Instrumen Self Assesment Standar Akreditasi Terbaru

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang

menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. 10
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan mengacu kepada tata naskah
hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R)
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada dokumen
EP 2 10
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
paragraf terakhir. (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Dokumen Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti Penyusunan melibatkan LP dan
EP 3 10
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah LS
Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
EP 4 berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan 10 Dokumen RUK tahun N dan N+1, dan bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan
EP 5 10 Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W
Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
EP 6 10 Dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja
bulanan. (R, D, W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
EP 7 Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
EP 1. pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Mengacu kepada Tata Naskah)
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
EP 2 pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
disediakan oleh Puskesmas. (D,W) Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
EP 3 Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas 10 Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
dengan jadwal yang disusun. (D, W) tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dan upaya pengukuran kepuasan pengguna Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
layananserta penanganan/aduan/keluhan dari pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
10
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. (D,O,W).
EP 4
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu
EP 1 dengan kejelasan uraian jabatan yang ada 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
dalam struktur organisasi yang memuat uraian jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan
jabatan. (R,D)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 10
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
Kepala puskesmas menetapkan penanggungjawab tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
dan koordinator pelayanan puskesmas (R,D)
EP 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai 10

yang ada di puskesmas (R,D,W)
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari kepala puskesmas
kepada penanggungjawab upaya, dari
penanggungjawab upaya kepada koordinator Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 4 10
pelayanan dan dari koordinator pelayanan kepada kepada Tata naskah
pelaksana pelayanan kegiatan apabila
menimggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan (R,D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a.
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen
regulasi internal, b. Proses tinjauan dokumen Pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 regulasi internal secara berkala oleh kapusk, c. 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Pengendalian dokumen, d. perubahan dokumen, e. yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
pemeliharaan dokumen, f. pengelolan dokumen
eksternal, g. masa penyimpanan (retensi) dokumen,
h. alur penyusunan dan distribusi dokumen (R)
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan
EP 2 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian
dan Laboratorium. (R) Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 10
(R,D) register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan
Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja
EP 2 10
Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau
rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab
EP 3 10 pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan
pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D,
W) )
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
EP 4 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
indikator keberhasilan pembinaan (D)
pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
EP 1 10 Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
dengan ketentuan perundang- undangan terkait
Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W) bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan TL penyelenggaraan SIMPUS
EP 2 penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas 10
secara periodik (D,W)
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada dokumen RTL,
Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu
berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 3 pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi 10
pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
secara periodik (D,W)
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
SOP pelaporandan solusi dilema etik
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

EP 1 solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien 10
dan dalam pelayanan UKM (R,D,W)
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik
EP 2 dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM 10
(D,W)
Terdapat bukti pimpinan puskemas mendukung
penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
EP 3 10 dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilem etik
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
EP 1 sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
peraturan perundang-undangan. (R)
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
EP 2 tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja. (R, D, W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
EP 3 10 dokumen bukti pemenuhan SDM
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban
kerja, (D, W)
Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai
memiliki pendidikan, ketrampilan dan kompetensi,
EP 4 10
pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan
dan terkini (D,W)
Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

EP 5 10 hasil kredensialing sdm
sertifikasi dan lisensi (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

EP 1 10 SK uraian tugas meliputi tuas pokok dan tugas tambahan setiap pegawai.
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R)
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

EP 2 10 Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R)
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
EP 3 10 dokumen bukti penilaian kinerja pegawai
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan.
(D, W)
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
EP 4 10 SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP, UKM, UKPP
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R)
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya
EP 5 perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 10 Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan pegawai
pegawai (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
Tersedia informasi mengenai peluang untuk
EP 1 meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang 10 Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai
ada di puskesmas (R,D)
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
EP 2 puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut 10 Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi
(D.W)
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi dilakukan evaluasi penerapan terhadap
EP 3 10 dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan kompetensi
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat
kerja (D,W)
Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
EP 4 peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh 10 dokumen bukti peningkatan kompetensi pegawai.
pegawai puskesmas (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
EP 1 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
data kepegawaian. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10
acuan yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
pelaksanaan orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 10
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

EP 2 pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi
EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Ada konseling dan tindak
EP 4 pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
atau cedera akibat kerja. (D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan Identifikasi Area
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam
Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen
EP 1 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan 10
kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)
MFK
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan
EP 2 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan 10 Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
fisik (D,W)
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko
yang meliputi huruf a sampai huruf f (a.
Keselamatan & keamanan, b. manajemen bahan
EP 3 berbahaya beracun, c. Manajemen kedaruratan 10 identifikasi area berisiko sperti pada ep 1.
bencana, d. Menajemen penanganan kebakaran, e.
manajemen alkes, f. manajemen sistem utilitas)
Dilakukan
pada pokokevaluasi
pikiran.dan tindak lanjut per triwulan
(D,W)
EP 4 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,
EP 1 petugas dan petugas alih daya (outsourcing) 10 tersedia tanda pengenal pasien, pengunjung, petugas
(D,O,W)
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10 dokumen bukti inspeksi bangunan, prasaraa dan peralatan secara berkala
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
EP 3 10 bukti simulasi kode darurat
berkala. (D, O,W).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10 bukti pemantauan pekerjaan konstruksi
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
Dilaksanakan program pengelolaan
Elemen Penilaian limbah B3 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan
DOKUMEN YANG perundang-undangan
HARUS ADA ; Pengelolaan ,
(angka satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 yaitu : 1. penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan b3, 2. Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
pengelolaan penyimpanan dan penggunaan b3, 3. Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 10
sistem pelabelan b3, 4. sistem pendokumentasian undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
b3,5. penanganan tumpahan dan investigasi perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
tumpahan, 6. pembuangan limbah b3, penggunaan paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
Pengelolaan limbah(R)
APD) dan sampah B3 dan sampah dilakukan memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Dalam pengolahan
ketentuan peraturanlimbah mulai dari
perundangan pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
- undangan
EP 2 10
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
akhir) (D,W)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
EP 3 10 Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perundang-undangan. (D, O)
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 10
dan atau limbah B3
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko
Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana
bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
EP 1 internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis 10
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D)
penanggulangan bencana
Dilaksankaannya program manajemen bencana

meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
huruf c pada kriteria 1.4.1 yaitu : 1. identifikasi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
jenis, kemungkinan dan akibat bencana (HVA), 2. Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
menentukan peran puskesmas jika terjadi bencana, mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
EP 2 10
3. startegi komunikasi jika terjadi bencana, 4. memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
menajemen sumber daya, 5. penyediaan pelayanan omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
dan alternatifnya, 6. identifikasi peran dan tanggung alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
jawab tiap pegawai, 7. peran puskesmas dalam tim yang mungkin terjadi saat bencana)
terkoordinasi dg sumber daya masyarakat (D,W)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
kriteria 1.4.1 terhadap program kesiapan seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 10
menghadapi bencana yang telah disusun dan staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
simulasi (D, W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 10
dan evaluasi tahunan.
evaluasi tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Dilakukan program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran angka satu sampai
angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. yaitu : 1.
frekuensi ispeksi, pengujian dan pemeliharaan
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
sistem protreksi dan penagguangan kebakaran, 2.
EP 1 10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
jalur evakuasi yang aman dari api, asap dan bebas
hambatan, 3. proses pengujian sistem proteksi dan dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf terkait
sistem proteksi dan cara evakuasi pengguna layanan
pada saat bencana. (D, O, W)
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 10
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
EP 3 10
program pengamanan kebakaran. (D, W) penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
Puskesmas. (R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
dengan ASPAK. (R)
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D, 0, W)
Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk
EP 3 10 Bukti pelatihan semua staf
mengoperasikan peralatan tertentu (D,W)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 4 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas
Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai
EP 1 10 kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas
dengan ASPAK (R)
air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik cadangan
Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas

Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada
& ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 2 kriteria 1.4.1 meliputi sistem kelistrikan, sistem 10
air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
air, sistem gas medis, dan sistem pendukung lain
sperti genset, dll (R) listrik cadangan
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7

EP 3 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas 7x24jam
hari 24 jam untuk pelaynan di puskesmas (D,O)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (R)
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
EP 2 Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai 10 Diklat terkait MFK
rencana. (D,W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 3 dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
Ditetapkan petugas pengelola keuangan puskesmas
EP 1 dengan kejelasan tugas, tanggungjawab dan 10 SK pengelola keuangan
wewenang (R)
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen
EP 2 keuangan dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas 10 SK dan SOP manajemen keuangan
(R)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai
Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan 10
Jenis Pelayanan
kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan
Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 10
Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
EP 3 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 10
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
EP 5 sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja 10 perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
EP 6 Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10 Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

secara konsisten dan periodik untuk Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
EP 1 10
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan tribullan,
mengintegrasikan upaya –upaya Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan
Notulen isinya menggambarkan pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi 10
pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 10 SK tim audit internal
jawab yang jelas. (R)
Disusun rencana program audit internal tahunan
yang dilengkapi kerangka acuan audit dan Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 10
dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
yang telah disusun. (R)
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
EP 3 kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang 10
RTL
diaudit dan unit terkait. (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
pelaksana. (D)
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen 10
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran (D,W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 Tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota

EP 1 menetapkan struktur organisasi puskesmas sesuai 10 SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(R)
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota SK dan program kerja pembinaan dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke
EP 2 menetapkan kebijakan pembinaan puskesmas 10
Puskesmas
secara periodik (R,D)
Ada bukti Dinas kesehatan Daerah Kabupaten/.

Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
EP 3 melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada puskesmas 10 Bukti TPCB melakukan pembinaan secara terpadu
secara periodik dengan menggunakan instrumen
pembinaan (D,W)
Ada bukti TPCB menyampaiakna hasil pembinaan
EP 4 kepada kepala dinas kesehatan daerah 10 Hasil pembinaan TPCB disampaikan kepada Puskesmas
kabupaten/kota dan memberikan feedback kepada
puskesmas (D,W)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan 10 Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan

lokakrya mini puskesmas yang menjdai wewenang
EP 6 dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 10 Bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakrya mini
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan tingkat
puskesmas (D,W)
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja
EP 7 memberikan umpan balik evaluasi kinerja 10
puskesmas
puskesmas (D,W)
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 8 balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 10
Puskesmas
TPCB (D,W)
Jumlah 0 80 0.00%
Total Skor 0
Total EP 950
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
EP 1 .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat keluarga dan masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM 10 sumber atau sesuai SOP atau KAK.
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
ditetapkan. (R,D, W)) PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 2 masyarakat,Bukti
Ada pendukung
hasil dan bukti proses
telah dilakukan
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (GAUN/DAUN)
analisa bersama linprog dan linsek sbg
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas 10 bahan menyusun perencanaan UKM.
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam (sesuai SOP atau KAK atau PMK
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
EP 3 DAUN/GAUN
Ada data capaianberdasarkan RUK.
kinerja UKM, ada hasil
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor 44/2016) serta bukti pendukung proses.
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK 10 Contoh : Data Kinerja UKM periode
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,W) data kinerja,Bukti pendukung proses
GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang siklus perencanaan)
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan 10
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 2. Ada bukti
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan proses penyusunan.
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Jumlah
0 40 0.00% Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
STANDAR 2.1 masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
Kriteria 2.1.2 analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan RUK
capaianyg
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan telah SPM
target disusun,RUK
daerah UKM
hidup atau
Kabupaten/Kota
perilaku bersih
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG
FAKTA DAN ANALISIS Bukti pendukung prosesHARUS ADA
penyusunan
EP 1 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
DAUN/GAUN.
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan ( tahun berjalan sesuai siklus
10 perencananan).
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) Catatan : Tatacara dan siklus2. Ada bukti
proses penyususnan
Penyusunan (DAUN)PMK 44/2016
RUK mengacu
Manajemen PK dan kebijakan yg
EP 2 Ada bukti keterlibatan
dikeluarkan Masyarakat dalam
msg2 daerah.
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan kegiatan pemberdayaan mulai P1,P2
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 10 hingga P3. : RUK Dan RPK UKM (tahun
Contoh
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W) fasilitasi pemberdayaanContoh : Ada bukti
masyarakat, Bukti
EP 3
proses (jika Proses
pendukung pertemuan/fasilitasi
Penyusunan
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan
GAUN/DAUN,
(DAUN/GAUN) Intervensi
Mengacu lapangan
ke PMK
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat
(Laporan yang bersifat
kegiatan
8/2019 ,SOP,KAK,dll Swadaya
lapangan,dll), dan
Mulai
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi 10 atau kontribusi swasta tertuang dlm
saat P1,P2 maupun P3 dpt berupa rapat RPK.:
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan DAUN, kegiatan lapangan:laporan,foto
UKM. (D,W) kegiatan,RTL,dll. 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
EP 4 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
(DAUN/GAUN,dll)
Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan 10 evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
pemberdayaan masyarakat (D)
Jumlah 40
0 0.00% 2.Ada bukti
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan
proses evaluasi
masyarakat dan RTL.
(swadaya dan Contoh : Ada
atau swasta0
data cakupan
tertuang kegiatan
dlm RPK ( sbg
, Ada dasar
bukti atau
pelaksanaan
bahan yg akan di evaluasi),
kegiatan pemberdayaan Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
masyarakat,perorangan,dll)
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 1. Tersedia RPK UKM
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan 2. Tersedia Dokumen RPK
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan atau mengikuti siklus perencanaan PMK
ketentuan yang berlaku. (R) 44/2016. Contoh :
10
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
EP2 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan Puskesmas.
Tersedia bukti proses
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan penyusunan.Contoh : RPK Bulanan UKM
pelaksana tiap kegiatan. (R) dgn Pj, Bukti proses penyusunan
10
EP3 (DAUN/GAUN,dll).
Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai UKM. Bukti proses penyusunan ,
dengan RPK yang disusun (R) mengacu pd RPK.
10
EP4 Ada hasil evaluasi dan bukti proses
