Instrumen Sa Sept 2022 TPCB Kota Lama Lawangsewu

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN REGULASIYANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang

SK visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
EP 1. 10 10 Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
hingga evaluasi kinerja Puskesmas ®
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Ada SK jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
EP 2 10 dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada
terakhir.
paragraf terakhir. (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan
EP 3 10 Ada dokumen RBA
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
EP 4 berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan 10 Ada RUK
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan
EP 5 10 ada dokumen RPK Tahun N
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
EP 6 10 Ada RPK bulanan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
EP 7 Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan 10
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 10 70 14.29%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis
EP 1. pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan 10
pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. ®
yang disediakan oleh Puskesmas. ®
EP 2 10
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
EP 3 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil
sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan yang disediakan oleh
puskesmas kepada pengguna layanan (D,W)
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dan pengukuran kepuasan pengguna layanan serta
poenanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan 10 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan pengukuran kepuasan
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan pengguna layanan serta poenanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
sesuai dengan aturan yang teklah ditetapkan dan maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang
EP 4 dapat di akses oleh publik (D,O,W) teklah ditetapkan dan dapat di akses oleh publik (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
EP 1 dengan kejelasan uraian jabatan yang ada 10 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
dalam struktur organisasi yang memuat uraian Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada
tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
jabatan. (R,D) wewenang, dan persyaratan jabatan. (R,D)
EP 2 Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab 10 Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab dan koordinator pelayanan
dan koordinator pelayanan puskesmas (R,D) puskesmas (R,D)
EP 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai 10

yang ada di puskesmas (R,D,W) SK kode perilaku Pimpinan dan pegawai yang ada di puskesmas (R,D,W)
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari kepala puskesmas
kepada penanggungjawab upaya, dari
penanggungjawab upaya kepada koordinator SK dan SOP yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari kepala puskesmas
EP 4 10
pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada kepada penanggungjawab upaya, dari penanggungjawab upaya kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila koordinator pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
menimggalkan tugas atau terdapat kekosongan pelayanan kegiatan apabila menimggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R,D) pengisian jabatan (R,D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas
pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok pikiran
EP 1 sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai 10
mulai dari huruf a sampai g (R)®
dari huruf a sampai g (R)®
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur

dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan SK, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
EP 2 10
dan Laboratorium didasarkan pada ketentuan Laboratorium didasarkan pada ketentuan peratyuran perundnag-undnagan dan
peratyuran perundnag-undnagan dan berbasis bukti berbasis bukti ilmiah terkini ®
ilmiah terkini ®
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D) 10 Ada SK indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R,D)
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja
EP 2 10
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
kak program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab
EP 3 10 dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan
yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W) )
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D,
W) )
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 4 10
indikator keberhasilan pembinaan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
EP 1 10 SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan perundang- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W)
EP 2 penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas 10
secara periodik (d,W)
EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu 10

pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi
secara periodik (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

EP 1 solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien 10 SOP pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
dan dalam pelayanan UKM (R,D,W) pelayanan UKM
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

EP 2 dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM 10
(D,W)
Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung

EP 3 penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan 10
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 10
dan ketentuan peraturan perundang-undangan. ®
peraturan perundang-undangan. ®
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis
EP 2 tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban 10
jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)
kerja. (R, D, W)
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
EP 3 10
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja, (D, W)
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai
memiliki pendidikan, ketrampilan dan kompetensi,
EP 4 10
pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan
dan terkini (D,W)
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

EP 5 10
sertifikasi dan lisensi (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Ada Sk uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap
EP 1 10
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai ® pegawai ®
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Ada SK indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dlam pokok
EP 2 10
sebagaimana diminta dlam pokok pikiran ® pikiran ®
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 3 10
penilaian
kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
sk indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
EP 4 10 kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan puskesmas
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan
®
kinerja pelayanan puskesmas ®
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

EP 5 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10
pegawai (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

Tersedia informasi mengenai peluang untuk
Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi
EP 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang 10
semua tenaga yang ada di puskesmas (R,D)
ada di puskesmas (R,D)
Ada dukungan dari manajemen bagi smeua tenaga

EP 2 puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut 10
(D.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

kompetensi dilakukan evaluasi penerapan terhadap
EP 3 10
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja (D,W)
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

EP 4 peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh 10
pegawai puskesmas *D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di ada SK SOP kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja
EP 1 10
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10
data kepegawaian. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka
EP 1 10
acuan yang disusun (D,W)
EP 2 10
pelaksanaan orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 Ada KAK Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) dievaluasi. (R, D, W)
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

EP 2 pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 10
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10
pelayanan. (D, W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap

EP 4 pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, 10
atau cedera akibat kerja.
(D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan 10 Ada SJK Tim MFK dan KAK Program MFK
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. ®
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

EP 2 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan 10
fisik (D,W)
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko
EP 3 yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok 10
pikiran. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

EP 4 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf 10
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
EP 1 petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10
(D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

