RDOWS Puskesmas

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, an
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas (R) 10
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W) 10
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. ( R, D,W) 10
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil 10
penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah 10
Kabupaten/ Kota. (R,D,W
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
10
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W). 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan
akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)

EP 1.
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien,
dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan 10
oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (D,W)
10
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program
maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang
disusun. (D, W) 10
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan

upaya pengukuran kepuasan pengguna layananserta
penanganan/aduan/keluhan dari pengguna layanan
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang ditetapkan dan dapat diakes oleh 10
publik. (D,O,W).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan 10
EP 2 koordinatorkode
Ditetapkan pelayanan Puskesmas
etik perilaku yangsesuai struktur
berlaku untuk
organisasi yang ditetapkan (R).
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, 10
dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.2 Ditetapkanpedoman/panduan,

Kebijakan, pedoman tata naskah Puskesmas
prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan ke
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a.
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen regulasi
Ditetapkan kebijakan,
internal, b. Proses pedoman/panduan,
Elemen
tinjauan prosedur,
Penilaian regulasi
dokumen internaldan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
secara berkala oleh kapusk, c. Pengendalian dokumen, d. 10
serta penyelenggaraan
perubahan dokumen, UKP,
e. laboratorium,
pemeliharaan dan f.
dokumen,
EP 2 Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 10
kefarmasian
pengelolan yang didasarkan
dokumen pada
eksternal, g. ketentuan
masa peraturan
penyimpanan
EP3 dokumen sesuai dengan
perundang-undangan prosedur yang telah ditetapkan 10
(retensi)
(R, D, O,dokumen,
W). h. dan/atau berbasis
alur penyusunan bukti
dan ilmiah
distribusi
Jumlah terkini
dokumen (R,(R)
W). 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat

EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D)
10
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas 10

EP 3 dan jejaring
Disusun danPuskesmas di wilayah
dilaksanakan programkerja Puskesmas
pembinaan terhadap
untuk optimalisasi
jaringan pelayanan koordinasi
dan jejaringdan atau rujukan
Puskesmas di bidang
dalam rangka
upaya kesehatan. (D)
mencapai indikator kinerja pembinaan dengan jadwal
dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). 10
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
10
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem

EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan
ketentuan perundang- undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R, D, W)
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

EP 3 penyelenggaraan
Terdapat sistem
informasi informasi
pencapaian Puskesmas
kinerja secara
Puskesmas 10
Jumlah periodik (D, W).
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam 10
pelayanan UKM (R,D,W)
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10

EP 3 dalam pelayanan
Terdapat UKP dan
bukti pimpinan dalam pelayanan
puskemas UKM
mendukung 10
Jumlah (D,W)
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan 0 30 0.00%
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
STANDAR 1.3 (D,W)
Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10
EP 2 sesuai
Disusunkebutuhan pelayanan
peta jabatan, uraiandan ketentuan
jabatan peraturan
dan kebutuhan
perundang-undangan.
tenaga (R)jabatan dan analisis beban
berdasar analisis
kerja. ( D, W)
10
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10

EP 4 baik dari jenis,
Terdapat jumlah dan mengusulkan
bukti Puskesmas kompetensi sesuai dengan
kredensial
peta
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada W)
jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
10
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku (D,
W).
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan 10
EP 2 tugas tambahan
Ditetapkan untukpenilaian
indikator setiap pegawai
kinerja(R)
pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R)
10
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10

EP 4 sekali dan tindak
Ditetapkan lanjut
indikator danterhadap hasilsurvei
mekanisme penilaian kinerja
kepuasan 10
EP 5 pegawai
pegawai
Dilakukanuntuk upaya
terhadap perbaikan.
penyelenggaraan
pengumpulan (D,kepemimpinan
W)
data, analisis dan upaya dan 10
Jumlah manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0 50 0.00%
puskesmas
pegawai (R)
(D,W)
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk 10
EP 2 meningkatkan
Ada dukungan kompetensi bagi semua
dari manajemen tenaga
bagi semua yang ada
tenaga 10
EP 3 di puskesmas
puskesmas
Jika (D)
untuk
ada tenaga memanfaatkan
yang peluang tersebut
mengikuti peningkatan (R.W)
kompetensi 10
Jumlah dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan 0 30 0.00%
kompetensi tersebut di tempat kerja (R, D,W)
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10
EP 2 kepegawaian
Dilakukan untuk dan
evaluasi tiap tindak
pegawai yangsecara
lanjut bekerja di
periodik 10
Jumlah Pukesmaskelengkapan
terhadap yang terpelihara sesuai dengandata
dan pemutakhiran prosedur yang 0 20 0.00%
telah ditetapkan.
kepegawaian. (D,(R,
W)D, O, W)
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10
EP 2 yang disusun
Dilakukan (D,W)dan tindak lanjut terhadap
evaluasi
pelaksanaan orientasi (D,W) 10
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10
EP 2 dilaksanakan, dan dievaluasi.
Dilakukan pemeriksaan (R, D,
kesehatan W) terhadap
berkala 10
EP 3 pegawai untukdan
Ada program menjaga kesehatan
pelaksanaan pegawai
imunisasi sesuai
bagi pegawai 10
EP 4 dengan
sesuai program
dengan yang
tingkat telah
risiko ditetapkan
dalam oleh Kepala
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap(D,
pelayanan. W)
pegawai 10
Puskesmas. (R, D, W)
yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
Jumlah 0 40 0.00%
akibat kerja. (D, W)
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbah
pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi

EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R) 10
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,W) 10
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang

meliputi huruf a sampai huruf f (a. Keselamatan &
keamanan, b. manajemen bahan berbahaya beracun, c.
Manajemen kedaruratan bencana, d. Menajemen 10
penanganan kebakaran, e. manajemen alkes, f.
manajemen sistem utilitas) pada pokok pikiran. (D,W)
EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

seluruh lingkup program MFK (D). 10
EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
petugas alih daya (outsourcing) (R,O,W) 10
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (R,D,O,W)
10
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala.

(D, O,W).
10
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi.
(D,O,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun se
pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.

EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka
satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu : 1. penetapan
jenis dan area/lokasi penyimpanan b3, 2. pengelolaan
penyimpanan dan penggunaan b3, 3. sistem pelabelan
b3, 4. sistem pendokumentasian b3,5. penanganan
tumpahan dan investigasi tumpahan, 6. pembuangan
limbah b3, penggunaan APD) dan sampah (R) 10
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 10

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O) 10
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3
dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W).
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan letak geografis puskesmas
dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
10
EP 2 Dilaksankaannya program manajemen kedaruratan dan

bencana meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh
huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : 1. identifikasi jenis,
kemungkinan dan akibat bencana (HVA), 2. menentukan
peran puskesmas jika terjadi bencana, 3. startegi
komunikasi jika terjadi bencana, 4. menajemen sumber
daya, 5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya, 6.
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai, 7. 10
peran puskesmas dalam tim terkoordinasi dg sumber
daya masyarakat (D,W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing 10
setiap selesai simulasi (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran t

EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada
kriteria 1.4.1. yaitu : 1. frekuensi ispeksi, pengujian dan
pemeliharaan sistem protreksi dan penagguangan
kebakaran, 2. jalur evakuasi yang aman dari api, asap
dan bebas hambatan, 3. proses pengujian sistem proteksi 10
dan penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan
pada saat bencana. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
10
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

program pengamanan kebakaran. (D, W)
10
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.
(R)
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat

EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 10
ASPAK. (R)
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 10
EP 3 kesehatan
Dilakukansecara periodikdan
pemeliharaan (D,kalibrasi
0, W) terhadap alat 10 Lengkapi dokumen
Jumlah kesehatan secara periodik (D,O,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

EP 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan 10
EP 2 ASPAK (D) manajemn sistem utilitas dan sistem
Dilaksanakan
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1
meliputi sistem kelistrikan, sistem air, sistem gas medis,
dan sistem pendukung lain sperti genset, dll (R,D)
10
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari

24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O)
10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 10
EP 2 dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program (R) Manajemen Fasilitas
pendidikan 10
EP 3 dan Keselamatan
Dilakukan bagi
evaluasi danpetugas sesuai perbaikan
tindak lanjut rencana. (D,W)
dalam 10
Jumlah pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 0 30 0.00%
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan 10
EP 2 dalam pelaksanaan
Dilaksanakan pelayanan
pengelolaan Puskesmas
keuangan serta
sesuai petugas
dengan 10
Jumlah pengelola
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yangtugas,
keuangan Puskesmas dengan kejelasan telah 0 20 0.00%
tanggung jawab,
ditetapkan (D, O,dan
W).wewenang (R).
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah Pusat dan Daerah (R) 10
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10

EP 3 kinerja secara
Dilakukan periodik
evaluasi dansesuai
tindakdengan kebijakanhasil
lanjut terhadap dan 10
EP 4 prosedur
Dilakukan yang
pengawasan, ditetapkan,
pengendalian
analisis dan
terhadapdan hasilnya
penilaian
hasil diumpanbalikkan
kinerja
pengawasan,
pada lintas
terhadap program dan lintas sektor (R,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk kaji
target yang ditetapkan dan hasil D, W)
banding
digunakan
denganperencanaan
dalam Puskesmas lain (D) masing-masing upaya
kegiatan 10
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan 10

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10
EP 2 konsisten
Dilakukandan periodik untuk
pembahasan mengkomunikasikan,
permasalahan, hambatan dalam 10
EP 3 mengkoordinasikan
pelaksanaantindak
Dilakukan kegiatan dan
dan
lanjut mengintegrasikan
rekomendasi
terhadap upaya
tindak
rekomendasi –upaya
lanjut
lokakarya 10
Puskesmas
dalam
mini bulanan(D,W)
lokakarya
danmini (D,W)
triwulan dalam bentuk perbaikan
Jumlah 0 30 0.00%
pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal d
Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan

EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan 10
EP 2 uraian tugas,
Disusun wewenang,
rencana programdan tanggung
audit internaljawab yang
tahunan jelas.
yang 10
EP 3 (R)
dilengkapi
Ada laporankerangka
dan umpanacuan audit
balik danaudit
hasil dilakukan
internalkegiatan
kepada 10
EP 4 audit
Tindaksesuai
Kepala lanjut dengan
Puskesmas, rencana yang
Tim terhadap
dilakukan Mutu, pihak telah disusun.
yangdan
temuan (R,D,
diaudit dan 10
W)
unit terkait.
rekomendasi (D)
dari hasil auditdengan
internalTim
baikMutu
oleh kepala
EP 5 Kepala Puskesmas bersama 10
EP 6 Puskesmas,
merencanakan penanggung
pertemuan jawab maupun
tinjauan pelaksana.
manajemen
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen dan (D) 10
Jumlah pelaksanaan pertemuan
ditindaklanjuti tinjauan
dan dievaluasi (D)manajemen dilakukan 0 60 0.00%
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran (D,W)
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kata melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (R).
10
EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas 10
secara periodik (R, D, W).
EP 3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota 10

EP 4 melaksanakan
Ada bukti bahwa pembinaan secara terpaduhasil
TPCB menyampaikan melalui TPCB
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan periodik,
teknis
termasuk
oleh jika terdapat
masing-masing pembinaan
bagian teknis
di dinas sesuai kepada
kesehatan, dengan
10
kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana 10
Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 10

EP 7 pelaksanaan
Ada bukti TPCBlokakarya mini dan
melakukan pertemuan
verifikasi tinjauan
dan memberikan 10
EP 8 manajemen
umpan
Puskesmas Puskesmas
balikmenerima yang
hasil pemantauan
dan menjadi kewenangannya
dan evaluasi
menindaklanjuti umpan balik
dalam
hasil rangka
penyelenggaraan membantu
pembinaan dan menyelesaikan
pelayanan
evaluasidikinerja olehmasalah
Puskesmas secara (D,
TPCB berkala
W). 10
(D, W).
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1020
CAPAIAN 0.00%
MAS ( KMP)
kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan dan
DOKUMEN YANG HARUS ADA (RDOWS)

Regulasi : SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
mengacu kepada tata naskah
Regulasi : SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas,

Dokumen : Rapat penetapan jenis layanan (GAUN), identifikasi dan analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat / program sbg dasar penetapan jenis layanan, Peluang Pengembangan dan
Analisa Identifikasi Resiko
Wawancara : Kepala Puskesmas, Tim Perencana, Pengelola Program
Regulasi : Renstra Dinas Kesehatan, Renstra Puskesmas/ Rencana Strategis Bisnis (BLUD),, SK
Penetapan Renstra (Jika Ada )
Dokumen : Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
(GAUN)
Wawancara : Ketua Tim Manajemen
Regulasi : Dokumen RUK tahun N dan N+1, SK Penetapan (Jika Ada)
Dokumen : Bukti perencanaan / penyusunan melibatkan LP dan LS (GAUN), Keterkaitan
Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja
Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
Regulasi : Dokumen RPK Tahun N,

Dokumen : ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
Regulasi : Dokumen RPK BULANAN Tahun N, POA bulanan masing masing pelayanan
Dokumen : Ada bukti penyusunan melibatkan LP (GAUN), Pertemuan Pra Lokakarya Mini
Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), Ada rekam bukti penyusunan POA
Bulanan
Wawancara : PJ / Koordinator Program Pelayanan
Dokumen : 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan perencanaan

(GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan perencanaan
Wawancara : Ketua Tim Manajemen, Bendahara, PJ/Koordinator Program Pelayanan
si tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, SK Kepala Puskesmas
tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
Dokumen : Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media.
Observasi : Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb.
Wawancara : kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan
tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Dokumen : Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada
bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara :
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi tentang Hak
dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan,
LP dan LS, tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan
LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Regulasi : Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat

Dokumen : Register Umpan balik/keluhan, Rekam bukti TL dari hasil evaluasi umpan balik,
Survei Kepuasan
Observasi : Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakat
dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat.
Wawancara : kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik dan keluhan
dari masyarakat dan pengguna layanan.
jabatan.
DOKUMEN
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur YANGPuskesmas
Organisasi HARUS ADA (fungsional) mengacu pada PMK
43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu pada
PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena
keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan tenaga
Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
kepada Tata naskah
n dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan

Pedoman
Regulasi : tata
SK,naskah Puskesmas
Pedoman/ Panduan,: Sesuai yanguntuk
SOP, KAK diminta
KMP,pikiran Kriterian 1.2.2UKM,
Penyelenggaraan , Komponen Tata
naskah Puskesmas sebaiknya
Regulasi : SK, Pedoman/
Penyelenggaraan mengacu
Panduan, SOP,
UKPP, Kefarmasian kepada
danKAK Pedoman Tata
untuk KMP,Format
Laboratorium, Naskah yang
Penyelenggaraan ditetapkan
UKM, harus
dokumen Regulasi oleh
Dinkes
mengacuKab/Kota
Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian
kepada Pedoman Tata naskahdan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus
mengacu
Dokumenkepada Pedoman
: Daftar Tata naskah
Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan Dokumen Regulasi
Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester Pencatatan Dokumen Regulasi
gkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
SK Indikator Kinerja Program Pelayanan

Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada register
data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas lengkap dengan alamat dan data lainnya
Regulasi : Program kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan schedule yang jelas
Dokumen : Ada bukti pelaksanaan pembinaan (GAUN), hasil Pembinaan, Analisa hasil
pembinaan
Wawancara : kepada petugas tentang bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan
tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas

Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK 31/2019 , SK
tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa
data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan :
Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa
Data, SOP Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan distribusi Sistem Informasi Puskesmas dan
Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada
Buktidokumen evaluasi
evaluasi dan pelaksanaan sistem
TL penyelenggaraan informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
SIMPUS
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas
tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas

SOP pelaporan dan solusi dilema etik
dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik

dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilema etik

Regulasi : SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan
Dokumen : analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
Pedoman peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan
analisis beban kerja
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan yang
tinggi
dokumen bukti pemenuhan SDM ; surat usulan penambahan tenaga maupun peningkatan
kompetensi
hasil kredensialing sdm

SK uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas tambahan setiap pegawai. R
Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai ( sebaiknya berupa SK Payung untuk penilaian
kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja, periodisasi, cara analisa R
data, dan tindak lanjutnya )
dokumen bukti penilaian kinerja pegawai (SKP dll)
SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP, UKM, UKPP
Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan pegawai
Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai R
Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi R
dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan kompetensi

Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian Puskesmas
as pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan orientasi
sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Regulasi : SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3YANG
DOKUMEN sesuaiHARUS
PMK 52ADA
tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
KAK, Program/rencana
Dokumen kerja pemeriksaan
: Pertemuan penyusunan Tim K3,kesehatan karyawan
penyusunan secara
program kerja,berkala, Rekam
Penyusunan Bukti
format K3 ,
pelaksanaan
R/R (GAUN) kegiatan pemeriksaan kesehatan sesuai rencana,
Rekam
Ada program kegiatan
dan pemeriksaan
pelaksaaan imunisasiberkala, Pencatatan
bagi pegawai yang Pelaporan Kegiatan
beresiko tinggi
Ada register kasus K3; Ada rekam kegiatan konseling dan tindak lanjut jika terjadi kekerasan di
tempat kerja
matan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana,
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko :
Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,

2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko

Regulasi : Kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, dan petugas
Observasi :pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS, seragam karyawan,
outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung
Dokumen : bukti inspeksi bangunan, prasarana dan peralatan secara berkala :
1. Ada Format monitoring,
2. Ada jadwal kegiatan inspeksi fasilitas,
3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya
Observasi : pengamatan terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya
Wawancara : kepada PJ MFK, Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji
fungsi fasilitas
Dokumen : KAK, Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, Ada TL berupa perbaikan
prosedur dari hasil simulasi
Observasi : Pengamatan terhadap pengetahuan dan ketrampilan petugas dalam
operasionalisasi fasilitas
Wawancara : Pelaksana Kedaruratan, terkait pemahaman kode-2 darurat
Dokumen : Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, dokumen ICRA,
penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, Ada upaya mereduksi resiko, Ada rekam bukti
kegiatan pemantauan, Ada hasil pemantauan, Tindak lanjut Intervensi mengurangi resiko
Observasi : Pengamatan terhadap proses pekerjaan konstruksi terhadap resiko cidera dan infeksi
Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana bangunan, Sanitarian, ttg ICRA konstruksi
a pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan
ang-undangan.

Regulasi : 1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada Panduan
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan
penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pendokumentasian dan perizinan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3
yang memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai ketentuan
peraturan perundangan - undangan
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
menggunakan wadah sesuai
1. Ada hasil pemeriksaan dengan
kualitas standar. IPAL :
air buangan
Dokumen : Ada standart
2.Tersedianya IPAL pengelolaan
sesuai dengan B3ketentuan
dan limbahperaturan
B3, Adaperundang-undangan
Rekam bukti pengelolaan sesuai
standart, Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan B3 dan Limbah B3,
1. Ada Petugas yg sudah dilatih menangani tumpahan B3,
2. Ada spilkit,
3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL tumpahan / pajanan B3,
t bencana internal dan eksternal

1. Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Puskesmas
2. Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana
internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment (HVA) ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi
& simulasi penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi bencana
yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability
Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi;
menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap memeperhatikan
keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi komunikasi jika terjadi
bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran
dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi saat bencana)
1. Ada Program
Penanggulangan Bencana, 2. Ada
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana, 3.
Ada rekam bukti Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada Rencana Kontingensi,
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop, seminar ,
dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan
serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; menindak lanjuti debriefing
hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
valuasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evakuasi

Dokumen : Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan
simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok Observasi :
Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik aktif maupun pasif
Dokumen : Jadwal pemantauan/pengujian/pemeliharaan, Bukti pemeriksaan kelengkapan,
kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko
kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Observasi : Pengamatan terhadap sarana
penanggulangan baik sistim proteksi aktif maupun pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN ;
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ;
Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan
puskesmas menangani korban ;
Dokumen : 1. Ada KAK, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti
debriefing, 4. Ada perbaikan prosedur
Regulasi : SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ;
Dokumen : Rekam bukti Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya merokok
bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (GAUN); Pantauan kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan
Observasi :
Ada Media larangan merokok
an yang dapat digunakan setiap saat

SK Pengelola ASPAK, Panduan Program Pengelolaan ASPAK, Dokumen ASPAK Puskesmas
Ada format
1. Ada pemantauan,
usulan kalibrasi, Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan alkes, Ada rekam
bukti2.kegiatan
Ada rekampemantauan, pengujian,
bukti pelaksanaan dan pemeliharaan sesuai dengan rencana
kalibrasi, kerja,
Ada Instruksi
3. Ada kerja alat kalibrasi
sertifikat (jika ada), Ada catatan hasil pemantauan, Ada analisa hasil pemantauan
dan TL nya
erfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci
yang lain :; SK
Regulasi Identifikasi
Penunjukanarea beresiko
Pengelolakegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan
sistem Utilitas
system utiltas ( Ada ujiDokumen
coba sumber air dan
: 1. Ada listrikpengelolaan
program cadangan sistem utilitas : Ketersediaan listrik,
air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko
kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas 1. Ada program kerja
pengelolaan sistem utilitas, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas, 3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4. Ada jadwal pemantauan pemeliharaan sistem
utilitas, 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
Dokumen :
1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi pembelian/isi ulang dsbnya). ,
3. Ada hasil Uji Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
Observasi : Pengamatan terhadap tingkat kecukupan
air ,listrik ,dan Gas medik. Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg
kecukupan prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya
erfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas

Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) sinkronkan dengan RUK/RPK
Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
Rekam bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK

SK pengelola keuangan
SK dan SOP manajemen keuangan
i dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah

1. Ada SK dan SOP Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
Jenis Pelayanan
2. SK Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian kinerja. Bisa dibuat SK Payung
menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan; SOP Penilaian
1. Ada evaluasi Kinerja;
hasil kegiatan SK Umpanpengendalian
pengawasan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
dan penilaian Tindak Lanjut Umpan
kinerja,
Balik;
RekamAda2. tabel
Ada
bukti monitoring
upaya
analisis kinerja
prioritas
secara ; grafik
masalah,
periodik dapat3.target dan cakupan
Ada(kegiatan
per bulanan kegiatan
intervensi
, triwulan, : Umpan
tindak
tahunan)lanjut balik perbaikan
dariupaya
sebagai
; Dasar LS, LP,
Masyarakat
perbaikan.
dan dan
perencanaan Dinkes
4.Ada rekam
kegiatanbukti dan hasil
bulanan danKaji Banding.
tahunan
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis,

2. Ada perbaikan / revisi perencanaan berdasarkan pada hasil analisis
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik : Tingkat
kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang
( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 ) 1,
Ada rekam bukti pengiriman laporan Penilaian kinerja Puskesmas dan Laporan Upaya
Perbaikannya.
2. Ada bukti verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan tribullan,
(notulen harus menggambarkan
Notulen isinya ada rekomendasipembahasan
perbaikan danhambatan
bisa menggambarkan prosesdalam
dan permasalahan perbaikan
pelaksanaan
berkesinambungan
kegiatan dan ..PDCA/PDSA)
kesepakatan pemecahanlengkapi GAUN
sebagai rekomendasi tindak lanjut
Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari rekomendasi minlok, dan dilaporkan dalam minlok
berikutnya
ndalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat Tinjauan
angan pelayanan

SK tim
Ada audit internal
rencana program dengan
tahunanUraian
auditTugas, Wewenang
Puskesmas dan Tanggung
; Ada Pedoman Jawabnya.acuan audit
dan kerangka
internal , Rekam bukti pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen
audit
Ada
Rekam laporan
bukti audit
temuaninternal, Ada harus
hasil audit umpanditindak
balik auditor
lanjutiberupa temuanrekomendasi
berdasarkan rekomendasidan
danRTL
RTLyang
telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
KAK
Kota dan SOP Pertemuan
) ; Auditor melakukanTinjauan Manajemen
monitoring terhadap (pelaksanaan
Periodik danTL
terlaksana dengan baik ); Ada
Agenda
1. Ada RekamRTM ,bukti
Ada intervensi
undangan dari
RTMRekomendasi
, Ada laporanperbaikan,
RTM
2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk perbaikan
perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten ( lengkap dengan uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata hubungan kerjanya)
Regulasi : SK TPCB / TPMDK, Ada Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK

Dokumen : 1. Ada program kerja pembinaan ke Puskesmas, 2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan
1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas,

2. Ada
Hasil Rekam bukti
pembinaan TPCB pembinaan olehkepada
disampaikan Dinas Kesehatan
Puskesmas( buku tamu, hasil feed back hasil
pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)
Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari minilokakarya,

1.2.Ada
Adadokumen
tanggapan dari2.Dinas
PKP, Kesehatan
Ada rekam bukti berupa Surat
verifikasi PKPdlloleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil
1. Adaverifikasi
feed backdanhasil
umpan balik oleh Dinas Kesehatan,
pembinaan
2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback,
3. Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang ditrencanakan. pembinaan Dinas
Kesehatan ke Puskesmas
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data has
STANDAR 2.1 penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota

EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W)) 10
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana 10
kegiatan UKM. (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis

bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang 10
berbasis wilayah kerja (D,W)
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan
10
UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data has
penilaian kinerja
Perencanaan Puskesmas
pelayanan UKMtermasuk memperhatikan
Puskesmas hasil pelaksanaan
memuat kegiatan pemberdayaanPISmasyarakat
PK dan capaian
untuk target SPMpermasalahan
mengatasi daerah Kabupaten/Kota
kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan
Kriteria 2.1.2 Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
10
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W) 10
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan

pemberdayaan masyarakat (D) 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.1 penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
10
berlaku. (R)
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan

UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana
tiap kegiatan. (R) 10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan
RPK yang disusun (R) 10
EP4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi
tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan 10
kegiatan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
STANDAR 2.2
Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesu
Kriteria 2.2.1 dengan rencana

EP 1 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
10
sektor terkait (D, W).
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program,
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah 10
ditetapkan (D, W).
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,
W). 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan
Kriteria 2.2.2

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh
dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W)
10
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana
tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan.
(D,W)
10
EP 3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti
(D,W)
10
Jumlah 0 30 0.00%
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
STANDAR 2.3
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Kriteria 2.3.1
EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk
mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait (R).
10
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai 10
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
STANDAR 2.4
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaa
Kriteria 2.4.1 sumber daya

EP 1 Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W) 10
EP 2 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,W)
10
EP 3 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM (D,W) 10
EP 4 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3
(tiga) (D,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga ses
dengan jadwal sudah disepakati.

EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W).
10
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks

Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara 10
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan 10
keluarga. (D,W)
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai 10
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.5
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Kriteria 2.5.2

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program 10
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
10
triwulan Puskesmas.(D,W)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

disusun (D,W)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap

tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.
(D,W)
10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
EP 6 selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update dokumentasi 10
(D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.5
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Kriteria 2.5.3

EP 1 Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM 10
EP 2 puskesmas
Dilaksanakanoleh Kepala Puskesmas
perencanaan, (R) Germas secara
pembinaan
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,OW)
10
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) 10
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluraga
10
dan wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W)
10
Jumlah 0 50 0.00%
Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Kriteria 2.6.1

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secra

periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator
dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pemantauan

dan penilaian yang terintegrasi kedlaam RUK (D,W)
10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R,D)
10

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D,W,O)

10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
10
dokumen perencanaan (D, W).
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada 10
Jumlah kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0 50 0.00%
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Kesehatan Keluarga (R,D) 10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 10

EP 3 mencapai
Dilakukankinerja pelayanan
pemantauan UKM esensial
dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut secra
Keluarga
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian tercantum
sebagaimana pokok pikiran yang sudah indikator
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam 10
dokumen perencanaan (D, W).
STANDAR 2.6
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
(R,D) 10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 10

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 10

dan penilaian yang terintegrasi kedlaam RUK (D,W) 10

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) 10

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D,W,O)

dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 10

dan penilaian yang terintegrasi kedalam RUK (D,W,O) 10

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
STANDAR 2.7
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja
Puskesmas (R, D).
10
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
10

mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut

secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
10
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
10
EP 6 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik

EP 1 Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan 10
EP 2 jadwal supervisi
Kerangka pelaksanaan
acuan dan pelayanan
jadwal supervisi UKM Puskesmas
pelaksanaan pelayanana
(R,D)
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D,W) 10
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D,W)
p 10
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun (D,W) 10
EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada koordinator pelayanan 10
dan pelaksana kegiatan (D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
10
Jumlah 0 60 0.00%
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
UKM. (D, W) 10
EP 2 Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan hasil 10

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan
EP 3 Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana melakukan tindaklanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan (D,W)
10
EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM bersama

lintas program dan lontas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
dan dnegan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D,W) 10
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 10

Jumlah penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, 0 50 0.00%
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
STANDAR 2.8
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulasn
yang telah ditetapkan (D,W)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
10
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan

capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan

UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
10
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan

Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
(D) 10
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 2.8
Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4.

EP 1 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun 10
(D,W)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan UKM (D,W) 10
EP 3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan

kabupaten/ Kota (D) 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan 10

EP 5 Daerah Kabupaten/
Hasil Umpan Kota terhadap
balik (feedback) darilaporan hasil penilaian
Dinas Kesehatan Daerah
kinerja pelayanan UKM (D)
kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN 0.00%
as sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil

Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat (dikumpulkan dr berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK. Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,Bukti pendukung proses (GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa bersama linprog dan
linsek sbg bahan menyusun perencanaan UKM. (sesuai SOP
atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
analisis IKH,Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan
RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai SOP
atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya,
Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus perencanaan)
2. Ada bukti proses penyusunan.
Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan

masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah disusun,RUK
UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung

atkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman proses kegiatan

1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg tertuang
dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
2. Ada bukti
proses penyususnan (DAUN)
Contoh : RUK Dan

RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
mulai P1,P2 hingga P3.
Contoh : Ada
bukti proses (jika pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi
lapangan (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2
maupun P3 dpt berupa rapat : DAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan rumusan

RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada data cakupan

1. Tersedia RPK UKM
2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016.
Contoh : RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
1. Tersedia RPK bulanan UKM

2. Tersedia bukti proses penyusunan.Contoh : RPK Bulanan UKM
dgn Pj, Bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap

kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan , mengacu pd RPK.
Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud dan

alasan perubahannya. Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
dap pelaksanaan pelayanan UKM
as program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial dan
pengembangan)
2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
Ada Contoh : Tersedia jadwal

bukti penyampaian kegiatan,
informasi jadwalAda bukti proses
pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
Contoh :
Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat ke desa,
RW,RT,dll, Melalui leaflet,medsos,dll)
Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh :
Pemberitahuan melalui surat, papan informasi, WA Group.
dap pelaksanaan pelayanan UKM
kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan

1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap pelaksannaan
dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat,

kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan,

tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS
dlm bentuk DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg sudah
dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana
kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program (masing-masing).Bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi lapanagan:laporan,dll)
1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran, survey

kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti di tindak
lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan
(ditempel di papan pengumuman, jawab medsos,surat,dll)

1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
komunikasi PJ UKM, kordinator dan pelaksana kegiatan UKM.
2. Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM,
koordinasi dan pelaksana. Misal melalui pra lokmin harus ada
DAUN, melalui chat di WAG ada screeshoot, buku konsultasi, dll.
Ada dokumen hasil komunikasi dan koordinasi untuk dievaluasi,

dan ada bukti TL nya.
Contoh : Tersedia
an
, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan penggunaan

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan. (Catatan pembinaan, diskusi,

rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
2.
Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd

koordinator maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan
analisi masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan
hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksana
kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut
sesuai masalah pada EP 3.
2.Tersedia bukti
proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan pelaksana.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k

koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber
daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
an intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai

SK Tim pembina keluarga lengkap dengan uraian tugasnya.
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan

Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi

awal sesuai rencana. Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara manual.

1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS-PK. misal melalui pertemuan ada
DAUN, melalui chat WAG screenshoot, melalui surat, flyer di
papan pengumuman kegiatan, dll.
2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan

keluarga.
1. Ada bukti proses penyusunan rencana intervensi berdasarkan
masalah kesehatan klg. 2. Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga.
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM

mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di EP
sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
gan pelayanan UKM Puskesmas

1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap
tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
2.
Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
Contoh :
Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg

dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto kegiatan,dll)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj
Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti
koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti
koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist

monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud. Contoh: Data
capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.
Laporan hasil intervensi lanjut, telah dilakukan pemutakhiran

data.
masalah-masalah kesehatan

Ada SK penetapan sasaran germas.
ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas,

Tersedia bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
rencana pembinaan Germas.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja
melibatkan LP dan LS. Contoh pembinaan dapat melalui
supervisi, pendampingan, bimbingan teknis dll, pembinaan
melibatkan LP dan LS.
Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan

individu.
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan

evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan
bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut.
Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut (DAUN/GAUN,laporan
kunjungan lapanagn,dll)
1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan
puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan dan
bulanan. Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja
1.ADa
promkesrencana kerja
(tahunan danPromkes
bulanan)sesuai RPK, ada jadwal
pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Contoh : Ada rencana kerja Promkes

sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti
proses pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
2.Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti

tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia

1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan
Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk kesling (Tahunan dan bulanan)

1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal
pelaksanaan kegiatan bulanan

(GAUN/DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara

periodik dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan,catatan
pelaksanaan,dll)
3.Ada
bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan

penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti

tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. ( Mengacu ke SOP

Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan

Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2. Ada
1.Ada indikator/target
rencana kinerja
atau jadwal untuk kesling(tahunan
pemantauan dan penilaian dan
bulanan)
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
kegiatan (Bulanan)
periodik dan berkesinambungan
1. Ada bukti2.Tersedia
pencatatanbukti
dan proses pelaksanaan kegiatan.
pelaporan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
penilaian
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke
2.Tersediadan
SOP Pencatatan bukti penyusunan rencana dan bukti
Pelaporan))
tindaklanjut.

1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja
utk Gizi (Tahunan dan bulanan)
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan
kegiatan

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
penilaian
2.Tersedia bukti penyusunana rencana

dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP
Pencatatan dan Pelaporan)

1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan

1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan

( DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)

1. Ada rencana ( Ceklist
tindak lanjut sesuai pemantauan,dan
hasil pemantauan catatan
penilaian
2.Tersedia
1.Ada bukti bukti dan
pencatatan penyusunan
pelaporanrencana dan bukti
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan
(Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis pelayanan,Tersedia bukti

1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada
Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja

Puskesmas : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK
1.Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.

(DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))

periodik dan berkesinambungan (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
2. Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran

(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
eriodik

Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-

masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing koordinator

dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format

survei tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian
yg akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di
sosialisasikan sebelumnya)
2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah

melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing Kapus
dan Pj.UKM
1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg

perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
2.
Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka

berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau
usulan maka surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
eriodik
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.

1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yg
telah dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
2.Tersedia bukti pembahasan hasil

1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan
pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak

lanjut.Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan
(D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh
Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi maslah dlm
pelaksana kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg
besar dan harus dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok
utk dibahas bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik

bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah (D).
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan
dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn

M

Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja

berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman
dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan.
1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg
dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn membandingkan indikator/target
kinerja masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian

kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut

(DAUN/GAUN)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode laporan)
sesuai kebijakan masing-masing daerah), bukti pengiriman
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dgn semua
kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa

pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti
pembahasan bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga
dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk rencana perbaikan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak
UKM
olaan pelayanan UKM

1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
2. Ada
bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal bisa saat lokmin atau
pertemuan lain (DAUN).
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut

(DAUN/GAUN)
Ada bukti penilaian kinerja dilaporkan ke dinkes, buku ekspedisi,
surat pengantar laporan.
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg
dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan SK dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg risiko,
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan kendala dan kebutuhan khusus.
kebutuhan khusus (R). 0 10
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan Ada SK, pedoman, SOP tentang pendaftaran, didalamnya menginformasikan hak dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan KP.
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 0 10
EP 3 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami dan Ada informasi tentang : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan
mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses proses pelayanan, alur rujukan, daftar faskes rujukan, kapasitas TT ranap. Informasi
pendaftaran, alur dan proes pelayanan, rujukan dan ketersediaan 0 10 tersebut dapat berupa leaflet, banner, running text, dll, asalkan jelas, mudah
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) dipahami pengguna layanan.
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat Ada format persetujuan umum (general concent) dan persetujuan umum tsb
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 0 10 ditanyakan pada pasien baru rawat jalan, dan setiap pasien masuk ranap.
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis.
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara Tersedia Panduan Praktik Klinis (PPK). Ada dokumen pengkajian / assement awal
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk 0 10
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat Regulasi tentang Pelimpahan wewenang secara delegatif dalam keadaan tertentu,
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau misal tidak tersedia tenaga medis. Bukti pelaksanaan pelimpahan tersebut.
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif 0 10
yang diberikan. (R,D)
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, rencana asuhan sesuai hasil pengkajian (dari semua pemberi asuhan)
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
0 10
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
EP 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, SOP / Panduan
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W) 0 10
EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta Format Pemberian Edukasi, bukti telah dilakukan edukasi, SOP / Panduan
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
0 10
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 6 Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 0 10
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah
0 60 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap 0 10 Ada Kebijakan pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase sesuai
EP 2 triase
Pasiensesuai
gawatdengan
daruratkebijakan,
yang perlupedoman dan
dirujuk ke prosedur
FKRTL, yang dan
diperiksa dengan SK, pedoman
SOP/ Panduan, dan stabilisasi
Ada bukti SOP tentang kegawatan
pasien daruratan,
sebelum Assesment
dirujuk ke FKTRL, bukti
ditetapkan.stabilisasi
dilakukan (R, D,W,O,S)
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas Kegawatdaruratan
puskesmas memastikan pasien dapat diterima di FKTRL (dapat menggunakan
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, sisrute) sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur rujukan. SOP/ Panduan
0 10
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi.
0 10
Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku,
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas.
0 10
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada Ada dokumen rencana asuhan gizi sesuai hasil kajian kebutuhan gizi pasien, dengan
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R, 0 10 kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
D, W).
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk Ada bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan yang baku (sesuai
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W). 0 10 kebijakan)
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada bukti distribusi da
dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W) 0 10
EP 4 Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan keamanan/kebersihan makanan.
diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
0 10
menyediakan makanan bagi pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua
dan memantau terapi gizi. (D,W) 0 10 terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam Terdapat pemantauan dan catatan dalam RM tentang respon pasien terhadap terapi
rekam medisnya. (D) 0 10 gizi
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R, D) pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan
sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan
perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat
inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL,
0 10 pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan,
pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Ada resume medis yang diberikan kepada pasien atau pihak berkepentingan lain,
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) 0 10
resume tersebut berisi : data umum pasien, anamnesis (riwayat penyakit dan
pengobatan), pemeriksaan, therapi, tindakan dan atau anjuran.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi Ada bukti informasi rujukan yang disampaikan kepada keluarga, dan keluarga
persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien memberi persetujuan. (dalam informed concent)
dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke 0 10
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi Tersedia Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk Rujukan. Bukti bahwa Puskesmas sudah melakukan komunikasi dg tujuan rujukan
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 0 10
dan sudah melakukan stabilisasi pasien.
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
lengkap meliputi situation, background, assessment, memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). 0 10 penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 0 10 Bukti dokter melakukan kajian ulang sebelum menindaklanjuti umpan rujuk balik
EP 2 kajian ulang kondisi
Dokter/dokter medis sebelum
gigi penanggung menindaklanjuti
jawab umpan balik
pelayanan melakukan tindak 0 10 dari
DPJPFKTRL, sesuai kebijakan
menindaklanjuti dan prosedur
rekomendasi umpan puskesmas.
balik rujukan sesuai kebijakan dan SOP
EP 3 dari FKRTL
lanjut sesuai
terhadap dengan
rekomendasi kebijakan
umpan dan
balik prosedur
rujukan yang
sesuai
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam ditetapkan.
dengan yang sudah ditetapkan.
Form monitoring untuk mencatat proses rujuk balik
(D,O)
kebijakanpemantauan
formulir dan prosedur (D)yang ditetapkan. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk
dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R, D, O, disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk
W) rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman
0 10 Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam
medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form
Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan 0 10
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O,
W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

SKOR SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan SK tentang nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis kritis pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium. (R) 0 10
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list),
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, 0 10 reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format Material Safety Data
W) Sheet (MSDS).
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)
ditetapkan. (D, O, W) 0 10
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang- penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan 0 10
(D,O,W)
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
laboratorium. (D,W) pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
0 10 Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
Laboratorium)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang
minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi,
peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium
0 10 obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan
adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus
tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan
pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui
proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 0 10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok,
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W) bukti penanganan obat kadaluarsa,
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data,
(R, D,O,W) komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada
0 10
Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0 10
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO
penggunaan obat. (R, D,O,W) 0 10
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, emergensi serta monitoringnya
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila 0 10
kadaluarsa. (R, O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
peresepan dengan formularium. (D,W) ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut
0 10 keseuaian dengan resep dengan formularium
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada bukti distribusi dan pemberian makanan sesuai jdwl dan pesanan.
Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan keamanan/kebersihan makanan.

BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam Regulasi : Ada SK tentang penetapan indikator dan
rangka mendukung program pencegahan dan Target Kinerja Pencegahan dan Penurunan Stunting,
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, Pedoman dan SOP terkait Dokumen :
D, W). Bukti analisis capaian kinerja masalah stunting,
dilakukan secara periodik seusuai ketentuan , lakukan
10 evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL
yangadilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, target, capaian, masalah, analisis, RTL)
(GAUN, RUK dan RPK)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan Program pencegahan dan penurunan stunting sesuai
stunting. (R) 10 dengan analisa capaiannya (di ep 1)
EP 3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota ; 2. Ada SK Tim
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
rencana yang disusun bersama lintas program dan Penurunan Stunting Kecamatan X ; 3. Ada
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan Pedoman/Panduan Penurunan Stunting ; 4 Ada
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). Kerangka Acuan Kegiatan ; 5. Ada SOP : Misalnya SOP
10
surveilans Gizi; 6. Dokumentasikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS,
Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
penurunan stunting (D,W) dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(DAUN) 2. Bukti
Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
10 3. Ada Grafik PWS -
KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
4. Hasil Monev dibahas
secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk
tindak lanjut
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah Program Stunting 2. Bukti
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah Pencatatan dan Pelaporan Program Stuntin 3. Pelaporan
ditetapkan (R, D, W). 10 Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam Regulasi : Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dan Target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya balita , Pedoman dan SOP terkait Dokumen : Ada
(R, D, W). evaluasi secara priodik, ada hasil analisa pencapaian
kinerja, ada penetapan masalah, ada rencana
10
pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK
dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R) Ada program penurunan AKI dan AKB,
Ada proses pembahasan untuk Penetapan Program
kerja , dilakukan berdasarkan analisa, pemetaan
masalah di wilayah dan identifikasi penyebab masalah
10 Lengkapi GAUN/ DAUN yang melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi
( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan RPK.
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Regulasi : 1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru Pelayanan KIA, 2. Ada Standart Kegawatdaruratan
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal Maternal / Neonatal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai Observasi : Cek ketersediaan Set Pemeriksaan
dengan prosedur (R, D, O, W). Kesehatan Ibu, penyimpanan, R/R, tata graha gudang
penyimpanan, sarana pencatatan di gudang dsb…
Dokumen :
10 Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
memenuhi nilai kecukupan standar (ASPAK)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, Regulasi : Kebijakan Tim Pelayanan ANC Terpadu
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada Puskesmas 2. Pedoman/panduan pelayanan, SOP dan
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang KAK Pelayanan ANC di Puskesmas.
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan Dokumen : Bukti telah dilakukan pelayanan ANC
partograf pada saat pertolongan persalinan dan upaya sesuai regulasi, penggunaan partograph saat persalinan,
stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, upaya stabilisasi pra rujukan sesuai kebijakan.(Kohort
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, 10 ibu, anak, Rekam medik, Partograph terdokumentasi
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, secara lengkap dan benar )
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP 5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB dan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian rekam bukti penyusunannya dengan melibatkan LP dan
bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan yang LS (Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ), 2. Ada rekam bukti
disusun bersama lintas program dan lintas sektor (R, Komunikasi dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan
D, W). 10 AKB, 3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
rencana/ program kerja.
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3.
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan
AKBtermasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W) lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
10 Lengkapi dokumen
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil
intervensi Tindak lanjut
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman /
kepada Dinas Kesehtaan Kabupaten/Kota sesuai panduan laporan, ada SOP Pencatatan dan Pelaporan,
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D,W) 10 Pencatatan pelayanan dan bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi Regulasi : 1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi,
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) 2. Ada Pedoman dan SOP Pengelolaan Pelayanan
Imunisasi Dokumen :
Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
10 pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, ada
rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN,
RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi 3. SOP
Penyimpanan Vaksin 4. KAK
10 Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin dan
program imunisai. (R,,D,O,W) Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Logistik , Ada
Kartu stock, Ada Laporan
Referensi : PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program
10 Imunisasi), Bab III Pasal 12 (2), Juknis Pelayanan
Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SK Pengelolaan vaksin 2.

rantai vaksin d i k e l o l a SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP
prosedur. (R,D, O, W) Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
10 Pencatatan stok vaksin dan logistik : terisi
8. Form Pencatatan
suhu : tersedia thermometer dan kartu monitoring suhu
terisi.
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada SK, panduan/pedoman, SOP dan KAK
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan peningkatan mutu capaian imusisasi. tersedia media
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama komunikasi yang digunakan di Puskesmas. Ada Bukti
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan Imunisasi
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
yang telah ditetapkan. (R,D, pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
W) 10 (Tahunan dan Bulanan) 2. Bukti
Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut 1. Ada Program imunisasi 2. Ada hasil
upaya perbaikan program imunisasi. D, W) 10 Lengkapi monitoring monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
imunisasi Puskesmas
3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan
EP 7 Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang 10 dan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
telah ditetapkan. (R,D, W) Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan
pelaporan imunisasi. Bukti pelaporan ke dinkes.
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan
analisisnya. (R,D) satu SK dengan indikator program lainnya) 2.
DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai capaian
10 dananalisisnya 3.
Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
tuberkulosis. (R) Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
10 Referensi Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016.
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas yang bertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
pencatatan pelaporan terlatih (R) minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
10 petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada Permenkes
RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan 1. Ada SOP Permintaan OAT 2.
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola Ada SOP Penerimaan OAT 3.
sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W) AdaSOP Pengelolaan OAT 4.
Ada SOP Pendistribusian OAT 5.
Ada Pemusnahan OAT 6.
Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait
10 permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian
dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu dihindari
stock out OAT dan non OAT, agar kesinambungan
pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan tindak lanjut sesuai dengan- kebijakan, dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
pedoman/panduan dan prosedur yang 10 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W). Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
rekam medis, register laboratorium, Panduan
wawancara (instrumen)
EP 6 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program Ada program Tb,koordinasikan, dikomunikasikan, dan
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana disosialisasikan ke linsek dan linprog. Program
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 10
dilaksanakan sesuai rencana
sektor (R, D, W).
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindsklanjut 10 Bukti pemantauan, evaluasi dan TL terhadap perbaikan
EP 8 upaya perbaikan
Dilakukan program
pencatatan dan penanggulangan
dilakukan pelaporan program
1. penanggulangan
Ada SOP Tb. dan Pelaporan Program
tentang Pencatatan
tuberculosis
kepada Dinas(D,W)
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,W) bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
10 Penaggulangan Tuberculosis 3.
Ada register Pasien TB 4.
Bukti laporan ke dinkes
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Regulasi : 1. SK penetapan indikator dan target Kinerja
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan PTM, 3.
(R,D,W) Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan Pelayanan PTM
Dokumen : Ada evaluasi secara
10 priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja PTM, ada
penetapan masalah, ada rencana pemecahan masalah/
RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 10 Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
EP 3 Menular termasuk
Kegiatan rencana
pengendalian peningkatan
penyakit kapasitas
tidak menular Menular,
1. termasuk
Ada KAK, peningkatan
2. Ada Rekam bukti kapasitas
pertemuanSDM.
koordinasi
tenaga terkait P2PTM.
dikoordinasikan (R)
dan dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaan, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana yang telah disusun bersama Lintas program bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg rencana, 4. Ada
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatatan Hasil
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah 10 kegiatan, 6. Ada pelaporan
ditetapkan. (R, D, W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaaan Regulasi : Regulasi sama dengan permintaan di EP 1
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang dan EP 2 Dokumen :
berlaku (R,D,O,W) 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3.
Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan
/ analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak
lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
10
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 10 Regulasi : 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
EP 6 terpadu mulai
Dilakukan dari diagnosis,
pemantauan, pengobatan,
evaluasi, dan tindak lanjut 2.Ada KAK Pelaksanaan
Pengendalian Kegiatan melalui
PTM diselenggrakan Pelayanan PTM: , a.
upaya 3.
pemantauan,
terhadap evaluasi,program
pelaksanaan dan tindak lanjut sesuaipenyakit
pengendalian dengan Ada SOP-SOP Terkait
Peneyelenggaraan UKBMtatamelalui
laksanaPoskasus. Dokumen : 1.
Pembinaan
panduan
tidak praktik(D,
menular. klinis
W) dan algoritma pelayanan PTM Jadwal kegiatan
Terpadu PTM b.Pelayanan PTM
Deteksi dini kanker2. Ada Rekam
payudara melalui
SADANIS c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik PTM e. Peneyelenggaraan
Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher
rahim dan penyakitya katastropik lainnya sesuai PPK f.
Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM
dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
Dokumen : 1. Ada form pemantauan Program
10 Pelayanan PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan /evaluasi
dan analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak
lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai prosedur Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2. Ada bukti
yang telah ditetapkan. (R,W,O) Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular 3. Ada register
10 kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register
Pasien Program Rujuk Balik (PRB) 6. Bukti laporan ke
dinkes.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan masalah, RUK)
2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target, Cakupana, Hasil kajian)
lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja program , Tindak lanjut, evaluasi
tindak lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal

EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan
mutu (R, W).
10
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi

program peningkatan mutu (D, W). 10
EP 3 Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak

lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W).
10
EP 4 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan
lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien b
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan

profil indikator (R).
10
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

10
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan

tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimban
Puskesmas

EP 1 Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
10
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D,
W).
10
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk

program peningkatan mutu. (R, D, W) 10
EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu

pada huruf c. (D, W) 10
EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W). 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
10
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W).
10
EP 3 Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan 10

EP 4 dan disosialisasikan
Dilakukan pelaporankepada LPpeningkatan
program dan LS sertamutu
dilakukan
kepadapendokumentasian
dinas kesehatan 10
Jumlah kegiatan program peningkatan mutu (D, W).
daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengura
pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan
penatalaksanaannya

EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala 10
EP 2 Puskesmas (R, W). memandu penatalaksanaan risiko (D, W)
Tim Mutu Puskesmas 10
EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di 10
EP 4 Puskesmas yang
Disusun profil didokumentasikan
risiko yang merupakan dalam daftar
risiko resiko
prioritas (D, W).evaluasi
berdasar 10
Jumlah terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko 0 40 0.00%
yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengura
pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
KRITERIA 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas da
lanjuti

EP 1 Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
10
EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana penanganan 10

EP 3 (D,W).
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas 10
EP 4 kesehatan
Ada bukti daerah kabupaten/kota
Puskesmas serta lintas
telah melakukan program lanjuti
dan menindak dan lintas sektor
failure mode 10
Jumlah terkaitanalysis
effect (D, W). (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses 0 40 0.00%
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien

EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,D,O,W )
10
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan

kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
10
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai
10
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
EP 3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang

memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur dan
metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W,
S).
10
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.

EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau 10
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun.(R, D,O,W)
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert). (D, W, O) 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis di

EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S). 10
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan 10

EP 3 bahwa prosedur
Dilakukan telah (time
penjedaan dilakukan dengan benar
out) sebelum (D, O, W). medis untuk
operasi/tindakan
memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan 10
(O, W).
Jumlah 0 30 0.00%
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.3.5
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO
(R). 10
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D,

O, W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan 10
EP 2 pengkajian risiko jatuh
Dilakukan evaluasi dandi IGD lanjut
tindak dan rawat
untukinap sesuai dengan
mengurangi risikokebijakan
terhadap dan 10
Jumlah prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, O,
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).W, 0 20 0.00%
S).
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pence
KRITERIA 5.4.1

EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak 10
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP)

terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan. (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang men
KRITERIA 5.4.2

EP 1 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan
survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program
budaya keselamatan (D,W).
10
EP 2 Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan

laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,W). 10
EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua 10
Jumlah tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terk
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara kom
KRITERIA 5.5.1 terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang terdiri
atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya)
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan kesehatan, 10
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)
10
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menera

EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W)
10
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi 10

Jumlah terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan 0 20 0.00%
ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
(D, W).
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimpleme
KRITERIA 5.5.3 bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan

EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. Penggunaan APD secara benar
dan sesuai indikasi, c. Etika batuk dan bersin, d. penempatan pasien dg
benar, e. penyuntikan yg aman, f. dekontaminasi peralatan perawatan dg
benar, g. pengelolaan linen dengan benar, h. pengelolan limbah dg benar
dan sesuai peraturan perundangan, i. perlindungan petugas thdp infeksi,
sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
10
EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan angka 10
Jumlah (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan 0 20 0.00%
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan

EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. (D,W)
10
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat

pelayanan. (D,O)
10
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan 10

Jumlah tangan. (D, W) 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses pen
KRITERIA 5.5.5
transmisi air borne
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi 10
EP 2 airborne dan
Dilakukan prosedur
evaluasi danatau tindakan
tindak lanjutyang dilayani
terhadap hasildipemantauan
Puskesmas terhadap
yang 10
Jumlah menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan infeksi 0 20 0.00%
melalui transmisi
pasien, dan airborne
transfer pasien dengan pemakaian
untuk mencegah APD, penataan
transmisi ruang
infeksi (D, W).
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan
Dilakukan identifikasi
kebijakan, panduan, mengenai
protokol kemungkinan
kesehatan, terjadinya
dan prosedur yangoutbreak
disusuninfeksi,
serta
ELEMEN
dilakukan PENILAIAN
baik yang terjadi
evaluasididan
Puskesmas maupun
tindak lanjut di wilayah
terhadap kerja Puskesmas
pelaksanaan (D,
penanggulangan SKOR Maksimal
EP 1 W).
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W). 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor Total Skor 0

Total EP Total EP 560
CAPAIAN CAPAIAN 0.00%
KESMAS (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS
Regulasi : SK Tim Mutu dilengkapi Uraian Tugas
tanggung jawab dan persyaratan kompetensi. SK
Program Peningkatan Mutu, Pedoman Mutu,
Program Kes. Pasien dan Program Manajemen
Resiko, Program PPI, SOP Dokumen : Bukti
komitmen kepala Puskesmas dan tim Mutu, bukti
penyusunan program secara kolaboratif , bukti
perencanaan Program peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan PPI,
bukti sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun terakhir,
evaluasi program UKM, UKP, admen, PIS-PK,PKP,
SPM
Bukti tim mutu menyusun program mutu ,

memperbaiki program mutu, bisa melalui
pertemuan tim mutu menyusun program mutu,
RTM (DAUN).. Bukti program mutu dilakukan, di
evaluasi dan ada upaya perbaikan mutu.
Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek dan
linprog, dapat melalui pertemuan lokmin (DAUN),
surat pemberitahuan, informasi melalui chat WAG,
medsos lainnya.
u dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara

FAKTA DAN ANALISIS
Regulasi : SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri dari INM, IMPP dan indikator mutu prioritas unit layanan, SK Sasaran Keselam
Bukti capaian indikator mutu dan hasil analisanya.
Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa indikator

mutu sesuai ep.2.
ng menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu
FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA

Ada bukti validasi data ketika : ada indikator baru
yang digunakan, data akan ditampilkan kepada
masyarakat, ada perubahan profil indiktor, ada
perubahan data pengukuran yang i=tidak diketahui
sebelmunya, sumber data berubah.
Bukti analisa data meliputi : membandingkan data
di puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat
tren-nya, membandingkan dengan puskesmas lain,
membandingkan dengan standar, membandingkan
praktik dengan literatur (best practice, better
prakcice, practice guidelines).

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA.
Hasil pengukuran /pengumpulan data capaian
indikator mutu secara periodik, analisis dan tindak
lanjut. Bukti dilakukan PDCA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan
pasien berdasarkan hasil capaian indikator mutu.
Bukti melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba

perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan
( perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)
Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.

Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes Kab
(setahun sekali).
anaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
rga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan

SK, Kebijakan, Bukti penyusunan Program
Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang sudah
terjadi ( RR) . Ada
Ada dokumen analisa hasil
identifikasi identifikasi
dan analisis proses
resiko dan
berisiko tinggi
potensi register
Dibuat . Hasil analisa terintegrasi dalam
resiko risiko sesuai hasil idenitifkasi pada
ep 1.
anaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
rga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak

Bukti tatalaksana program yang disusun ( reduksi
dan mitigasi risiko). Bukti pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait K3, sarpras dan
infeksi
Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas dan

dinkes
Ada bukti FMEA

Regulasi : SK dan SOP Identifikasi Pasien
Dokumen / Observasi : Ada bukti identifikasi
pasien sesuai kebijakan dan prosedur
Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus : pasien

tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa
identiras yang jelas, dua atau lebih pasien
mempunyai nama yang sama atau mirip.
dilaksanakan

Regulasi : SK dan SOP komunikasi efektif
Dokumen : Ada dokumen bukti komunikasi efektif
tercatat dalam RM : Tulis, Baca dan
Konfirmasi/SBAR dalam pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)
Ada Format pelaporan nilai kritis. Pelaporan kondisi

pasien tercatat dalam RM : SBAR.
Lengkapi rekam bukti
Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-hal

kritikal misal status/kondisi pasien, pengobatan,
rencana asuhan, TL yang hrs dilakukan, perubahan
Lengkapi rekam bukti status/kondisi pasien yang signifikan, keterbatasan
maupun risiko yang mungkin dialami pasien,
dilakakn dg SBAR.
dan dilaksanakan

Regulasi : SK daftar obat dan SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
Dokumen : Ada daftar oobat LASA, pelabelan dan
Bukti pengawasan penggunaan obat
psikotropika/narkotik dan obat lain yang perlu
diwaspasdai (HIGH ALERT).
i operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

SK Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP
penandaan lokasi operasi.
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan

sesuai kebijakan time out sbelum tindakan medis
Bukti dilakukan
Lengkapi SOP, Check List dilakukan.
pelayanan kesehatan

SK dan SOP
Rekam Bukti Pelaksanaan

SK dan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti evaluasi
dan TL untuk mengurangi risiko.
daya keselamatan
upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien

Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan Regulasi
SK tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan
Keselamatan Pasien, SOP.
Bukti pelaporan ke KNKP terhadap insiden, analisis

dan TL sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan.
daya keselamatan
mberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh;
Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang
Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak
sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai;
Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan

Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
Mutu dan
alkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Keselamatan Pasien
kesehatan
wan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko

Regulasi : SK , Pedoman dan SOP PPI
Dokumen : KAK Program PPI. Bukti proses
penyusunan program dan indikator PPI.Dokumen
perencanaan sd penyusunan RUK, RPK Program
PPI Puskesmas yang terintegrasi dg perencanaan
Pusk, bukti Pelaksanaan kegiatan dalam program
PPI di puskesmas
Regulasi : SK indikator PPI dan profil indikatornya
Dokumen :
Pengumpulan data capaian indikator PPI. Bukti
pelaksanaan program PPI.Analisa, evaluasi dan
rencana/tindak lanjut program PPI setiap
bulan.Bukti pemantauan/ pelaporan hasil audit PPI
setiap bulan oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala Puskesmas
alkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
ntuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut

Bukti identifikasi dan kajian risiko penyelenggaraan
pelayanan Puskesmas : ICRA program, ICRA
konstruksi, RR.
Ada rencana meminimalisir risiko infeksi, beserta

bukti pelaksanaan.
sanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik

Bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan satnadr sesuai Regulasi (SK tentang
penerapan kewaspadaan standar; KAK Program
PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP Penggunaan APD;
SOP Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan
Non Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien
dan penatalaksanaan linen dan laundry; SOP
Kesehatan karyawan/perlindungan petugas
kesehatan; SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi,

wajib mengacu Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman PPI
lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI serta
an kesehatan

Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tanganpada
nakes dan seluruh karyawan, pasien dan keluarga.
Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan.
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,
cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, ada
tempat sampah, handrub, poster
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima

Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui

Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui transmisi
airbone
Bukti sejak saat
evaluasi danpenerimaan pasien
tindak lanjut di Puskesmas
terhadap hasil
(skrining awal)
pemantauan , serta bukti
terhadap pencegahan
pelaksanaan penataaan
penularannya dengan pemakaian Apd,
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan penataan
gan pelayanan kesehatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi

Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
Puskesmas
Bukti atau di wilayah
Penatalaksanaan kerja Outbreak
Kejadian Puskesmas Infeksi;
Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi
dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan.
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) meliputi : ketepatan identifikasi pasien, komunukasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat dg kewaspadaan tinggi/High alert, upay
h alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar sisi pada saat menjalani tindakan medis, kebersihan cuci tangan, pengurangi risiko jatuh. serta kebijakan PPI
h. serta kebijakan PPI Dokumen : Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan area prioritas perbaikan Puskesmas (DAUN)
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
ELEMEN
NO BAB TOTAL SKOR
PENILAIAN
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 0 102

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 0 94
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 0 42
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 0 34
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0 56
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 328
CAPAIAN Puskesmas
UH BAB
l otomatis.
SKOR
CAPAIAN STANDAR
MAKSIMUM E.P
1020 0.00% 7
940 0.00% 8
420 0.00% 10
340 0.00% 5
560 0.00% 5
3280
0.00% 35

RDOWS Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Kriteria 1.2.2 Ditetapkanpedoman/panduan,

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas 10

EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10

Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang

EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala.

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 10

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilaksankaannya program manajemen kedaruratan dan

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10

EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan 10

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS