengan
periodisasi
pengumpulan yang
telah ditetapkan (D,W)
UKM dan koordinator
pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan
pembahasan terhadap
capaian kinerja
bersama lintas
program (D W)
EP 4 Disusun rencana
tindak lanjut
berdasarkan hasil
pembahasan capaian
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan
data capaian kinerja
berserta kegaiatan
UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
/Kota terhadap
laporan upaya
perbaikan capaian
Puskesmas secara
periodik (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik
dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas,

Kinerja terhadap Penanggung jawab
Penyelenggaraa UKM, Koordinator
n Pelayanan pelayanan dan
UKM pelaksana kegiatan
Dilaksanakan UKM melakukan
secara Periodik pembahasan penilaian
untuk kinerja
Menunjukkan paling sedikit dua kali
Akuntabilitas setahun (D,W)
dalam
Pengelolaan
Pelayanan UKM
EP 2 Disusun rencana
hasil pembahasan
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,W)
EP 3 Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (D)
EP 4 Ada bukti umpan balik

Kesehatan Daerah
/Kota terhadap
laporan hasil
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik

Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
ditindaklanjuti (D)
TOTAL
DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PENANGGUNG JAWAB CATATAN
Ada laporan dan bukti telah

dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
(dikumpulkan dari berbagai sumber bukti terlusur kurang
atau sesuai SOP atau KAK. Contoh 10 10 jelas , mohon fotocopy
alat bukti : sumber data SMD, PIS-
ulang
PK, MMD Laporan/notulen
pelaksanaan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,Bukti
pendukung proses (GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan

analisa (sesuai SOP atau KAK atau
PMK 44/2016) contoh alat bukti :
Data hasil analisis IKH,Bukti 5 10 lengkapi DAUN/GAUN
Pendukung Proses DAUN/GAUN
berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses. Contoh : Data
Kinerja UKM periode sebelumnya, 5 10 lengkapi DAUN/GAUN
Laporan/Notulen hasil anlisis data
kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/ DAUN), memperhatikan
hasil PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun
atau siklus perencanaan)
2. Ada bukti proses penyusunan.
Contoh : Laporan pelaksanaan
identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM
atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt 5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
UKM, Bukti pendukung proses
penyusunan DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2
daerah.
1. Ada kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat yg
tertuang dlm RUK & RPK ( tahun
berjalan sesuai siklus
perencananan).
2. Ada bukti proses penyususnan LENGKAPI POINT 2 DAN
(DAUN/GAUN) 5 10 RPK
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun
berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN)
Mengacu
Ada bukti keterlibatan Masyarakat

dalam kegiatan pemberdayaan
mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN,
Intervensi lapangan (Laporan 5 10 LENGKAPI LAMPIRAN
kegiatan lapangan,dll), Mulai saat KEGIATANNYA
P1,P2 maupun P3 dpt berupa
rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat yang bersifat Swadaya
dan atau kontribusi swasta
tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan
pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan ENGKAPI LAMPIRKAN
pemberdayaan masyarakat 5 10 POINT 1
(swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti
pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada

hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan
RTL. Contoh : Ada data cakupan
kegiatan ( sbg dasar atau bahan yg 5 10 LENGKAPI POINT 1
akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi
dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/ dokumen), Ada bukti
proses (DAUN/ GAUN,dll)
1. Tersedia RPK UKM 2.Tersedia

Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
(sesuai tahun berjalan atau RPK PROGRAM SUDAH
mengikuti siklus perencanaan PMK 5 10 ADA TAPI ADA
44/2016. BEBERAPA REVISI
Contoh : RPK Pelayanan UKM,
Dokumen RPK Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM

2.Tersedia bukti proses POINT 1 LENGKAPI,
penyusunan. Contoh : RPK Bulanan 5 10 DAN LENGKAPI
UKM dgn Pj, Bukti proses DAUN/GAUN
penyusunan (DAUN/ GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
UKM. Bukti proses penyusunan , 5 10 LENGKAPI
mengacu pd RPK.
Ada hasil evaluasi dan bukti proses

evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi
rencana kegiatan, Bukti proses 5 10 NOTULEN BELUM ADA
evaluasi atau diskusi terhadap
rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana

tersedia penyesuain dimaksud dan
alasan perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan 10 10
kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan

UKM (UKM essensial dan
pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan
bersama.
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan,
Ada bukti proses penyusunan
jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS. 10 10
Ada bukti penyampaian informasi
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM essensial dan
Pengembangan). Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/ DAUN, Melalui
surat ke desa,RW,RT,dll, Melalui
leaflet,medsos,dll) 5 10 LENGKAPI JADWALNYA
Ada bukti penyampaian informasi

jika ada perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui FORM JADWAL
surat, papan informasi, WA Group. 5 10 PERUBAHAN KEGIATAN
MASIH KOSONG
Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi jadwal pelaksanaan UKM
di Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan :
Quesioner umpan balik,lewat
diskusi/ notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan
evaluasi beserta RTL nya sesuai 5 10 LENGKAPI
masalah yg muncul.
1. Ada rincian kegiatan UKM ,

tujuannya, tahap pelaksannaan dan
jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan
UKM mencakup tujuan,
tahapan,jadwal (KAK, jadwal
kegiatan,dll), Tersedia bukti 5 10 LENGKAPI
penyampaian baik kpd sasaran,
kelompok masyarakat,LP dan LS
dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat
terpisah atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal
(sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup
metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan, kebijakan program (masing-
masing). Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK 5 10 LENGKAPI POINT 1
(rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.
Pelayanan atau intervensi
lapanagan: laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara

lain Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll). 2.Tersedia
rekapan umpan balik/keluhan,ada
bukti di tindak lanjuti. Contoh :
Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia 10 10
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
tindak lanjut terhadap keluhan
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP

ttg koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan
komunikasi oleh PJ UKM,
koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP
komunikasi dan koordinasi, Ada
bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi. LENGKAPI BUKTI
PELAKSANAAN
10 KOM7UNIKASI DAN
KOORDINASI
5
1. Ada informasi, catatan, data yg
dikumpulkan dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi sbg
bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti tindak
lanjutnya. Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan, masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi BELUM LENGKAP POINT
dan bukti tindak lanjutnya sesuai 10 2
permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.
1. Ada jadwal pembinaan yg

direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan.
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM
ke koordinator dan pelaksana
( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror
dan pelaksana sesuai jadwal yg
telah dibuat (Catatan pembinaan,
diskusi,
5 10 LENGKAPI POINT 1
1. Tersedia sumber data untuk

identifikasi dan analisis
permasalahan ( ceklist monitoring,
pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi
dan analisis permasa
lahan/hambatan pelaksanaan
kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksanaa 5 10 BELUM LENGKAP
kegiatan. Hasil identifikasi dan
analisi
masalah/hambatan pelaksanaan
kegiatan
Ada tindak lanjut mengatasi
masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
pembinaan. Contoh :
Kumpulan identifikasi masalah dan
hambatan hasil pembinaan PJ UKM
kpd koordinator maupun pelaksana
kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai
permaslahan( da dokumentasi alat
bukti misalnya bibingan teknis,job 5 10 LENGKAPI KEMBALI
training
dukungan sumber daya,logistic,dll)
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi

pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan
pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan. Contoh:Data/dokumen
hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan
(dokumentasi alat bukti misalnya 5 10 LENGKAPI KEMBALI
jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber
daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi
(DAUN/GAUN)
Ada Tim Pembina keluarga yg

sudah dibentuk, tenaga admin dan
sumber dgn uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga
dgn uraian
10 10
1. Ada rencana kunjungan dan
intervensi awal dr Tim Pembinan
Keluarga.
kunjungan keluarga dan intervensi
awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan
intervensi awal, Bukti kunjungan 10 10
keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan
rumah,laporan,foto
1. Tersedia data IKS semua

kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau
secara manual.
Contoh :Ada data IKS
Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke
dalam
10 10
1. Ada bukti penyampaian

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian
informasi (DAUN/ GAUN),Hasil
analisi kunjungan keluarga.
5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
1. Ada rencana intervensi lanjut

sesuai permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses
penyusunan. Contoh : Rencana
Intervensi Lanjut, Bukti proses
penyusunan rencana intervensi
lanjut
(DAUN/GAUN)
5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervens lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai rencana di
EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika 5 10 LENGKAPI DAUN/GAUN
rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
UKM,catatan
lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan

pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi
lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada
rencana intervensi lanjut,
Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan 10 10
Ada rencana intervensi lanjut sbg

bahan yg akan
disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana
intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn), Bukti 10 10
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
(DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti
jenis intervensi lanjut yg
dibutuhkan sesuai rencana
(misalnya jika LENGKAPI DAN CETAK
pelatihan(DAUN/GAUN,jika 5 10 ULANG (FOTOCOPY
pelayanan-laporan,foto TIDAK JELAS)
kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn
UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring
dlm pelaksanaan intervensi
lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
UKPP:rapat, diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/
GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj
Jaringan : rapat, sidkusi,turun
bersama ke lapangan,dll,(DAUN/ KURANG FOTO
GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj 5 10 KEGIATAN DAN
Jejaring : rapat, diskusi,turun LENGKAPI
bersmaa ke lapngan,dll,(DAUN/
Ada data,catatan yg dikumpulkan

misalnya melalui ceklist monitoring
sbg bahan evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut
utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi, monitoring,laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut 10 10
perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll), Bukti proses evaluasi,
Hasil evaluasi dan
Laporan hasil intervensi

lanjut,Telah dilakukan
pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi
lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-
PK
10 10
Ada SK penetapan sasaran germas.

Contoh : SK
penetapan sasaran Germas
0 10 lampirkan SK kepala
puskesmas
ADa rencana kerja pembinaan
Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan rencana. Contoh : RUK
yg di dalamnya terdpt rencana
pembinaan Germas, Tersedia bukti
proses 10 10
penyusunan (DAUN/GAUN).
Terdapat rencana
Ada bukti pelaksanaan pembinaan

Germas sesuai rencana kerja
melibatkan LP dan LS. Contoh :
Bukti pembinaan Germas mengikuti
jenis kegiatan yg tertuang dlm
rencana kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,
kunjungan 10 10
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
Ada bukti kegiatan pemberdayaan

masyaraka keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
10 10
Ada data capaian,ceklist monitoring

sbg dasar melakukan evaluasi dan
tindak lanjut.Tersedia bukti proses
evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring, surpervisi serta hasil
evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan 5 10 LENGKAPI
lapangan,dll)
1.Tersedia data capaian pelayanan
promkes sesuai kebijakan
puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
indikator/target kinerja utk promosi
kesehatan tahunan dan bulanan.
Contoh :Ada data capaian kinerja
promkes sesuai (Bulanan,tiga Lampirkan rekapan LB 3
bulanan dan tahunan).Ada 5 10 bulan dan tahunan
indikator kinerja promkes (tahunan
dan bulanan)
1.ADa rencana kerja Promkes

sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan
kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan Contoh : Ada rencana
kerja Promkes sesauai RPK, Ada
jadwal pelaksanaan (BUlanan),
Tersedia bukti proses pelaksanaan
(DAUN/
5 10 point 2 tolong di
lampirkan
1.Ada rencana atau jadwal

pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan.Contoh :Ada
rencana atau jadwal pemantauan
sesuai RPK, Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian ( Ceklist 0 10 BELUM ADA ISINYA
pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan
rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tersedia
bukti proses penyusunana rencana 5 10 BELUM LENGKAP
tindak
1. Ada bukti pencatatan dan

pelaporan 2.Tersedia prosedur
pencatatan dan pelaporan Contoh :
Pencatatan dan pelaporan BELUM ADA BUKTI
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan 5 10 PELAPORAN LB3 DAN
dan Pelaporan. MJUTU
1. Tersedia data capaian pelayanan

kesling sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
kesling 10 10
1.Ada rencana kerja kesling sesuai

RPK,serta jadwal pelaksanaan
kegiatan bulanan 2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan (GAUN/
DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
10 10
1. Ada rencana atau jadwal

pemantauan dan penilaian
( ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll) 10 10
hasil
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
rencana dan bukti
poin 2 tolong di
5 10 lengkapi
1.Ada bukti pencatatan dan

pelaporan 2.Tersedia pencatatan
dan pelaporan. (
Mengacu ke SOP Pencatatan dan lengkapi laporan
Pelaporan) 5 10
bulanan dan triwulan

kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2. Ada indikator/target kinerja 0 10 TIDAK SESUAI
untuk
1.Ada rencana kerja kesga sesuai

kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan.
(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
5 10 BELUM LENGKAP DAUN

hasil 5 10 lengkapi point 1 dan 2
rencana dan bukti BELUM LENGKAP BUKTI
5 10 RENCANA TINDAK
LANJUT
1. Ada bukti pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)) 10 10

gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk 10 10
Gizi (Tahunan
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai

RPK, serta jadwal pelaksanaan
kegiatan
2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan
10 10

hasil 5 10 lengkapi point 2 dan 3
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai
2.Tersedia bukti penyusunana
rencana dan
5 10 LENGKAP POIN 1

pelaporan 2.Tersedia pencatatan
dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan) 10 10

P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
P2P (Tahunan 5 10 LENGKAPI POINT 1
1.Ada rencana kerja P2P sesuai

kegiatan (Bulanan) 2.Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan
( DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll)

( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll) 5 10 LENGKAPI POINT 2
hasil
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
rencana dan bukti

pencatatan dan pelaporan.
(Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan) 10 10
1.Ada penetapan jenis-jenis

pelayanan UKM Pengembangan
(Tertuang di dlm RUK) 2.Tersedia
bukti proses pemilihan dan
penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis
pelayanan,Tersedia bukti proses 5 10 lengkapi setiap
penyusunan pemilihan dan pointnya
penetapannya(DAUN?
GAUN,dll),lihat PMK

UKM Pengembangan sesuai
kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,t
ahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja
(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan lengkapi capaian
capaian penilaian kinerja 5 10 perbulannya
Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn
yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
Indikator UKM
1.Ada rencana kerja UKM

Pengembangan sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan
(Bulanan)
pelaksanaan kegiatan. 5 10 lengkapi
(DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll))
(Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) 5 10 lengkapi
hasil

pelaporan
2. Tersedia prosedur pencatatan
dan pelapaoran (Mengacu ke SOP
Pencatatan dan 5 10 lengkapi
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
10 10
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi
oleh Pj UKM 2.Tersedia bukti
proses penyampaian (DAUN/
GAUN)
5 10 lengkapi DAUN
1.Ada data dan informasi yg telah

dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana
kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri
oleh masing- masing koordinator
dan pelaksana kegiatan. Contoh :
Format survei sudah dilakukan
pengisian (D),Pd format survei 5 10 LENGKAPI LAGI
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus

dan PJ UKM ( yg telah di
sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM
telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal. Contoh :Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan 10 10
supervisi, apakah setiap
petugas/pelaksana UKM sudah di
supervisi
1. Tersedia data/informasi hasil

supervisi (masing-masing Kapus
dan Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi. Contoh : Kepala
Puskesmas dan Pj UKM secara
periodik menyampaikan hasil BELUM LENGKAP BUKTI
5 10 POINT NO 2
supervisi sbg
umpan balik kpd para pelaksana
1.Ada catatan,informasi hasil
supervisi Kapus dan Pj UKM yg
perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah
ditindaklanjuti. Contoh : Bukti hasil
tindak lanjut bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan point 1 tolong di
(D/W), bila berupa pengadaan atau 5 10 siapkan
usulan maka
surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn
1.Ada jadwal dan pemantauan yg

direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg
akan di pantau.
pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
berupa rekam kegiatan
(D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan
Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan jadwal pemantauan pj
didasarkan pd kesesuain dgn 5 10 ukm tolong di
Jadwal pelaksanaan kegiatan lampirkan
( Jadwal tersedia,
Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal
1.Ada data/catatan hasil

pemantauan pelaksanaan kegiatan
yg telah dikumpulkan sebelumnya.
(GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pemantauan
5 10 lampirkan jadwal
kegiatannya
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai
hasil pembahasan dan pemantauan
tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak
lanjut.Bila berupa kegiatan maka
berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal
yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan
pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg lengkapi RTL dari awal
membutuhkan sumberdaya yg 5 10
tahun
besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok
utk dibahas
1. Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan
(diskusi, rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan
rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK, misalnya
PAK.Maka perlihatkan bukti
rencana/ jadwal yg berubah (D). 5 10 LENGKAPI JADWAL
Pelaksana/Pj.UK M memahami KEGIATAN
kenapa terjadi perubahan kegiatan,
1.Ada jadwal baru atau

penyesuaian rencana kegiatan yg
akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn
koordinator,
lampirkan jadwal baru

5 10 atau rencana
kegiatannya
Tersedia keteapan ttg Indikator
Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja
berdasarkan : Standar Pelayanan
Minimal, Kebijakan/Pedoman dr
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr
Dinkes Prop, 10 10
Kebijakan/Pedoman Dinkes
Kota,Kebijakan
Tersedia data capaian pelayanan

UKM (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan,
tigabulanan,tahunan)) oleh
koordinator dan
5 10 lengkapi yang pertahun

dan dan triwulan
1.Tersedia data capain pelayanan

UKM sesuai periode yg dibutuhkan
atau mengacu pd kebijakan
Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
tahunan). 2.Ada analisis capaian
dgn membandingkan
indikator/target kinerja masing- 5 10 lengkapi setiap
masing UKM bulannya

hasil pembahasan capaian kinerja
UKM 2.Tersedia bukti proses
penyusunan rencana lengkapi setiap
5 10
bulannya
Ada bukti pelaporan kinerja yg

dikirm ke Dinkes (periode laporan)
sesuai kebijakan masing- masing
daerah), bukti pengiriman lampirkan bukti ss
pelaporan kinerja (bisa 5 10 email pengiriman LB ke
terpisah,bisa bersama dgn semua dinkes
Ada umpan balik dinkes terhadap
laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban
surat bisa bisa pertemuan di Dinkes
atau kunjungan ke Puskesmas.
Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian lampirkan bukti
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, kegiatan saat mengikuti
krn tdk tercapai. Bisa 5 10 rapat pembahasan LB
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg dari dinkes dan bukti
diberikan utk pembahasan dri pj ukm

hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes, dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk lengkapi dengan DAUN
kegiatan lainnya yg dilaksanakan 5 10 bukti proses
sbg penyusunan RTL
perbaikan dr permaslahan kinerja
1.Ada jadwal pembahasan kinerja

yg sudah ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan
kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
10 10 PRINT ULANG KARENA

TIDAK JELAS

hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses
penyusunan
rencana tindak lanjut lengkapi setiap
5 10 bulannya
(DAUN/GAUN)
1.Ada laporan penilaian kinerja
Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran lampirkan bukti
kinerja 5 10 pengiriman LB ke
dinkes, print LB/Bulan
Ada umpan balik dr Dinas atas

laporan yg dikirim
10 10
Ada tindak lanjut atas umpan balik

dr Dinas atas laporan yg dikirim.
(tersedia perjelas hasil RTL dan
bukti tindak lanjut, 5 10 tindak lanjutnya
600 960 62.50%

Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab /Kota :
Tahun 2022
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PE
STANDAR KRITERIA No urut

3.1 Penyelenggaraan pelayanan 3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis 1
klinis mulai dari proses penerimaan mulai dari penerimaan dilaksanakan
pasien sampai dengan pemulangan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
dilaksanakan dengan kebutuhan pasien, serta
memperhatikan kebutuhan mutu mempertimbangkan hak dan kewajiban
pelayanan. pasien dan keluarga.
3
4
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses

kajian awal dilakukan secara paripurna
dan mencakup berbagai kebutuhan dan
3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan harapan pasien/keluarga dan mencegah
Pemberian Asuhan dilaksanakan penularan infeksi. Asuhan pasien 1
secara paripurna dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan
klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien, dan berpedoman
pada panduan praktik klinis.
2
4
5
3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan

prioritas untuk asesmen dan
pelayanan sesegera mungkin
sebagai bentuk pelaksanaan triase.
3.3 Pelayanan gawat darurat Prosedur penanganan pasien gawat
dilaksanakan dengan segera darurat disususn berdasarkan
1
sebagai prioritas pelayanan
panduan praktek klinis untuk
penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan
2
3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di
3.4 Pelayanan anastesi lokal dan Puskesmas dilaksanakan sesuai
tindakan di Puskesmas dilaksanakan 1
sesuai standar standar dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2
3.5 Terapi gizi dilakukan sesuai 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan
dengan kebutuhan pasien dan terapi gizi sesuai dengan status gizi
1
ketentuan peraturan perundang- pasien dan konsisten dengan asuhan
undangan klinis tersedia secara reguler.
6
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut
pasien yang bertujuan untuk
pasien dilakukan sesuai dengan 1
kelangsungan layanan dipandu oleh
prosedur yang ditetapkan
prosedur yang baku
3.7.1.Pelaksanaan rujukan dilakukan

sesuai dengan ketentuan kebijakan
3.7 Rujukan dan prosedur yang telah ditetapkan 1
dan mengacu pada ketentuan
peraturan perundang- undangan.
2
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut 1

terhadap rujukan balik dari FKRTL
3
3.8.1 'Tata kelola penyelenggaraan
3.8 Penyelenggaraan Rekam rekam medis dilakukan sesuai 1
Medis dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
2
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan 3.9.1 Pelayanan laboratorium
laboratorium dilaksanakan sesuai dikelola sesuai dengan kebijakan 1
dengan ketentuan peraturan dan prosedur yang ditetapkan
perundang-undangan.
4
5
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan 3.10.1 Pelayanan kefarmasian

kefarmasian dilaksanakan sesuai dikelola sesuai dengan kebijakan
dengan ketentuan peraturan dan prosedur yang ditetapkan. 1
Pengelolaan sediaan farmasi dan
perundang-undangan. Bahan Medis
3
4
7
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami dan 1. UU 44/2009 Ttg RS
mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses Pasal 29, 30, 31, 32
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi
tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) Pusk)
2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan

Kedokteran
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan

prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan
dan setiap kali rawat inanp (D,W)
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent)
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)
Tersedia kebijakan dannprosedur yang mengatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan kebutuhan
khusus.
Kajian pasien merupakan proses yg

berkesinambungan dan dinamis, (utk pasien
rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh data
S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :

Kajian Awal ;
hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai
wewenang klinis.
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna dilakukan saat pasien pertama kali diterima
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan (dilakukan 1 kali), dilakukan secara paripurna,
pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri meliputi : status fisis/neurologi /mental,
dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W) psikososiospiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri,
asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
(gangg fungsi tubh), asesmen risiko gizi,
kebutuhan edukasi, dan renc pemulangan
(discharge planning)
Kajian Ulang ; dilakukan tiap X pasien datang,
berkesinambungan, dinamis.
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)
Asuhan Pasien/Klinis, tdd :

Asuhan Medis (Dr 7 Drg)
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, Asuhan Ceridian
dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian Asuhan Keperawatan
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Nutrisi/gizi
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase

sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(W,O,S)
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

Dokumen Regulasi Eksternal :
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan PMK 47/2019 Ttg Pelayanan
dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman Kegawatdaruratan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi
standar dan peraturan perundangan yang
berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di Puskesmas.
Kebijakan dan prosedur memuat:
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi
perbedaan antara dewasa, geriatri dan anak
atau pertimbangan khusus
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) dan berkomunikasi efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan
petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan
anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika
diperlukan
h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi
yang tepat
i) tata laksana terhadap komplikasi
bantuan hidup dasar
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
Makanan perlu disediakan secara regular,
sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya,
dan bila dimungkinkan pilihan menu.
Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Setiap orang harus mengonsumsi makanan

sesuai dengan standar Angka Kecukupan Gizi,
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pemberian makanan kpd pasien di Puskesmas
sesuai PAGT, yang tercantum dlm Pedoman
Pelayanan Gizi di Puskesmas.
Bila keluarga pasien atau pihak lain

menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan
dan rencana pelayanan, termasuk informasi
tentang interaksi obat dengan makanan.
Makanan disiapkan dan disimpan dengancara yang baku untuk

mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan (D,W)
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit

pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan

memantau terapi gizi. (D,W)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya. (D)
Resume Medis berisikan :
a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik
b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan
kormobiditas lain
c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah
diberikan
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk
pulang
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain e) Kondisi kesehatan pasien
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) pasien, termasuk nomor kontak yg dpt
dihubungi dlm situasi darurat.
Resume Medis yang diberikan kepada pasien

saat pulang dari rawat inap terdiri dari :
a) data umum pasien
b) anamnesis (riwayat penyakit dan
pengobatan)
c) pemeriksaan
d) terapi, tindakan dan atau anjuran
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan

saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Komunikasi dilakukan untuk memastikan

kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
FKRTL.
Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi

sesuai dengan standar rujuka.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk

memperoleh informasi tentang rencana
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi rujukan.
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien Informasi yang perlu disampaikan kepada
dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas pasien meliputi:
kesehatan yang lain (D, W) alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien, misalnya :
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan
keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan.
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin.
(D,W)
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap (SBAR) kepada petugas.
Komunikasi dilakukan untuk memastikan

kemampuan dan ketersediaan pelayanan di
FKRTL.
Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi

sesuai dengan standar rujukan.
Pasien/kelg mempunyai hak untuk

memperoleh informasi tentang rencana
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian rujukan.
ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL Informasi yang perlu disampaikan kepada
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) pasien meliputi:
Dokter/dokter gigi penanggung jawab alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien, misalnya : kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani,
pilihan faskes rujukan
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak

lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form

monitoring. (D)
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan
secara berurutan dari sejak pasien masuk
sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan :
Registrasi pasien
Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i Pendistribusian rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Pengolahan data dan pengkodean
Klaim pembiayaan
Penyimpanan rekam medis
Penjaminan mutu
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Pelayanan laboratorium mulai dari
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen,
pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian
hasil pemeriksaan kpd pihak yg
membutuhkan, serta pengelolaan limbah
medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan

ketersediaan peralatan laboratorium dan
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan sesuai dengan peraturan per-UU yang berlaku.
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis PME wajib dilakukan scra periodik dan
pemeriksaan laboratorium. (R) diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan
oleh pemerintah
Uji silang : kegiatan utk mnilai mutu dan

kesesuaian hasil pemeriksaan scr periodik dan
berkesinambungan dgn mengirimkan sampel
yg sama ke laboratorium lain/rujukan.
Dokumen Regulasi Eksternal :

1. PMK 37/2012 Ttg Yan Lab Pusk
2. PMK 25/2015 Ttg Lab Bumil, dll.
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium (D.W)
Formularium obat yang merupakan daftar

obat terpilih yg dibutuhkan dan harus tersedia
di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan
dalam pemberian pelayanan pada pasien,
mengacu pd ForNas dan pemilihan jenis obat
melalui proses kolaborasi antar pemberi
asuhan, dengan mempertimbangkan
kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Jika Puskes belum dapat melakukan pelayanan

Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
farmasi untuk PRB, maka dpt dilakukan
kerjasama dg apotek yg bekerja sama dg BPJS
Kesehatan.
Obat yang disediakan harus dapat dijamin

keaslian dan keamanan, oleh karena itu perlu
dilakukan Pengelolaan Rantai Pengadaan :
Perencanaan dan Pemilihan, Pengadaan,
Penerimaan, Penyimpanan, Pendistribusian,
dan Penggunaan Obat.
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai

oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga

kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat (D, O, W)
1.Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat. (D,O,W)
1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian

peresepan dengan formularium. (D,W)
ORIUM DAN KEFARMASIAN
DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN

5 10 laporan ketersediaan
tempat tidur belum
1. SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pendaftaran
Pasien 2. Panduan 10 10
Pendaftaran Pasien.
3. OP Pendaftaran
Pasien.
10 10
1. Media informasi
(spanduk dll) ttg hak dan
kewajiban, yg diletakkan
di tempat strategis.
2.P enyampaian
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien/ kelg
dan petugas, melalui : 10 10
Media informasi(leaflet,
dll)
Pertemuan
3. Inform Consent
lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan
Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
10 10
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan SK Pengkajian belum

Pengkajian. 5 10
2. SOP Pengkajian ada
1. SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan
Wewenang Klinis. Bukti :
Dilakukan pelimpahan
wewenang klinis tertulis
kepada perawat 10 10
dan/atau bidan yang
telah mengikuti
pelatihan, untuk
melakukan kajian awal
medis dan pemberian
asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
Telaah RM :
Bukti dilakukan asuhan
pasien sesuai rencana, PPK,
dan SOP.
(S-O-A-P-E)
- Tdk ada pengulangan yg
tdk perlu 10 10
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
Telaah RM :
Bukti dilakukan
penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien foto penyuluhan dalam
dan keluarga dgn gedung , bahan materi
metode yg dpt dipahami 5 10 dan hasil post test
oleh pasien dan kelg. sebagai hasil tindak
Bukti dilakukan tindak lanjut
lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
5 10
foto kegiatan dan bahan
materi
10 10
1.SK Ka Pusk Ttg

Kebijakan Pelayanan
Kegawatdaruratan.
2 SOP Pelayanan
Kegawatdaruratan,
Telaah RM Pasien Gawat
Darurat : 10 10
Bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL ,
dilakukan :
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk
pastikan dapat diterima.
SK Ka Pusk Ttg Kebijakan
Pelayanan Anestesi Lokal.
SOP Pelayanan Anestesi
Lokal.Telaah RM Pasien Dgn
Anestesi Lokal :
10 10
Bukti pelayanan anestesi
lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
kurang laporan
5 10 pemantauan selama
anastesi
Telaah RM Pasien Dgn
Asuhan Gizi
Ada rencana asuhan gizi
berdasar kajian
kebutuhan gizi pada 10 10
pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien.
(Ada S-O-A-P Gizi)
10 10
Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan 10 10
sesuai jadwal dan
pemesanan
Ada catatan : pasien

dan/ atau kelg diberi
edukasi ttg pembatasan form edukasi di lengkapi
diit pasien dan 5 10 ttd pasien dan rekam
keamanan/kebersihan medis
makanan, bila keluarga
ikut menyediakan
makanan bagi pasien
Bukti proses kolaboratif

untuk merencanakan, 10 10
memberikan dan
memantau terapi gizi
Ada catatan : 10 10
pemantauan respons
pasien thd terapi gizi.
1. SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pemulangan
dan Tindak Lanjut.
Memuat a.l. kriteria SOP pemulangan dan
pemulangan tindak lanjut, dokumen
2. SOP Pemulangan dan 5 10
Tindak Lanjut.Telaah kriteria pemulangan
RM : pasien di jadikan SOP
Pemulangan dan tindak
lanjut sewsuai rencana
dan kriteria
Telaah RM :
Ada catatan pemberian
penjelasan tentang rencana 10 10
pemulangan dan tindak
lanjut yang perlu dilakukan.
Idem 3.6.1 EP 1, Telaah

RM :
Ada catatan pemberian 5 10
resum medis dan surat
penjelasan tentang rencana kontrol
pemulangan dan tindak
lanjut yang perlu dilakukan
Telaah RM :
Ada catatan/bukti :
Seblm dirujuk ke FKRTL ,
dilakukan : 10 10
stabilisasi,
hubungi FKRTL, utk pastikan
dapat diterima.
Telaah RM :
Ada catatan Dilakukan
serah terima pasien yang 10 10
disertai dengan
informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.
Idem 3.6.1 EP 1 5 10
bukti belum lengkap,
Resume medis dari RS
Telaah RM :
Ada catatan dilakukan
tindak lanjut terhadap blm ada hasil tindak
rekomendasi umpan 5 10
lanjut
balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur
Telaah RM :
Ada catatan monitoring 10 10
proses rujukan balik
(Form monitoring)
Pelayanan Rekam Medis.
Mengatur, a.l. :
- bentuk RM, simbol dan
singkatan.
- registrasi pasien,
pendistribusian RM, - isi
rekam medis dan
pengisian info klinis,
- pengolahan data dan 10 10
pengkodean,
penyimpanan rekam
medis,
pemusnahan rekam
medis, koreksi pengisian
RM.
Panduan Pelayanan
Rekam Medis
SOP Pelayanan Rekam
Medis.
Telaah Rekam Medis :

(100 % populasi) :
diisi secara lengkap,
tulisan yang terbaca,
dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan 10 10
pelayanan kesehatan
perseorangan,
apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan RM
dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan
1. SK Ka Pusk Ttg
Kebijakan Pelayanan
Laboratorium.
2. SK Penetapan Jenis2 SK kepala puskesmas
Pemeriksaan tentang kebijakan
Laboratorium, Nilai pelanayanan lab blm
Normal dan Rentang 5 10 ada, SK Penepatapan
Nilai Rujukan, serta Nilai Jenis2 pemeriksaan i
Kritis Untuk Setiap Jenis perbaharui, bukti PMI,
Pemeriksaan PME dan Uji Silang
Laboratorium.
3. SOP Pemeriksaan
Laboratorium.
4. SK Ka Pusk Ttg Proses

Untuk Menyatakan Jika
Reagens Tidak Tersedia,
Daftar Reagens dan 5 10 SK Kapus belum lengkap
Bahan Lain Yang Harus
Tersedia Di
Laboratorium.
5. SOP Pemeriksaan
Laboratorium Rujukan,
Bukti :
Penyelenggaraan RM ( a
– I ),
dilakukan sesuai 5 10 bukti belum lengkap
kebijakan dan prosedur.
Bukti :
Hasil PMI & PME dan
Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)
Bukti :
Hasil PMI & PME dan 0 10
Tindak Lanjut (jika ada
penyimpangan)
Bukti :
Dilakukan Evaluasi dan
indak lanjut waktu 0 10
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium.

Pelayanan Farmasi. sK ka Pus belum
Pedoman Pelayanan 5 10
tersedia tentang
Farmasi , Formularium kebijakan pelayanan
Puskesmas farmasi
SOP Pelayanan Farmasi.

Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan BHP.
SOP Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan BHP. (Data
Perencanaan Kebutuhan.
Data 10 10
Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data
Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan
BHP.)