EP 3 10
berkala. (D, O,W).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3

Ada KAK program pengelolaan limbah B3 (angka satu sd tujuh huruf b kriteria
EP 1 (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan 10
1.4.1) dan sampah
sampah ®
Pengelolaan limbah B3 dan sampah dilakukan

sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan
EP 2 10
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan
akhir) (D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
EP 3 10
perundang-undangan. (D, O)
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 10
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana

EP 1 internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 10
puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
Dilaksankaannya program manajemen bencana

EP 2 meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh 10
huruf c pada kriteria 1.4.1 (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan
EP 3 10
menghadapi bencana yang telah disusun dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 10
evaluasi tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Dilakukan program pencegahan dan
EP 1 penanggulangan kebakaran angka satu sampai 10
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 10
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

EP 3 10
program pengamanan kebakaran. (D, W)
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

Ada SK larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area 10
area Puskesmas.
Puskesmas. ®
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
dengan ASPAK. ®
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 10
kesehatan secara periodik (D, 0, W)
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk
EP 3 10
mengoperasikan peralatan tertentu (D,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 4 10
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai
EP 1 10 SK SOP PEDOIMAN inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK
dengan ASPAK ®
Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas
Ada KAK program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya
EP 2 dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada 10
sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1
kriteria 1.4.1 (R0
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7

EP 3 10
hari 24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Ada KAK program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
EP 1 10
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas ® petugas ®
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
EP 2 Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai 10
rencana. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 3 dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas 10
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Ditetapkan petugas pengelola keuangan puskesmas
Ada SK petugas pengelola keuangan puskesmas dengan kejelasan tugas,
EP 1 dengan kejelasan tugas, tanggungjawab dan 10
tanggungjawab dan wewenang ®
wewenang ®
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
EP 2 keuangan dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas 10 Ada SK SOP manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas ®
®
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan 10
Jenis Pelayanan
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah ®
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian

SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 10
Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
EP 3 10
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk
EP 4 digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- 10
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
EP 5 sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 10
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
EP 6 Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
secara konsisten dan periodik untuk
EP 1 10
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya –upaya Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi 10
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk 10
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
jawab yang jelas. ® kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan

EP 2 yang dilengkapi kerangka acuan audit dan 10 KAK AUDIT internal
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. ®
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

EP 3 kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang 10
diaudit dan unit terkait. (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh 10
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana. (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 10
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran (D,W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota

EP 1 menetapkan struktur organisasi puskesmas sesuai 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ®
Dianas kesehatan daerah kabupaten/kota
EP 2 menetapkan kebijakan pembinaan puskesmas 10
secara periodik (R,D) SK TIM pembinaan puskesmas
Ada bukti Dinas kesehatan Daerah Kabupaten/.

Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
EP 3 melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada puskesmas 10
secara periodik dengan menggunakan instrumen
pembinaan
Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan
kepada kepala dinas kesehatan daerah
EP 4 10
kabupaten/kota dan memberikan feedback kepada
puskesmas (D,W)
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan
EP 5 penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas 10
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan

EP 6 lokakrya mini puskesmas yang menjdai wewenang 10
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan tingkat
puskesmas (D,W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
EP 7 memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10
puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
EP 8 balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 10
TPCB (D,W)
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 10
Total EP 950
CAPAIAN 1.69%
DOKUMEN BUKTI YANG HARUS ADA
Bukti identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran
pada paragraf terakhir.
Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
ada bukti penyusunan melibatkan LP, ada hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan
Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
bukti pertemuan membahas penetapan pj dan koordinator pelayanan
Bukti pelksanaan kode perilaku
Ada Bukti pendelegasian puskesmas

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di

wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di
bidang upaya kesehatan.
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas

Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,
pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem
Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan sistem
informasi Puskesmas secara periodik (d,W)
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Ada bukti pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan
dalam pelayanan UKM
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan
dalam pelayanan UKM (D,W)
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan
kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja,
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, ketrampilan

dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan.
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka

meningkatkan kepuasan pegawai (D,W)
Ada bukti informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi
Ada dukungan dari manajemen bagi smeua tenaga puskesmas untuk

memanfaatkan peluang tersebut (D.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi dilakukan evaluasi

penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi

yang dilakukan oleh pegawai puskesmas *D,W)
FILE KEPEGAWAIAN
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas

Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
orientasi sesuai KAK ;
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Ada bukti dilaksanakan, dan dievaluasi program K3
Ada bukti Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk

menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat
risiko dalam pelayanan.
Ada bukti Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik
Ada bukti Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)
Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran.

Ada bukti Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih
daya (outsourcing)
Ada bukti Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,
prasarana dan peralatan
Ada bukti Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
Ada bukti Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan
DOKUMENperaturan
YANGperundang-undangan
HARUS ADA ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai
Bukti Dalam peraturan
pengolahan perundang
limbah - undangan
mulai dari : Penggunakan
pemilahan, APD sesuai
penyimpanan/TPS B3 serta
ketentuan peraturan perundangan - undangan
pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan

dan atau limbah B3

Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,

seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan.

Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Ada bukti Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan
kebakaranMelatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan
bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara berkesinambungan ;
Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan
pelatiahn merupakan kegiatan tahunan
Ada bukti Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara
periodik
Ada bukti Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan
peralatan tertentu
Ada bukti Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara
periodik
Ada bukti ketersediaan Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari
24 jam untuk pelaynan di puskesmas
Ada Diklat terkait MFK
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK

Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS,
LP, Masyarakat dan Dinkes
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Ada Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
BUKTI PEMBINAAN SECARA Periodik
Ada bukti Dinas kesehatan Daerah Kabupaten/. Kota melaksanakan pembinaan

secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada puskesmas secara
periodik dengan menggunakan instrumen pembinaan
Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan kepada kepala dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan feedback kepada puskesmas
Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan

Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakrya mini puskesmas yang

menjdai wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan tingkat puskesmas
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi
kinerja puskesmas
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan
evaluasi kinerja oleh TPCB
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan
10 masyarakat keluarga dan individu yang
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
ditetapkan. (R,D, W))
yang telah ditetapkan. (R,D, W))
EP 2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas 10
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 10
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,W)
EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 10
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.2 analisis kebutuhan
Perencanaan masyarakat,
pelayanan data hasilmemuat
UKM Puskesmas penilaiankegiatan
kinerja Puskesmas termasuk
pemberdayaan memperhatikan
masyarakat hasil pelaksanaan
untuk mengatasi PIS PK
permasalahan dan capaian
kesehatan target SPM daerah
dan meningkatkan Kabupaten/Kota
perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan 10
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 10
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W)
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi 10
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM. (D,W)
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan 10
pemberdayaan masyarakat (D)
Jumlah 40
0 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 1. Tersedia RPK UKM 2.
Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan mengikuti siklus perencanaan PMK
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 44/2016. Contoh :
ketentuan yang berlaku. ® RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
pelaksana tiap kegiatan. ® penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai UKM. Bukti proses penyusunan ,
dengan RPK yang disusun ® mengacu pd RPK.
10
EP4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan UKM

berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
10
EP5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) 10
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait (D,W) 10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W) 10
EP 3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti (D,W) 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
10
EP 2
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
EP 1
Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati
(D,W)
10
EP 2
Peanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
10
EP 3
Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
10
EP 4
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga) (D,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi
administrasi dan surveior dengan uraian
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. ®
tugas yang jelas. ®
10
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks

Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D
10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
(D,W)
10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)
10
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas
sektor
terkait (D, W)
10
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
10
EP 3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

yang disusun (D,W)
10
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update
dokumentasi (D,W)
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1
Ditetapkan sasaran germas dalam
Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
UKM puskesmas ooleh Kepala Puskesmas ®
10 ooleh Kepala Puskesmas ®
EP 2
Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,OW)
10
EP 3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluraga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W)
10
EP 5

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
(D,W)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
UKM esensial promosi kesehatan sesuai
promosi kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
dengan yang diminta dalam pokok pikiran
pokok pikiran (R,D)
(R,D)
10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang sudah
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut

secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam
RUK (D,W) 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
EP 1

UKM esensial Kesehatan Lingkungan
Kesehatan Lingkungan (R,D)
(R,D)
10
EP 2
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok pikiran
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3

10
EP 4
RUK (D,W) 10
EP 5
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Tercapainya indikator kinerja pelayanan
Kesehatan Keluarga (R,D) UKM esensial Kesehatan Keluarga (R,D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana pokok pikiran yang sudah
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O) 10
EP 3
10
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil
RUK (D,W) 10
EP 5
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Tercapainya indikator kinerja pelayanan
Gizi (R,D) UKM esensial Gizi (R,D)
10
EP 2
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3
10
EP 4
RUK (D,W) 10
EP 5
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1

UKM esensial Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D)
Pengendalian Penyakit (R,D)
10
EP 2
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran
yang sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3

10
EP 4
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam
RUK (D,W,O)
10
EP 5

10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1
Ada penetapan jenis-jenis pelayanan

Ditetapkan jenis-jenis npelayanan UKM pengembangan
UKM Pengembangan (Tertuang di dlm
sesuai dengan hasil analisa ®
RUK)
10
EP 2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
10
EP 3
menvapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran (D,W,O)
10
EP 4
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O)
10
EP 5
Dilaksankana pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1
Ada SK Penanggungjawab UKM
Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan
menyusun kerangka acuan dan jadwal
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D)
Puskesmas
10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanana UKM Puskesmas diinformasikan kepada
(D,W)
10
EP 3

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
suervisi dilakukan (D,W)
10
EP 4 10
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM
Puskesmas melakukan supervisis sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D,W)
EP 5 10
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.
(D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
UKM. (D, W) 10
EP 2
Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas,
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
tribulan (D,W) 10
EP 3
Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindaklanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
10
EP 4
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM

bersama lintas program dan lontas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W)
10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. ®
10 UKM. ®
EP 2
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulasn yang telah ditetapkan (D,W)
10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
10
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan

Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik (D)
10
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D)
10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1
Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM,
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun (D,W)
10
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja pelayanan UKM (D,W)
10
EP 3
Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan kabupaten/ Kota (D)
10
EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10
EP 5
hHasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan

Daerah kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D) 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
.Ada laporan dan bukti telah dilakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sumber atau sesuai SOP atau KAK.
Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
Ada hasil dan bukti telah dilakukan

analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
siklus perencanaan)
2. Ada bukti
proses penyusunan.
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
Catatan
( tahun : Tatacara
berjalan sesuaidan siklus
siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
perencananan).
Manajemen PK dan kebijakan yg bukti
2. Ada
dikeluarkan
proses msg2 daerah.
penyususnan (DAUN/GAUN)
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
hingga P3. Contoh : RUK Dan RPK
UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya
Contoh
terdpt kegiatan fasilitasi : Ada bukti
pemberdayaan
proses (jika pertemuan/fasilitasi
masyarakat, Bukti pendukung Proses
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
(Laporan
PMK 8/2019kegiatan lapangan,dll), Mulai
,SOP,KAK,dll
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat :
DAUN/GAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
1. Ada kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll)
1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan
masyarakat (swadaya dan2.Ada
atau swasta0
bukti
tertuang dlm RPK
proses evaluasi dan, RTL.
Ada bukti pelaksanaan
Contoh : Ada
kegiatan pemberdayaan
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
masyarakat,perorangan,dll)
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)

Ada hasil evaluasi dan bukti proses
evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
Jika ada perubahan rencana tersedia
penyesuain dimaksud dan alasan
perubahannya.
Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.

1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
(UKM essensial dan pengembangan)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran,
masyarakat,LP dan LS.
Ada bukti penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
essensial dan Pengembangan).
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
Ada bukti penyampaian informasi jika
leaflet,medsos,dll)
ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
Ada hasil Evaluasi Penyampaian
Contoh
Informasi jadwal pelaksanaan : di
UKM
Pemberitahuan melalui surat,
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK papan
informasi, WA Group.
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.

1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
1. KegiatanLP
kelompok, UKMdan dilaksanakan
LS terkait.) dgn
metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll.
Contoh
1. : Tersedia
Ada sumber rincian
umpan kegiatan
balik UKM
antara lain 2.
:
Tersedia
mencakup bukti pelaksanaan
tujuan, kegiatan.
tahapan,jadwal
Kotak saran, survey kepuasan pelanggan, (KAK,
Contoh
jadwal :Rencana
catatankegiatan
kegiatan,dll),
quesioner, dilengkapi
dr Tersedia
pertemuan, bukti
masukan
KAK yg
penyampaian
lewat mencakup
medsos baik metode pelaksanaan,
kpd sasaran, kelompok
(WA,FB,email,dll).
mengacu pdrekapan
masyarakat,LP
2.Tersedia aturan,kebijakan
dan umpan program
LS dlm bentuk
(masing-masing).Bukti
DAUN/GAUN (dapat
balik/keluhan,ada pelaksanaan
buktiterpisah
di tindakatau
lanjuti.
kegiatan : sesuai
bersama-sama)
Contoh TersediaKAK (rapat/pelatihan
sarana sumber umpan :
GAUN/DAUN.Pelayanan
balik,tersedia atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
koordinasi dan komunikasi. 2.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
1. Ada informasi, catatan, data yg

dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
UKM. Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan 2. Tersedia
koordinasibukti pembinaan.
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
munculDOKUMEN YANG HARUS
selama komunikasi ADA:
danContoh
koordinasi.
Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinaror dan
pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
(Catatan pembinaan, diskusi,
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
analisis permasalahan ( ceklist
monitoring,pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil

identifikasi dan analisis permasa
lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh :
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM
pelaksanaan
kpd koordinatortindak lanjutpelaksanaa
maupun sesuai masalah pd
kegiatan.
Adasebelumny.
EP tindak lanjut mengatasi masalah atau
Hasil identifikasi dan analisi
hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai hasil
masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
pembinaan. 2.Tersedia bukti proses evaluasi
Contoh
antara PJ: Kumpulan identifikasi
UKM, koordinator danmasalah dan
pelaksana.
hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
koordinator maupun pelaksana kegiatan,
Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan(
3.Tersedia bukti da
telah
dokumentasi
dilakukan alat lanjut
tindak bukti misalnya
jika masihbibingan
teknis,job training,dukungan
diperlukan,Tersedia sumber
bukti telah dilakukan
daya,logistic,dll)
tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh:Data/dokumen
hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak Lanjut
sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah

dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
Contoh : SK Tim Pembina keluarga

dgn uraian tugas yg jelas.
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi
awal dr Tim Pembinan Keluarga.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan

keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana
kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
1. Tersedia rumah,laporan,foto
kunjungan data IKS semua kegiatan.
kegiatan,dll)
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara

manual.
Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &

Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama

atas hasil kunjungan keluarga.
1. Ada rencana intervensi lanjut sesuai
permasalahan keluarga.
Contoh :Bukti
penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil 2. Tersedia bukti proses
analisi kunjungan
penyusunan.
keluarga.
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut.
Contoh :
Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
penyusunan rencana intervensi
Contoh :lanjut
Ada rekam
(DAUN/GAUN)
jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan

pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan

pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi
dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg

akan disampaikan,tersedia bukti
penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
lanjut,bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
Jaringan dan Pjkegiatan
Contoh :Bukti Jejaring mengikuti
dlm pelaksanaan
jenis
intervensi
intervensi lanjutan.
lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika
Contoh:Bukti koordinasi dgnpelayanan-
pelatihan(DAUN/GAUN,jika Pj
UKPP:rapat,diskusi,turun
laporan,foto kegiatan,dll) bersama
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll,
(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan,dll) DAUN/GAUN.
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah

dilakukan pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
pemutakhiran data PIS-PK
Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :

SK penetapan sasaran Germas
ADa rencana kerja pembinaan Germas,

Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
rencana pembinaan Germas.
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

jenis kegiatan yg tertuang dlm rencana
kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
Ada bukti kegiatan pemberdayaan
masyarakat,keluarga dan individu.
Contoh :Ada bukti

pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar

melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh :
Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
lapanagn,dll)

1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada
jadwal pelaksanaan kegiatan.
2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
1.Ada rencana atau

Contoh jadwal
: Ada pemantaun
rencana kerja dan
penilaian
Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
pelaksanaan (BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan 2.Tersedia
bukti proses pemantauan dan penilaian
pelaksanaan,dll.
secara periodik dan berkesinambungan
3.Ada
1. Ada rencana tindak lanjut bukti
sesuai tindak
hasil
lanjut sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada
pemantauan dan penilaian
rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
1. Ada2.Tersedia bukti penyusunan
bukti pencatatan
pelaksanaan,dll),Tersediadan rencana
pelaporan
bukti tindak lanjut
dan bukti tindaklanjut
sesuai hasil pemantauan.
Contoh
2.Tersedia : Ada pencatatan
prosedur rencana tindak
danlanjut,
tersedia bukti proses penyusunana rencana
pelaporan
tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Contoh : Pencatatan dan

pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
dan Pelaporan.

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta

jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
2.Tersedia bukti pelaksanaan

kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan

penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada
1.Ada bukti tindak
rencana lanjut
tindak sesuai
lanjut hasil
sesuai hasil
pemantauan.
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti penyusunan rencana

dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.

( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga

sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta

jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
berkesinambungan
1.Ada rencana tindak
3.Ada lanjut
bukti sesuai
tindak hasil
lanjut sesuai
pemantauan dan
hasil pemantauan.penilaian

dan
pelaporantindaklanjut.
bukti ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan))

1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta

jadwal pelaksanaan kegiatan
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
penilaian

berkesinambungan
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
dan penilaian
hasil pemantauan.
2.Tersedia bukti
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.

(Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)

1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
2.Ada
indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan
dan bulanan)
1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
2.Tersedia bukti proses

pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll)
penilaian

berkesinambungan ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan,dll)
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian 3.Ada bukti
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.

dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
2.Tersedia prosedur pencatatan dan

pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan
DOKUMEN(Tertuang di dlm RUK)
YANG HARUS ADA
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan

penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis

pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan penetapannya(DAUN?
1. Tersedia dataPMK
GAUN,dll),lihat capaian pelayanan UKM
44/2016
Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja

(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen
berisikan capaian penilaian kinerja
1.Ada rencana
Puskesmas kerja UKM
: a.Indikator Pengembangan
sesuai dgn yg
sesuai RPK,serta
ditetapkan pd SKjadwal pelaksanaan
Indikator. kegiatan
b.SK Indikator
(Bulanan)
UKM Pengembanagan tdk harus dibuat
tersendiri.
2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll))
penilaian

berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti
tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
2. Tersedia prosedur pencatatan dan
pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Pelaporan)
Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
2.Tersedia bukti proses penyampaian

(DAUN/GAUN)
1.Ada data dan informasi yg telah

dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis

mandiri oleh masing-masing koordinator dan
pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei

sudah dilakukan pengisian (D),Pd format
1. Tersedia
survei data/informasi
tersedia hasil
bagian yg diisi supervisi
sendiri oleh
(masing-masing Kapus yg
pelaksana, dan bagian danakan
Pj.UKM
dikonfirmasi
oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi. 2.Tersedia bukti Kapus
dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
Contoh : Kepala Puskesmas
dan Pj UKM secara periodik menyampaikan
hasil supervisi sbg umpan balik kpd para
pelaksana Contoh :Tersedia bukti proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi.
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut

bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
1.Ada jadwal dan pemantauan yg

direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM
yg akan di pantau.
3. Tersedia bukti
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
Pemantauan didasarkan pd kesesuain dgn
Jadwal pelaksanaan kegiatan ( Jadwal
tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
memperhatikan jadwal pd saat menyusun
kegiatan,prinsip 5 W1H.
pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
sebelumnya. (GAUN/DAUN)
2.Tersedia
bukti pembahasan hasil pemantauan dalam
minilokarya dan tribulan.
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan.
Catatan :
Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan
oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan
1. atau memerlukan
Ada penyesuaian rencana minlok utk
(jika diperlukan)
dibahas bersama sama dgn upaya lain,
dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
2. Tersedia bukti proses perbaaikan

(diskusi,rapat,dll)
Bila diperlukan
perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
bentuk perubahan (W).
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
kegiatan yg akan dikoordinasikan
2. Tersedia bukti koordinasi dgn

koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.

Ada bukti pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulasn yang
telah ditetapkan
Ada analisis capaian dgn membandingkan

indikator/target kinerja masing-masing UKM
(Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan

rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke

Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
masing-masing daerah), bukti pengiriman
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg

dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban

surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian
kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
diberikan utk rencana perbaikan.
umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses

penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut
hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
permaslahan kinerja.

1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
sudah ditetapkan
2. Tersedia bukti pembahasan kinerja

sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
pembasan kinerja
2.
Tersedia
1.Ada laporan penilaian kinerja rencana
bukti proses penyusunan
tindak lanjut(siklus
Puskesmas (DAUN/GAUN)
pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran

kinerja
Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
bukti tindak lanjut,
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN REGULASI YANG HARUS ADA
EP 1
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami dan mudah diakses
alur dan proses pendaftaran, alur dan proes pelayanan, 10 tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proes pelayanan,
rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W)
perawatan/rawat inap (D,W)
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan SK SOP PEDOMAN SOP PENDAFTARAN dgn menginformasikan hakl dan
10
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
pasien (R, O, W, S)
EP 3
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk 10
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau 10
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
EP 5
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi 10
dan pemunehuan kebutuhan pasien dnegan resiko, kendala Ada SK SOP identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko, kendala dan
dan kebutuhan khusus kebutuhan khussu
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan 10 Ada SK SOP penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga
praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik
dalam rekam medis. (R,D,O,W) klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis.
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada 10
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) SK SOP Pelimpahan wewenang
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien (D,W)
EP 4
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan 10
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
10
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 10
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di 10 diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
yang ditetapkan. (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
10
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D,
O, W) SK SOP Pelayanan anestesi lokal
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
10
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1
10
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien. (D)
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan 10
(D,W)
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal 10
dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) \
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan,
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 5
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 10
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat 10
dalam rekam medisnya. (D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan

yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)
EP 2
10
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan 10
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D,
W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
10
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W) 0
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
10
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum 10 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) prosedur yang ditetapkan. (D,O)
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan. (D,O,W)
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam 10
form monitoring. (D)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang dirujuk atau
meninggal, meliputi kegiatan : a. Register Pasien b.
EP 1 Pendistribusian rekam medis b. Pendistribusian rekam 10
medis c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis.
d. Pengolahan data dan pengkodean e. Klaim pembayaran.
f. Penyimpanan rekam medis. g. Penjaminan mutu h.
Pelepasan informasi kesehatan. i. Pemusnahan rekam
medis. termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D,O,W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
EP 2 pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil
pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. ®
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan 10
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a 10

sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan 10
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Jumlah
50
0 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
EP 1 Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D)
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
EP 2
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
10 pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik 10

oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar 10
pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan 10

cara penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan,
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat 10
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, 10
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
Jumlah
70
0 0.00%
Total Skor 0
Total EP 400
CAPAIAN 0.00%
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
Ada bukti dilakukan general consent
Ada bukti dilaksanakan informed consent
Ada bukti skining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tanaga yang
kompeten
Ada bukti pelimpahan wewenang
Ada bukti Rencana asuhan berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di
monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien
Ada Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Ada Format Form Pemberian Edukasi dan bukti pelaksanaan

Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase;
Ada bukti pasien gawat darurat yang dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan
dipastikan dapat diterima di FKRT

Ada Bukti pelayanan anestesi lokal
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas
Ada bukti rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
Ada bukti Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi
resiko kontaminasi dan pembusukan
Ada bukti Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan.
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
Edukasi Gizi)
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Ada bukti catatan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya

Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang

kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama

Rujukan
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)

Ada bukti Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang
kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap

rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
Ada Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring.
Ada bukti penyeleenggaraan rekam medis
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan

tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
SK dan SOP

Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
Material Safety Data Sheet (MSDS).
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
Laboratorium)
Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal)
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil

pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium)

Bukti pertemuan membahas formularium obat
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti

pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan

obat emergensi serta monitoringnya
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan

tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN REGULASI YANG HARUS ADA
Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan target

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 10 kinerja stunting
stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)
SK dan KAK tentanag Program Pencegahan dan
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 10 Penurunan Stunting.
stunting. ®
SK , PEDOMAN/PANDUAN, SOP, KAK pencegahan dan
penurunan stunting
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting
dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
EP 3 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 10
rencana yang disusun bersma lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, O,W)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tinmdak 10

lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
Program Stunting
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan (R,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan
ibu, bayi dan balita
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 10
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang
disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
Ada KAK Program penurunan AKI dan AKB
EP 2 10
Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. ®
SK dan SOP Alat kegawatdaruratan maternal dna
neonatal
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
EP 3 dan bayi baru 10
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola
sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas , SOP
Pelayanan ANC di Puskesmas, SK Jenis pelayanan
(Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan 5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
EP 4 ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph 10
pada saat pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
EP 5 Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan 10

jumlah kematian bayi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor. (D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
EP 6 lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan 10
AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir
di Puskesmas. (D, W)
Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan

EP 7 pelaporan kepada Dinas Kesehtaan 10
Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah
ditetapkan. (D,W,O)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
EP 1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. 10 kinerja imunisasi
(R,D)
Ada KAK Program Imunisasi
EP 2 10
Ditetapkan program Imunisasi. ®
EP 3 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisai. (D,O,W)
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP
DIstribusi Vaksin 3.SOP
Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
EP 4 10 Pemantauan KIPI, dll
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan

rantai vaksin d i k e l o l a sesuai
prosedur. (R,D, O, W)
Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
Puskesmas
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai Dengan rencana dan prosedur yang telah
EP 5 ditetapkan bersama lintas program dan lintas 10
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R,D,
W)
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
EP 6 tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. 10
D, W)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada 10 Pelaporan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Ditetapkannya indikator dan target kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK
EP 1 10 dengan indikator program lainnya)
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
KAK Program penangguklangan tbc
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 10
tuberkulosis. ®
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim
yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
EP 3 10 petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih ®
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
EP 4 10 Pendistribusian OAT
Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis

EP 5 mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, 10 sk, pedoman/panduan dan sop tata laksana kasus
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan- tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan,
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W). telah ditetapkan. ( R,D, 0, W).
Program penanggulangan tuberkulosis

EP 6 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 10
rencana yang disusun bersama lintas program
dan lintas sektor. (D, W)
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

EP 7 tindsklanjut upaya perbaikan program 10
penangguklangan tuberculosis (D,W)
Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan Penaggulanagn Tuberculosis
EP 8 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai 10
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian 10
Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D,W)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak KAK program pengendalian Penyakit Tidak
EP 2 Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 10 Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. ® tenaga terkait P2PTM
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang telah disusun bersama Lintas 10
program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
kegiatan 2. Ada Buku
Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 10
pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular Ada SOP tata laksana Penyakit Tidak Menular
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
EP 5 pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai 10 pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan algoritma dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W) berkompeten, ada pedoman manajemen PTM
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 10

lanjut terhadap pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 10

kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
DOKUMEN BUKTIYANG HARUS ADA
Bukti membahas indikator stunting
Bukti pelaksanaan kegiatan pencegahan dan penurunan

stunting dlm bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif
dikoordinasikan bersama LP dan LS
Bukti Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tinmdak

lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting ,
Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)

Ada bukti capaian dan analisis kinerja pelayanan
kesehatan ibu, balita dan bayi
Bukti ketersediaan alat, obat bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan

masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. Bukti dilakukan pelayanan
kesehtaan dr masa hamil sp bayi baru lahir
Bukti kegiatan penurunan aki dna akb bersama LP dan LS

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan
AKBtermasuk pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas
Ada bukti pencatatan dan dilaksanakan pelaporan

kepada Dinas Kesehtaan Kabupaten/Kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan.

Ada bukti pertemuan membahas indikator dan target
kinerja imunisasi
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun
2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
(Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
19
Ada Bukti Pencatatan stok vaksin dan logistik , Ada bukti

Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
(Tahunan dan Bulanan) 2.Ada Bukti
Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan
imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
Ada bukti Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi.
1. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 2. Ada
Form pencatatan dan pelaporan imunisasi

Ada bukti hasil capaian yang disertai analisisnya
1. Ada Pemusnahan OAT 2. Ada
surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait
permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian
dan pemusnahan OAT dan nob OAT 3.
Bukti ketersdiaan logistik baik OAT maupun non OAT
Ada bukti tata laksana kasus tuberkulosis mulai

dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi,
dan tindak
Ada Pelaksanaan Program penanggulangan

tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor.
Ada bukti Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindsklanjut upaya perbaikan program
penangguklangan tuberculosis
Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulangan Tuberculosis Ada register Pasien TB

Ada hasil capaian dan analisis capaian indikator kinerja
pengendalian PTM
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 2. Ada bukti koordinasi,
Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS)
Ada bukti tahapan kegiatan dan pemeriksaaan PTM

di Posbindu
Ada Bukti Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
Ada Bukti dilakukan Dilakukan pemantauan,

evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak menular.
1. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
2. Ada register kunjungan di Posbindu
3. Ada Register Pemeriksaan IVA 4.
Ada Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN REGULASI YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,
atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
EP 1 keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10
danProgram Manajemen Resiko dan Ada KAK,
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
masing-masing. (R, D, W) Program Mutu
Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan

EP 2 mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan 10
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W)
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program

EP 3 10
dan lintas sektor (D,W)
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan

upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
EP 4 10
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SK prioritas peningkatan mutu pelayanan
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan,
EP 1 10 Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK
dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. ®
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu

EP 2 10
(D,W)
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas
EP 3 berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. 10
(D,W)
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf

EP 4 yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan 10
peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu

EP 1 10
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator

EP 2 10
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti

EP 3 yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan 10
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada

EP 4 10
masyarakat (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil 10
capaian indikator mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak
EP 2 10
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,

EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. 10
(D,W)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

EP 4 10
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan
EP 1 atau memitigasi resiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, 10
dan UKPP (D,W)
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau

EP 2 memitigasi resiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam 10
register resiko (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang

EP 1 sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan 10 KAK program manajemen resiko
menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
EP 2 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)
Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana
EP 3 10
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure
EP 4 mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 10
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
EP 1 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti

EP 2 10
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang

EP 1 oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. 10
(D,W)
Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
EP 2 10
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial

EP 3 dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan 10
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
EP 1 10
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

EP 2 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10
(high alert). (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten

EP 1 oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

EP 2 10
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk

EP 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10
kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
EP 1 kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10
risiko tersebut (O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 10
jatuh (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
EP 1 10
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien

EP 2 (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai 10
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
EP 1 mendukung budaya keselamatan/ tidak dapat diterima dan upaya 10
perbaikannya (D,O,W)
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada

EP 2 10
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
SK Tim PPI, KAK Program PPI
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
EP 1 secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di 10
puskesmas. (R, D, O)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 2 pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang 10
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
EP 1 10
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko
EP 2 infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip

EP 1 kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan 10
huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan

huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
EP 2 memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai 10
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga

EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga 10
pasien. (D,W)
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di

EP 2 10
tempat pelayanan. (D,O)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 3 10
kebersihan tangan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
EP 1 10
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
EP 2 penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi 10
infeksi (D.O.W)

Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi
EP 1 baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. 10
(D,W)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 10
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)

Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor 0
Total EP 510
CAPAIAN 0.00%
Pertemuan membahas pembentukan tim mutu

dan menyusun program mutu puskesmas
Bukti monev pelaksanaan program mutu
bukti pertemuan lintas program dan LS

membahas program mutu
Bukti pertemuan membahas hasil program mutu

puskesmas

Bukti pengumpulan capaian indikator
Bukti evaluasi dan TL capaian indikator
Bukti rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan

staf yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu
sesuai dengan peran masing-masing.
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

data baik melalui aplikasi dan manual
Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
Ada bukti analisis data
Bukti puskesmas menyampaiakan informasi

kinerja kepada masyarakat

Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
Ada bukti dokumentasi, dikomunikasikan serta

disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. Terkait
keberhasilan
Laporan hasil program mutu ke dkk

Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko

dan potensi resiko
Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan

Pemantauan
Ada laporan hasil program manajemen rersiko
Ada bukti FMEA

Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
Ada dokumen bukti komunikasi efektif
Ada Format pelaporan nilai kritis
Ada Format Serah Terima Pasien

Ada bukti pelabelan dan penataan obat
Ada bukti pengawasan obat psikotropika dan

narkotika
Formulir Penandaan Lokasi Operasi
Bukti dilakukan time out sebelum operasi/

tindakan medis
Bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh

Ada dokumen pelaporan IKP beserta analisis
dan investigasi nya
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan

IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis

Bukti Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang
tidak mendukung budaya keselamatan/ tidak dapat
diterima dan upaya perbaikannya
Bukti Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi
asuhan (D,W)

Dokumen Perencanaan Program PPI di
Puskesmas; Bukti Pelaksanaan Program PPI di
Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL
Program PPI
Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI

Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
POA
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip

kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang ditetapkan .
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai

dengan huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.


Bukti sosialisasi kebersihan tangan kepada
masyarakat, pasien, ptgs kesehatan
monev ketersediaan perlengakpan dan

peralatan untuk kebersihan tangan
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima

Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama
saat penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
Pencegahan Transmisi Infeksi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi

Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak
Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
infeksi.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 10 950
2 0 960
3 0 400
4 0 340
5 0 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 10 3160
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.32%

Instrumen Sa Sept 2022 TPCB Kota Lama Lawangsewu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Sa Sept 2022 TPCB Kota Lama Lawangsewu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

EP 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai 10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis

EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu 10

Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik

Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan

Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

Ada dukungan dari manajemen bagi smeua tenaga

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3

Pengelolaan limbah B3 dan sampah dilakukan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana

Dilaksankaannya program manajemen bencana

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk

Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan