Rencana Audit Internal Instrumen Penilaian Sesuai Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

UNIT TUJUAN
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 1. SK tentang Penetapan Visi,
yang Misi, Tujuan, dan
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai Tata Nilai Puskesmas.
dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan Catatan:
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R). jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa penetapan
misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya menetapkan
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1. SK tentang Penetapan Jenis

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan Puskesmas.
ketentuan yang berlaku (R, D, W).
Rencana lima tahunan Puskesmas disusun dengan 1. Rencana lima tahunan Pusk
melibatkan lintas program dan lintas
sektor berdasarkan pada rencana strategis dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W).
Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Rencana usulan kegiatan (

melibatkan lintas program dan lintas sektor berdasarkan disesuaikan dengan saat dilan
rencana lima tahunan Puskesmas, hasil analisis akreditasi).
kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil analisis 2. Rencan
data kinerja (R, D, W). a lima tahuna n Puskes mas.
engguna layanan
Rencana 1. Rencana pelaksa naan kegi
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas disusun tahun n.
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).
Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Rencana pelaksanaan kegiatanbulanan disusun sesuai 1. Rencana pelaksan aan kegia

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta hasil
pemantauan dan capaian kinerja bulanan (R, D, W).
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/atau 1. Rencana lima tahunan dan/
pemerintah daerah, dilakukan revisi perencanaan sesuai Pelaksanaa n Kegiatan (RPK)
kebijakan yang ditetapkan (R, D, W). revisi.
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien 1. SK tentang Penetapan Hak d
(R).
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 1. SK tentang Media Komunik
serta jenis- jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

dalam implementasi pemenuhan hak dan kewajiban
pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna layanan (D,
O, W).
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 1. SK tentang Pengelolaan Um
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien Pengguna Layanan.
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan 2. SOP
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai Pengelolaan Umpan Balik dar
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat diakses 3. SOP
oleh publik (R,D,O,W) Pengukuran Kepuasan Pasien
4. SOP
Penanganan Aduan/Keluh an
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 1. SK tentang Penetapan Pena

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur Koordinator Pelayanan.
organisasi yang ditetapkan (R).
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk 1. SK

seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta tentang Penetapa n Kode Etik
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan Puskesm as.
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). Catatan: tata nilai dan budaya
menjadi bagian dari kode etik
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 1. SK tentang Pendele gasian
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Catatan:
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari SK Pendelegasian Wewenang
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, terintegrasi dengan SK Pende
dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana Klinis.
kegiatan (R, D). 2. SOP
tentang Pendele gasian Wewe
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). 1. Pedoman Tata Naskah Pusk
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan 1. SK,
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta pedoman/pan duan,SOP, kera
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan kefarmasian KMP.
yang didasarkan pada ketentuan peraturan perundang- 2. SK,
undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). pedoman/pan duan,SOP, kera
penyelenggaraan UKM.
3. SK,
pedoman/panduan, SOP, kera
penyelenggaraan UKP, kefarm
laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1. SOP tentang Pengendalian D

dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan 2. SOP tentang Penataan Doku
(R, D, O, W). 3. SOP tentang Distribusi Dok
Catatan:
yang dimaksud dengan dokum
internal dan dokumen ekstern
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan u
a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 1. SK tentang Indikator Kiner

pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring 1. Daftar

di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi identifikasi jaringan pelayana
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan Puskesmas.
(D).
c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. Kerangka acuan kegiatan pe
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas jaringan pelayanan dan jejarin
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan pembinaan dalam bentuk pert
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, daftarhadir dan notula yangdi
W). kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Hasil evaluasi terhadap ind
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pembinaan jaringan pelayana
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem i
a) Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 1. SK tentang

data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai Pengumpulan, Penyimpanan,
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Pelaporan dan Distribusi Infor
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 2. SOP tentang Pengumpulan
Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Catatan:
Jika menggunakan sistem info
dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
c) Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam
a) Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP

penyelesaian bila terjadi dilema tentang Pelapora n dan Penye
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peratu
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebu
a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang- undangan (D, W).
b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, W).
d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksan
a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 1. SK tentang Penetapan Uraia
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R).
b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 1. SK tentang Penetapan Indik

Pegawai.
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 1. SOP tentang Penilaian Kine
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 1) SK tentang Penetapan Indik
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 2) SOP tentang Survei
Puskesmas (R). Kepuasan Pegawai.
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Kerangka acuan kegiatan surv
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W)
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampila
a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk

Manajemen sumber daya manusia
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di

Puskesmas (D).
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 1. RUK yang mencantumka nk
yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang kompetensi pegawai.
tersebut (R, W).
c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1. SOP tentang Penerapan Has
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil Kompetensi Pegawai
peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D,
W).
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian 1. SK tentang Kelengkap an Is

yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang an.
bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan 2. SOP
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). tentang Pengum pulan Dokum
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mam
a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan 1. Kerangka acuan kegiatan or

yang disusun (R, D, W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 1. SK tentang penetapan koor

program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan yang terintegrasi denganSK P
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). Koordinator Pelayanan pada K
2. SK tentang penetapan prog
terintegrasi dengan SK Jenis P
1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 1. RUK dan RPK yang mencan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai pemeriksaan kesehatan berka
sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 1. RUK dan RPK yang mencan
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). imunisasi bagi pegwai
d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan konseling
dan tindak lanjutnya (D, W).
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingku
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelo
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang mel
kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 1. SK penetapan penanggung j

serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun terintegrasi dengan SK penan
berdasarkan identifikasi risiko (R). kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK
dengan SK Jenis-Jenis Pelayan
b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

W).
d) Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK (D).
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fa
a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. SOP

dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). identifikasi pengunjung, petug
daya
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang 1. SOP inspeksi fasilitas

meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, W).
c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala (D, O, W, S).
d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi (D,
O, W).
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1. SOP

Pengelolaan Limbah B3 di Pus
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan (D, O, W).
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak
lanjutnya (D,O, W).
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedar
Manajemen fasilitas dan keselamatan
a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Puskesmasdan akibatnya terhadap pelayanan (D).
b)
Dilaksanaka n manajemen kedaruratan danbencana (D,
W).
Manaj
c) Dilakukan simulasidan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun,
dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi.
(D,W).
d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan. (D).
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen
a) Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D,

O,W).
b) Dilakukan inspeksi,
pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini,
alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api (D, O).
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
d) Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 1. SK tentang

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas (R, larangan merokok bagi petuga
O, W). dan pengunju ng diarea Puske
Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semu
a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

ASPAK (D).
b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
c) Dilakukan pemeliharaan dankalibrasi terhadapalat 1. SOP
kesehatan secara periodik (R,D, O, W) pemeliharaan alat kesehatan
Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem u
a) Dilakukan inventarisasi sistemutilitas sesuai

dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan manajemen sistemutilitas dan sistem 1. SOP

penunjang lainnya pelaksanaan manajemen siste
(R, D). penunjang lainnya.
c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia selama 7 hari
24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O)
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamat
a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Usulan

keselamatan bagi petugas (R). peningkatan kompetensi tena
MFK yang teringrasi dengan K
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,
W).
c) Dilakukan evaluasidan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagipetugas (D, W).
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuanga
a) Ditetapkan kebijaka 1. SK Penetapan Peng

n dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan elola Keua ngan. 2. SK Penge
pelayanan Puskesmas serta petugas pengelola keuangan .
Manajemen keuangan
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, dan 3. SOP Pengelolaan Keuangan
wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang telah
ditetapkan (D, O, W).
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indika
a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 1. SK indikator kinerja Puskes
jenis- jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan jenis-jenis pelayanan yang dis
pemerintah pusatdan daerah (R). pemerintah pusat
dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. SK tentang pengawasan, pe

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai penilaian kinerja
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 2. SOP
hasilnya diumpanbalik kan kepada lintas program dan Pemantauan dan evaluasi
lintas sektor (R, D, W). 3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP
Pertemuan tinjauan manajem
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yangditetapkan dan hasilkaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).
d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing- masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).
an kinerja
e) Hasil
pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan
kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D,W).
Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
f) Hasil pengawasan, pengendalian,dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan
a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D,
W).
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W)
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja
pelayanan.
a) Kepala 1. SK tim audit Internal besert

Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tanggung jawab yang dapat te
tugas, wewenang, dan tanggung jawabyang jelas (R). penanggungjawa b upaya pela
pada kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana program audit internal tahunan 1. KAK audit internal
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuaidengan rencana yang telah disusun
(R, D, W).
c) Ada
laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
kepala Puskesmas
, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
d) Tindak lanjut dilakukan terhadaptemuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal,baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana(D, W).
e) Kepala
Puskesmas bersama dengan timmutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan agenda
sebagaimana tercantum dalam pokok pikiran (D,W).
f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daera
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja terma
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehata
a) Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 1. SK Kepala Dinas Kesehatan

dengan ketentuan peraturan perundang- undangan (R). Puskesmas yang dilengkapi d
wewenang, dan tanggung jaw
kerja dan persyaratan jabatan
b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan 1. SK
kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas TPCB
secara periodik (R, D, W). beser ta uraia n tugas tim TPC
c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sesuai
dengan pedoman (D, W).
Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing- masing bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 1. RUK

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana Puskesm as yang mengacu pa
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada tahunan Puskesm as
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W). 2. RPK
Puskesmas
f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini danpertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpanbalik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala
(D, W).
h) Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D,
W).
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BEROR
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan c
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarg
a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 1. SK tentang identifikasi kebu

masyarakat, kelompok masyarakat, keluargadan individu masyarakat, kelompok masya
yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan individu yang merupakan sasa
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 2. SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat, kelompok masya
individu yang merupakan sasa
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
c) Data capaian kinerjapelayanan UKM Puskesmas SK Indikator Kinerja pelayana
dianalisisbersama lintas program dan lintas sektor bagian dari SK Indikator Kine
dengan memperhatikan hasilpelaksanaan PIS PK sebagai kriteria 1.6.1)
bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM, dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat u
oleh Puskesmas
a) Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat 1. SK Kepala Puskesmas tenta

yang dituangkan dalam pemberdayaa n masyarakat
RUK dan RPK Puskesmas termasuk kegiatan 2. SOP tentang fasilitasi pemb
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya dalamkegiatan Puskesmas.
masyarakat dan sudah disepakati bersama masyarakat 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pem
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R,D, W).
b) Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W)
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan m
a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan RPK pelayanan UKM yang teri
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan Puskesmas.
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R).
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing RPKB masing-masing pelayan

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap KAK sesuai dengan kegiatan d
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai UKM
dengan RPK yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W)
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastika
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendap
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan me
a) Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yangdisusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengansasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait (D, W).
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
c) Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D, W).
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastika
a) Dilakukan
identifikasi terhadap umpan balik yangdiperoleh dari
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana
tindaklanjut untuk pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
(D, W)
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan m
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedom
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesm
a) Ditetapkan mekanisme 1. SK Media

komunikasi dan koordinasi untuk komunikasi dan
mendukung keberhasilan pelayanan UKM koordinasi di
kepada lintas Puskesmas (lihat
program dan lintas sektor terkait (R). bab I)
2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan.
(D, W)
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien d
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengi
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesma
a) Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati (D, W).
b) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D, W).
d) Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W)
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarg
implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama d
a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola SK tim pembina keluarga dan
data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). Pk yang dilengkapi dengan ura
b) Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan
melaluiproses persiapan dan mendokumentasi kan
kegiatan tersebut (D, W).
c) Tim pembina keluarga melakukan penghitungan sehat
(IKS) pada tingkat keluarga,RT, RW, desa/kelurahan,
danPuskesmas secara manual atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan
analisis hasil kunjungan keluarga dan mengomunikasika
n dengan penanggung jawab mutu (D, W)
e) Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
f) Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W)
b. Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarka
a) Tim pembina keluarga bersamadengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W).
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan- pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi la
a) Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan 1. Sasaran Germas yang dapa

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). dokumen RUK/RPK
2. KAK
kegi atan Ger mas.
b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D, W).
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya prom
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala Puskesmas tentang
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam Kinerja Pelayanan UKM Prom
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). bagian dari indikator kinerja P
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan RPK Bulan

upaya-upaya 2. KAK pelayanan UKM esensi
promotif dan preventif untuk 3. SK tentang pelayanan UKM
mencapai kinerja sesuai dengan pelayanan UKM
pelayanan UKM Esensial Promosi kesehatan
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan
pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Pelaporan (lihat bab I)
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas

pelayanan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai tentang Indikator dan
dengan pokok target Kinerja Pelayanan UKM
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, W). lingkungan sebagai
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan dan RPK Bul
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM peny
Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok 3. SK tentang pelayanan UKM
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan pelayan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang lingkungan
telah ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Pelaporan (lihat bab I)
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W)
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kepala

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran disertai Puskesmas tentang Indikator
dengan analisisnya (R, D) Kin
erjaPelayanan
UK
M kesehatan keluarga sebagai
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan danRPK Bula
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK
Kesehatan Keluarga pelayanan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, UKM
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan keseha tankeluarga
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) 3. SK tentang
pelayanan UKM Puskesmas
4. SOP sesuai dengan p
UKM kesehatan keluarga


e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah danPelaporan (lihat bab I)
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Kepala Puskesmastentang

Gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran Kinerja Pelayanan UKM gizi
disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari indikator
b) Dilaksanakan upaya- upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan danRPK Bula
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi 2. KAK
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK, pelayanan UKM gizi
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 3. SK tentang pelayanan UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 4. SOP sesuai dengan pelayana


e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada SOP Pencatatan dan Pelaporan

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e. Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial SK Kepala Puskesmas tentang
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan Kinerja Pelayanan UKM Pence
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Pengendalian Penyakitsebaga
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan danRPK Bula

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 2. KAK
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pelayanan UKM
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan Pencegahan dan Pengendalian
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang pelayanan UKM di Puskesmas
telah ditetapkan (R, D, W). 4. SOP sesuai dengan pelayan
dan Pengendalian Penyakit


e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I)
ditetapkan (R, D, O, W)
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamaka
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk me
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pemba
a) Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan SK Jenis

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah Pelayanan UKM pengembang
kerja Puskesmas (R, D). teri ntegrasi dengan SK
pelayanan yang telah ditetapk
b) Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM SK Kepala Puskesmas tentang

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). Kinerja UKM
pengembangan yang terintegr
kinerja Puskesmas
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. RPK tahunan danRPK Bula
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayan anUKM peng
Pengembangan yang telah ditetapkan dan tertuang di 3. SOP sesuai dengan pelayan
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan gan.
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
4. Dilakukan pemantauan secara periodik dan

upaya yang telah dilakukan (D, O, W).
3. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
4. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan d
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan
dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan m
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk p
a) Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Kerangka acuan kegiatan supe
dan jadwal supervisi pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D,
W).
c) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka
acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D, W).
e) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
(D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegia
a) Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak
SASARAN AUD
ntang Penetapan Visi,

juan, dan
ai Puskesmas.
:
ijakan daerah
akan bahwa penetapan visi dan
nya oleh kepala
maka kepala
mas hanya menetapkan tujuan dan tata nilai.
ntang Penetapan Jenis-Jenis Pelayanan 1. Hasil

mas. identifikas i dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis
pelayanan, khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupunUKP.
ana lima tahunan Puskes mas. 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan bersama
lintas program dan
lintas sektor: minimal daftar hadir dan notula yang disertai dengan
foto kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi
dilaksanakan
cana usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 1. Hasil

ikan dengan saat dilangsungk annyasurvei analisis kebutuhan danharapan masyarakat.
asi). 2. Hasil analisis datakinerja.
can 3. Bukti
ahuna n Puskes mas. pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program dan lintas
sektor, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang disertai
dengan foto kegiatan.
ana pelaksa naan kegiatan (RPK) tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPKbersama lintas program,
minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
ana pelaksan aan kegiatan (RPK) bulanan. 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan.
2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
ana lima tahunan dan/atau Rencana 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal melampirkan
naa n Kegiatan (RPK) daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
ntang Penetapan Hak dan Kewajiban Pasien.
ntang Media Komunikasi danKoordinasi 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. 2. Bukti
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan.
1. Bukti evaluasi kepatuhan petugasdalam implementasi hak dan

kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas
sertarencana tindak lanjutnya.
ntang Pengelolaan Umpan Balik dari 1. Bukti umpan balik pengguna layananyang diperoleh secara
na Layanan. berkala tindak lanjutnya.
2. Bukti
laan Umpan Balik dari Pengguna Layanan. pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat menggunakan
pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
uran Kepuasan Pasien. 3. Bukti
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
anan Aduan/Keluh an dari Pengguna Layanan. lanjutnya.
ntang Penetapan Penanggung Jawabdan

nator Pelayanan.
1. Hasil
Penetapa n Kode Etik Perilaku Pegawai evaluasi pelaksanaan kodeetik perilaku pegawai.
m as. Catatan:
: tata nilai dan budaya keselamatan dapat terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
bagian dari kode etik perilaku. 2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
ntang Pendele gasian Wewen ang Manaje rial. 1. Surat

: pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian
delegasian Wewenang Manajerialdapat wewenang manajerial.
rasi dengan SK Pendelegasian Wewenang
Pendele gasian Wewenang Manajerial.
man Tata Naskah Puskesmas

n/pan duan,SOP, kerangka acuan kegiatan
n/pan duan,SOP, kerangka acuan kegiatan

nggaraan UKM.
n/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
nggaraan UKP, kefarmasian dan
orium.
entang Pengendalian Dokumen. 1. Bukti

entang Penataan Dokumen pengendal ian dan distribusi dokumen: bukti penomora n regulasi
entang Distribusi Dokumen. internal, rekapitula si distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen.
:
maksud dengan dokumen adalah dokumen
dan dokumen eksternal.
la dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
ntang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan

an dan Jejaring
mas.
r
kasi jaringan pelayanandan jejaring
mas.
ngka acuan kegiatan pembinaan terhadap 1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
n pelayanan dan jejaring Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan pelayanan
aan dalam bentuk pertemuan minimal berupa dan jejaring Puskesmas.
adir dan notula yangdiserta dengan foto Catatan:
n. data dukung bukti pelaksanaan pembinaan disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misalnya
evaluasi terhadap indikatorkinerja

aan jaringan pelayanandan jejaring
mas.
hasil tindaklanjut.
nyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
ntang 1. Bukti
mpulan, Penyimpanan, danAnalisis Data serta pengumpulan dan penyimpanan laporan.
an dan Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data.
tentang Pengumpulan dan Penyimpanan 3. Bukti
n. pelaporan dan distribusi informasi.
tentang Analisis Data. Catatan:
tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi. Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan poin 1
: dan poin 3 menyesuaikan.
nggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2
menyesuaikan.
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraa n Sistem Informasi Puskesmas.
1. Bukti
pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang
digunakan.
ertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
Pelapora n dan Penyeles aian Dilema Etik.
1. Bukti
pelaporan dilema eik.
1. Bukti
dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaian
dilema etik.
ngan ketentuan peraturan perundang- undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan per
ompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

1. Bukti analisis jabatan.
2. Bukti
analisis beban kerja.
3. Bukti
pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula yang
disertadengan foto
kegiatan.
1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan

tenaga.
1. Bukti upaya pemenu han tenaga.
1. Surat
permohonan kredensial dan/atau rekredensial.
2. Surat
penugasan klinis yang merujuk pada penetapan kewenangan
klinisdari tim kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/ko ta
3. Bukti tindak lanjutterhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di
puskesmas).
dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
ntang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
ntang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja

i.
entang Penilaian Kinerja Pegawai. 1. Hasil

penilaian kinerja pegawai.
2. Bukti tindak lanjutterhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
ntang Penetapan Indikator Kepuasan
i.
entang Survei
an Pegawai.
ka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai. 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
2. Instrumen survei kepuasan pegawai.
3. Bukti
pengumpulan datadan analisis hasil survei kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
1. Bukti
informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
yang mencantumka nkegiatan peningkatan

ensi pegawai.
entang Penerapan Hasil Peningkata n 1. Bukti

ensi Pegawai pelaksanaa nkegiatan peningkatan kompetensi yangdilakukan oleh
pegawai.
2. Hasil
evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai.
dan mutakhir
ntang Kelengkap an Isi Dokumen Kepegawai 1. Dokumen kepegawaian tiappegawai.

Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk cetak dan/atau
digital.
Pengum pulan Dokume n Kepegaw aian.
1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian.
2. Bukti tindak lanjutterhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian.
ar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggungjawab yang diberikan kepadanya
ngka acuan kegiatan orientasi pegawai. 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.

2. Bukti tindak lanjutterhadap hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
atan Kerja (K3).
ntang penetapan koordinator atau tim K3 1. Dokumen programK3.

rintegrasi denganSK Penanggung Jawab dan 2. Bukti
nator Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. evaluasi program K3.
ntang penetapan programK3 yang
rasi dengan SK Jenis Pelayanan pada Kriteria
dan RPK yang mencantumkan kegiatan 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai.
ksaan kesehatan berkala bagi pegawai.
dan RPK yang mencantumkan kegiatan 1. Dokumen analisistingkat risiko pelayanan.
si bagi pegwai 2. Bukti
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
1. Bukti
pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai.
dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

nan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan peru
matan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B
netapan penanggung jawab MFK yang

rasi dengan SK penanggung jawab pada
1.2.1
netapan program MFK yang terintegrasi
SK Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
1. Bukti
identifikasi terhadap area beresiko pada keselamata n dan
keamanan fasilitas
1. Daftar risiko (riskregister) program MFK.

Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program manajemen
risiko.
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf
d) meliputi angka
(1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
matan dan keamanan fasilitas.
kasi pengunjung, petugas dan pekerjaalih
nspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas
1. Bukti hasil simulasi terhadapkode darurat (kode merah dan kode

biru) minimal melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk simulasi kode biru minimal berupa pemberian
BantuanHidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang

dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK
berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentu
1. Daftar
inventarisasi B3dan limbah B3
1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah B3 yang

laan Limbah B3 di Puskesmas meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada pokok
pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1)
1. Izin IPAL
1. Bukti dilakukan penanganan awaloleh petugas. Bukti hasil

pelaporan dan hasil analisis dari penanganan paparan/pajana n B3
atau limbah B3 sesuai denganregulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis.
uasi manajemen kedaruratan dan bencana.
1. Hasil
indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard Vulnerability
Assessment (HVA).
1. Bukti
pelaksanaan program manajemen kedaruratan dan bencana yang
meliputi huruf
(a) sampai dengan huruf
(g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
1. Bukti
pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar hadir dan foto
kegiatan simulasidan laporan)
2. Bukti hasil evaluasi tahunan 3. Bukti
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan laporan)
1. Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan dan

bencana sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
n evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk saranaevakuasi.
1. Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai huruf

(a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian.

2. Bukti
pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan

foto- foto kegiatan simulasi
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
ntang
n merokok bagi petugas, pengguna layanan,
gunju ng diarea Puskesm as
tuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fun
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat

kesehatan tertentu (contoh pengajuan pelatihan mengoperasional
-kan alat ke dinas kesehatan)
1. Jadwal
araan alat kesehatan pemeliharaan alat
2. Bukti
pemeliharaan alatkesehatan
3. Bukti kalibrasi alatkesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukanoleh Dinkes Kab/Kota, maka
Puskesmas cukup menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notula pembahasan tentang kalibrasi (notula
lokokarya bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen)
astikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinyaketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilita
1. Daftar
inventarisasi sistem utilitas
1. Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan sistem

naan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
ng lainnya.
asilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
n
atan kompetensi tenaga Puskesmas terkait
ng teringrasi dengan Kriteria 1.3.3
1. Bukti
pelaksanaan pemenuhan program pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
1. Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan

keselamatan bagi
petugas Puskesmas
2. Bukti tindak lanjutperbaikan berdasarkan hasil evaluasi
n manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan
enetapan Peng
ua ngan. 2. SK Pengelolaa n Keuangan
Pengelolaan Keuangan.
1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran

/ tahunan.
n menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pem
dikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
nis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
ntah pusat
rah
ntang pengawasan, pengendalia n dan 1. Bukti

n kinerja pelaksanaan pengawasan, pengendalian, danpenilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antaralain :
auan dan evaluasi a) Bukti
Supervisi pelaksan aan pemanta uan dan evaluasi
Lokakarya mini b) Bukti
Audit internal pelaksana an supervisi
c) Bukti
uan tinjauan manajeme n. pelaksanaa n lokakarya mini, d) Bukti audit internal,
e) Bukti
pertemuan tinjauan manajemen.
1. Bukti
hasil evalua si
2. Bukti
tindak lanjut terkait hasil pengawas an, pengendal ian,dan penilaian
kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
1. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian,

danpenilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan Puskesmas
1. Bukti
perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan pengendalian yang
dituangkanke dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan(revisi RPK bulanan)
1. Dokumen PKP
lakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
1. Jadwal
Lokmin bulanan dan triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yangdisertai foto kegiatan
3. Undangan Lokminbulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanandan triwulanan
1. Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut
1. Bukti tindak lanjutperbaikan pelaksana kegiatan berdasarkan

rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
n, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen ya
m audit Internal beserta uraian tugas dan

ng jawab yang dapat terintegrasi denganSK
gungjawa b upaya pelayanan di Puskesmas
iteria 1.2.1
audit internal 1. Rencana audit internal (audit plan),
2. Bukti
pelaksanaan audit internal,
3. Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencanaaudit sampai denganpelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
1. Laporan hasil audit internal

2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas,
tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasilaudit

internal
1. Jadwal
pertemuan tinjauan manajemen
2. Undangan pertemua n tinjauan manajeme n
3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang
disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
1. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen
h kabupaten/kota.
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai d
erbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan
du dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelaya
pala Dinas Kesehatan tentang organisasi

mas yang dilengkapi dengan kejelasan tugas,
ang, dan tanggung jawab serta tata hubungan
n persyaratan jabatan
K 1. Jadwal
program pembinaan TPCB
uraia n tugas tim TPCB
1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas

2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagaibahan
pembinaan
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB,termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
1. Bukti
penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh tim teknis jikaada
pembinaan teknis berdasarkanhasil pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada Puskesmas
yang disampaikan secara resmi.
1. Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana usulan kegiatan

m as yang mengacu pada rencana lima Puskesmas dan rencana pelaksanaan kegiatan minimal
n Puskesm as melampirkan:
 Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK, RPK
mas Puskesmas
 Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
 Daftar hadir
1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan

tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan secara
resmi.
1. Bukti
verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja Puskesmas
1. Bukti
Puskesmas menerima dan menindaklanj uti hasil umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti
Puskesmas
menerima dan menindaklanj uti hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja
T (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
erbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuh
eluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
erbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuh
an Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
ntang identifikasi kebutuhan dan harapan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
akat, kelompok masyarakat, keluarga dan kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
u yang merupakan sasaran pelayanan UKM sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan oleh
dentifikasi kebutuhan dan harapan Puskesmas.
akat, kelompok masyarakat, keluarga dan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode yang dipilih
u yang merupakan sasaran pelayanan UKM untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & lintas sektor,
 Undangan
 Daftar hadir
Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
kator Kinerja pelayanan UKM yangmerupakan 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi dengan
dari SK Indikator Kinerja Puskesmas (lihat analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan analisis
1.6.1) agar mengacu pada pedoman manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
Catatan: Pemenuhan angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP c
rdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat ya
pala Puskesmas tentang fasilitasi 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi pemberdayaan
dayaa n masyarakat masyarakat mengacu pada pokok pikiran termasuk kegiatan
entang fasilitasi pemberdayaan masyarakat Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari swadaya masyarakat
egiatan Puskesmas. 2. Bukti
Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
1. Bukti
pelaksanaan keterlibatan masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftarhadir, dan notula yang diserta denganfoto
kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk

mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi.
lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)Puskesmas.
ayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

mas.
masing-masing pelayanan UKM
uai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan
RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan

dasardilakukan perubahan. Contoh dasar dilakukan perubahan:
Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid- 19 dan Puskesmas diminta
untuk menyusun kegiatan terkait dengan Covid- 19, akan tetapi
kegiatantersebut belum teranggarkan. Sebagai dasar Melakukan
perubahan, Puskesmas menyertakan suratmisal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK
pelayanan UKM.
giatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran danmasyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
arakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan sertapenyampaian umpan balik dan keluhan.
i bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan UKM

Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang
disertadengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti penyampaian informasi perubahanjadwal bilamana terjadi

perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan olehPuskesmas, bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll
giatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode umpan

balikyang ditetapkan oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP "a"

2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Catatan: Pemenuhan
EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam1 form yang sama (tidak
harus dibuatka n terpisah)
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dankeluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut
.
ordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintassektor terkait.

engan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum
ayanan UKM Puskesmas
edia
kasi dan
asi di
mas (lihat
Komunikasi
rdinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi sebagaimana yang

disebutkan dalam pokir 2 dengan melihat implementasi berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
erjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yangditetapkan.

erjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
evaluasi
giatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UK
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM yangtelah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut darihasil analisis
Catatan: Pemenuhan poin 1,
2
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
Bukti pelaksanaan tindaklnajut berdasarkan rencanatindak lanjut

yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b"
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan di EPc

2. Bukti
tindaklanjutatas hasil evaluasi yang telah dilakukan.
a mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upa
giatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakanpemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan p
pembina keluarga dan tim pengelo la data PIS-

dilengkapi dengan uraian tugas yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto pelaksanaa nkegiatan
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disam paikan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan kesehatan

pada tingkat keluarga
2. Bukti
pelaksanaan proses penyusunan intervensi lanjut minimal
melampirkan: daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut dengan

pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
uskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Pu
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan

wilayah
1.
Rencana intervensi lanjut.
2. Bukti
komunikasi dan koordinasi rencana intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula pertemuan lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut

Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yangdilakukan
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan PIS PK yang

dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi, notula
lokmin dan pertemuan lainnyayang dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
1. Bukti
pelaksanaan intervensi lanjut
2. Bukti
pemuktahiran /
update
agian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakatterhadap masalah-masalah kesehatan
ran Germas yang dapat diuraikan dalam

en RUK/RPK
n Ger mas.
1. Jadwal
kegiatan germas
2. Bukti
pelaksanaan penyusunan perencanaan pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir notulayang diserta dengan foto kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: - Undangan -

Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdaya an masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaa n masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidupsehat
(disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap hasil evaluasi
utamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjaPuskesmas.
ala Puskesmas tentang Indikator dan target 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi kesehatan
dari indikator kinerja Puskesmas
ahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan

pelayanan UKM esensial promosi kesehatan. pelayanan UKM
ntang pelayanan UKM di Puskesmas 4. SOP esensial promosi
engan pelayanan UKM kesehatan promosi kesehatan sesuai
an dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi kesehatan yang
disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1
ncatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM promosi

an (lihat bab I) kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
ala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator

Indikator dan kinerja penyehatan lingkungan
inerja Pelayanan UKM Penyehatan 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
gan sebagai penyehatan lingkungan
dari indikator
Puskesmas
tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan
pelayanan UKM penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pikiranminimal.
entang pelayanan UKM di Puskesmas Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
gan melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ ataulaporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan lingkungan yang
1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan lingkungan sesuai

hasil pemantauan dapat berupa RUKatau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti
hasil tindaklanj ut
ncatatan dan 1. Bukti

an (lihat bab I) pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM penyehatan
lingkungan kepada Kepala Puskesmassesuai mekanismeyang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan lingkungan yang
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporanmengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Kepala 1. Bukti
mas tentang Indikator dan target pencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga
ayanan 2. Analisis pencapaian targetindikator kinerja kesehatan keluarga
hatan keluarga sebagai bagian dari indikator
Puskesmas
tahunan danRPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM esensial kesehatan keluarga
an ses uai dengan pokok pikiranminimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan
tankeluarga dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
ntang bentuk pertemuan,minimal melampirkan:
an UKM Puskesmas 1. Undangan
OP sesuai dengan pelayanan 2. Notula dan/ ataulaporan yang
kesehatan keluarga disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil
pemantauan capaian indikator kesehatan keluarga yang disertai
dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut

pelayanan kesehatan keluarga sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
encatatan 1. Bukti
poran (lihat bab I) pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator
kinerja kesehatan keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepadaDinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporankinerja kesga secara elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
dilaksanakan survei
ala Puskesmastentang Indikator dantarget 1. Bukti
Pelayanan UKM gizi pencapaian target indikator kinerja gizi
bagian dari indikator kinerja Puskesmas 2. Analisis pencapaian targetindikator kinerja gizi
tahunan danRPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai dengan pokok
pikiranminimal.
an UKM gizi Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
ntang pelayanan UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
esuai dengan pelayanan UKM gizi melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ ataulaporan yang disertai dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil
pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanangizi sesuai hasil pemantauan

dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindak lanjut
ncatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti

pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporanmengikuti regulasi jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporanprogram gizi misal aplikasi sigizi terpadu
dilaksanakan survei
ahan dan Pengendalian Penyakit.

ala Puskesmas tentang Indikator dan target 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahandan
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
dalian Penyakitsebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian targetindikator kinerja Pencegahan dan
Puskesmas Pengendalian Penyakit
tahunan danRPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahandan

pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiranminimal.
an UKM Bukti pelaksanaan disesuaikan denganjenis kegiatan.
ahan dan Pengendalian Penyakit 3. SK tentang Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
an UKM di Puskesmas melampirkan
sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan 1. Undangan
gendalian Penyakit 2. Notula dan/ ataulaporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal
pemantauan
2. Hasil
pemantauan capaian indikator Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUKatau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti
hasil tindaklanj ut
ncatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
an (lihat bab I) pencegahan dan pengendalian penyakit
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan
dan pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanismeyang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan pengendalian
penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepadaDinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporanpada standar ini mengikuti target
yangdiprioritaskan oleh Puskesmas.
Pencatatan pelaporanmengikuti regulasi, jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik pada program P2
Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
dilaksanakan survei.
dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif diwilayah kerja Puskesmas.

ngembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatandi wilayah kerjanya
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
Jenis Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan

an UKM pengembangan yang
grasi dengan SK Jenis
an yang telah ditetapkan
ala Puskesmas tentang Indikator dan target Bukti capaian kinerja UKM pengembangan
UKM
bangan yang terintegrasi dengan indikator
Puskesmas
tahunan danRPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai kebijakan
pelayan anUKM pengem bangan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
sesuai dengan pelayanan UKM pengemban kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan. 1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM pengembangan

2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan hasil

pemantauan
ncatatan dan Pelaporan (lihat bab I) 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan yang
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan)
layanan UKM.
Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap k
ayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
ukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKMPuskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal ata
ka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan media
informasi yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana pelayanan

UKM sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari :

1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa catatan atau

rekomendasi hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
ya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudahdisusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut
1. Jadwal
pemantauan
2. Bukti
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
3. Bukti
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
1. Jadwal
lokakaryamini bulanan dan lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti
pembahasan terhadap hasil pemantauan danhasil capaian (lihat bab
1): Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari : a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta denganfoto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiridari:
a. Surat undang an
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan

TAHUN 2023
SASARAN AUDIT
Kepala Puskesmas dan KTU:

tapan jenis- jenis penggalian informasi terkait proses
ang bersifat identifikasi dan analisis yang mendasari
penetapan jenis- jenis pelayanan.
tahunan bersama Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen

Puskesmas:
yang disertai dengan penggalian informasi terkait proses
penyusunan rencana lima tahunan.
survei akreditasi
Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen

Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penyusunan RUK.
rogram dan lintas
notula yang disertai
intas program, Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen
yang diserta dengan Puskesmas:
penyusunan RPK tahunan.
nan. Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen

minimal Puskesmas:
erta dengan foto penggalian informasi terkait proses
penyusunan RPK bulanan.
mal melampirkan Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen

to kegiatan. Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi
perencanaan.
2. Bukti Pengamatan surveior terhadap: 1. PJ UKP:

suai dengan media 1. Media informasi tentang hak dan penggalian informasi terkait proses sosialisasi
kewajiban pasien. hakdan kewajiban pasien.
2. Media 2. KTU, PJ UKMdan PJ UKP:
informasi tentang jenis- jenis pelayanan penggalia n informasi terkait proses sosialisas
Puskesmas. i jenis- jenis pelayana n
Puskesmas.
lementasi hak dan Pengamatan surveior terhadap kepatuhan 1. PJ UKP:

ya. petugas dalam implementasi pemenuhan penggalian informasi terkait evaluasi
layanan Puskesmas hak dan kewajiban pasien. kepatuhan petugas dalam implementasi hak
dan kewajiban pasien dan tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya.
peroleh secara Pengamatan surveior terhadap bentuk dan PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
proses upaya memperoleh umpan balik Penggalian informasi terkait proses
pengguna layanan, pengukuran kepuasan memperoleh umpan balik pengguna layanan,
menggunakan pasien serta penanganan aduan/keluhan pengukuran kepuasan pasien serta
lanjutnya. dari pengguna layanan dan tindak penanganan aduan/keluhan dari pengguna
lanjutnya. Surveior mengamati apakah layanan dan tindak lanjutnya.
anan dan tindak hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal
tersebut dapatdiakses oleh
publik.
Kepala Puskesmas, KTUdan para PJ:

ai. penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan kodeetik perilaku
pegawai serta tindak lanjutnya.
e etik perilaku.
pendelegasian
KTU dan penanggung jawab upaya:
penyusunan dokumen regulasi.
Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugasyang ditunjuk untuk

penomora n regulasi pengendalian, penataan, dan distribusi pengendalian dokumen:
ti distribusi dokumen. dokumen. penggalian informasi terkaitproses
pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen.
ejaring Puskesmas. PJ Jaringan Pelayanan danJejaring Puskesmas
aringan pelayanan :
penggalian informasi terkait program,
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjutnya
esuaikan dengan jenis terhadap pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
KTU, para PJ, para Koordinator Pelayanan dan

Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasiterkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan analisis data
serta pelaporan dan distribusi informasi.
ti pelaksanaan poin 1
KTU dan petugas Sistem Informasi

. Puskesmas: penggalian informasiterkait
proses dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem Informasi
Puskesmas.
Pengamatan surveior terhadap penyajian
sistem informasi yang informasi pencapaian kinerja Puskesma s.
Kepala Puskesmas: penggalian informasi

terkait dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
s dalam penanganan/ penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk dukungan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/ penyelesaiannya.
ai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Kepala Puskesmas dan KTU:
analisis jabatan dan analisis beban kerja.
notula yang
dokumen kebutuhan ` Kepala Puskesmas dan KTU:

penyusunan peta jabatan dan uraian
jabatan serta kebutuhan tenaga.
Kepala Puskesmas danKTU:

penggalian informasi terkaitproses
pemenuhan tenaga dan hasilnya.
Kepala Puskesmas:
l. penggalian
informasi terkait
n kewenangan proses, hasil, dan
ah kabupaten/ko ta tindak lanjut kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial
l tenaga kesehatan di tenaga kesehatan.
KTU:
kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
ai KTU:
pengumpulan data, analisis hasil survei
puasan pegawai. kepuasan pegawai, dan upaya perbaikannya.
gawai.
Kepala Puskesmas, KTU:

penggalian informasi terkait bentuk
dukungandalam peningkatan kompetensi
pegawai.
pegawai. pegawai.
i yangdilakukan oleh
si yang
Pengamatan surveior terhadap dokumen KTU:

bentuk cetak dan/atau kepegawaian tiap pegawai serta penggalian informasi terkait proses
kesesuaian kelengkapan dan pengumpulan dan pengelolaan dokumen
kemutakhiran isinya. kepegawaian.
mutakhiran data KTU:
penggalian informasi terkait proses dan hasil
elengkapan dan evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak lanjutnya.
adanya
ai. KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:

pelaksanaan kegiatan orientasipegawai baru
danpegawai alih
tugas.
asi pegawai. KTU:

elaksanaan kegiatan penggalian informasi terkait hasil evaluasi
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugasserta tindak lanjutnya.
Koordinator atau Tim K3:

penggalian informasi terkait pelaksanaan
program-program K3 dan hasil evaluasinya.
pegawai. Koordinator atau Tim K3:

pelaksanaan pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.
pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.

pegawai. pelaksanaan konseling bagi pegawai dan
tindak lanjutnya.
undangan.
etentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
an berbahaya beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakara
Pengamatan surveior terhadap layanan PJ mutu, koordinator MFKdan pasien:

yang dengan keterbatasan fisik seperti penggalian informasi tentangakses layanan
menyediakan hendrel pegangan tangan yang mudah dan aman bagi pengguna yang
pada kamar mandi, jalur kursi roda dll keterbatasan fisik
PJ mutu, koordinator MFK

amata n dan penggalian informasi terkait dasar penetapan
area beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas
program manajemen
FK
aluasi program MFK.
Pengamatan surveior terkait identifikasi Petugas, pengunjung dan pekerja alih daya:
kepada pengunjung, petugas dan pekerja penggalian informasi terkait pelaksanaan
alih dayasesuai dengan regulasi yang identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja
ditetapkan Puskesmas alih daya
egulasi yang Pengamatan surveior terkait hasil Koordinator MFK Penggalian informasi
pemeliharaan fasilitas termasuk terkait pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
penyediaan mendukung keamanan dan yang adadi Puskesmas
fasilitas seperti penyediaan closedcircuit
television (CCTV), alarm, alat pemadam
apiringan (APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu- rambu mengenai
keselamatan dan tanda- tanda pintu
darurat.
kode merah dan kode Pengamatan surveior terhadapkode Petugas Puskesmas:

to2 kegiatan simulasi. darurat yang ditetapkan dan diterapkan di penggalian informasi terkait dengan
mal berupa pemberian Puskesmas pelaksanaan kodedarurat yang di tetapkan
oleh Puskesmas
ngunan) yang Pengamatan surveior terhadap:Hasil Koordinator PPI dan Koordinator MFK:
im MFK pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada penggalian informasi terkait dengan
renovasi bangunan) penyusunan ICRAbangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)
rencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
dan limbah B3 yang Petugas yang bertanggung jawab terhadap

suai pada pokok pengelolaan B3 dan limbah B3:
pengelolaan B3 dan limbah B3
Pengamatan surveior terhadap penyediaan

IPAL sesuai dengan surat izin
as. Bukti hasil ketersedian spill kit untuk penanganan Petugas kebersihan/ cleaning service,
paparan/pajana n B3 tumpahan limbahB3 koordinator PPI, petugas kesling dan petugas
ah ditetapkan ditempat terjadinya tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan
analisis. tumpahan B3
zard Vulnerability
Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung

n dan bencana yang penggalian informasi terhadap penerapan
manajemen kedaruratan dan bencana
riteria 1.4.1
Petugas Puskesmas:
daftar hadir dan foto penggalian informasi kepada pelaksanaan
simulasi, evaluasi dan debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal
poran)
en kedaruratan dan
gamanan sesuai huruf Pengamatan surveior terhadap penerapan Petugas Puskesmas:

suai pokok pikiran pengamanan yang ditetapkan oleh penggalian informasi terkait dengan
Puskesmas seperti penerapanresiko penerapan manajemen risiko kebakaran
kebakaran, penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang merokok
jian. Pengamatan surveior terhadap alat deteksi

dini, jalur evakuasi, serta keberfungsian
erta keberfungsian alat pemadam api
rtakan notula dan Petugas Puskes mas, pengunj ung:

penggalian informasi terhadap sistem
manajemen pengamana n kebakaran
Pengamatan terhadap penerapan Kepada petugas

kebijakan larangan merokokdi Puskesmas dan pengunjung : penggalian informasi terkait
kebijakan larangan merokok
diaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
SPAK.
engoperasikan alat Petugas yang bertanggungja wabdalam

an mengoperasional mengoperasik an alat: penggalian informasi
tentang mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
Pengamatan surveior terhadapalat Petugas yang bertanggung jawab terhadap
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan pemeliharaan dan kalibrasi alat kesehatan:
dankalibrasi penggalian informasi terkait pemeliharaan
dan kalibrasi alat kesehatan
es Kab/Kota, maka
onan pengajuan
alibrasi (notula
an manajemen)
alan fungsi sistem utilitas
itas dan sistem
Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam untukpelayanan di
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU,Petugas yang
manajemen fasilitas mendapatkan pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan:
penggalian informasi terkaitpemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
men fasilitas dan Kepala Puskemas, KTU, petugas yang

mendapatkan pendidikan MFK:
penggalian informasi terkait evaluasi dan
asil evaluasi tindaklanjut program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
mesteran Pengamatan surveior terhadap kesesuaian 1. Pengelola Keuangan:

pengelolaan keuangan yang dilaksanakan penggalian informasi terkait proses
olehpengelola keuangan dengan SK dan pengelolaan keuangan,
SOP. 2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan oleh pengelola
keuangan.
akan dan kebijakan pemerintah.

Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
enilaian kinerja secara Mutu:
an, antaralain : penggalian informasi terkait pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik
ernal,

Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan
ndal ian,dan penilaian evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
ng dilakukan kinerja terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas lain
n, pengendalian, Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ

unakan dalam Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
erencanaan Puskesmas penggalian informasi tentang pelaksanaan
analisis kegiatan pengawasan, pengendalian
dan penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya
pengendalian yang Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar
(revisi RPK bulanan) perbaikan kinerja pelaksanaan kegiatan dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
Kepala Puskesmas, KTUdan

penanggungjawab Upaya Puskesmas:
gdisertai foto kegiatan penggalian informasi tentang pelaksanaan
Lokmin secara priodik
n
masalahan, hambatan Kepala Puskesmas, KTUdan

tindak lanjut penanggungjawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pembahasan
permasalahan dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
atan berdasarkan Kepala Puskesmas, KTUdan

nan penanggungjawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasilrekomendasi lokmin
tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun ren
PJ Mutu, Koordinator AuditInternal dan
auditor internal: penggalian informasi tentang
pelaksanaan auditinternal
ganpelaksanaan audit,
PJ Mutu, Koordinator AuditInternal dan

a Kepala Puskesmas, auditor internal:
nit terkait penggalian informasi tentanglaporan dan
umpan balik hasil audit internal
ndasi hasilaudit PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, auditor

internal dan pihakyang diaudit:
penggalian informasi tentang tindaklanjut
hasilaudit
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu

Puskesmas, danpetugas Puskesmas:
n yang pertemuan tinjauan manajemen
najemen
Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu

ertemuan tinjauan Puskesmas, danpetugas Puskesmas:
rekomendasi pertemuan tinjauanmanajemen
engan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
eningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

TPCB
dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentangTPCB dan
jadwal pembinaan
TPCB
bagaibahan dinas kesehatan Kab/Kota:
pembinaan oleh TPCB
termasuk laporan
melakukan
Tim TPCB
PCB kepada Kepala dinas kesehatan Kab/Kota:
oleh tim teknis jikaada penggalian informasi tentang laporan
n TPCB. pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas
kepada Puskesmas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika
adapembinaan teknisserta umpan balik hasil
pembinaan kepada Puskesmas
ana usulan kegiatan TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, Kepala

minimal Puskesmas, KTU dan tim manajemen
Puskesmas:
yusunan RUK, RPK penggalian informasi tentang pendampingan
penyusunan RUKdan RPK Puskesmas
endampingan
dan pertemuan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota,

ng disampaikan secara Kepala Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
yangdilakukan oleh TPCB berdasarkan
hasillokmin dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, Kepala

Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
si kinerja Puskesmas penggalian informasi tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan,
sil umpan balik hasil petugas Puskesmas:
tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
alik hasil evaluasi kesehatan kab/kota.
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk
a
dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesm
h kabupaten/kota
pan masyarakat, Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator

ang merupakan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
itetapkan oleh Penggalian informasi terkait identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
n metode yang dipilih masyarakat, keluarga dan individu yang
arapan masyarakat, merupakan sasaran pelayanan UKM
eperti yang
oh masyarakat, maka
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator

Pelayanan UKM, dan pelaksana pelayanan UKM
ram & lintas sektor, serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait proses analisis yang
sudah dilakukan terhadap hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat yang sudah
diperoleh
dilengkapi dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Pelaksanaan analisis Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
kesmas. pelayanan UKM, serta lintas sektor:
. Penggalian informasi terkait proses analisis yang
ktor, minimal sudah dilakukan berdasarkan capaian kinerja
dengan memperhatikan hasil PIS PK
b dan EP c Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait hasil RUK yang
disusun
dup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri d
silitasi pemberdayaan Kepala Puskesmas,

asuk kegiatan Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan
adaya masyarakat pelaksana pelayanan UKM, serta masyarakat:
Penggalian informasi
engan masyarakat. terkaitisi RUK &
RPKyang memuat
n RUK & RPK. kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat bersumber
dari swadaya masyarakat
Kepala Puskesmas, masyarakat:
masyarakat. ter kait keterlibatan masyarakat dalamkegiatan
an pemberdayaan pemberdayaan masyarakat mulaidari
anaan, perbaikan dan perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan
da
nevaluasi.
gan kegiatan yang
muan minimal
rta denganfoto
masyarakat. Untuk Kepala Puskesmas, Koordinator Pelayanan

UKM,dan
kan dengan hasil pelaks anapelayanan
UKM
aluasi. Penggalian informasi terkait keterlibatan
masyarakat dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan pemberdayaa n
masyarakat.
ai dengan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan

ukan perubahan: pelaksana Penggalian informasi terkaitproses
an Puskesmas diminta penyusunan perubahan RPK
d- 19, akan tetapi
dasar Melakukan
al dari Dinas
us dianggarkan oleh
n RPK
ayanan UKM.
ntas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
ayanan UKM Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
masyarakat, pelayanan UKM serta lintas sektor:
as sektor. Penggalian informasi terkait penyusunan jadwal
an, maka bukti kegiatan UKM
n notula yang
l pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

tapkan oleh Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor: Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas
l bilamana terjadi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

i dengan ketentuan Koordinator Pelayanan UKM dan pelaksana
apan informasi, pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
informasi terkait penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan UKM
n keluhan
gan metode umpan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayananUKM:
Penggalian informasi terkait identifikasi umpan
balik yang dilakukan Puskesmas.
pada EP "a" Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

s. Catatan: Pemenuhan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
rm yang sama (tidak Penggalian informasi terkait:
 identifikasi penyusunan analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan dilakukan.
 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan rencana
tindaklanjut
uhan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait tindak lanjut atas
umpan balik dan keluhan yang diterima.
dinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
sebagaimana yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

ementasi berdasarkan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
UKM,serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang dilakukan
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
Pj UKM,
inimal melampirkan Koordinato r Pelayanan UKMdan pelaksana
pelayanan UKM:
pembinaan yang dilakukan
am pelaksanaan Pj UKM,
dan hambatan pelayanan UKM:
akan. Penggalian informasi terkait identifikasi dan
analisa terhadap masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM
ma (tidak harus
ncanatindak lanjut Pj UKM, Koordinator Pelayanan UKM dan

pelaksana pelayanan UKM: Penggalian informasi
terkait tindak lanjut yang dilakukan berdasarkan
rencana tindaklanjut darimasalah dan hambatan
yang ditemukan.
elaksanaan di EPc Pj UKM,

ukan. pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkaitdengan pelaksanaan
evaluasi atas EP"c" dan tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi
engan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang m
esehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
Kepala Puskesma s, PjUKM,

Tim Pembina
pelaksanaa nkegiatan Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal dan intervensi awal
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim
gan keluarga Pembina Keluarga, Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJMutu:
kegiatan pertemuan sampai dengan analisa yang
dihasilkan.
masalahan kesehatan Kepala Puskesmas, PjUKM, Tim Pembina

Keluarga, Koordinat or pelayanan
,
jut minimal pelaksana
erta dengan foto :
Penggalian informasi terkait dengan penyusunan
intervensi lanjut
ensi lanjut dengan Pj UKM: Penggalian informasi terkait dengan

yang ditetapkan oleh koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut yang
dilakukan
ngan pelayanan UKM Puskesmas
di tiap tingkatan Tim pembina keluarga Penggalian informasi

terkait analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
Tim pembina keluarga

Penggalian informasi terkait komunikasi dan
koordinasi rencana intervensilanjut
lanjut yang
mini bulanan dan
Tim pembina keluarga Penggalian informasi

terkait pelaksanaan rencana intervensi lanjut
njut yangdilakukan Pj UKM,
penanggung jawab UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
koordinasi perbaikkan dari rencana intervensi
tahapan PIS PK yang Tim Pembina keluarga, Pj UKM

n supervisi, notula Penggalian informasi tentang pelaksanaan
an oleh Puskesmas. evaluasi dan tindaklanjut pada setiap tahapan PIS
aluasi PK
Koordinator & pelaksana kegiatan UKM

Penggalian informasi tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan pemuktahiran data yang
dilakukan
kesehatan
Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
naan, minimal Penggalian informasi terkait perencanaan
dengan foto kegiatan pembinaan Germas.
pirkan: - Undangan - Kepala Puskesmas,Pj UKM, Koordinator

Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM
pelaksanaan kegiatan) serta lintas sektor. Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan pembinaan Germas
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
yarakat, keluarga dan Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
kat hidupsehat Penggalian informasi terkait kegiatan
an). pemberdayaan masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan IKS
n germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator

uasi Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluas
pembinaan Germas
romosi kesehatan
promosi kesehatan
PJ UKM,
Koordinator
Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi
kesehatan
ila kegiatan dalam
an foto kegiatan
PJ UKM,
Koordinator
si kesehatan yang Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes : Penggalian informasi
upaya pemantauan dan penilaian pelayanan
promosi kesehatan
sehatan sesuai hasil PJ UKM, Koordinator Promosi Kesehatan dan
bahan atau RPK pelaksana promosi kesehatan :
Penggalian informasi upaya menyusun rencana
er 1 tindak lanjut promosi kesehatan yang dilakukan
n UKM promosi Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator

promosi kesehatan dan pelaksana : Penggalian
n UKM promosi informasi terkait pencatatan dan pelaporan
ekanisme yang telah promosi kesehatan
esehatan yang
mas kepada Dinas
ada sistem pelaporan

ka pastikan
ran elektronik
urvei.
PJ UKM,
Koordinator dan
pelaksana penyehatan lingkungan
Penggalian
informasi terkait
pencapaian indikator pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
nyehatan lingkungan PJ UKM,

Koordinator dan pelaksana penyehatan
egiatan. lingkungan
an, minimal Penggalian informasi terkait upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan penyehatan lingkungan
an foto kegiatan
PJ UKM,
atan lingkungan yang Koordinator penyehatan lingkungan dan
pelaksana penyehatan lingkungan
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan penyehatan lingkungan
n lingkungan sesuai PJ UKM,

perubahan atau RPK Koordinator Promosi Kesehatan dan pelaksana
promkes :
tindak lanjut penyehatan lingkungan yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana penyehatan
lingkungan :
n UKM penyehatan Penggalian informasi terkait pencatatan dan
ekanismeyang telah pelaporan penyehatan lingkungan
n lingkungan yang
mas kepada Dinas
da sistem pelaporan
a pastikan Puskesmas
ungan secara
m)
akukan saat
kesehatan keluarga
PJ
UK
M,
Koordinator
dalam danpelaksana kesehatan keluarga
Penggalian informasi pelayanan keseha tan
keluarga
PJ UKM,
Koordinator danpelaksana kesehatan keluarga :
Penggalian informasi upaya pemantauan
arga yang disertai danpenilaian pelayanan kesehatan keluarga
PJ UKM,
mantauan dapat Koordinator
bulanan danpelaksana kesehatan keluarga:
tindak lanjut kesehatan keluarga yang dilakukan
Kepala Puskesmas, Penggalian informasi terkait

esehatan keluarga pencatatandan pelaporan kesehatan keluarga
kesehatan keluarga
i dengan pelaporan
ni, jika ada sistem

enkes maka pastikan
tronik misalnya e-
akukan saat
gizi
suai dengan pokok PJ UKM,

Koordinator danpelaksana gizi : penggalian
giatan. informasi pelayanan gizi
an, minimal
gan foto kegiataN
PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya pemantauan
ai dengan analisis danpenilaian pelayanan gizi
hasil pemantauan PJ UKM,

PK bulanan Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya menyusun rencana
tindak lanjut yang dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,

Gizi Koordinatorgizi dan pelaksana :
n UKM Gizi kepada Penggalian informasi terkait pencatatan dan
ah ditetapkan. pelaporan gizi
terintegrasi dengan
sehatan.
da sistem pelaporan
asi sigizi terpadu
akukan saat
encegahandan
Pencegahan dan
ncegahandan PJ UKM,
kiranminimal. Koordinator danpelaksana Pencegahan dan
giatan. Pengendalian Penyakit : penggalian informas i
an, minimal pelayana n kesehata n lingkung an
an foto kegiatan
PJ UKM,
Koordinator danpelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
n Pengendalian Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
n dan Pengendalian PJ UKM,

a RUKatau RPK Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
tindak lanjut Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan
n UKM Pengamatan tentang pencatata n dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
pelaporan pelaksana pencegahan dan pengendalian
n UKM pencegahan penyakit:
kesmas sesuai Penggalian informasi terkait pencatatan dan
pelaporan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
an dan pengendalian
kinerja Puskesmas
uti target
da sistem pelaporan
da program P2
utin dan covid)

akukan saat
ngan sesuai kebijakan PJ UKM,
aikan dengan jenis Koordinator dan pelaksana UKM
Pengembangan :
an, minimal Penggalian informasi upayapromotof dan
preventif UKM
an foto kegiatan pengembangan
Pengamatan terhadap upaya pemantauan PJ UKM,

UKM pengembangan capaian indikator Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan
danpenilaian UKM
pengembangan
rdasarkan hasil PJ UKM,

Koordinator dan pelaksana UKM
pengembangan: Penggalian informasi
terhadap proses penyusunan rencana tindak
lanjut
n UKM Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana UKM
n UKM pengembangan pengembangan:
ah ditetapkan. Penggalian informasi pencatatan dan
embangan yang pelaporan UKM Pengembangan
mas kepada Dinas
enis pelayanan UKM

as, (ika ada sistem
enkes maka pastikan
pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan U
an secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

supervisi kepada Koordinator dan pelaksana UKM
engan media Penggalian informasi mengenai pelaksanaa n
supervisi
aksana pelayanan koordinator dan pelaksana UKM Penggalian

informasi terkait pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
ari : Kepala Puskesmas danPJ UKM Penggalian

informasi terkait pelaksanaan supervisi
rupa catatan atau Kapus, PJ UKM,Koordinator dan pelaksana

Penggalian informasi terkait penyampaian
hasil supervisi
Koordinator pelayanan dan pelaksana

Penggalian informasi tentang tindak lanjut
hasil supervisi berupa upaya perbaikan
bil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
PJ UKM,
Koordinatr pelayanan dan pelaksana :
Penggalian informasi terkait pemantauan
ngka acuan pelaksanaan kegiatan sesuai kerangka acuan
dan jadwal
al
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
wulanan. koordinator pelayanan dan pelaksana
Penggalian informasi terkait pembahasan
asil capaian (lihat bab hasil pemantauan hasilcapaian kegiatan UKM
ri : a. Daftar Hadir
:
antauan PJ UKM, koordinator, pelaksana. Penggalian

informasi terkait
AUDITOR STANDAR ACUAN
KEPDIRJEN NOMOR
HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEI
AKREDITASI PUSKESMAS Standar
1.1.1.a
: KEPDIRJEN NOMOR
t proses HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
g mendasari INSTRUMEN SURVEI
anan. 1.1.1.b
n tim manajemen KEPDIRJEN NOMOR

HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
t proses INSTRUMEN SURVEI
ahunan. 1.1.1.c
TIM 1

HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
1.1.1.d
HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
1.1.1.e

HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
1.1.1.f

HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
t proses revisi INSTRUMEN SURVEI
1.1.1.g
KEPDIRJEN NOMOR
HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEI
1.1.2.a
KEPDIRJEN NOMOR
t proses sosialisasi HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEI
it proses sosialisas 1.1.2.b
KEPDIRJEN NOMOR
t evaluasi HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
mplementasi hak INSTRUMEN SURVEI
ndak lanjutnya. AKREDITASI PUSKESMAS Standar
1.1.2.c
t proses evaluasi
elayanan TIM 2
utnya.
itunjuk: KEPDIRJEN NOMOR
INSTRUMEN SURVEI
engguna layanan, AKREDITASI PUSKESMAS Standar
en serta 1.1.2.d
n dari pengguna
a.
KEPDIRJEN NOMOR
HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEI
1.2.1.a
para PJ: KEPDIRJEN NOMOR

t proses dan hasil HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
tik perilaku INSTRUMEN SURVEI
nya. 1.2.1.b
TIM 1
KEPDIRJEN NOMOR
HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEI
1.2.1.c
KEPDIRJEN NOMOR
HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEI
1.2.2.a
b upaya: KEPDIRJEN NOMOR
INSTRUMEN SURVEI
lasi. AKREDITASI PUSKESMAS Standar
1.2.2.b
juk untuk KEPDIRJEN NOMOR

HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN SURVEI
tproses AKREDITASI PUSKESMAS Standar
n distribusi 1.2.2.C
ejaring Puskesmas
t program,
indak lanjutnya
an pelayanan dan
ator Pelayanan dan

proses
n, dan analisis data
usi informasi.
ormasi
rmasiterkait
rta tindak lanjut
ormasi
ian informasi
nah terjadi dan
t proses
ma etik yang
ukungan kepala
as dalam
nya.
TU:
kait proses
isis beban kerja.
TU:
kait proses
n dan uraian
tenaga.
tproses
ilnya.
n/atau
t proses
ak lanjut penilaian
t proses
hasil survei
ya perbaikannya.
t bentuk
n kompetensi
t proses
aan dokumen
t proses dan hasil
emutakhiran data
anjutnya.
gikuti orientasi:
t proses
tasipegawai baru
t hasil evaluasi
tasi pegawai baru
a tindak lanjutnya.
it pelaksanaan
asil evaluasinya.
t proses
berkala kesehatan
t proses
i pegawai.
t proses
pegawai dan
pengamanan kebakaran, manajemen alat
an pasien:
ngakses layanan
pengguna yang
t dasar penetapan
atan dan
ekerja alih daya:
t pelaksanaan
tugas dan pekerja
n informasi
haraan fasilitas
Surveior meminta
t dengan petugas untuk
ang di tetapkan melakukan simulasi
kode darurat (kode
merah dan kode biru)
yang ditetapkan oleh
Puskesmas
oordinator MFK:
t dengan
(jika dilakukan
jawab terhadap
B3:
t proses
B3
ng service,
sling dan petugas
han:
t penanganan
dan pengunjung
dap penerapan
n bencana
a pelaksanaan
efing setiap
t dengan
ko kebakaran
nj ung: Petugas Puskes mas

dap sistem melakuk an simulasi
pengam anan kebakar
an
n informasi terkait
k
a wabdalam
galian informasi
at kesehatan
awab terhadap
alat kesehatan:
t pemeliharaan
n
ugas yang
manajemen fasilitas
tpemenuhan
ugas yang
MFK:
t evaluasi dan
dikan manajemen
agi petugas
t proses
t pelaksanaan
pengelola
Pelayanan, PJ
t pelaksanaan
dan penilaian
Pelayanan, PJ
uskesmas:
ng pelaksanaan
erhadap hasil
dan penilaian
g ditetapkan dan
uskesmas lain
Pelayanan, PJ
uskesmas:
ng pelaksanaan
an, pengendalian
perencanaan
layanan dan
rikutnya
Pelayanan, PJ
uskesmas:
t dengan dasar
aan kegiatan dan
n bulanan
san dan
uskesmas:
ng pelaksanaan
uskesmas:
ng pembahasan
n pelaksanaan
uskesmas:
ng tindak lanjut
rja, risiko, maupun rencana pengembangan

Internal dan
informasi tentang
Internal dan
nglaporan dan
rnal
Internal, auditor
udit:
ng tindaklanjut
tim mutu
skesmas:
ng pelaksanaan
men
tim mutu
skesmas:
ng tindaklanjut
jauanmanajemen
ngTPCB dan
ng pelaksanaan
ng laporan
da Kepala Dinas
suk jika
umpan balik hasil
mas
/Kota, Kepala
anajemen
ng pendampingan
uskesmas
Kota, Kab/Kota,
n PJ Mutu:
ng tindaklanjut
erdasarkan
tinjauan
Kota, Kepala
ayanan:
ng pelaksanaan
evaluasi kinerja
n PJ pelayanan,
ng pelaksanaan
n dan evaluasi
leh TPCB dinas
Puskesmas termasuk memperhatikan
ator kinerja) Puskesmas termasuk
Koordinator
ana pelayanan UKM:
t identifikasi
syarakat, kelompok
ndividu yang
nan UKM
Koordinator
ana pelayanan UKM
t proses analisis yang

hasil identifikasi
syarakat yang sudah
M dan pelaksana
sektor:
t proses analisis yang
an capaian kinerja
sil PIS PK
Koordinator
ana pelayanan UKM:
t hasil RUK yang
h masyarakat sendiri dengan difasilitasi
nan UKM dan

M, serta masyarakat:
syarakat bersumber
akat:
rakat dalamkegiatan
mulaidari
perbaikkan
ator Pelayanan
t keterlibatan
aan evaluasi
emberdayaa n
Koordinator dan
masi terkaitproses
K
M dan pelaksana
sektor:
t penyusunan jadwal
Koordinator
ana pelayanan UKM
an informasi terkait
iatan UKM yang
M dan pelaksana
sektor: Penggalian
ian informasi
UKM
Koordinator
ana pelayananUKM:
t identifikasi umpan
smas.
Koordinator
ana pelayanan UKM:
t:
analisis s.d rencana
kukan.
pelaksanaan rencana
Koordinator
ana pelayanan UKM:
t tindak lanjut atas
ang diterima.
Koordinator
ana pelayanan
t pelaksanaan
yang dilakukan
Mdan pelaksana
t pelaksanaan
M dan pelaksana
t identifikasi dan
an hambatan
nan UKM dan

lakukan berdasarkan
asalah dan hambatan
M dan pelaksana
tdengan pelaksanaan
aklanjut terhadap
tatanan sehat yang merupakan bentuk
masi terkait
al dan intervensi awal
Tim
ator pelayanan,
t pelaksanaan
dengan analisa yang
Tim Pembina
yanan
t dengan penyusunan
si terkait dengan
ervensi lanjut yang
galian informasi
n pemetaan masalah di
t komunikasi dan
nsilanjut
galian informasi
a intervensi lanjut
armasian dan
awab jaringan
kesmas
t pelaksanaan
rencana intervensi
KM
ng pelaksanaan
ada setiap tahapan PIS
egiatan UKM
ng pelaksanaan
ktahiran data yang
M, dan pelaksana
t perencanaan
Koordinator
ana pelayanan UKM
an informasi terkait
naan Germas
Koordinator
ana pelayanan UKM:
t kegiatan
yang diupayakan
atan IKS
Koordinator
ana pelayanan UKM:
t pelaksanaan evaluasi
anan promosi
nggalian informasi
ilaian pelayanan
osi Kesehatan dan
an :
menyusun rencana
hatan yang dilakukan
Koordinator
aksana : Penggalian
n dan pelaporan
kungan
anan penyehatan
penyehatan
t upaya promotif dan

enyehatan lingkungan
gkungan dan
kungan
pemantauan dan
hatan lingkungan
hatan dan pelaksana

menyusun rencana
ngkungan yang
ksana penyehatan
t pencatatan dan
ungan
luarga
anan keseha tan
kesehatan keluarga :
pemantauan
ehatan keluarga
luarga:
menyusun rencana
uarga yang dilakukan
ian informasi terkait

esehatan keluarga
gizi : penggalian
gizi :
pemantauan
gizi :
menyusun rencana
n
ana :
t pencatatan dan
Pencegahan dan
nggalian informas i
ung an
Pencegahan dan
pemantauan dan
ahan dan
Pencegahan dan
menyusun rencana
an Pengendalian
Koordinator dan
pengendalian
t pencatatan dan
UKM
promotof dan
a UKM
pemantauan
a UKM
informasi
n rencana tindak
Koordinator dan
tatan dan
ngan
an kinerja pelayanan UKM dilaksanakan

UKM
enai pelaksanaa n
UKM Penggalian
an analisis
KM Penggalian
an supervisi
dan pelaksana
t penyampaian
pelaksana
ng tindak lanjut
a perbaikan
pelaksana :
t pemantauan
i kerangka acuan
pelaksana
t pembahasan
ian kegiatan UKM
sana. Penggalian
TANGGAL
METODE INSTRUMEN
AUDIT
Telaah Dokumen Check List 14-Aug-23
Telaah Dokumen & Check list & Wawancara Kepala Puskesmas dan 14-Aug-23
Wawancara KTU:
penggalian informasi terkait proses identifikasi dan
analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis
pelayanan.
Telaah Dokumen & Check list & Wawancara Kepala Puskesmas, KTU 14-Aug-23
Wawancara dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses penyusunan
rencana lima tahunan.
RUK.
penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
tahunan.
penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.
penggalian informasi terkait proses revisi
perencanaan.
Telaah Dokumen, Check list, Pengamatan terhadap: 14-Aug-23

Pengaatan & 1. Media informasi tentang hak dan kewajiban
Wawancara pasien.
2. Media
informasi tentang jenis- jenis pelayanan Puskesmas
& Wawancara 1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi
hakdan kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKMdan PJ UKP:
penggalia n informasi terkait proses sosialisas i jenis-
jenis pelayana n
Puskesmas.

Pengaatan & kepatuhan petugas dalam implementasi pemenuhan
Wawancara hak dan kewajiban pasien. & Wawancara 1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait evaluasi kepatuhan
petugas dalam implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
Pengaatan & bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik
Wawancara pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya. Surveior mengamati apakah
hasil pengelolaan dan tindak lanjut hal- hal tersebut
dapatdiakses oleh
publik. & Wawancara PJ Mutu dan petugas yang
ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh
umpan balik pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Telaah Dokumen & Check list & Wawancara Kepala Puskesmas, 14-Aug-23
Wawancara KTUdan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil
evaluasi pelaksanaan kodeetik perilaku pegawai serta
tindak lanjutnya.

Telaah Dokumen & Check list & Wawancara KTU dan penanggung 14-Aug-23
Wawancara jawab upaya:
dokumen regulasi.
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
14-Aug-23
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
TDENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarkat dilaksanakan oleh lembaga penyelenggara akreditasi dengan menggunakan standar yan
b. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat, Kli
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri D
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Ke
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Repu
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran N
3. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik Ind
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara R
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Pen
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian keseh
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klini
Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 1207);
8. Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan M
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN TENTANG INSTRUMEN SURV
KESATU : Menetapkan Instrumen Survei Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Ins
KEDUA : Instrument Akreditasi Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan se
KETIGA : Instrumen Survei Akreditasi Puskesmas sebagimana dimaksud dalam Diktum KESATU menja
KEEMPAT : Direktur Jenderal dan pemerintah daerah provinsi, dan pemerintah daerah kabupaten/kota mela
KELIMA : Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 April 2023
DIREKTUR JENDERAL PELYANAN KESEHATAN,
AZHAR JAYA
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023 TENTANG
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
INSTRUMEN AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penguatan Pelayanan Kesehatan Primer (Pimary Health Care (PHC)) merupakan salah satu pilar utama dalam
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai bagian integral dari fasilitas pelayanan kesehatan primer h
Sistem akreditasi pelayanan kesehatan primer telah dibangun sejak tahun 2015, saat sistem akreditasi pelaya
kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah, Tempat Pr
Berdasarkan data Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sampai dengan 31 Desember
10.203 PKM), yang tersebar di 34 provinsi. Data sebaran status kelulusan akreditasi puskesmas, jumlah terbes
Seiring dengan pemberlakuan Keputusan Menteri Kesehatan HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar A
Diharapkan melalui instrumen akreditasi Puskesmas, maka
implementasi pemenuhan standar akreditasi akan lebih mudah. Dengan instrument akreditasi Puskesmas aka
B. Sasaran
Sasaran dari instrumen survei akreditasi Puskesmas ini adalah
1. Pemerintah daerah propinsi;
2. Pemerintah daerah kabupaten/kota;
3. Pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas); dan
4. Lembaga Penyelenggara Akreditasi.
.
BAB II
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Instrumen Akreditasi Puskesmas ini dikelompokkan menjadi 5 (lima) Bab sebagaimana yang dituliskan di dala
standarakreditasi Puskesmas namun diperjelas dengan isi dari RDOWS sesuai dengan yang tertera setiap elem
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Standar 1.1 Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja
lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan haru
layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata
masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis
daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai
dan untuk
menyampaikan umpan balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
a. Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nil
hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan
dituangkan dalam perencanaan.
Elemen Penilaian R D O
a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang Penetapan
dan tata nilai Puskesmas yang Visi,
menjadi acuan dalam Misi, Tujuan, dan
penyelenggaraan Puskesmas Tata Nilai Puskesmas.
mulai dari perencanaan, Catatan:
pelaksanaan kegiatan jika kebijakan daerah
hingga evaluasi kinerja menyatakan bahwa
Puskesmas (R). penetapan visi dan
misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan
tata nilai.
b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil

pelayanan yang disediakan Jenis-Jenis Pelayanan identifikas i dan
berdasarkan hasil identifikasi dan Puskesmas. analisis yang
analisis sesuai mendasari
penetapan jenis-
jenis pelayanan,
khususnya untuk
dengan ketentuan yang berlaku jenis pelayanan yang

(R, D, W). bersifat pengembangan,
baik UKM maupunUKP.
c) Rencana lima tahunan 1. 1. Bukti pertemuan
Puskesmas disusun dengan Rencan a lima tahuna n penyusunan rencana lima
melibatkan lintas program dan Puskes mas. tahunan bersama
lintas lintas program dan
sektor berdasarkan pada rencana lintas sektor: minimal
strategis dinas kesehatan daerah daftar hadir dan notula
kabupaten/kota (R, D, W). yang disertai dengan foto
kegiatan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2
tahun terakhir dari saat

survei akreditasi
dilaksanakan.
d) Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Rencana usulan 1. Hasil
disusun dengan melibatkan lintas kegiatan (RUK) tahun n analisis kebutuhan
program dan lintas sektor (dan n+1 disesuaikan danharapan masyarakat.
berdasarkan rencana lima dengan saat dilangsungk 2. Hasil analisis
tahunan Puskesmas, hasil analisis annyasurvei akreditasi). datakinerja.
kebutuhan dan harapan 2. Rencan 3. Bukti
masyarakat, dan hasil analisis a lima tahuna n Puskes pertemuan penyusunan
data kinerja (R, D, W). mas. RUK bersama lintas
program dan lintas sektor,
minimal melampirkan
daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto
kegiatan.
e) Rencana 1. Rencana pelaksa naan 1. Bukti pertemuan

pelaksanaan kegiatan (RPK) kegiatan (RPK) penyusunan RPKbersama
tahunan lintas
Puskesmas disusun bersama tahunan tahun n. program, minimal

lintas program sesuai dengan melampirkan daftar hadir dan
alokasi anggaran yang notula yang diserta dengan foto
ditetapkan oleh dinas kegiatan.
kesehatan daerah
kabupaten/kota (R, D, W).
f) Rencana pelaksanaan 1. Rencana pelaksan aan 1. Hasil pemantauan dan

kegiatanbulanan disusun kegiatan (RPK) bulanan. capaian kinerja bulanan.
sesuai dengan rencana 2. Bukti pertemuan
pelaksanaan kegiatan tahunan penyusunan RPK bulanan,
serta hasil pemantauan dan minimal melampirkan daftar
capaian kinerja bulanan (R, D, hadir dan notula yang diserta
W). dengan foto kegiatan.
g) Apabila ada 1. Rencana lima 1. Bukti penyusunan
perubahan kebijakan pemerintah tahunan dan/atau revisi perencanaan, minimal
dan/atau pemerintah daerah, Rencana Pelaksanaa melampirkan daftar hadir dan
dilakukan revisi perencanaan n Kegiatan (RPK) notula yang diserta dengan foto
sesuai kebijakan yang ditetapkan revisi. kegiatan.
(R, D, W).
b. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan aks
jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian um
a) Ditetapkan kebijakan tentang 1. SK tentang
hak dan kewajiban pasien (R). Penetapan Hak dan
Kewajiban Pasien.
b) Dilakukan sosialisasi tentang 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan Pengamatan
hak dan kewajiban Komunikasi kewajiban pasien. surveior terhadap:
danKoordinasi 1. Media
pasien serta jenis- jenis pelayanan 2. Bukti informasi tentang h
yang disediakan oleh Puskesmas sosialisasi jenis-jenis kewajiban pasien.
kepada pengguna layanan dan pelayanan Puskesmas, 2. Media
kepada petugas dengan sesuai dengan media informasi tentang j
menggunakan strategi komunikasi yang jenis pelayanan Pu
komunikasi yang ditetapkan ditetapkan.
Puskesmas (R, D, O, W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan survei

lanjut kepatuhan petugas dalam petugasdalam implementasi terhadap kepatuha
implementasi pemenuhan hak hak dan kewajiban pasien petugas dalam
dan kewajiban pasien, serta implementasi pem
hak
dan hasil sosialisasi jenis-jenis rencana tindak lanjutnya. dan kewajiban pasien.
pelayanan yang disediakan oleh 2. Bukti evaluasi hasil
Puskesmas kepada pengguna sosialisasi jenis-jenis
layanan (D, O, W). pelayanan Puskesmas
sertarencana tindak
lanjutnya.
d) Dilakukan upaya 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan

untuk memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan Balik pengguna layananyang surveior terhad
pengguna layanan dan dari Pengguna Layanan. diperoleh secara berkala bentuk dan pro
pengukuran kepuasan pasien 2. SOP tindak lanjutnya. memperoleh um
serta penanganan aduan/keluhan Pengelolaan Umpan Balik 2. Bukti balik pengguna
dari pengguna layanan maupun dari Pengguna Layanan. pengukuran kepuasan pasien pengukuran kep
tindak lanjutnya yang 3. SOP (termasuk dapat pasien serta pe
didokumentasikan sesuai dengan Pengukuran Kepuasan menggunakan pengukuran aduan/keluhan
aturan yang telah ditetapkan dan Pasien. INM Kepuasan Pasien) dan pengguna layan
dapat diakses oleh publik 4. SOP tindak lanjutnya. tindak lanjutnya
(R,D,O,W) Penanganan Aduan/Keluh 3. Bukti Surveior menga
an dari Pengguna Layanan. penanganan aduan/keluhan apakah hasil
dari pengguna layanan dan pengelolaan dan
tindak lanjutnya. lanjut hal- hal te
dapatdiakses ol
publik.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Tat
organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan danjejaring, serta manajemen data dan in
a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan
ELEMEN PENILAIAN R D O
a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan
penanggung jawab dan Penanggung Jawabdan
koordinator pelayanan Koordinator Pelayanan.
Puskesmas sesuai struktur
organisasi yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK 1. Hasil

yang berlaku untuk seluruh tentang Penetapa n evaluasi pelaksanaan
pegawai yang bekerja di Kode Etik Perilaku kodeetik perilaku
Puskesmas serta Pegawai Puskesm as. pegawai.
Catatan: tata nilai dan Catatan:
terintegrasi dengan
dilakukan evaluasi terhadap budaya keselamatan penilaian kinerja pegawai.

pelaksanaannya dan dilakukan dapat menjadi bagian 2. Tindak lanjut hasil
tindak lanjutnya (R, D, W). dari kode etik perilaku. evaluasi pelaksanaan kode
etik perilaku.
c) Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Pendele 1. Surat
prosedur yang jelas dalam gasian Wewen ang pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang Manaje rial. manajerial, jika ada
manajerial dari kepala Puskesmas Catatan: pendelegasian wewenang
kepada penanggung jawab upaya, SK Pendelegasian manajerial.
dari penanggung jawab upaya Wewenang
kepada koordinator pelayanan, Manajerialdapat
dan dari koordinator terintegrasi dengan SK
Pendelegasian
Wewenang Klinis.
2. SOP
tentang Pendele gasian
pelayanan kepada pelaksana Wewenang Manajerial.

kegiatan (R, D).
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokum
ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
a) Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata Naskah
naskah Puskesmas (R). Puskesmas
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK,
pedoman/panduan, prosedur, pedoman/pan duan,SOP,
dan kerangka acuan untuk KMP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKM serta KMP.
penyelenggaraan 2. SK,
pedoman/pan duan,SOP,
kerangka acuan kegiatan
UKP, laboratorium, dan penyelenggaraan UKM.

kefarmasian yang didasarkan 3. SK,
pada ketentuan peraturan pedoman/panduan, SOP,
perundang- undangan dan/atau kerangka acuan kegiatan
berbasis bukti ilmiah terkini (R, penyelenggaraan UKP,
W). kefarmasian dan laboratorium.
c) Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang Pengendalian 1. Bukti Pengamatan survei

penataan, dan distribusi dokumen Dokumen. pengendal ian dan terhadap
sesuai dengan prosedur yang 2. SOP tentang Penataan distribusi dokumen: pengendalian,
telah ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen bukti penomora n penataan, dan
3. SOP tentang Distribusi regulasi internal, distribusi dokumen
Dokumen. rekapitula si
Catatan: distribusi dokumen,
yang dimaksud bukti distribusi
dokumen.
dengan dokumen
adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal.
c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan ak
a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang
pembinaan jaringan pelayanan Indikator Kinerja
dan jejaring Puskesmas (R). Pembinaan Jaringan
Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar

pelayanan dan jejaring di wilayah identifikasi jaringan
kerja Puskesmas untuk pelayanandan jejaring
optimalisasi koordinasi dan/atau Puskesmas.
rujukan di bidang upaya

kesehatan (D).
c) Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan jaringan
program pembinaan terhadap pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
jaringan pelayanan dan jejaring pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Puskesmas dalam rangka Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan
mencapai indikator kinerja pembinaan terhadap jaringan
pembinaan dengan jadwal dan pelayanan dan jejaring
penanggung jawab yang jelas (R, Puskesmas.
D, W). Catatan:
data dukung bukti
pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan yang dilakukan,
misalnya
pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa
daftarhadir dan notula
yangdiserta dengan foto
kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi terhadap

lanjut terhadap pencapaian indikatorkinerja pembinaan
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanandan
jaringan pelayanan dan jejaring jejaring Puskesmas.
Puskesmas (D). 2. Bukti hasil tindaklanjut.
d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
a) Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang 1. Bukti

Pengumpula n, pengumpulan dan
penyimpanan, analisis data, dan Penyimpanan, danAnalisis penyimpanan laporan.
pelaporan serta distribusi Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
informasi sesuai dengan Distribusi Informasi. 3. Bukti
ketentuan peraturan perundang- 2. SOP tentang pelaporan dan distribusi
undangan terkait sistem Pengumpulan dan informasi.
informasi Puskesmas (R, D, W). Penyimpanan Laporan. Catatan:
3. SOP tentang Analisis Jika menggunakan sistem
Data. informasi, maka bukti
4. SOP tentang Pelaporan pelaksanaan poin 1
dan Distribusi Informasi. dan poin 3 menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2
dan
poin 4 menyesuaikan.
b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi

lanjut penyelenggaraa n
terhadap penyelenggaraan sistem Sistem Informasi

informasi Puskesmas secara Puskesmas.
periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut.
c) Terdapat informasi pencapaian 1. Bukti Pengamat an surve
kinerja Puskesmas melalui sistem pencapaian kinerja terhadap penyajian
informasi Puskesmas (D, O). Puskesmas sesuai dengan informasi pencapai
sistem informasi yang kinerja Puskesma s
digunakan.
e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keput
a) Puskesmas mempunyai 1. SOP
prosedur pelaporan dan tentang Pelapora n dan
penyelesaian bila terjadi dilema Penyeles aian Dilema Etik.
etik dalam
pelayanan UKP dan

pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan pelaporan 1. Bukti

apabila pelaporan dilema eik.
terjadi dilema etik

dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM (D, W).
c) Terdapat bukti bahwa 1. Bukti
pimpinan dan/atau pegawai dukungan kepala
Puskesmas dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
mendukung penyelesaian dilema penanganan/

etik dalam pelayanan UKP dan penyelesaian
pelayanan UKM dan telah dilema etik.
dilaksanakan sesuai regulasi (D,
W).
Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- unda
ketentuan peraturan perundang- undangan.
a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan
a) Dilakukan analisis 1. Bukti analisis

jabatan dan analisis beban kerja jabatan.
sesuai kebutuhan pelayanan dan 2. Bukti
ketentuan peraturan perundang- analisis beban kerja.
undangan (D, W). 3. Bukti
pelaksanaan analisis,
minimal daftar hadir dan
notula yang disertadengan
foto
kegiatan.
b) Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta jabatan, `

jabatan dan kebutuhan tenaga uraian jabatan, dan
berdasar hasil analisis jabatan dokumen kebutuhan
dan hasil analisis beban kerja (D, tenaga.
W).
c) Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya

pemenuhan kebutuhan tenaga pemenu han tenaga.
baik dari jenis, jumlah maupun
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D, W).
d) Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat
mengusulkan kredensial dan/atau permohonan kredensial
rekredensial tenaga kesehatan dan/atau rekredensial.
kepada 2. Surat
tim kredensial dinas kesehatan penugasan klinis yang
daerah kabupaten/kota dan merujuk pada penetapan
dilakukan tindak lanjut kewenangan klinisdari
tim kredensial dinas
kesehatan
terhadap hasil kredensial daerah kabupaten/ko ta

dan/atau rekredensial sesuai 3. Bukti tindak
ketentuan yang berlaku (D, W). lanjutterhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis kredensial
tenaga kesehatan di
puskesmas).
b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayana
a) Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang Penetapan

yang berisi tugas pokok dan Uraian Tugas Pegawai.
tugas tambahan untuk
setiap pegawai (R).

b) Ditetapkan indikator 1. SK tentang Penetapan
penilaian kinerja pegawai (R). Indikator Penilaian Kinerja
Pegawai.
c) Dilakukan penilaian kinerja 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil

pegawai minimal setahun sekali Kinerja Pegawai. penilaian kinerja
dan tindak lanjutnya untuk upaya pegawai.
perbaikan sesuai dengan 2. Bukti tindak
mekanisme yang telah ditetapkan lanjutterhadap hasil
(R, D, W). penilaian kinerja
pegawai.
d) Ditetapkan indikator dan 1) SK tentang Penetapan

mekanisme survei kepuasan Indikator Kepuasan
pegawai terhadap Pegawai.
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM,

UKP,
laboratorium, dan kefarmasian
serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
e) Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan
analisis dan upaya perbaikan survei kepuasan pegawai. survei kepuasan
dalam rangka meningkatkan pegawai
kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei
kerangka acuan (R, D, W) kepuasan pegawai.
3. Bukti
pengumpulan datadan
analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
a) Tersedia informasi mengenai 1. Bukti

peluang untuk meningkatkan informasi peluang
kompetensi bagi semua tenaga peningkatan kompetensi
yang ada di Puskesmas pegawai.
(D).
b) Ada dukungan dari manajemen 1. RUK yang mencantumka

bagi semua tenaga yang ada di nkegiatan peningkatan
Puskesmas untuk memanfaatkan kompetensi pegawai.
peluang tersebut (R, W).
c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti
peningkatan kompetensi, Hasil Peningkata n pelaksanaa nkegiatan
Kompetensi Pegawai peningkata n
dilakukan evaluasi penerapan kompetensi

terhadap hasil peningkatan yangdilakukan oleh
kompetensi tersebut di tempat pegawai.
kerja (R, D, W). 2. Hasil
evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang
diikuti pegawai.
d. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
a) Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang Kelengkap 1. Dokumen Pengamatan surveior
dokumen kepegawaian yang an Isi Dokumen Kepegawai kepegawaian terhadap dokumen
lengkap dan mutakhir untuk tiap an. tiappegawai. kepegawaian tiap
pegawai yang bekerja di 2. SOP Catatan: dokumen pegawai serta kesesu
Pukesmas, serta terpelihara tentang Pengum pulan kepegawaian dapat kelengkapan dan
sesuai Dokume n Kepegaw aian. dalam bentuk cetak kemutakhiran isinya.
dan/atau digital.
dengan prosedur yang telah

ditetapkan (R, D, O, W).
lanjut secara periodik terhadap terhadap kelengkapan
kelengkapan dan pemutakhiran dan pemutakhiran data
dokumen kepegawaian (D, W). kepegawaian.
2. Bukti tindak
lanjutterhadap hasil
evaluasi kelengkapan
dan pemutakhiran data
kepegawaian.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tu
a) Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai kerangka kegiatan orientasi pegawai. kegiatan orientasi pegawai.

acuan yang disusun (R, D, W).
lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai.
2. Bukti tindak
lanjutterhadap hasil
evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai.
f. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
a) Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen programK3.
bertanggung jawab terhadap koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti
program K3 dan program K3 terintegrasi denganSK evaluasi program K3.
Puskesmas serta dilakukan Penanggung Jawab dan
evaluasi terhadap pelaksanaan Koordinator Pelayanan pada
program K3 (R, D, W). Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
programK3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan

kesehatan secara berkala mencantumkan kegiatan berkala kesehatan pegawai.
terhadap pegawai untuk menjaga pemeriksaan kesehatan
kesehatan pegawai sesuai dengan berkala bagi pegawai.
program yang telah ditetapkan
oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
c) Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisistingkat
imunisasi bagi pegawai sesuai mencantumkan kegiatan risiko pelayanan.
dengan tingkat risiko dalam imunisasi bagi pegwai 2. Bukti
pelayanan (R, D, W). pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
d) Apabila ada pegawai yang 1. Bukti

terpapar penyakit infeksi, pelaksanaan konseling
kekerasan, atau cedera akibat terhadap pegawai.
kerja, dilakukan konseling dan 2. Bukti tindak lanjut hasil
tindak lanjutnya (D, W). konseling terhadap pegawai.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dila
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen
peraturan perundang-undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko
a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen kese
beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, man
Pendidikan MFK.
a) Terdapat petugas yang 1. SK penetapan penanggung
bertanggung jawab dalam MFK jawab MFK yang terintegrasi
serta tersedia program MFK yang dengan SK penanggung jawab
ditetapkan setiap tahun pada kriteria 1.2.1
berdasarkan identifikasi risiko 2. SK penetapan program MFK
(R). yang terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b) Puskesmas Pengamatan
menyediakan akses surveior
yang mudah dan terhadap
aman bagi pengaturan
pengguna layanan ruangyang
dengan aman apakah
keterbatasan fisik mengakomod
asi
Pengguna
(O, W). layanan yang dengan

keterbatasan fisik seperti
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur kursi
roda dll
c) Dilakukan identifikasi 1. Bukti
terhadap area-area berisiko (D, identifikasi terhadap
W). area beresiko pada
keselamata n dan
keamanan fasilitas
d) Disusun daftar 1. Daftar risiko (risk
risiko (risk register) yang register) program MFK.

mencakup seluruh lingkup Catatan: terintegrasi
program MFK (D). dengan daftar risiko
pada program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi dari
lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program
pelaksanaan program MFK (D). MFK
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf
d) meliputi angka
(1) sampai dengan
angka
(7) sesuai pada pokok
pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP Pengamatan surveior
pengunjung, petugas dan pekerja identifikasi pengunjung, terkait identifikasi
alih daya (outsourcing) (R, O, W). petugas dan pekerjaalih kepada pengunjung,
daya petugas dan pekerja
alih dayasesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
b) Dilakukan inspeksi 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan
fasilitas secara berkala yang fasilitas inspeksi fasilitas sesuai surveior terkait hasil
meliputi bangunan, prasarana dan dengan regulasi yang pemeliharaan fasilitas
peralatan (R, D, O, W). ditetapkan di termasuk penyediaan
Puskesmas mendukung keamanan
dan fasilitas seperti
penyediaan
closedcircuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam apiringan
(APAR), jalur evakuasi
titik kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan tand
tanda pintu darurat.
c) Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan

terhadap kode darurat secara simulasi terhadapkode surveior terhadapkode
berkala (D, O, W, S). darurat (kode merah dan darurat yang
kode biru) minimal ditetapkan dan
melampirkan daftar hadir diterapkan di
dan foto2 kegiatan Puskesmas
simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian
BantuanHidup Dasar
(BHD).
d) Dilakukan Dokumen ICRA Pengamatan

pemantauan bangunan (jika surveior
terhadap pekerjaan ada renovasi terhadap:Hasil
konstruksi terkait bangunan) yang pelaksanaan
keamanan dan dilakukan oleh ICRA bangunan
pencegahan Tim PPI bekerja (jika ada
sama renovasi
dengan Tim MFK bangunan)
penyebaran infeksi (D, O, W). serta dengan multidisplin

lainnya
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan
perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian: R D O
a) Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar
dan limbah B3 (D). inventarisasi B3dan limbah
B3
b) Dilaksanakan manajemen B3 1. SOP 1. Bukti pelaksanaan program

dan limbah B3 (R, D, W). Pengelolaan Limbah B3 manajemen B3 dan limbah B3
di Puskesmas
yang meliputi (huruf (a)

sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok pikiran
angka (2)
kriteria 1.4.1)
c) Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan

dengan ketentuan surveior
peraturan terhadap
perundang- penyediaan
undangan (D, O, W). IPAL sesuai
dengan surat
izin
d) Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit
dan/atau paparan/pajanan B3 penanganan awaloleh untuk penanganan
dan/atau limbah B3, dilakukan petugas. Bukti hasil tumpahan limbahB3
penanganan awal, pelaporan, pelaporan dan hasil analisis
analisis, dan tindak dari penanganan
paparan/pajana n
lanjutnya (D,O, W). B3 atau limbah B3 sesuai

denganregulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari
hasil pelaporan dan analisis.
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
a) Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil
terjadinya bencana internal dan indentifikasi resiko bencana
eksternal sesuai dengan letak di Puskesmas/ Hazard
geografis Puskesmasdan Vulnerability Assessment
akibatnya terhadap pelayanan (HVA).
(D).
b) 1. Bukti
Dilaksanaka n manajemen pelaksanaan program
kedaruratan danbencana (D, manajemen kedaruratan
W). dan bencana yang meliputi
huruf
(a) sampai dengan huruf
(g) sesuai pada pokok
pikiran angka 3) pada
kriteria 1.4.1
c) Dilakukan simulasidan 1. Bukti

evaluasi tahunan terhadap pelaksanaan simulasi
manajemen kedaruratan dan (minimal melampirkan
bencana yang telah disusun, daftar hadir dan foto
dan dilanjutkan dengan kegiatan simulasidan
debriefing setiap laporan)
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
selesai simulasi. (D,W). 3. Bukti

pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi
(minimal melampirkan
daftar hadir, foto kegiatan
dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan 1. Bukti rencana perbaikan
terhadap manajemen program manajemen
kedaruratan dan bencana kedaruratan dan bencana
sesuai hasil simulasi dan sesuai hasil simulasi
evaluasi tahunan. (D). 2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakar
a) Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior

pengamanan kebakaran (D, manajemen pengamanan terhadap penerapan
O,W). sesuai huruf (a) sampai pengamanan yang
dengan huruf (d) pada angka ditetapkan oleh Puskesm
(4) sesuai pokok pikiran seperti penerapanresiko
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang mero
b) Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior

pengujian dan inspeksi/ terhadap
pemeliharaan terhadap alat pengujian. alat deteksi dini, jalur
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 2. Bukti evakuasi, serta
serta keberfungsian alat pemeliharaan alat deteksi dini keberfungsian alat
pemadam api (D, O). jalur evakuasi, serta pemadam api
keberfungsian alat pemadam
api
c) Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan simulasi

evaluasi tahunan terhadap minimal menyertakan notula
manajemen pengamanan dan foto- foto kegiatan simulasi
kebakaran (D, W, S). 2. Bukti evaluasi tahunan
terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
d) Ditetapkan kebijakan larangan 1. SK tentang Pengamatan terhadap

larangan merokok
merokok bagi petugas, pengguna bagi petugas, penerapan kebijakan

layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, larangan merokokdi
Puskesmas (R, O, W). dan pengunju ng Puskesmas
diarea Puskesm as
f) Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan
dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
a) Dilakukan Bukti kesesuaian
inventarisasi alat inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D).
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan

kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam
mengoperasikan mengoperasikan alat
kesehatan
alat kesehatan tertentu (D, W). tertentu (contoh pengajuan

pelatihan mengoperasional
-kan alat ke dinas kesehatan)
c) Dilakukan pemeliharaan 1. SOP 1. Jadwal Pengamatan surveio
dankalibrasi terhadapalat pemeliharaan alat pemeliharaan alat terhadapalat keseha
kesehatan secara periodik kesehatan 2. Bukti yang dilakukan
(R,D, O, W) pemeliharaan alatkesehatan pemeliharaan
3. Bukti kalibrasi dankalibrasi
alatkesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukanoleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas
cukup menyerahkan surat
permohonan
pengajuan kalibrasi beserta

notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan
kegagalan fungsi sistem utilitas
a) Dilakukan inventarisasi 1. Daftar
sistemutilitas sesuai inventarisasi sistem utilitas
dengan ASPAK (D).
b) Dilaksanakan manajemen 1. SOP 1. Bukti pelaksanaan program
sistemutilitas dan sistem pelaksanaan manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya manajemen sistem penunjang lainnya
(R, D). utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
c) Sumber air, listrik, Pengamatan
dan gas medik beserta surveior terhadap

cadangannya tersedia selama ketersediaan sumber
7 hari air, listrik, dan gas
24 jam untuk pelayanan di medik beserta
Puskesmas (O) cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untukpelayanan di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petuga
a) Ada rencana pendidikan 1. Usulan
manajemen fasilitas dan peningkatan
keselamatan bagi petugas kompetensi tenaga
(R). Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti
pendidikan manajemen pelaksanaan pemenuhan
fasilitas dan keselamatan program pendidikan
bagi petugas sesuai rencana manajemen fasilitas dan
(D, W). keselamatan bagi petugas
c) Dilakukan evaluasidan 1. Bukti evaluasi program

tindak lanjut perbaikan pendidikan manajemen
pelaksanaan pemenuhan fasilitas dan keselamatan
pendidikan manajemen bagi
fasilitas petugas
dan keselamatan Puskesmas
bagipetugas (D, W). 2. Bukti tindak
lanjutperbaikan
berdasarkan hasil
evaluasi
Standar 1.5 Manajemen keuangan.

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan keten
a) Ditetapkan kebijaka 1. SK Penetapan Peng

n dan prosedu r elola Keua ngan.
manajemen keuangan dalam 2. SK Pengelolaa n
pelaksanaan pelayanan Keuangan
Puskesmas serta petugas .
pengelola keuangan Puskesmas 3. SOP Pengelolaan
dengan kejelasan tugas, tanggung Keuangan.
jawab, dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan Pengamatan surveior

keuangan sesuai dengan keuangan bulanan/ terhadap kesesuaian
kebijakan dan prosedur triwulanan/ pengelolaan keuangan
manajemen keuangan yang telah semesteran yang dilaksanakan
ditetapkan (D, O, W). / tahunan. olehpengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditet
dan kebijakan pemerintah.
a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator kinerja

kinerja Puskesmas sesuai Puskesmas sesuai dengan
dengan jenis- jenis jenis-jenis pelayanan yang
pelayanan yang disediakan disediakan dan
dan kebijakan
pemerintah pusatdan kebijakan pemerintah

daerah (R). pusat
dan daerah
b) Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti
pengendalian, dan pengawasan, pengendalia pelaksanaan pengawasan,
penilaian terhadap kinerja n dan penilaian kinerja pengendalian,
Puskesmas secara periodik 2. SOP danpenilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan Pemantauan dan evaluasi secara periodik sesuai
dan prosedur yang 3. SOP Supervisi dengan regulasi yang
ditetapkan, dan hasilnya 4. SOP Lokakarya mini ditetapkan, antaralain :
diumpanbalik kan kepada 5. SOP Audit internal a) Bukti
lintas program dan 6. SOP pelaksan aan pemanta uan
lintassektor (R, D, W). Pertemuan tinjauan dan evaluasi
manajeme n. b) Bukti
pelaksana an supervisi
c) Bukti
pelaksanaa n lokakarya
mini,
d) Bukti audit internal,

e) Bukti
pertemuan tinjauan
manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti
tindak lanjut terhadap hasil evalua si
hasil pengawasan, 2. Bukti
pengendalian, dan tindak lanjut terkait hasil
penilaian kinerja terhadap pengawas an, pengendal
target yangditetapkan dan ian,dan penilaian kinerja
hasilkaji banding dengan secara periodik,
Puskesmas lain (D, W). 3. Bukti hasil kaji banding
dan tindaklanjut yang
dilakukan
d) Dilakukan analisis 1. Bukti hasil analisis
terhadap hasil pengawasan, terkait hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian pengendalian, danpenilaian
kinerja untuk digunakan kinerja secara periodik
dalam perencanaan kegiatan untuk digunakan dalam
masing- masing upaya perencanaan masing-
Puskesmas, dan untuk masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas (D, perencanaan Puskesmas
W).
e) Hasil 1. Bukti
pengawasan dan perbaikan kinerja dari hasil
pengendalian dalam bentuk pengawasan dan
perbaikan kinerja pengendalian yang
disediakan dan digunakan dituangkanke dalam RPK
sebagai dasar untuk 2. Bukti revisi
memperbaiki kinerja perencanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan bulanan(revisi RPK
bulanan)
Puskesmas dan
revisi rencana
pelaksanaan
kegiatan
bulanan (D,W).
f) Hasil 1. Dokumen PKP

pengawasan,
pengendalian,
dan penilaian
kinerja dibuat
dalam bentuk
laporan
penilaian
kinerja
Puskesmas
(PKP), serta
upaya
perbaikan
kinerja
dilaporkan
kepada dinas
kesehatan
daerah
kabupaten/kota
(D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosed
a) Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal
bulanan dan triwulanan secara Lokmin bulanan dan
konsisten dan periodik untuk triwulanan
mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin bulanan
mengoordinasikan, dan dan triwulanan yangdisertai
mengintegrasikan upaya-upaya foto kegiatan
Puskesmas (D, W). 3. Undangan Lokminbulanan
dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin
bulanandan triwulanan
b) Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang berisi

permasalahan dan hambatan pembahasan permasalahan,
dalam pelaksanaan kegiatan, hambatan dalam pelaksanaan
serta rekomendasi tindak kegiatan, dan
lanjut dalam lokakarya mini rekomendasi tindak lanjut

bulanan dan triwulanan (D, W).
c) Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak
terhadap rekomendasi lokakarya lanjutperbaikan pelaksana
mini bulanan dan triwulanan kegiatan berdasarkan
dalam bentuk perbaikan rekomendasi hasil lokmin
pelaksanaan kegiatan (D, W) bulanan dan triwulanan
c) Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbai
tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maup
a) Kepala 1. SK tim audit Internal

Puskesmas membentuk beserta uraian tugas dan
tim audit internal dengan tanggung jawab yang dapat
uraian tugas, wewenang, terintegrasi denganSK
dan tanggung jawabyang penanggungjawa b upaya
jelas (R). pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b) Disusun rencana 1. KAK audit internal 1. Rencana audit
program audit internal internal (audit plan),
tahunan 2. Bukti
yang dilengkapi pelaksanaan
kerangka acuan dan audit internal,

dilakukan kegiatan audit 3. Instrumen audit internal
internal sesuaidengan Catatan: Penyusunan
rencana yang telah rencanaaudit sampai
disusun (R, D, W). denganpelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
c) Ada 1. Laporan hasil audit internal

laporan dan umpan balik 2. Bukti umpan balik hasil audit
hasil audit internal internal kepada Kepala
kepada kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas Puskesmas, pihak yang diaudit
, tim mutu, pihak yang dan unit terkait
diaudit dan unit terkait
(D, W).
d) Tindak lanjut 1. Bukti pelaksanaan

dilakukan terhadaptemuan tindak lanjut dan
dan rekomendasi dari hasil rekomendasi hasilaudit
audit internal,baik oleh kepala internal
Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana(D,
W).
e) Kepala 1. Jadwal
Puskesmas bersama dengan pertemuan tinjauan
timmutu merencanakan manajemen
pertemuan tinjauan 2. Undangan pertemua n
manajemen dan pertemuan tinjauan manajeme n
tinjauan manajemen tersebut 3. Notula hasil pertemuan
dilakukan dengan agenda tinjauan manajemen yang
sebagaimana tercantum dalam disertai dengan
pokok pikiran (D,W). foto kegiatan

4. Daftar hadir peserta
pertemuan tinjauan
manajemen
f) Rekomendasi hasil 1. Bukti
pertemuan tinjauan pelaksanaan tindak lanjut
manajemen ditindaklanjuti rekomendasi hasil
dan dievaluasi (D, W). pertemuan tinjauan
manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mu
dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mut
kesehatan Puskesmas
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
Elemen Penilaian R D O W
a) Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas
organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan ketentuan organisasi Puskesmas yang
peraturan perundang- dilengkapi dengan
undangan (R). kejelasan tugas,
wewenang, dan tanggung
jawab serta tata hubungan
kerja dan persyaratan
jabatan
b) Dinas kesehatan daerah 1. SK 1. Jadwal

kabupaten/kota menetapkan TPCB program pembinaan TPCB
kebijakan dan jadwal pembinaan beser ta uraia n
terpadu Puskesmas secara tugas tim TPCB
periodik (R, D, W).
c) Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self Assesment (SA)

kesehatan daerah kabupaten/ Puskesmas
kota melaksanakan pembinaan 2. Hasil analisis berdasarkan
secara terpadu melalui TPCB SA Puskesmas sebagaibahan
sesuai ketentuan, kepada pembinaan
Puskesmas secara periodik, 3. Surat Tugas TPCB
termasuk jika terdapat 4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan teknis pembinaan TPCB,termasuk
laporan
sesuai dengan pedoman (D, W). pembinaan teknis bila anggota
TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti

menyampaikan hasil pembinaan, penyampaian laporan hasil
termasuk jika ada hasil pembinaan oleh TPCB kepada
pembinaan teknis oleh masing- Kepala Dinas Kesehatan
masing bagian di dinas kesehatan, Kab/Kota, termasuk laporan
kepada kepala dinas kesehatan oleh tim teknis jikaada
daerah kabupaten/kota dan pembinaan teknis
memberikan umpan balik kepada berdasarkanhasil pembinaan
Puskesmas (D, W). TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan
hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan

secara resmi.
e) Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK 1. Bukti hasil pendampingan
melakukan pendampingan Puskesm as yang penyusunan rencana usulan
penyusunan rencana usulan mengacu pada kegiatan Puskesmas dan rencana
kegiatan dan rencana rencana lima pelaksanaan kegiatan minimal
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, tahunan Puskesm as melampirkan:
yang mengacu pada rencana lima 2. RPK  Surat tugas TPCB untuk
tahunan Puskesmas (R, D, W). Puskesmas pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
 Notula dengan menyertakan
foto kegiatan
pendampingan penyusunan
RUK dan RPK
 Daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan
menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil lokmin dan
pelaksanaan lokakarya mini pertemuan tinjauan manajemen
danpertemuan tinjauan Puskesmas oleh TPCB yang
manajemen Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
menjadi kewenangannya dalam
rangka membantu
menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas
(D, W).
g) Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti

verifikasi dan memberikan verifikasi evaluasi kinerja
umpanbalik hasil pemantauan Puskesmas
dan evaluasi penyelenggaraan 2. Bukti umpan balik
pelayanan di Puskesmas pemantauan dan evaluasi
secara berkala (D, W). kinerja Puskesmas
h) Puskesmas menerima dan 1. Bukti
menindaklanjuti umpan balik Puskesmas menerima dan
hasil pembinaan dan evaluasi menindaklanj uti hasil
kinerja oleh TPCB (D, W). umpan balik hasil
pembinaan
2. Bukti
Puskesmas
menerima dan
menindaklanj uti hasil

umpan balik hasil
evaluasi kinerja
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAY
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan m
dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas ter
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) d
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan m
dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) P
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelay
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok
masyarakat, keluargadan masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan individu yang merupakan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai sasaran pelayanan UKM sasaran pelayanan UKM, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur 2. SOP identifikasi dengan yang ditetapkan oleh
yang telah ditetapkan (R, D, W). kebutuhan dan harapan Puskesmas.
masyarakat, kelompok 2. Data dukung identifikasi
masyarakat, keluarga dan disesuaikan dengan metode
individu yang merupakan yang dipilih untuk
sasaran pelayanan UKM
melakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran
1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan 1. Bukti analisis hasil
dan harapan masyarakat identifikasi
dianalisis bersama dengan 2. Rencana kegiatan
lintas program dan lintas berdasarkan hasil analisis
sektor sebagai bahan untuk 3. Bukti dilakukan analisis
pembahasan dalam menyusun bersama lintas program & lintas
rencana kegiatan UKM (D, W). sektor, minimal melampirkan:
 Undangan
 Daftar hadir
foto kegiatan
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
c) Data capaian SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan
kinerjapelayanan UKM pelayanan UKM UKM yang sudah dilengkapi
Puskesmas dianalisisbersama yangmerupakan bagian dengan analisis, dengan
lintas program dan lintas sektor dari SK Indikator Kinerja memperhatikan hasil PIS PK.
dengan memperhatikan Puskesmas (lihat kriteria Pelaksanaan analisis agar
hasilpelaksanaan PIS PK 1.6.1) mengacu pada pedoman
sebagai bahan untuk manajemen Puskesmas.
pembahasan dalam menyusun 2. Rencana kegiatan
rencana kegiatan yang berbasis berdasarkan hasil analisis.
wilayah kerja (R, D, W). 3. Bukti keterlibatan lintas
program & lintas sektor,
 Undangan
 Daftar hadir
foto kegiatan
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
d) Tersedia rencana RUK yang

usulan kegiatan menunjukkan hasil
(RUK) UKM yang rumusan dari EP b
disusun secara dan EP c
terpadu dan
berbasiswilayah
kerja Puskesmas
berdasarkan hasil
analisis kebutuhan dan

harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan
UKM, dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi perm
bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendir
a) Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang
Pemberdayaan Masyarakat tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan
yang dituangkan dalam pemberdayaa n fasilitasi pemberdayaan
RUK dan RPK masyarakat masyarakat mengacu pada
2. SOP tentang
Puskesmas termasuk kegiatan fasilitasi pemberdayaan pokok pikiran termasuk

Pemberdayaan Masyarakat masyarakat dalamkegiatan kegiatan Pemberdayaan
bersumber dari swadaya Puskesmas. Masyarakat bersumber dari
masyarakat dan sudah 3. KAK Kegiatan Fasilitasi swadaya masyarakat
disepakati bersama Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti
masyarakat sesuai dengan kesepakatan kegiatan pada
kebijakan dan prosedur yang angka 1 bersama dengan
telah ditetapkan (R,D, W). masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan yang
dilakukan saat menyusun
RUK & RPK.

b) Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti
masyarakat dalam kegiatan pelaksanaan keterlibatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai masyarakat:
dari perencanaan, pelaksanaan, 2. RPK yang memuat kegiatan
perbaikan, dan evaluasi untuk pemberdayaan masyarakat.
mengatasi masalah kesehatan di 3. Bukti keterlibatan masyarakat
wilayahnya (D, W). dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan
masyarakat disesuaikan dengan

kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftarhadir, dan
notula yang diserta denganfoto
kegiatan.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan
lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk
Pemberdayaan Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat
KAK
Pemberdayaan Masyarakat dan

disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana
a) Tersedia rencana RPK
pelaksanaan pelayanan
kegiatan (RPK) UKMyang
tahunan UKM yang terintegras
terintegrasi dalam i dalam
rencana RPK
Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
(R).
b) Tersedia RPK RPKB

bulanan (RPKB) masing-
untuk masing- masing
masing pelayanan pelayanan
UKM yang disusun UKM
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka KAK sesuai

acuan kegiatan dengan
(KAK) untuk tiap kegiatan di
kegiatan dari dalam RPK
masing-masing pelayanan
pelayanan UKM UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
d) Jika terjadi RPK Perubahan jika ada

perubahan rencana perubahan yang disertai
pelaksanaan dengan dasardilakukan
pelayanan UKM perubahan.
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau Contoh dasar dilakukan perubahan:
kondisi tertentu, dilakukan Pada tahun 2020 terjadi pandemic
penyesuaian RPK (D, W) covid- 19 dan Puskesmas
diminta untuk
menyusun kegiatan
terkait dengan Covid-
19, akan tetapi
kegiatantersebut
belum teranggarkan.
Sebagai dasar
Melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan
suratmisal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang
harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagaidasar
dilakukan perubahan RPK
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses
UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegia
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masuk
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
a) Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelaksanaan informasi pelayanan UKM
kegiatan UKM yangdisusun Puskesmas
berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan jadwal
kesepakatan dengansasaran, bersama sasaran, masyarakat,
masyarakat, kelompok kelompok masyarakat, lintas
masyarakat, lintas program program dan lintas sektor.
dan lintas sektor terkait (D, Jika kegiatan dilakukan dalam
W). bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notula

yang disertadengan foto
kegiatan.
b) Jadwal Bukti dilakukan

pelaksanaan penyampaian
kegiatan UKM informasi jadwal
diinformasikan pelaksanaan
kepada sasaran, kegiatanUKM
masyarakat, sesuai dengan
kelompok regulasi yang
masyarakat, ditetapkan oleh
lintas program, Puskesmas.
dan lintas sektor
melalui media
Puskesmas.
komunikasi yang sudah

ditetapkan (D, W).
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian

penyampaian informasi
informasi perubahan perubahanjadwal bilamana
terjadi
jadwalbilamana perubahan jadwal
terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, sesuai
jadwal dengan ketentuan

pelaksanaan yang ditetapkan
kegiatan (D, olehPuskesmas,
W). bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan
keluhan
a) Dilakukan Bukti hasil identifikasi
identifikasi terhadap umpan
umpan balik yangdiperoleh balik sesuai dengan metode
dari masyarakat, kelompok umpan balikyang ditetapkan
masyarakat dan sasaran. oleh Puskesmas.
(D,W)
b) Hasil identifikasi umpan 1. Bukti hasil analisis

balik dianalisis dan disusun berdasarkan identifikasi
rencana pada EP "a"
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana tindaklanjut
pengembangan dan dari hasil analisis. Catatan:
perbaikan pelayanan. (D,W) Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b"
dapat dituliskan di dalam1
form yang sama (tidak harus
dibuatka n terpisah)
c) Umpan balik dan keluhan 1. Bukti hasil tindaklanjut
dari masyarakat, kelompok umpan balik dankeluhan
masyarakat, dan sasaran 2. Bukti hasil evaluasi dari
tindaklanjut
.
ditindaklanjuti
dan
dievaluasi (D, W)
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas progr
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prose
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
a) Ditetapkan mekanisme 1. SK Media
komunikasi dan koordinasi untuk komunikasi dan
mendukung keberhasilan pelayanan koordinasi di
UKM Puskesmas (lihat
kepada lintas bab I)
program dan lintas sektor terkait (R). 2. SOP Komunikasi
dan koordinasi
b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan

komunikasi dan komunikasi dan
koordinasi kegiatan koordinasi
pelayanan UKM sebagaimana yang
kepada lintas disebutkan dalam
program dan lintas pokir 2 dengan
sektor terkait sesuai melihat
implementasi
kebijakan, dan prosedur yang berdasarkan regulasi yang
ditetapkan. (D, W) telah ditetapkan Puskesmas.
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam men
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah d
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab
pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
a) Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan
melakukan pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan
koordinator yang
pelayanan dan pelaksana kegiatan dilaksanakan, minimal
UKM secara periodik sesuai melampirkan notula atau catatan
dengan jadwal yang disepakati (D, hasil pembinaan.
W).
b) Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah dan

koordinator pelayanan dan hambatan dalam pelaksanaan
pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi, 2. Hasil analisis terhadap
menganalisis permasalahan dan identifikasi masalah dan hambatan
hambatan dalam pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM, dan menyusun yangtelah dilaksanakan.
rencana tindaklanjut (D, W). 3. Rencana
tindaklanjut darihasil
analisis
Catatan: Pemenuhan poin 1,
2
dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1form yang sama
(tidak harus dibuatkan
terpisah)
c) Penanggung Bukti pelaksanaan

jawab UKM, koordinator tindaklnajut berdasarkan
pelayanan dan pelaksana rencanatindak lanjut yang
kegiatan UKM telah dituliskan pada angka 3
melaksanakan tindak lanjut EP "b"
untuk
mengatasi
masalah dan
hambatan
dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
(D,
W).
d) Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan
koordinator pelayanan dan evaluasi terhadap
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EPc
melakukan evaluasi berdasarkan 2. Bukti
hasil pelaksanaan pada elemen tindaklanjutatas hasil
penilaian huruf c dan melakukan evaluasi yang telah
tindaklanjut atas hasil evaluasi dilakukan.
(D,W)
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyara
dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan seha
Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina k
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
a) Dibentuk Tim SK tim pembina
Pembina keluarga dan tim
Keluarga, dan pengelola data
tim pengelola PIS-PKyang
data PIS-PK dilengkapi
denganuraian dengan uraian
tugas yang jelas tugas yang jelas
tugas yang jelas
(R).
b) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan

melakukan kunjungan 2. Surat Tugas
keluarga dan intervensi awal 3. Laporan hasil
yang telah kegiatan disertai dengan
foto
direncanakan melaluiproses pelaksanaa nkegiatan

persiapan dan
mendokumentasi kan
kegiatan tersebut (D, W).
c) Tim pembina 1. Hasil IKS

keluarga
melakukan
penghitungan
indekskeluarga
sehat (IKS) pada
tingkat keluarga,
RT, RW,
desa/kelurahan,
danPuskesmas
secara manual
atau secara
elektronik
(dengan Aplikasi
Keluarga Sehat)
(D).
d) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan

2. Daftar Hadir
menyampaikan informasi 3. Laporan hasil
masalah kesehatan kepada analisis kunjungan
kepala Puskesmas, penanggung keluarga
jawab UKM, koordinator 4. Materi yang disam
pelayanan, dan pelaksana paikan
kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasika n dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
e) Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi

bersama penanggung jawab lanjut sesuai dengan
UKM, koordinator permasalahan
pelayanan, dan pelaksana kesehatan pada tingkat
kegiatan UKM menyusun keluarga
intervensi lanjut kepada 2. Bukti
keluarga sesuai permasalahan pelaksanaan proses
kesehatan pada tingkat penyusunan intervensi
keluarga (D, W). lanjut minimal
melampirkan: daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
f) Penanggung Bukti dilakukan

jawab UKM koordinasi
mengkoordinasik pelaksanaan
an pelaksanaan intervensi
intervensi lanjut lanjut dengan
bersama dengan pihak terkait
pihak terkait (D, sesuai dengan
W) media
koordinasi
yang
ditetapkan oleh
Puskesmas.
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan d
Puskesmas
a) Tim pembina Bukti analisis
keluarga bersama IKS awal dan
dengan penanggung pemetaan
jawab UKM masalah di
melakukan analisis IKS awal dan tiap tingkatan wilayah
pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar
dalam menyusun rencana
intervensi lanjut
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
b) Rencana intervensi 1.
Rencana
lanjut dikomunikasikan dan intervensi lanjut.
dikoordinasikan dalam lokakarya 2. Bukti
mini bulanan dan lokakarya komunikasi dan
triwulanan Puskesmas.(D, W). koordinasi rencana
intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
c) Dilaksanakan Bukti
intervensi lanjutan pelaksanaan
sesuai dengan rencana
rencana yang intervensi
disusun (D, W). lanjut
disusun (D, W). lanjut
d) Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi

Puskesmas berkoordinasi dengan perbaikkan dari intervensi
penanggung jawab UKP, lanjut yangdilakukan
laboratorium, dan kefarmasian,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D, W).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi

lanjut perbaikan pada setiap perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain tahapan PIS PK yang dapat
melalui supervisi, laporan, dituangkan dalam laporan
lokakarya mini dan pertemuan- seperti laporan supervisi,
pertemuan penilaian kinerja (D, notula lokmin dan
W). pertemuan lainnyayang
dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi
f) Koordinator pelayanan dan 1. Bukti

pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan intervensi
melaksanakan intervensi lanjut lanjut
dan melaporkan hasil yang telah 2. Bukti
dilaksanakan kepada tim pembina pemuktahiran /
update
keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk pe
kesehatan
a) Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan UKM yang dapat diuraikan
Puskesmas oleh kepala dalam dokumen
Puskesmas (R). RUK/RPK
2. KAK
kegi atan Ger mas.
b) Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal

perencanaan pembinaan Germas kegiatan germas
secara terintegrasi dalam 2. Bukti
kegiatan UKM Puskesmas (D, W). pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan
daftar hadir notulayang
diserta dengan foto
kegiatan
c) Dilakukan upaya Bukti

pelaksanaan pelaksanaan
pembinaan Germas pembinaan
yang melibatkan minimal
lintas program dan melampirkan:
lintas sektor terkait - Undangan
untuk mewujudkan perubahan - Daftar Hadir
perilaku - Laporan hasil
pembinaan
(disertaifoto
bukti
sasaran Germas (D, W). pelaksanaan kegiatan)
d) Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan

masyarakat, keluarga dan pemberdaya an
individu dalam mewujudkan masyarakat
gerakan masyarakat hidup sehat 2. Laporan hasil kegiatan
(D, W). pemberdayaa n
individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidupsehat
(disertai dengan foto
bukti
pelaksanaan kegiatan).
e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi
lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan pembinaan
pembinaan gerakan masyarakat germas
hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil
tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di w
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target

pelayanan UKM Esensial Promosi Indikator dan target Kinerja indikator kinerja promosi
Kesehatan sesuai dengan yang Pelayanan UKM Promosi kesehatan
diminta dalam pokok pikiran Kesehatan sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target
disertai dengan analisisnya (R, D). indikator kinerja Puskesmas indikator kinerja promosi
kesehatan
b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
upaya-upaya Bulanan. pelayanan UKM
promotif dan preventif untuk 2. KAK pelayanan UKM esensial esensial promosi
mencapai kinerja promosi kesehatan. kesehatan sesuai
pelayanan UKM Esensial Promosi 3. SK tentang pelayanan UKM di dengan pokok pikiran
Kesehatan sebagaimana pokok Puskesmas minimal. Bukti
pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
pikiran, dan tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, UKM kesehatan promosi bentuk pertemuan, minimal
prosedur dan kerangka acuan kesehatan melampirkan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, 1. Undangan
D, W) 2. Notula dan/ atau laporan
kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan 1. Jadwal
pemantauan secara pemantauan
periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian
terhadap capaian indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis
indikator dan upaya
yang telah
dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut pelayanan promosi kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan sesuai hasil pemantauan dapat
yang terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK
dokumen perencanaan (D, W) perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
e) Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator

dan Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM promosi
dilakukan pelaporan kepada kesehatan.
kepala puskesmas dan 2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan kepada Kepala Puskesmas
(R, D, W) sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan saat
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
pelayanan UKM Esensial tentang Indikator dan indikator
Penyehatan Lingkungan sesuai target Kinerja kinerja penyehatan lingkungan
dengan pokok Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target
pikiran disertai dengan Penyehatan indikator kinerja
analisisnya (R, D, W). lingkungan sebagai penyehatan lingkungan
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan
promotif dan preventif untuk Bulanan pelayanan UKM esensial
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
Esensial Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok
sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang pelayanan UKM pikiranminimal.
tertuang di dalam RPK, sesuai di Puskesmas Bukti pelaksanaan
dengan kebijakan, prosedur dan 4. SOP sesuai dengan disesuaikan dengan jenis
kerangka acuan kegiatan yang pelayanan UKM penyehatan kegiatan.
telah ditetapkan (R, D, W) lingkungan Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk pertemuan,
1. Undangan
2. Notula dan/
ataulaporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan
periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian
terhadap capaian indikator dan indikator penyehatan
upaya yang telah dilakukan (D, lingkungan yang disertai
W). dengan analisis

dan dilakukan tindaklanjut pelayanan penyehatan
berdasarkan hasil lingkungan sesuai hasil
pemantauan
pemantauan yang terintegrasi ke dapat berupa RUKatau RPK

dalam dokumen perencanaan (D, perubahan atau RPK bulanan
W). 2. Bukti
hasil tindaklanj ut
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti
dilakukan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) pencatatan indikator kinerja
kepala puskesmas dan dinas pelayanan UKM
kesehatan daerah penyehatan lingkungan
kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian
prosedur yang telah ditetapkan indikator pelayanan UKM
(R, D, W) penyehatan lingkungan
kepada
Kepala Puskesmassesuai
mekanismeyang telah
ditetapkan.
kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporanmengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait
penyehatan lingkungan secara
elektronik misalnya.
 e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
 e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
 Sikelim(Laporan Limbah)
 e-STBM
dilaksanakan survei
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala 1. Bukti
pelayanan UKM Esensial Puskesmas tentang pencapaian target
Kesehatan Keluarga sesuai Indikator dan target indikator kinerja kesehatan
dengan pokok pikiran disertai Kin keluarga
dengan analisisnya (R, D) erjaPelayanan 2. Analisis pencapaian
UK targetindikator kinerja
M kesehatan keluarga kesehatan keluarga
sebagai bagian dari
indikator
kine
rjaPuskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan danRPK Bukti pelaksanaan
promotif dan preventif untuk Bulanan pelayanan
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK UK
Esensial Kesehatan Keluarga pelayanan M esensial
sebagaimana pokok UKM kesehatan keluarga
keseha tankeluarga ses uai dengan pokok
3. SK tentang pikiranminimal.
pelayanan UKM Bukti pelaksanaan
disesuaikan
dengan jenis kegiat
an.
pikiran, dan tertuang di dalam Puskesmas Misal,

RPK, sesuai dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan apab
prosedur dan kerangka acuan pelayanan ila
kegiatan yang telah ditetapkan (R, U kegiatan
D, W) KM kesehatan keluarga dalam
bentuk
pertemu an,minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ ataulaporan
yang
disertai
den ganfoto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal

periodik dan berkesinambungan pemantauan
terhadap capaian indikator dan 2. Hasil
upaya yang telah dilakukan (D, pemantauan capaian
W). indikator kesehatan
keluarga yang disertai
dengan analisis
dan dilakukan tindaklanjut pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil pemantauan keluarga sesuai hasil
yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat
dokumen perencanaan (D, W). berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan 1. Bukti

dilakukan pelaporan kepada danPelaporan (lihat bab I) pencatatan indikator
kepala puskesmas dan dinas kinerja pelayanan UKM
kesehatan daerah kesehatan keluarga
2. Bukti
pelaporan capaian
indikator
kabupaten/kota sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
prosedur yang telah ditetapkan keluarga kepada Kepala
(R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme
3. Bukti pelaporan
indikator
kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepadaDinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini,
oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan
pelaporankinerja kesga
secara elektronik misalnya
e-kohort, SIGA.
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala 1. Bukti
pelayanan UKM esensial Gizi Puskesmastentang Indikator pencapaian target indikator
sebagaimana yang dantarget Kinerja Pelayanan kinerja gizi
UKM gizi 2. Analisis
sebagai bagian dari
diminta dalam pokok pikiran indikator kinerja pencapaian targetindikator

disertai dengan analisisnya (R, D). Puskesmas kinerja gizi
b) Dilaksanakan upaya- upaya 1. RPK tahunan danRPK Bukti pelaksanaan pelayanan
promotif dan preventif untuk Bulanan UKM esensial sesuai dengan
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pokok pikiranminimal.
Esensial Gizi sebagaimana pokok pelayanan UKM gizi Bukti pelaksanaan
pikiran dan tertuang di dalam 3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis
RPK, sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas kegiatan.
prosedur dan kerangka acuan 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, pelayanan UKM gizi dalam bentuk pertemuan,
D, W). minimal melampirkan
1. Undangan
yang disertai dengan
foto kegiataN
3. Daftar hadir

W). indikator gizi yang disertai
dengan analisis
dan dilakukan tindaklanjut pelayanangizi sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan pemantauan dapat berupa
yang terintegrasi ke dalam RUK atau RPK perubahan
dokumen perencanaan (D, atau RPK bulanan
2. Bukti hasil
W). tindaklanju0074s s
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti

pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pencatatan indikator kinerja
puskesmas dan dinas kesehatan pelayanan UKM Gizi
daerah kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian
dengan prosedur yang telah indikator pelayanan UKM
ditetapkan (R, D, W) Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
kinerja Gizi yang terintegrasi
Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan
pelaporanmengikuti regulasi
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan
pelaporanprogram gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target
pelayanan UKM esensial tentang Indikator dan target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Kinerja Pelayanan UKM Pencegahandan
Penyakit sesuai dengan pokok Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
pikiran disertai dengan Pengendalian 2. Analisis pencapaian
analisisnya (R, D). Penyakitsebagai bagian dari targetindikator kinerja
indikator kinerja Puskesmas Pencegahan dan
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan danRPK Bukti pelaksanaan

promotif dan preventif untuk Bulanan pelayanan UKM esensial
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pencegahandan
Esensial Pencegahan dan pelayanan UKM pengendalian penyakit
Pencegahan dan sesuai dengan pokok
Pengendalian Penyakit pikiranminimal.
Bukti pelaksanaan
Pengendalian Penyakit 3. SK tentang pelayanan disesuaikan denganjenis

sebagaimana pokok pikiran, dan UKM di Puskesmas kegiatan.
tertuang di dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan
dengan kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM dalam bentuk pertemuan,
kerangka acuan kegiatan yang Pencegahan dan minimal melampirkan
telah ditetapkan (R, D, W). Pengendalian Penyakit 1. Undangan
kegiatan
3. Daftar hadir
W). indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang

dan dilakukan tindaklanjut pelayanan Pencegahan dan
berdasarkan hasil pemantauan Pengendalian Penyakit
yang terintegrasi ke dalam sesuai hasil pemantauan
dokumen perencanaan (D, W). dapat berupa RUKatau RPK
perubahan atau RPK
bulanan
2. Bukti
hasil tindaklanj ut
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang
dilakukan pelaporan kepada pelayanan UKM pencatata n dan

kepala puskesmas dan dinas pencegahan dan pelaporan
kesehatan daerah pengendalian penyakit
kabupaten/kota sesuai dengan 2. Bukti pelaporan capaian
prosedur yang telah ditetapkan indikator pelayanan UKM
(R, D, O, W) pencegahan dan
pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanismeyang
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepadaDinas
Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporanpada
standar ini mengikuti target
yangdiprioritaskan oleh
Puskesmas.
Pencatatan
pelaporanmengikuti
regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
program P2
Menular sbb:
 Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor PDP).
 SITB ( pemeriksaan TCM TB)
 SMILE( Penginputan masuk
keluarx vaksin rutin dan covid)
 Silantor (pelaporan DBD ,
lepto dan malaria)
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pemba
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Hasil analisis penetapan UKM
pelayanan UKM Pengembangan Pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis pengembangan yang
permasalahan di wilayah kerja teri ntegrasi dengan
Puskesmas (R, D). SK Jenis
pelayanan yang
telahditetapkan
b) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM

pelayanan UKM Pengembangan tentang Indikator dan pengembangan
disertai dengan analisisnya (R,D). target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan Bukti pelaksanaan pelayanan

promotif dan preventif untuk danRPK Bulanan UKM pengembangan sesuai
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayan anUKM kebijakan Puskesmas minimal.
Pengembangan yang telah pengem bangan Bukti pelaksanaan disesuaikan
ditetapkan dan tertuang di dalam 3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan.
RPK, sesuai dengan kebijakan, pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam
prosedur dan kerangka acuan pengemban gan. bentuk pertemuan, minimal
melampirkan.
kegiatan yang telah ditetapkan (R, 1. Undangan
D, W). 2. Notula dan/ atau laporan
kegiatan
3. Daftar hadir
4. Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan

periodik dan berkesinambungan pengembangan terhadap upaya
terhadap capaian indikator dan 2. Bukti penilaian serta pemantauan
upaya yang telah dilakukan (D, O, rencana tindak lanjut UKM capaian indikator
W). pengembangan
3. Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM

berdasarkan hasil pemantauan pengembangan berdasarkan
yang terintegrasi ke hasil pemantauan
dalam dokumen perencanaan (D,

W)
4. Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator
dilakukan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM
kepala puskesmas dan dinas pengembangan.
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan capaian
kabupaten/kota sesuai dengan indikator pelayanan UKM
prosedur yang telah ditetapkan pengembangan Kepala
(R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme
kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik
mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM pengembangan
Puskesmas, (ika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelengg
pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelay
supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksana
secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
a) Penanggung jawab Kerangka Jadwal
UKM menyusun acuan kegiatan
kerangka acuan dan kegiatan supervisi
jadwal supervisi supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan Bukti penyampaian
dan jadwal supervisi pelaksanaan informasi KAK dan jadwal

pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada
diinformasikan kepada koordinator pelayanan
koordinator pelayanan dan dan pelaksana, sesuai
pelaksana kegiatan UKM (D, W). dengan media informasi
yang ditetapkan
c) Koordinator Hasil analisis

pelayanan dan mandiridari
pelaksana kegiatan koordinator dan
UKM Puskesmas pelaksana
melaksanakan pelayanan UKM
analisis mandiri sebelum
terhadap proses disupervisi
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan supervisi
penanggung jawab UKM minimal terdiri dari :
Puskesmas melakukan supervisi 1. surat tugas
sesuai dengan kerangka acuan 2. laporan supervisi beserta
kegiatan supervisi dan jadwal dokumentasi
yang disusun (D, W).
e) Kepala Puskesmas Bukti

dan penanggung penyampaian
jawab UKM hasil supervisi
Puskesmas minimal berupa
menyampaikan catatan atau
hasil supervisi rekomendasi
kepada koordinator hasil supervisi
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan
(D, W).
f) Koordinator Bukti hasil
pelayanan dan tindak lanjut
pelaksana kegiatan sesuai EP 'e"
UKM
menindaklanjuti
hasil supervisi
dengan tindakan
perbaikan sesuai
dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai denga
langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
a) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal
kesesuaian pelaksanaan pemantauan
2. Bukti
pemantauan
kegiatan terhadap kerangka pelaksanaan kegiatan

acuan dan jadwal kegiatan sesuai kerangka acuan
pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuaijadwal
b) Dilakukan pembahasan 1. Jadwal
terhadap hasil pemantauan dan lokakaryamini bulanan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan lokakarya mini triwulanan.
UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti
penanggung jawab UKM pembahasan terhadap hasil
Puskesmas, koordinator pemantauan danhasil
pelayanan, dan pelaksana capaian (lihat bab 1):
kegiatan Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
UKM dalam lokakarya mini a. Daftar Hadir

bulanan dan lokakarya mini b. Notula yang diserta
triwulanan (D, W). denganfoto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan
minimal terdiridari:
a. Surat undang an
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
c) Penanggung jawab Bukti tindak

UKM Puskesmas, koordinator lanjutperbaikan sesuai hasil
pelayanan, dan pemantauan
lanjutperbaikan sesuai hasil
pemantauan
pelaksana melakukan tindak

gunakan standar yang telah ditetapkan oleh Menteri
Masyarkat, Klinik,
pat Praktik Mandiri Dokter Gigi, dan untuk terselenggaranya akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat secara optimal, per
perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan tentang Instrumen Akreditasi Pusat Kesehatan Ma
mbaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
mbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5584) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan U
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
kat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
an Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indone
a Kementerian kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 156);
an Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan dan Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat P
asi Pusat Kesehatan Masyarakat;
G INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT.

anjutnya disebut Instrumen Akreditasi Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tid
KESATU digunakan sebagai alat bantu dalam penilaian survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
ktum KESATU menjadi acuan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/
abupaten/kota melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan Akreditasi Puskesmas berdasarkan kewe
u pilar utama dalam agenda transformasi sistem kesehatan nasional yang saat ini sedang disusun oleh Tim Transformas
kesehatan primer harus dapat menjawab tantangan utama pelayanan kesehatan dasar yaitu menyediakan dan memelih
em akreditasi pelayanan kesehatan primer mengacu
usi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi. Sesuai dengan Peraturan Menteri Ke
dengan 31 Desember 2020, capaian akreditasi FKTP sebanyak 56.3% (9.332 dari 16.568 FKTP). Dari data tersebut jumla
esmas, jumlah terbesar adalah terakreditasi madya 55,3% (5.068 PKM), sementara untuk tingkat kelulusan akreditasi te
23 tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, telah disusun instrumen akreditasi Puskesmas yang dijadik
ditasi Puskesmas akan meningkatkan pemahaman bagi pihak yang terkait dalam penyelenggaraan akreditasi Puskesmas
ang dituliskan di dalam

ng tertera setiap elemen penilaian sebagai berikut.
erbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan

sanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna
visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan
an, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan
pat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan,
sektor.
misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
isis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
O W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas dan 0

KTU: 5
penggalian informasi 10
terkait
proses identifikasi dan

analisis yang mendasari
penetapan jenis- jenis
pelayanan.
Kepala Puskesmas, KTU 0
dan tim manajemen 5
Puskesmas: 10
penggalian informasi
terkait proses
penyusunan rencana lima
tahunan.
dan tim manajemen 5
Puskesmas: 10
terkait proses
penyusunan RUK.

dan tim 5
manajemen Puskesmas: 10
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.

dan tim manajemen 5
Puskesmas: 10
terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.
Kepala 0
Puskesmas, KTU dan tim 5
manajemen Puskesmas: 10
terkait proses revisi
perencanaan.
tkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
kses penyampaian umpan balik
O W S NILAI
0
5
10
Pengamatan 1. PJ UKP: 0
surveior terhadap: penggalian 5
1. Media
informasi tentang hak dan informasi terkait 10
kewajiban pasien. proses sosialisasi
2. Media hakdan kewajiban
informasi tentang jenis- pasien.
jenis pelayanan Puskesmas. 2. KTU, PJ UKMdan
PJ UKP:
penggalia n
informasi terkait
proses sosialisas i
jenis- jenis pelayana
n
Puskesmas.
Pengamatan surveior 1. PJ UKP: 0

terhadap kepatuhan penggalian informasi 5
petugas dalam terkait evaluasi 10
implementasi pemenuhan kepatuhan
hak
n kewajiban pasien. petugas dalam
implementasi hak dan
kewajiban pasien dan
tindak lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ
UKP:
terkait proses evaluasi
hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta tindak lanjutnya.
ngamatan PJ Mutu dan 0

surveior terhadap petugas yang ditunjuk: 5
bentuk dan proses upaya Penggalian informasi 10
memperoleh umpan terkait proses
balik pengguna layanan, memperoleh umpan balik
pengukuran kepuasan pengguna layanan,
pasien serta penanganan pengukuran kepuasan
aduan/keluhan dari pasien serta penanganan
pengguna layanan dan aduan/keluhan dari
tindak lanjutnya. pengguna layanan dan
Surveior mengamati tindak lanjutnya.
apakah hasil
pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut
dapatdiakses oleh
publik.
ndang-undangan. Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur
najemen data dan informasi.
ubungan kerja, dan persyaratan jabatan
O W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas, 0
KTUdan para PJ: 5
terkait
proses dan hasil evaluasi

pelaksanaan kodeetik
perilaku pegawai serta
tindak lanjutnya.
0
5
10
an, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada

sanaan kegiatan.
O W S NILAI
0
5
10
KTU dan penanggung 0
jawab upaya: 5
terkait proses penyusunan
dokumen regulasi.
Pengamatan surveior KTU dan petugasyang 0

terhadap ditunjuk untuk 5
pengendalian, pengendalian dokumen: 10
penataan, dan penggalian informasi
distribusi dokumen. terkaitproses
pengendalian, penataan,
dan
distribusi dokumen.
tuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
PJ Jaringan 0
Pelayanan 5
danJejaring 10
Puskesmas
:
terkait program,
pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak
lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan
pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
0
5
10
nformasi Puskesmas
O W NIL AI
KTU, para PJ, para 0

Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana 5
Kegiatan: 10
penggalian informasiterkait
proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
KTU dan petugas Sistem 0

Informasi
Puskesmas: penggalian 5
informasiterkait proses 10
dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
Pengamat an surveior 0
terhadap penyajian 5
informasi pencapaia n 10
kinerja Puskesma s.
m pengambilan keputusan pelayanan
O W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas: 0
5
penggalian
informasi terkait 10
dilema etik yang
pernah terjadi
dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas: 0
penggalian 5
informasi terkait proses 10

penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau
pegawai Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
an perundang- undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan
uhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
O W S NIL AI
Kepala 0
Puskesmas dan KTU: 5
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.
Kepala Puskesmas dan 0

KTU: 5
terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
Kepala Puskesmas 0
danKTU: 5
terkaitproses
pemenuhan tenaga
dan hasilnya.
Kepala Puskesmas: 0
penggalian 5
proses, hasil, dan
tindak lanjut
kredensial dan/atau
rekredensial
tenaga kesehatan.
an kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
O W S NIL AI
0
5
10
0
5
10
KTU: 0
terkait proses 10
pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
0
5
10
KTU: 0
terkait proses 10
pengumpulan data,
analisis hasil survei
kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
yang diperlukan.
O W S NILA I
0
5
10
Kepala Puskesmas, KTU: 0

terkait bentuk 10
dukungandalam
peningkatan
kompetensi
pegawai.
KTU dan pegawaiyang 0
mengikuti peningkatan 5
kompetensi:
terkait proses dan hasil
evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai.
O W S NILAI
Pengamatan surveior KTU: 0
erhadap dokumen penggalian informasi 5
kepegawaian tiap terkait proses 10
pegawai serta kesesuaian pengumpulan dan
kelengkapan dan pengelolaan dokumen
kemutakhiran isinya. kepegawaian.
KTU: 0
terkait proses dan hasil 10
evaluasi kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
pu melaksanakan tugas pokok dan tanggungjawab yang diberikan kepadanya
O W S NILAI
KTU dan pegawai 0
yang mengikuti orientasi: 5

terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasipegawai baru
danpegawai alih
tugas.
KTU: 0
terkait hasil evaluasi 10
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih
tugasserta tindak
lanjutnya.
O W S NILAI
Koordinator atau Tim K3: 0
terkait pelaksanaan 10
program-program K3 dan
hasil evaluasinya.

terkait proses pelaksanaan 10
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
imunisasi bagi pegawai.

konseling bagi pegawai
dan tindak lanjutnya.
ngan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

a dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan
puti manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya

nan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan
O W S NILAI
0
5
10
Pengamatan PJ mutu, 0
surveior koordinator
terhadap MFKdan
pengaturan pasien: 5
ruangyang
aman apakah penggalian
mengakomod informasi 10
asi tentangakses
Pengguna layanan
an yang dengan yang mudah dan

batasan fisik seperti aman bagi pengguna
ediakan hendrel yang keterbatasan
ngan tangan pada fisik
r mandi, jalur kursi
dll
PJ mutu, koordinator 0
MFK 5
terkait dasar
penetapan area
beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
5
10
0
5
10
ilitas.
O W S NILAI
engamatan surveior Petugas, pengunjung 0
rkait identifikasi dan pekerja alih 5
epada pengunjung, daya: 10
etugas dan pekerja penggalian informasi
ih dayasesuai dengan terkait pelaksanaan
gulasi yang identifikasi
tetapkan Puskesmas pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya
engamatan Koordinator MFK
urveior terkait hasil Penggalian informasi

emeliharaan fasilitas terkait pelaksanaan
rmasuk penyediaan pemeliharaan
endukung keamanan fasilitas yang adadi
an fasilitas seperti Puskesmas
enyediaan
osedcircuit television
CTV), alarm, alat
emadam apiringan
APAR), jalur evakuasi,
ik kumpul, rambu-
mbu mengenai
eselamatan dan tanda-
nda pintu darurat.
engamatan Petugas Surveior 0

veior terhadapkode Puskesmas: meminta petugas 5
rurat yang penggalian untuk melakukan 10
etapkan dan informasi terkait simulasi kode
erapkan di dengan darurat (kode
skesmas pelaksanaan merah dan kode
kodedarurat yang di biru) yang
tetapkan oleh ditetapkan oleh
Puskesmas Puskesmas
ngamatan Koordinator 0
veior PPI dan
hadap:Hasil Koordinator
aksanaan MFK: 5
RA bangunan
ka ada penggalian
novasi informasi 10
ngunan) terkait
dengan penyusunan
ICRAbangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan
O W S NILAI
0
5
10
Petugas yang 0
bertanggung jawab 5
terhadap
pengelolaan B3
dan limbah B3: 10

terkait proses pengelolaan
B3 dan limbah B3
Pengamatan 0
surveior
terhadap
penyediaan 5
IPAL sesuai
dengan surat
izin 10
ketersedian spill kit Petugas kebersihan/ 0
untuk penanganan cleaning service, 5
tumpahan limbahB3 koordinator PPI, petugas 10
kesling dan petugas
ditempat terjadinya
tumpahan:
terkait penanganan
tumpahan B3
ratan dan bencana.
O W S NILAI
0
5
10
Petugas Puskesmas, pasien 0
dan pengunjung 5
terhadap penerapan
manajemen kedaruratan
dan bencana
Petugas Puskesmas: 0
kepada pelaksanaan 10
simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai
simulasi
engamanan kebakaran termasuk saranaevakuasi.
O W S NIL AI
gamatan surveior Petugas Puskesmas: 0

adap penerapan penggalian informasi 5
gamanan yang terkait dengan penerapan 10
tapkan oleh Puskesmas manajemen risiko
erti penerapanresiko kebakaran
akaran, penyediaan
eksi kebakaran baik
f mau pasif, dan
bauan dilarang merokok
gamatan surveior 0
adap
alat deteksi dini, jalur 5
evakuasi, serta 10
keberfungsian alat
pemadam api
Petugas Puskes Petugas Puskes 0

mas, pengunj ung: mas melakuk an 5
penggalian simulasi pengam 10
informasi terhadap anan kebakar an
sistem pengamana
n kebakaran
Pengamatan terhadap Kepada petugas 0

dan pengunjung :
penerapan kebijakan penggalian 5

arangan merokokdi informasi terkait 10
Puskesmas kebijakan larangan
merokok
peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan

O W S NILAI
0
10
Petugas yang 0
bertanggungja 5
wabdalam
mengoperasik an
alat:
10
tentang mengoperasikan
alat kesehatan tertentu
Pengamatan surveior Petugas yang 0
terhadapalat kesehatan bertanggung jawab 5
yang dilakukan terhadap pemeliharaan 10
pemeliharaan dan kalibrasi alat
dankalibrasi kesehatan:
terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan
tilitas berfungsi dan mencegah terjadinyaketidaktersediaan dan
O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
engamatan
veior terhadap
ersediaan sumber
listrik, dan gas
dik beserta
dangannya tersedia
ama 7 hari 24 jam
tukpelayanan di
skesmas
an (MFK) bagi petugas
O W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas,
KTU,Petugas yang
mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan:
terkaitpemenuhan program
pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas, KTU, 0

petugas yang mendapatkan 5
pendidikan MFK: 10
penggalian
informasi terkait evaluasi
dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas
sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan
W S NILAI
0
5
10
amatan surveior 1. Pengelola Keuangan: 0

dap kesesuaian penggalian informasi 5
elolaan keuangan terkait proses 10
dilaksanakan pengelolaan keuangan,
engelola keuangan 2. Kepala
an SK dan SOP.
Puskesmas:
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan.
tor kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
O W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas, KTU, 0
PJ Pelayanan, PJ Mutu: 5
terkait pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara
periodik
PJ Pelayanan, PJ Mutu dan 5
tim manajemen 10
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain
tim manajemen 10
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing- masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya

tim manajemen 10
Puskesmas:
terkait dengan dasar
perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan
revisi
perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
10
kebijakan dan prosedur
O W S NILAI
Kepala Puskesmas, KTUdan 0
penanggungjawab Upaya 5
Puskesmas: 10
penggalian informasi tentang
pelaksanaan Lokmin secara
priodik

Puskesmas: 10
penggalian
informasi tentang
pembahasan permasalahan
dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
Puskesmas: 10
penggalian informasi tentang
tindak lanjut
hasilrekomendasi lokmin
dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan

kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
O W S NILAI
0
5
10
PJ Mutu, Koordinator 0
AuditInternal dan 5
auditor internal:
tentang pelaksanaan
auditinternal
PJ Mutu, Koordinator 0
AuditInternal dan 5
auditor internal: 10
tentanglaporan dan
umpan balik hasil audit
internal
PJ Mutu, 0
Koordinator Audit 5
Internal, auditor 10
internal dan
pihakyang diaudit:
tentang tindaklanjut
hasilaudit
Kepala Puskesmas, PJ 0
Mutu, tim mutu 5
Puskesmas, 10
danpetugas
Puskesmas:
tentang pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
Kepala Puskesmas, 0
PJ Mutu, tim mutu 5
Puskesmas, 10
danpetugas
Puskesmas:
penggalian
informasi
tentang
tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai
uk peningkatan mutu pelayanan
n daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk
W S NILAI
0
5
10
TPCB 0
dinas kesehatan 5
Kab/Kota: 10
tentangTPCB dan
jadwal pembinaan
TPCB 0
dinas kesehatan 5
Kab/Kota: 10
tentang pelaksanaan
pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB 0
dinas kesehatan 5
Kab/Kota: 10
tentang laporan
pembinaan oleh
TPCB kepada Kepala
Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk
jika
adapembinaan
teknisserta
umpan balik
hasil
pembinaan
kepada
Puskesmas
TPCB Dinas Kesehatan 0
Kab/Kota, Kepala 5
Puskesmas, KTU dan tim 10
manajemen Puskesmas:
tentang pendampingan
penyusunan RUKdan
RPK Puskesmas
TPCB dinas kesehatan 0
Kab/Kota, Kab/Kota, 5
Kepala Puskesmas, 10
KTU dan PJ Mutu:
tentang tindaklanjut
yangdilakukan oleh
TPCB berdasarkan
hasillokmin dan
pertemuan tinjauan
manajemen
Puskesmas
TPCB dinas kesehatan 10 0

Kab/Kota, Kepala 5
Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja
Puskesmas
dan PJ pelayanan, petugas 5
Puskesmas:
penggalian
10
informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut
hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
ENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
uskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai

nerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program
nan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
uskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai

indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
n target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
O W S NILAI
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan UKM:
terkait identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM, dan 10
pelaksana pelayanan
UKM serta lintas sektor:
yang sudah dilakukan
terhadap hasil
identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
yang sudah diperoleh
UKM, 5
Koordinator Pelayanan 10
UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta
lintas sektor:
yang sudah dilakukan
berdasarkan capaian
kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS
PK
Kepala 0
Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM 5
dan pelaksana
pelayanan UKM:
10
Penggalian
informasi terkait hasil RUK

yang disusun
tuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
h masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
O W S NILAI
Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM,
serta masyarakat:
Penggalian
informasi
terkaitisi RUK &
RPKyang memuat
kegiatan
fasilitasi
pemberdayaan
masyarakat
bersumber
dari swadaya
masyarakat
Kepala Puskesmas, 0
masyarakat: 5
Penggalian informasi 10
ter kait keterlibatan
masyarakat
dalamkegiatan
pemberdayaan
masyarakat
mulaidari
perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan
da
nevaluasi.
Kepala Puskesmas, 0
Koordinator 5
Pelayanan UKM,dan 10
pelaks anapelayanan
UKM
Penggalian
informasi terkait
keterlibatan
masyarakat dalam
dan tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaa n
masyarakat.
ngacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)Puskesmas.
O W S NILAI
0
10
0
10
10
Kepala 0
Puskesmas, PJ
UKM,
Koordinator 5
dan pelaksana
terkaitproses
penyusunan
perubahan
RPK
RPK
n kemudahan akses sasaran danmasyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
tkan informasi kegiatan sertapenyampaian umpan balik dan keluhan.
mperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
rencana.
O W S NILAI
Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM, 5
Koordinator 10
Pelayanan UKM dan
pelaksana
pelayanan UKM
serta lintas sektor:
Penggalian
informasi terkait
penyusunan jadwal
kegiatan UKM
Kepala 0
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator 5
Pelayanan
UKM dan
pelaksana 10
pelayanan
UKM serta
lintas sektor:
terkait
penyampaian
informasi
kegiatan UKM
yang
dilakukan
oleh Puskesmas
Kepala 0
Puskesmas, Pj
UKM,
Koordinator 5
Pelayanan UKM
dan pelaksana 10
pelayanan
UKM, serta
lintas sektor:
terkait
penyampaian
informasi
perubahan
jadwalkegiatan
UKM
n akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan
O W S NILAI
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana 5
pelayananUKM: 10
Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.

Koordinator Pelayanan UKM 5
dan pelaksana pelayanan UKM: 10
Penggalian informasi terkait:
 identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang
akan dilakukan.
 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
dan pelaksana pelayanan UKM: 10
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
libatkan lintas program dan lintassektor terkait.

man/ panduan, prosedur, dan
dan triwulanan
s
O W S NILAI
0
5
10
Kepala 0
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM
dan pelaksana 10
pelayanan UKM,
serta lintas
sektor:
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan
an efektif dalam mencapai tujuan yangditetapkan.

dentifikasi masalah dan hambatan,
bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja,
O W S NILAI
Pj UKM, 0
Koordinato r 5
Pelayanan UKMdan
pelaksana
pelayanan UKM: 10
terkait pelaksanaan
pembinaan yang
dilakukan
Pj UKM, 0
UKM dan pelaksana 10
pelayanan UKM:
terkait identifikasi dan
analisa terhadap
masalah dan hambatan
UKM
Pj UKM, 0
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi
terkait
tindaklanjut
yangdilakukan
berdasarkan
rencana tindaklanjut
darimasalah dan
hambatan yang
ditemukan.
Pj UKM, 0
pelayanan UKM:
terkaitdengan
atas EP"c" dan
tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi
a sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat

atanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan
engan tim pembina keluarga melaksanakanpemetaan dan intervensi

ati
O W S NILAI
0
10
10
Kepala Puskesma s, 0
PjUKM, 5
Tim Pembina 10
Keluarga:
terkait pelaksanaan
kunjungan awal dan
intervensi awal
10
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Tim 5
Pembina Keluarga, 10
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJMutu:
terkait pelaksanaan
kegiatan pertemuan
sampai dengan analisa
yang dihasilkan.
Kepala Puskesmas, 0
PjUKM, Tim Pembina 5
Keluarga, Koordinat or 10
pelayanan
,
pelaksana
:
terkait dengan
penyusunan intervensi
lanjut
Pj UKM: 0
Penggalian 5
informasi terkait
dengan
koordinasi 10
pelaksanaan
intervensi lanjut
yang dilakukan
ng sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
O W S NILAI
Tim 0
pembina
keluarga
5
terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
Tim pembina 0
keluarga 5
terkait komunikasi dan
koordinasi rencana
intervensilanjut
Tim 0
pembina
keluarga
5
Penggalian
pelaksanaan
rencana
intervensilanjut
Pj UKM, 0
penanggung jawab UKP, 5
kefarmasian dan 10
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
terkait pelaksanaan
koordinasi perbaikkan
dari rencana intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj 0

UKM 5
tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap
tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana 0

kegiatan UKM 5
tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan
njut dalam bentuk peran serta masyarakatterhadap masalah-masalah
O W S NILAI
0
5
10
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, 5
Koordinator pelayanan 10
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
terkait perencanaan
pembinaan Germas.
Kepala Puskesmas, 0
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan UKM 5
dan pelaksana
pelayanan UKM
serta lintas sektor. 10

dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

dan pelaksana pelayanan 10
UKM:
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS
dan pelaksana pelayanan 10
UKM:
pembinaan Germas
tif dan preventif di wilayah kerjaPuskesmas.
O W S NIL AI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator 5
Promosi Kesehatan 10
dan pelaksana promkes :
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, 0
Koordinator 5
Promosi Kesehatan 10
dan pelaksana promkes
:
Penggalian
informasi
upaya
pemantauan
dan penilaian
pelayanan
promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator Promosi 0
Kesehatan dan pelaksana 5
promosi kesehatan : 10
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0

Koordinator 5
promosi kesehatan dan 10
pelaksana :
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan
O W S NIL AI
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana penyehatan 10
lingkungan
Penggalian
informasi terkait
pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.

PJ UKM, 0
Koordinator dan pelaksana 5
penyehatan lingkungan 10
terkait upaya promotif dan
preventif UKM pelayanan
PJ UKM, 0
Koordinator penyehatan 5
lingkungan dan pelaksana 10
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, 0
Koordinator Promosi 5
Kesehatan dan pelaksana 10
promkes :
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana penyehatan 10
lingkungan :
pelaporan
O W S NILAI
0
5
10
PJ 0
UK 5
M, 10
Koordinator
danpelaksana
kesehatan keluarga
pelayanan
keseha tan keluar ga
PJ UKM, 0
Koordinator 5
danpelaksana 10
kesehatan keluarga :
upaya pemantauan
danpenilaian
pelayanan
kesehatan keluarga
PJ UKM, 0
Koordinator 5
danpelaksana 10
kesehatan keluarga:
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga
yang dilakukan
Kepala Puskesmas, 0
5
10
terkait pencatatandan
pelaporan kesehatan
keluarga
O W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator 5
danpelaksana gizi : 10
pelayanan gizi
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
upaya pemantauan
danpenilaian
pelayanan gizi
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana gizi : 10
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
yang
dilakukan
UKM, 5
Koordinatorgizi dan 10
pelaksana :
pelaporan gizi
O W S NILAI
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator 5
danpelaksana 10
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit : penggalian
informas i pelayana n
kesehata n lingkung an
PJ UKM, 0
Koordinator 5
danpelaksana 10
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit :
upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan
Pencegahan dan
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana Pencegahan 10
dan Pengendalian
Penyakit :
upaya menyusun rencana
tindak lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang dilakukan
Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ 0
tentang
pencatata n dan UKM, Koordinator dan 5

pelaporan pelaksana pencegahan 10
dan pengendalian
penyakit:
pelaporan Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
n upaya promotif dan preventif diwilayah kerja Puskesmas.
ncapai tujuan pembangunan kesehatandi wilayah kerjanya
ngunan kesehatan di wilayah kerjanya
O W S NILAI
0
5
10
0
5
10
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
Pengembangan :
upayapromotof dan
preventif UKM
pengembangan
Pengamatan PJ UKM, 0
terhadap upaya Koordinator dan 5
pemantauan pelaksana UKM 10
capaian indikator pengembangan:
upaya pemantauan
danpenilaian UKM
pengembangan
PJ UKM, 0
Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
pengembangan:
terhadap proses
penyusunan rencana
tindak lanjut
UKM, Koordinator dan 5
pelaksana UKM 10
pengembangan:
pencatatan dan
pelaporan UKM
Pengembangan
engan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan
enilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan
elayanan UKM
engawasan pelaksanaan pelayanan UKMPuskesmas yang dapat dilakukan

O W S NILAI
0
10
Koordinator dan 0
pelaksana UKM 5
mengenai
pelaksanaa n
supervisi
koordinator 0
dan
pelaksana
UKM 5
Penggalian
informasi
terkait 10
pelaksanaan
analisis
mandiri
kegiatan
UKM
Kepala Puskesmas 0
danPJ UKM 5
terkait pelaksanaan
supervisi
Kapus, PJ 0
UKM,
Koordinator
dan 5
pelaksana
Penggalian
informasi 10
terkait
penyampaia
n hasil
supervisi
Koordinator 0
pelayanan
dan pelaksana
Penggalian 5
informasi
tentangtindak
lanjut hasil 10
supervisi
berupa upaya
perbaikan
10
perbaikan
an UKM sesuai dengan jadwal yang sudahdisusun agar dapat mengambil
O W S NILAI
PJ UKM, 0
Koordinatr 5
pelayanan dan
pelaksana :
terkait pemantauan
pelaksanaan
kegiatan sesuai
kerangka acuan dan
jadwal
Kepala Puskesmas, 0
PJ UKM, 5
koordinator 10
pelayanan dan
pelaksana
terkait pembahasan
hasil pemantauan
hasilcapaian
kegiatan UKM
PJ UKM, 0
koordinator,
pelaksana. 5
terkait
10
syarakat secara optimal, perlu menetapkan instrument survei akreditasi Pusat Kesehatan Masyarkat;
reditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
ali diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Ta
erita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 316) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehata
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal ini.
merintah daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga penyelenggara akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait da
uskesmas berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
susun oleh Tim Transformasi Kesehatan, Kementerian Kesehatan. Salah satu elemen penguatan PHC adalah terbangunny
u menyediakan dan memelihara keberlangsungan mutu pelayanan. Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu pelayan
engan Peraturan Menteri Kesehatan dimaksud, dinyatakan bahwa akreditasi puskesmas dilakukan setiap 5 (lima) tahun
TP). Dari data tersebut jumlah Puskesmas (PKM) terakreditasi sebanyak 89,7% (9.153 dari
ngkat kelulusan akreditasi tertinggi yaitu terakreditasi paripurna jumlahnya masih sangat sedikit yaitu 3% (239 PKM),
itasi Puskesmas yang dijadikan sebagai panduan bagi Kementerian Kesehatan, pemerintah daerah provinsi, pemerintah
araan akreditasi Puskesmas, serta memudahkan puskesmas dalam memenuhi standar pelayanan mencapai tingkat kelu
Masyarkat;
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 201
n Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2022 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 T
angku kepentingan terkait dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perunda
rundang-undangan.
atan PHC adalah terbangunnya kerangka kerja peningkatan mutu pelayanan (quality framework) melalui suatu sistem ak
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah melalui akreditasi. Tujuan utama akreditasi puskesmas adalah untuk p
lakukan setiap 5 (lima) tahun. Selain itu di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayana
sedikit yaitu 3% (239 PKM), selebihnya berada di kelulusan tingkat dasar sebanyak 24% (2.177 PKM), dan utama seban
daerah provinsi, pemerintah daerah kabupaten/kota, puskesmas, lembaga penyelenggara akreditasi, dan pemangku kep
ayanan mencapai tingkat kelulusan tertinggi (paripurna)

epublik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
enteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan B
ketentuan peraturan perundang-undangan.

work) melalui suatu sistem akreditasi fasilitas kesehatan primer yang kuat dan dengan manajemen yang baik sesuai deng
asi puskesmas adalah untuk pembinaan dan peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan terha
Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah beberapa kali diubah, te
2.177 PKM), dan utama sebanyak 18% (1.669 PKM). Tingkat kelulusan akreditasi paripurna merupakan representasi dar
akreditasi, dan pemangku kepentingan terkait dalam menyelenggarakan akreditasi Puskesmas.
a Nomor 5679);
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 N
ajemen yang baik sesuai dengan standar internasional.
ang berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan da
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keem
merupakan representasi dari FKTP yang mampu memberikan pelayanan kesehatan bermutu, sehingga jika melihat dari
ublik Indonesia Tahun 2022 Nomor 317);
enyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk menda
2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehata
utu, sehingga jika melihat dari capaian tersebut, masih diperlukan upaya besar dan komprehensif serta dukungan dari be
kedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat akreditasi.
3 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, diatur bahwa selain harus memenuhi persyaratan unt
hensif serta dukungan dari berbagai pihak termasuk stakeholder terkait agar seluruh FKTP dapat mencapai tingkat kelulu
s memenuhi persyaratan untuk dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat termasuk puskes
dapat mencapai tingkat kelulusan tertinggi yaitu terakreditasi Paripurna.

atan tingkat termasuk puskesmas juga harus telah terakreditasi.

Rencana Audit Internal Instrumen Penilaian Sesuai Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Audit Internal Instrumen Penilaian Sesuai Kepdirjen Instrumen Akreditasi Puskesmas Pasca Standar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIT TUJUAN

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1. SK tentang Penetapan Jenis

Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Rencana usulan kegiatan (

Rencana pelaksanaan kegiatanbulanan disusun sesuai 1. Rencana pelaksan aan kegia

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 1. SK tentang Penetapan Pena

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk 1. SK

c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1. SOP tentang Pengendalian D

a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 1. SK tentang Indikator Kiner

b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring 1. Daftar

a) Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 1. SK tentang

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

a) Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan 1. SOP

b) Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial

b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). 1. SK tentang Penetapan Indik

a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di

a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian 1. SK tentang Kelengkap an Is

a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan 1. Kerangka acuan kegiatan or

b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

a) Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 1. SK tentang penetapan koor

d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

a) Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 1. SK penetapan penanggung j

b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,

d) Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 1. SOP

b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang 1. SOP inspeksi fasilitas

c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

b) Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1. SOP

c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau

a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen

a) Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D,

c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

d) Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 1. SK tentang

a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

a) Dilakukan inventarisasi sistemutilitas sesuai

b) Dilaksanakan manajemen sistemutilitas dan sistem 1. SOP

c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Usulan

c) Dilakukan evaluasidan tindak lanjut perbaikan

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

a) Ditetapkan kebijaka 1. SK Penetapan Peng

b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian 1. SK tentang pengawasan, pe

c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

f) Hasil pengawasan, pengendalian,dan penilaian kinerja

a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

c) Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

a) Kepala 1. SK tim audit Internal besert

d) Tindak lanjut dilakukan terhadaptemuan dan