Rekonsiliasi Obat. 5 10
sk ka pusk ttg kebijsksn
SOP Rekonsiliasi Obat, rekonsiliasi obat
Data Rekonsiliasi obat
Bukti :
Dilakukan kajian resep
dan pemberian obat 5 10 lampirkan bukti resep
dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat
Data PIO 10 10
Daftar Persediaan dan

Penggunaan Obat 10 10
Emergensi Di Unit
Tertentu.
Bukti :
Dilakukan evaluasi dan kolom tindak lanjut di
tindak lanjut 5 10 buat untuk melengkapi
ketersediaan obat,
kesesuaian peresepan data
dgn Formularium.
315 420 75.00%

Self Assasment
Puskesmas:
Kab /Kota :
Tahun 2022
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NA
DATA DAN
KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN INFORMASI
4.1.1 Puskesmas
Melaksanakan Pencegahan Ditetapkannya indikator dan
dan Penurunan Stunting EP 1 target kinerja stunting disertai
beserta Pemantauan dan analisis capaiannya (R,D,W)'
Evaluasinya sesuai Peraturan
Perundangan
Ditetapkan program
EP 2 pencegahan dan penurunan
stuntiung (R)
Kegaiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik
dan sensitif dikordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, proisedur
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
Dilakukan pemantauan,
evaluyasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
EP 5 Dinkes Kab/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
((D,O,W))
4.2.1 Puskesmas Ditetapkannya indikator dan

Melaksanakan Pelayanan target kinerja pelayanan
Kesehatan Ibu Hamil, Ibu EP 1 kesehatan ibu, bayi dan balita
Bersalin, Masa Sesudah yang disertai capaian dan
Melahirkan, Bayi Baru Lahir dianalisisnya (R,D)
Ditetapkan program penuruan

jumlah kematian ibu dan
EP 2
jumlah kematian bayi (R,D,W)
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
EP 3 lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar
dan dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan
EP 4 dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED
pedoman, /panduan prosedur
ditetapkan (R,D,W) Lihat
standar 3.3
Kegiatan penurunan jumlah

kematian ibu, dan jumlah
kematian bayi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
EP 5 dengan rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (D,
W)
Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
EP 6 penurunan AKI dan AKB
termasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan
dan bayi baru lahir di
Puskesmas (D,W)

((D,W,O))
4.3.1 Program Imunisasi
Direncanakan, Dilaksanakan, Ditetapkannya indikator dan
Dipantau dan Dievaluasi target kinerja imunisasi yang
dalam Upaya Peningkatan EP 1 disertai capaian dan analisisnya
Capaian, Cakupan dan Mutu (R,D)
Imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi

(R,D,W)
Tersedia vaksin dan logistik

EP 3 sesuai dengan kebutuhan
program imunisasi (D,O,W)
Dilakukan pengelolaan vaksin

EP 4 untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Kegiatan Peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
rencana dan prosedur yang
EP 5 telah ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor
pedoman/panduan dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan

EP 6 evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D,W)
(D,W,O)
4.4.1 Puskesmas
Melaksanakan Pelayanan
kepada Pengguna Layanan TB,
Mulai dari Penemuan Kasus
TB kepada Orang yang Ditetapkannya indikator dan
Terduga TB, Penegakan target kinerja pengendalian
Diagnosis, Penetapan EP 1 tuberculosis yang disertai
Klasifikasi dan Tipe Pengguna capaian dan analisisnya (R,D)
Layanan TB , Tata Laksana
Kasus terdiri dari Pengobatan
Pengguna Layanan beserta
Pemantauan dan Evaluasinya
Ditetapkan rencana program

EP 2 penanggulangan tuberculosis
(R)
Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
EP 3 dokter, perawat, analisis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih
(R)
Logistik baik OAT maupun non

OAT disediakan sesuai dengan
EP 4 kebutuhan program serta
dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus
tuberculosis mulai dari
diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi dan
EP 5 tindak lanjut sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D,O,W)
Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan
EP 6 dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun
bersma lintas program dan
lintas sektor (D,W)
Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
EP 7 upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
(D,W)

(D,W,O)
4.5.1 Program Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit Ditetapkan indikator kinerja
Tidak Menular serta Faktor EP 1 Pengendalian Penyakit Tidak
Risikonya Direncanakan, Menular yang disertai capaian
Dilaksanakan, Dipantau dan dan analisisnya (R,D, W)
Ditindaklanjuti
Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
EP 2 Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R,D,W))
Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menula
dikoordinasikan dan
EP 3 rencana yang telah disusun
bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/ panduan
ditetapkan (D,O,W)
Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM
EP 4 di Posbindo sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis,
pengobatan , pemantauan dan
EP 5 evaluasi dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan praktik
klinis dan algoritma pelayanan
PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten (R,D,O,W)
Dilakukan pemantauan ,
evaluasi dan tindak lanjut
EP 6 terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)

(D,W,O)
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Target Program Gizi 2. Secara periodik seusuai SK belum ditandatangan,
ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, 5 10 belum ada analisis masalah
analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan dan RTL
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah,
analisis, RTL)
yang belum: identifikasi

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan masalah penyebab (fish
mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai bone), SK dan KAK tentang
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan program Pencegahan dan
5 10 Penurunan Stunting, .yg
dan Penurunan Stunting. lintas program tambahin
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bukti dokumentasi
bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
dalam RUK dan RPK. sosialisasi antar program (D-
U-N)
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK
Tim Penurunan Stunting Kecamatan X BLM ada: KAK, notulen
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
Kerangka Acuan Kegiatan 5. 5 10 lokmin LS, laporan MMD,
laporamn suveilans gizi
Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
Pelaksanaan surveilans gizi)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Da Gar hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti
Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan 5 10 yg ada hanya RPK 2023
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan yg ada: bukti pencatatan
Program Stunting 5 10 dan pelaporan program
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan stunting
Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan 10 10
masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget,
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah
10 10
(Identifikasi masalah, Prioritas masalah, penentuan akar
masalah, alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek

ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
kondisinya 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan 5 10 no 2 belum di print
maternal neonatal
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
dan masa sesudah melahirkan , penyelenggaraan
pelayanan kontasepsi serta pelayanan kesehatan 10 10
seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
Pelayanan ANC di Puskesmas
RPK pelayanan UKM KIA disosialisasikan ke LP dan LS

(DAUN Lokmin bulanan puskesmas dan Lintas Sektor) 0 10
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.

Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan 5 10 di fotokopi dari RPK ukm
Puskesmas ( Pelayanan ANC secara kuantitas, ( di EP 2)
Pelayanan ANC secara kualitas)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan 2. 5 10 SK kepala dinas belum ada
SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Bukti pelaporan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan SK indikator dan target
target pencapaian pelayanan UKM pencapaian pelayanan UKM
2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, 5 10 di fc dari 4.1.1 ep 1. point 2
Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan blm ada
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman

Penyelenggaraan Program Imunisasi 5 10 no 1 tdk ada. no 3 blm
3. SOP Penyimpanan Vaksin 4. KA K Pelaksanaan Bias diprint, no 4 tdk ada
Campak 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran 5 10 baru ada no. 2
Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III
Pasal 12(2) 3.Juknis Pelayanan
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP

Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. 5 10 baru ada no 7 dan 8
Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik
8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
(Tahunan dan Bulanan) 5 10 Ada RUK imunisasi
2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi) 3. Ada
SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada Drpk imunisasi,

Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan 0 10 dokumentasi kegiatan, dan
UKM imunisasi Puskesmas monitoring tiap bulan tapi
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan Belum di print
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada
bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada Form 5 10 Blm ada sk dan sop
pencatatan dan pelaporan imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target

Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya) 2.DItetapkannya yg blm: analisis kesenjangan
indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis 5 10 thd target kinerja
yang disertai capaian dan analisisnya 3.Adacapaian dan
analisis kesenjangan terhadap target kinerja
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program 10 10
Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang

bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB
minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, 10 10
petugas pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP Penerimaan

OAT 3.Ada SOP Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada
surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait 10 10
permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian
dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari
stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan 10 10
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada

bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan 10 10
Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
1. Dokumen hasil capaian program perbulan 2. hasil

analisis dan tindak lanjutnya 0 10
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti Pencatatan 10 10
dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target

Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang harus point 1 blm ttd kapus, poin
2 lengkapi capaian target
dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis situasi 5 10 tahun sebelumnya bisa
wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap ambil dari data thn
target kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator 2021.point 3
Program Penyakit Tidak Menular (Indikator, target,
capaian, GAP, Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada panduan wawancara 5 10 yg ada hanya no 1
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan 5 10 no 2. bukti koordinasi isi
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula (LP dan foto, daftar hadir,
LS)
3. Ada Panduan Wawancara
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan

kegiatan 2. Ada Buku 10 10 no 1 blm difotokopi
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan

Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan 5 10 poin 1 blm ada
wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :

a.Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan
Terpadu PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA d.Menindaklanjuti Program Rujukan
Balik (PRB) PTM e. Peneyelenggaraan Pelayanan 5 10 tolong dilengkapi, baru ada
Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan point 1c, dan 2
penyakity katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor
risiko PTM g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program bukti belum lengkap,
Pengendalian Penyakit Tidak Menular 5 10
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada Register register posbindu
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien Program Rujuk
Balik (PRB)
JUMLAH TOTAL EP 205 340 60.29%
CATATAN
Self Assasment WS APKESMI -KMKP
Puskesmas: 268 peserta
Kab /Kota : SELINDO
Tahun 2022 9-Sep-22
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP), MATERI WS 8-9 SEPTEMBER 202
DATA DAN DOKUMEN

STANDAR KRITERIA NO URUT ELEMEN PENILAIAN INFORMASI REGULASI
Ada bukti di
Kepala puskesmas Puskesmas......Kepala
puskesmas
menetapkan program menetapkan
peningkatan mutu dan program peningkatan
tim atau petugas
5.1. diberi tanggung jawab mutu dan tim atau
5.1.1. Kepala petugas diberi
Peningkatan Puskesmas untuk peningkatan tanggung jawab
mutu menetapkan tim EP 1 mutu, keselamatan untuk peningkatan SK Tim Mutu dan u
dilaksanakan pasien, manajemen
dan program mutu, keselamatan
secara peningkatan risiko, dan PPI yang pasien, manajemen
berkesinambun mutu puskesmas memenuhi risiko, dan PPI yang
gan persyaratan
kompetensi yang memenuhi
persyaratan
dilengkapi dengan kompetensi yang
uraian tugas masing- dilengkapi dengan
masing (RDW)
uraian tugas masing-
masing (RDW)
Tim mutu menyusun

dan memperbaharui
program peningkatan SK dan KAK
EP 2 mutu secara berkala, Program
mengimplementasikan peningkatan
, mengawasi dan mutu
melakukan upaya
perbaikan mutu (D,W)
Program DAUN pertemuan

berkesinambungan dengan LP dan LS
ep 3 mutu dikomunikasikan
kepada lintas program yang membahas
dan lintas sektor (D,W) program mutu
Dilakukan
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, TL dan Monitoring
upaya perbaikan evaluasi dan RTL
EP 4 berkesinambungan (PDCA) program
terhadap pelaksanaan peningkatan
program peningkatan mutu, KP, MR dan
mutu, keselamatan PPI
pasien, program
manajemen risiko, dan
program PPI (DOW)
5.1.2. Kepala
Puskesmas dan
tim atau petugas
yang diberi
tanggung jawab
untuk
peningkatan Terdapat kebijakan SK Indikator mutu
mutu dan tentang prioritas prioritas,
keselamatan peningkatan mutu Indikator mutu
pasien EP.1 pelayanan, dan Unit Pelayanan
berkomitmen pencapaian sasaran dan Indikator
untuk keselamatan pasien Keselamatan
membudidayakan (R) Pasien
peningkatan
mutu secara
berkesinambunga
n melalui
pengelolaan
indikator mutu
Dilakukan
pengumpulan dan Form monitoring
EP 2 analisis capaian Indikator Mutu
indikator mutu dan dan Keselamatan
sasaran keselamatan Pasien
pasien (DW
Dilakukan evaluasi
efektivitas upaya
peningkatan mutu form PDCA hasil
puskesmas
EP 3 berdasarkan hasil pengukuran
analisis capaian indikator mutu
Indikator Mutu
Puskesmas (DW)
Terdapat rencana
peningkatan
pengetahuan dan Dokumentasi
keterampilan staff workshop
EP 4 yang terlibat dalam peningkatan
perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai pengetahuan staff
dengan peran masing-
masing (DW)
5.1.3. Dilakukan
analisis dan
validasi hasil
pengumpulan Dilakukan
data indikator pengumpulan data
mutu sebagai hasil pengukuran
infromasi yang EP.1 indikator mutu Form monitoring
menjadi bahan menggunakan metode Indikator Mutu
pertimbangan dan teknik statistik
dalam sesuai kebutuhan
pengambilan (DW)
keputusan untuk
peningkatan mutu
Puskesmas
Dilakukan validasi data

hasil pengumpulan
pengukuran indikator Validasi dari hasil
EP 2 pengumpulan
sebagaiman diminta indikator
pada pokok pikiran
(DOW)
Terdapat analisis daya

yang dilakukan melalui
kaji banding seperti
yang disebutkan Dokumentasi Kaji
dalam pokok pikiran
EP 3 banding dan
dan hasilnya analisa hasilnya
disampaikan kepada
Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut
perbaikan (DW
Dilakukan DAUN pertemuan
penyampaian dengan LP dan LS
EP 4 informasi tentang
kinerja mutu kepada yang membahas
program mutu
masyarakat (D,W)
Terdapat bukti
puskesmas telah
membuat rencana Rencana kerja
5.1.4. Peningkatan perbaikan mutu dan
mutu dicapai dan EP 1 keselamatan pasien Program Mutu
dipertahankan dan telah diuji dan Keselamatan
Pasien
cobakan berdasarkan
hasil capaian indikator
mutu (DW)
Hasil kerja
program mutu
Terdapat bukti dan keselamatan
puskesmas telah
melakukan evaluasi pasien d
EP 2 dan tindak lanjut monitoring,
evaluasi, analisa,
terhadap hasil uji coba dan
perbaikan (DW) ditindaklanjuti
secara berkala
Keberhasilan- DAUN kegiatan

sosialisasi hasil
keberhasilan telah kerja program
didokumentasikan, mutu dan
EP 3 dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan keselamatan
pasien dalam
dijadikan laporan PMP Rapat tinjauan
(DW) manajemen
Dilakukan pelaporan
program peningkatan Bukti pelaporan
mutu kepada Dinkes dan konsultasi ke
EP 4 daerah Kab/Kota Dinas Kesehatan
minimal 1 tahun sekali (DAUN)
(D,W)
5.2. Program
manajemen
5.2.1. Risiko
risiko digunakan dalam
untuk penyelenggaraan
melakukan
identifikasi, berbagai upayah
puskesmas
analisa dan terhadap 1. Dilakukan
penatalaksanaa pengguna identifikasi dan Register Resiko
n risiko untuk analisis risiko yang yang memuat
mengurangi layanan, sudah terjadi dalam identifikasi dan
cedera, dan keluarga , EP 1 area KMP, UKM, dan analisis resiko
masyarakat,
mengurangi petugas dan UKPP yang dituangkan yang sudah
risiko lain dalam register risiko. terjadi
terhadap lingkungan
keselamatan diidentifikasi,
dianalisis, dan
pasien, staf dan dilakukan
sasaran penatalaksanaann
pelayanan UKM
ya
serta
masyarakat
Hasil identifikasi,
analisis dan upaya Upaya
untuk meminimalkan
dan atau memitigasi meminimakan
EP 2 resiko Yang dapat resiko tertuang
dalam register
terjadi resiko
didokumentasikan
dalam register resiko
5.2.2. Risiko
dalam
penyelenggaraan Program manajemen
resiko disususn
berbagai upaya
puskesmas berdasarkan analisis
terhadap kejadian yang sdh program
terjadi dan hasil
pengguna manajemen
layanan, keluarga, EP 1 identifikasi proses resiko tertuang
masyarakat, berisiko tinggi dan dalam RUK
petugas, dan menjadi bagian
terintegrasi dalam
lingkunga yang perencanaan
telah diidentifikasi puskesmas (D,W)
dianalisis dan
ditindaklanjuti
Dilakukan
penatalaksanaan
resiko berupa strategi
reduksi dan mitigasi
resiko dan Strategi reduksi
pemantauan
EP 2 pelaksanaan tata dan mitigasi
laksana terkait resiko
kesehatan dan
keselamatan kerja ,
sarana prasarana, dan
infeksi (D,W)
Dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan Dinkes Bukti pelaporan
daerah Kab/Kota serta
dikomunikasikan kepada kepala
kepada pemangku puskesmas dan
dinkes kota
EP 3 kepentingan tentang tentang hasil
hasil program program
menejemen resiko,
dan rencana tindak Manajemen
lanjut resiko yang Resiko
sudah diidentifikasi
(D,W)
Ada bukti puskesmas

sudah melakukan dan
menindaklanjuti
failure mode effek
analysis (analisis efek Dokumen FMEA
EP 4 yang dilakukan 1
modus tahun sekali
kegagalan)setahun
sekali pada proses
berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D,W)
Dilakukan identifikasi
pasien sebelum
5.3. Sasaran dilakukan prosedur Sop identifikasi
Keselamatan 5.3.1. Proses daignostik tindakan, pasien, form
Pasien pemberian obat, monitoring
diterapkan identifikasi pasien EP 1 pemberian imunisasi, identifikasi
dalam upaya dilakukan dengan dan pemberian diit, pasien,
benar
Keselamatan sesuai dengan dokumentasi
Pasien kebijakan dan kegiatan
prosedur yang
ditetapkan (DOW)
Dilakukan prosedur SOP tepat
tepat identifikasi pada identifikasi pada
EP 2 kondisi khusus seperti kondisi khusus
disebutkan pada dan bukti
pokok pikiran (DOW) pelaksanaannya
5.3.2. Proses Pemberian perintah

untuk secara verbal ditulis
meningkatkan lengkap dan dibaca Form SBAR,
efektifitas EP 1 ulang oleh penerima dokumentasi
komunikasi dalam perintah serta kegiatan
pemberian dikonfirmasi oleh
asuhan ditetapkan pemberi perintah
dan dilaksanakan (DW)
Pelaporan kondisi
pasien, dan pelaporan
nilai kritis hasil
pemeriksaan
laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pasien,
dan dikonfirmasi oleh SOP pelaporan
EP 2 pemberi pesan nilai kritis,
dokumentasi
dilakukan sesuai pelaksanaannya
prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis
termasuk identifikasi
kepada siapa nilai
kritis hasil
pemeriksaan lab
dilaporkan (DOWS)
Proses komunikasi
serah terima pasien
yang memuat hal-hal
kritikal dilakukan
secara konsisten
EP 3 sesuai dengan
prosedur, metoda,
dan menggunakan
form yang dibakukan
(DOWS)
Disusun daftar obat
yang perlu diwaspadai
5.3.3. Proses dan obat dengan
untuk nama atau rupa mirip
meningkatkan serta dilakukan SK, SOP tentang
keamanan pelabelan dan pengelolaan dan
terhadap obat- Ep 1 penataan obat yang penyimpanan
obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat LASA, Daftar
diwaspadai obat dengan nama obat LASA,
ditetapkan dan atau rupa mirip sesuai
dilaksanakan dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun
(DOW)
Dilakukan pengawasan
dan pengendalian SK dan SOP
tentang
penggunaan obat- pengelolaan obat
obatan
Ep 2 psikotropika/narkotika high alert, Bukti
dan obat-obatan lain pengawasan dan
pengendalian
yang perlu diwaspadai obat high alert
(high alert) (DW)
5.3.4. Proses Dilakukan penandaan

untuk sisi operasi/tindakan
memastikan tepat medis secara
pasien, tepat konsisten oleh Sop penandaan
prosedur, tepat EP 1 pemberi pelayanan sisi operasi,
sisi pada pasien yang akan melakukan dokumentasi
yang menjalani tindakan sesuai pada RM
operasi/tindakan kebijakan dan
medis ditetapkan prosedur yang
dan dilaksanakan ditetapkan (OW)
Dilakukan verifikasi Bukti verifikasi

sebelum sebelum
operasi/tindakan
dilakukan
EP 2 medis untuk tindakan medis
memastikan prosedur (bisa di RM, bisa
telah dilakukan
dengan benar (DOW) berupa formulir)
Dilakukan time-out
sebelum
opersasi/tindakan Formulir dan
medis, untuk bukti dilakukan
EP 3 memastikan semua time-out sebelum
pertanyaan sudah melakukan
terjawab atau tindakan medis
meluruskan kerancuan
(DW)
Dilakukan penapisan SOP penapisan

pasien dengan
5.3.5. Proses pasien dengan risiko resiko jatuh, form
jatuh sesuai dengan
untuk mengurangi kebijakan dan penapisan pasien
risiko pasien jatuh EP 1 prosedur serta resiko jatuh,
disusun dan dokumentasi
dilaksanakan dilakukan upaya untuk upaya
mengurangi risiko pengurangan
jatuh tersebut (ROWS)
resiko jatuh
Dilakukan evaluasi dan Form ceklis

tindak lanjut untuk
mengurangi risiko monitoring
terhadap situasi dan terhadap situasi
EP 2 dan lokasi yang
lokasi yang beresiko
diidentifikasi beresiko
terjadi pasien jatuh menyebabkan
(DOW) pasien jatuh
5.4.1. Dilakukan
5.4. Puskesmas pelaporan, Dilakukan pelaporan
menetapkan dokumentasi, jika terjadi insiden
analisis, dan sesuai kebijakan dan Form pelaporan
sistem penyusunan prosedur yang insiden
pelaporan rencana ditetapkan kepada tim keselamatan
insiden
penyelesaian EP 1 keselamatan pasien pasien, pelaporan
keselamatan masalah, upaya yang disertai dengan ke website
pasien dan
pengembangan perbaikan, dan analisis, investigasi mutu.fasyankes.g
budaya pencegahan insiden, dan tindak o.id
insiden lanjut terhadap
keselamatan keselamatan insiden (DW)
pasien
Dilakukan pelaporan
ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien Bukti pelaporan
(KNKP) terhadap kepada KNKP dan
EP 2 insiden, analisis, dan Kemenkes jika
tindak lanjut sesuai ada insiden
kerangka waktu yang
ditetapkan
5.4.2. Tenaga
kesehatan
pemberi asuhan Dilakukan identifikasi
berperan penting dan pelaporan
dalam perilaku yang tidak
memperbaiki mendukung budaya
prilaku dalam EP 1 keselamatan/tidak
pemberian dapat diterima dan
pelayanan yang upaya perbaikannya
mencerminkan (DOW)
budaya mutu dan
budaya
Dilakukan edukasi
tentang mutu klinis
dan keselamatan
EP 2 pasien pada semua
tenaga kesehatan
pemberi asuhan. (DW)
5.5. Program Dokumen

pencegahan dan 5.5.1. Regulasi
dan program
pengendalian pencegahan dan Perencanaan
infeksi Puskesmas menyusun Program PPI di
dilaksanakan pengendalian rencana dan Puskesmas;
untuk infeksi melaksanakan Bukti
dilaksanakan oleh program PPI secara
mencegah dan seluruh karyawan EP 1 komprehensif dalam Pelaksanaan
meminimalkan puskesmas secara penyelenggaraan Program PPI di
terjadinya Puskesmas;
infeksi terkait komprehensif pelayanan di
Dokumen Bukti
dengan untuk mencegah puskesmas (RDO)
pelayanan
dan Monev dan RTL
kesehatan meminimalkan Program PPI
Evaluasi dari
skedul (jadwal)
kegiatan;
Laporan Hasil
Audit PPI dibuat
Dilakukan setiap bulan
pemantauan, evaluasi oleh Tim PPI
dan tindak lanjut Puskesmas;
terhadap pelaksanaan
EP 2 program PPI dengan Laporan
menggunakan Surveilance
indikator yang dibuat setiap
ditetapkan (DW) bulan;
Pelaporan
penerapan
program PPI
kepada Kepala
Puskesmas
5.5.2. Dilakukan
identifikasi risiko-
risiko infeksi
dalam
penyelenggaraan Dilakukan identifikasi
dan kajian risiko Format ICRA
pelayanan sebagai infeksi terkait dengan (Infection
dasar untuk EP 1
menyusun dan
penyelenggaraan Control Risk
menerapkan pelayanan di Assesment)
strategi untuk Puskesmas (OW)
mengurangi
risiko-risiko
tersebut
Disusun dan
dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait
dengan
penyelenggaraan
EP 2
pelayanan di POA
Puskesmas dan
dipastikan
kesetersediaan a
sampai g di dalam
pokok pikiran
tentang
penerapan
kewaspadaan
standar; KAK
Program
PPI;SOP
Kebersihan
tangan; SOP
Penggunaan
APD; SOP
Penyuntikan
yang aman; SOP
5.5.3. Puskesmas Penggunaan
mengurangi risiko Peralatan
infeksi yang
terkait dengan Pasien; SOP
pelayanan Terdapat bukti Pengendalian
kesehatan perlua penerapan dan Kesehatan
melaksanakan dan pemantauan prinsip- Lingkungan; SOP
mengimplementa EP 1 prinsip kewaspadaan Penanganan
sikan program standar sesuai pokok Limbah
PPI, untuk pikiran huruf a sampai Infeksius dan
mengurangi risiko i sesuai prosedur yang Non Infeksius;
infeksi baik bagi ditetapkan (DOW) SOP
pasien, petugas,
keluarga pasien, Pemrosesan
masyarakat, dan peralatan
lingkungan pasien dan
penatalaksanaa
n linen dan
laundry; SOP
Kesehatan
karyawan/perlin
dungan petugas
kesehatan; SOP
Penempatan
Pasien; SOP
hygiene
respirasi/etika
batuk; SOP
Koordinator
atau TIM PPI
dalam
menyusun
regulasi, wajib
mengacu
Bila ada pengelolaan Pedoman
pada pokok pikiran Pencegahan dan
huruf f sampai h yang Pengendalian
dilaksanakan pihak Infeksi di FKTP
EP 2 ketiga, puskesmas
harus memastikan dan Pedoman
standar mutu PPI lainnya yang
diterapkan oleh pihak dikeluarkan oleh
ketiga sesuai Kemenkes RI
serta harus
sesuai dengan
pelaksanaan
kegiatan yang
dilakukan di
Puskesmas
Tersedia
Dokumen (SOP
Kebersihan
Tangan,
Tersedia
Banner/Poster/L
eaflet tentang
Edukasi
kebersihan
tangan,
Instrumen Audit
Kepatuhan
5.5.4. Kebersihan Dilakukan edukasi Kebersihan
tangan diterapkan kebersihan tangan Tangan,
untuk pada tenaga medis, Instrumen
menurunkan tenaga kesehatan, Monitoring
risiko infeksi yang EP 1 seluruh karyawan Kelengkapan
terkait dengan puskesmas, pasien Fasilitas
pelayanan dan keluarga pasien Kebersihan Cuci
kesehatan (DW) Tangan, Bukti
Pelaksanaan
Edukasi
Kebersihan
Tangan yang
dilakukan di
Puskesmas dan
wilayah kerja
Puskesmas,
Bukti Hasil Audit
Kepatuhan
Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun
Cuci Tangan,
handuk kertas,
Perlengkapan dan cairan
peralatan untuk antibakterial,
EP 2 kebersihan tangan
tersedia di tempat fasilitas cuci
pelayanan (DO) tangan bersih,
ada tempat
sampah,
handrub, poster
Instrumen
Penilaian
Kebersihan
Dilakukan evaluasi dan Tangan Lima
tindak lanjut terhadap Momen,
EP 3 pelaksanaan Instrumen
kebersihan tangan Monitoring
(DW) Kelengkapan
Fasilitas
Kebersihan
Tangan
Dilakukan identifikasi
penyakit infeksi yang Bukti Identifikasi
ditularkan melalui Penyakit Infeksi
tarnsmisi airbone dan terutama saat
5.5.5. Dilakukan prosedur atau penerimaan
upaya tindakan yang pasien di
pencegahan menimbulkan Puskesmas; Alur
penularan infeksi aerosolisasi yang Penatalaksanaa
dengan dilayani di Puskesmas n Pasien
penerapan serta upaya
kewaspadaan EP 1 pencegahan penularan Infeksius (SOP
berdasar transmisi infeksi melalui Triase new
dalam proses transmisi airbone normal); Bukti
penyelenggaraan dengan pemakaian Monitoring dan
pelayanan pasien APD, penataan ruang Tindak Lanjut
yang dapat periksa, penempatan dari
pasien, maupun Pemantauan
transfer pasien, sesuai Pencegahan
dengan regulasi yang Transmisi Infeksi
disusun (DOW)
Bukti evaluasi
dan tindak
lanjut terhadap
Dilakukan evaluasi dan hasil
tindak lanjut terhadap pemantauan
hasil pemantauan terhadap
terhadap pelaksanaan pelaksanaan
penataan ruang penataaan
EP 2 periksa, penggunaan
APD, penempatan ruang periksa,
pasien, transfer pasien penggunaan
untuk mencegah APD,
transmisi infeksi penempatan
(DOW) pasien, transfer
pasien untuk
mencegah
transmisi infeksi
5.5.6. Ditetapkan Dokumen

dan dilakukan Dilakukan identifikasi
kemungkinan Identifikasi
proses untuk terjadinya outbreak kejadian
menangani
outbreak infeksi
EP 1 infeksi baik yang outbreak infeksi
baik di puskesmas terjadi di puskesmas di Puskesmas
atau di wilayah atau wilayah kerja atau di wilayah
puskesmas (DW) kerja Puskesmas
kerja puskesmas
Jika terjadi outbreak Bukti

infeksi, dilakukan
penanggulangan Penatalaksanaa
sesuai dengan n Kejadian
kebijakan, panduan, Outbreak
protokol kesehatan, Infeksi; Bukti
EP 2 dan prosedur yang Monitoring dan
disusun serta Tindak Lanjut
dilakukan evaluasi dan dari
tindak lanjut terhadap Penanggulangan
pelaksanaan Kejadian
penanggulangan
sesuai dengan regulasi Outbreak
yang disusun (DW) infeksi.
TOTAL
RI WS 8-9 SEPTEMBER 2022, APKESMI-KMKP
NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
0 10
0 10
0 10
0 10
10 10
10 10
10 10
10 10
10 10
Bukti foto
pemisahan obat
5 10 dan pelabelan
belum ada
bukti
pengawasannya
belum ada (foto-
5 10 foto, ceklis
monitoring,
lemari terpisah)
Dokumentasi
5 10 pada RM blm
ada
Dokumentasi
5 10 pada RM blm
ada
Dokumen tdk
0 10 sesuai
10 10
10 10
10 10
10 10
5 10 blm lengkap
blm di lakukan
5 10 sosialisasi
10 10
belum ada
pelaporan
penerapan
5 10 program ppi
kepada kapus
secara berkala
10 10
10 10
yg belum ada:
SK tentang
penerapan
kewaspadaan
standar adanya
SOP
kewaspadaan
berdasar
5 10 transmisi, Sop
penyuntikan
aman, sop
penggunaan
peralatan
pasien, SOP
kesehatan
karyawan, sop
penempatan
pasien
tetapi blm ada
ttd , meminta
bukti sop
5 10 penanganan
limbah Medis
dan LInen dari
PT PI
yang belum
daun dari
sosialisasi
5 10 kebersihan
tangan kepada
pegawai yang
lengkap
10 10
belum ada form
PDCA sebagai
5 10 bukti evaluasi
dan TL
yang belum ada

lembar
screening
kewaspadaan
penyakit
5 10 infeksius
covid19,
hepatitis, dll,
bukti monitoring
dan TL dari audit
PPI
foto sebelum
dan saat
pandemi
5 10 covid19 belum
ada, baru ada
saat pandemi
saja
belum ada hasil

identifikasi
5 10 penyakit
infeksius, baru
ada SOP
Dokumentasi
penanganan/pe
5 10 mantauan
pasien covid-19
yang lengkap
(SPJ Covid19)
385 510 75.49%

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BA
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR
BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN

1 PUSKESMAS (KMP)
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN
3 KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P

CAPAIAN Puskesmas
SI CAPAIAN SELURUH BAB
muncul otomatis.
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN
1040
960
420
340
510
3270

00 Jogya SA - Lengkap Puskesmas Kab - Bekasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

00 Jogya SA - Lengkap Puskesmas Kab - Bekasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assasment Akreditasi Senin 3 Oktober 2022

Puskesmas: bojong Gede kab.Sukabumi

Ditetapkan visi, misi, tujuan,

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

Rencana Lima Tahunan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Apabila ada perubahan

Ditetapkan kebijakan tentang

Dilakukan evaluasi dan tindak

Ada struktur organisasi

Kepala Puskesmas menetapkan

Ditetapkan Kode prilaku

Ditetapkan pedoman tata

1.2.3 Pengeloaan Disusun indikator kerja

Disusun dan dilaksanakan

Dilakukan evaluasi dan tindak

Dilakukan evaluasi dan tindak

Terdapat perbaikan kinerja dan

PKM mempunyai prosedur

Terdapat bukti pimpinan PKM

Dilakukan analisis jabatan dan

Disusun peta jabatan, uraian

Dilakukan upaya untuk

Tersedia mekanisme yang

Tersedia hasil kredensialing

Ada penetapan uraian tugas

Dilakukan penilaian kinerja

Ditetapkan indikator dan

Dilakukan pengumpulan data

Tersedia informasi mengenai

Ada dukungan dari manajemen

Jika ada tenaga yang mengikuti

Dilakukan evaluasi dan tindak

Kegiatan orientasi dilaksanakan

Dilakukan evaluasi dan tindak

Program K3 bagi pegawai

Terdapat petugas yang

Puskes menyediakan akses yang

3 Dilakukan identifikasi terhdp

Dilakukan evaluasi dan tindak

Dilakukan identifikasi terhadap

Dilakukan inspeksi fasilitas

Dilakukan simulasi terhadap

Pengolahan limbah B3 dan

Tersedia IPAL sesuai dengan

Dilakukan identifikasi risiko

Dilakukan simulasi dan evaluasi

1.4.5 Program Dilakukan program pencegahan

Dilakukan inspeksi, pengujian

Dilakukan simulasi dan evaluasi

1.4.6 Program Dilakukan inventarisasi alat

Dilakukan inspeksi dan

Dilakukan pelatihan bagi staf

Dilakukan pemeliharaan dan

Dilakukan inventarisasi system

Ada rencana program

Dilakukan evaluasi dan tindak

1.5.1 Penetapan PJ Ditetapkan petugas Pengelola

Ditetapkan kebijakan dengan

Ditetapkan indikator kinerja

Dilakukan analisis terhadap hasil