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan UKM
evaluasi (rapat/diskusi,dll).
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
10 Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
EP5 kegiatan, Bukti proses
Jika ada perubahan evaluasi
rencana atau
tersedia
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan diskusi terhadap
penyesuain rencana
dimaksud danpelaksanaan
alasan
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau (DAUN/GAUN).
perubahannya.
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana Contoh : Rencana awal pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan (D) kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
10 catatan alasan perubahan.
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang (UKM essensial dan pengembangan)
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W) 2. Ada bukti
10
EP 2
proses penyusunan bersama.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, pelaksanaan kegiatan UKM (UKM
lintas program, dan lintas sektor melalui media essensial dan Pengembangan).
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). 10 Contoh : Tersedia jadwal
kegiatan, Contoh : penyusunan
Melalui
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada buktiAda bukti proses
penyampaian informasi jika
pertemuan
jadwal (GAUN/DAUN,
(GAUN/GAUN) dgnMelalui
sasaran,surat
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
masyarakat,LP
kegiatan (D,W) 10 kegiatan UKM dan LS.
leaflet,medsos,dll)
EP 4 Ada hasil Evaluasi Penyampaian
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Contoh
Informasi jadwal pelaksanaan : di
UKM
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Pemberitahuan melalui surat,
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK papan
10
Jumlah
informasi,
maupun umpanWA Group.
balik audien
0 40 0.00%
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
Kriteria 2.2.2 muncul.
Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas mulai dari tujuan, pentahapan, dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait (D,W) 2. Tersedia bukti
10 penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
(D,W) 10 juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
EP 3
Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok KAK,SOP,dll.
1. Ada sumber umpan balik antara lain 2. :
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan Tersedia
Kotak bukti
saran, pelaksanaan
survey kepuasankegiatan.
pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) Contoh :Rencana
quesioner, catatankegiatan dilengkapi
dr pertemuan, masukan
10 KAK medsos
yg mencakup metode pelaksanaan,
Jumlah
lewat (WA,FB,email,dll).
0 30 0.00% mengacu pdrekapan
aturan,kebijakan
2.Tersedia umpan program
(masing-masing).Bukti
balik/keluhan,ada bukti pelaksanaan
di tindak lanjuti.
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan :
GAUN/DAUN.Pelayanan
balik,tersedia atau intervensi
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM lapanagan:laporan,dll)
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
EP 1 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan koordinasi dan komunikasi PJ UKM,
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan kordinator dan pelaksana kegiatan UKM.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
pelaksana. Misal melalui pra lokmin harus
prosedur yang ditetapkan. ada DAUN, melalui chat di WAG ada
(D,W) screeshoot, buku konsultasi, dll.
10
EP 2 Ada dokumen hasil komunikasi dan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap koordinasi untuk dievaluasi, dan ada bukti TL
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah nya.
dilaksanakan (D.W). 10
Jumlah 0 20 0.00%
Contoh : Tersedia
informasi,catatan, data dr kegiatan
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaianevaluasi,dll,
tujuan, Tersedia hasilkinerja,
pencapaian evaluasi dan bukti
pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
muncul selama komunikasi dan koordinasi.
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
analisis permasalahan
1. Ada jadwal pembinaan( ceklist
yg direncanakan
monitoring,pembinaan,laporan,dll.
oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
EP 1 UKM.
Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada 2. Ada dokumen hasil
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM identifikasi dan
2. analisis
Tersedia bukti pembinaan.
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati permasalahan/hambatan
(Catatan pembinaan, diskusi,pelaksanaan
(D,W) 10 kegiatan.
rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2
Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan Contoh : Kumpulan catatan hasil
pelaksana kegiatan UKM puskesmas mengidentifikasi pembinaan PJ UKM kpd
1.Ada data/dokumen hasilkoordinator
evaluasi maupun
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai masalahdanpada
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) analisi
EP 3. masalah/hambatan pelaksanaan
10 Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah
kegiatan.
EP 3 atau hambatanbukti
2.Tersedia pelaksanaan kegiatanantara
proses evaluasi sesuaiPJ
Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan hasil pembinaan.
UKM, koordinator dan pelaksana.
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) koordinator maupun pelaksana kegiatan,
10 Bukti Tindak lanjut sesuai
Contoh:Data/dokumen hasilpermasalahan
evaluasi
EP 4 pembinaan PJ UKM k koordinator dan
Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen bukti misalnya jika ada bimbingan teknis,job
penilaian 3 (tiga) (D,W) training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi awal dr Tim Pembinan Keluarga.
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) SK Tim pembina keluarga lengkap dengan
10 uraian tugasnya.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
EP 2 keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga Contoh :Rencana
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui kunjungan dan intervensi awal, Bukti
proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W) kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data
10 kunjungan rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
EP 3 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara

Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks manual.
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau Contoh :Ada data IKS Keluarga,RT,RW,desa &
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
10 Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
EP 4 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi kesehatan berdasarkan pendataan PIS-PK.
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, misal melalui pertemuan ada DAUN, melalui
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan chat WAG screenshoot, melalui surat, flyer di
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama papan pengumuman kegiatan, dll.
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10
EP 5 2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab kunjungan
PJ keluarga.
UKM mengkoordinir pelaksanaan
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan intervensi lanjut.
1. Ada bukti proses penyusunan rencana
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
intervensi berdasarkan masalah kesehatan klg.
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga 2. Ada rencana intervensi lanjut: sesuai
(D,W) Contoh Ada rekam
10 permasalahan keluarga.
jejak/proses yg membuktikan PJ UKM
EP 6 mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan sesuai rencana di EP sebelumnya
intervensi lanjut. (D,W) (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM
Puskesmas
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS rencanaDOKUMEN YANG HARUS ADA
intervensi lanjut.
EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung 2. Tersedia bukti proses analisi dan
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di maksud.
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara Contoh : Hasil analisis awal dan
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
sektor terkait (D, W) intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi
10 dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W) akan disampaikan,tersedia bukti
10 penyampaian dlm minilok dan tribulanan.
EP 3 Ada
Buktibukti koordinasi
pelaksanaan dr PJ UKM
intervensi dgnsesuai
lanjut UKPP,Pj
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Jaringan
rencana dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
yang disusun (D,W) intervensi lanjutan.
10
Contoh:Bukti
Contoh :Buktikoordinasi dgn Pj jenis
kegiatan mengikuti
EP 4 UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
rencana (misalnya jika
dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab koordinasi dgn Pj yg
Jaringan
pelatihan(DAUN/GAUN,jika
Ada data,catatan : pelayanan-
dikumpulkan misalnya
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas rapat,sidkusi,turun
laporan,foto
melalui bersama
ceklistkegiatan,dll)
monitoring sbgkebahan
lapangan,dll,
evaluasi
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan (DAUN/GAUN),
dan tindak lanjutBukti koordinasi dgn Pj
perbaikan.Tersedia bukti
yang dilakukan (D,W) Jejaring : rapat,diskusi,turun
proses evaluasi bersmaa
dan tindak lanjut utk ke
10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
perbaikan dimaksud.
EP 5 Contoh: Data capaian,ceklist
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, lanjut perbaikan (dokumen,laporann
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
penilaian kinerja.(D,W) evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
Laporan hasil intervensi lanjut, telah
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dilakukan pemutakhiran data.
dan selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update
dokumentasi (D,W)
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1
Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R)
10 Ada SK penetapan sasaran germas.
ADa rencana kerja pembinaan Germas,
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
EP 2 Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,OW) penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
10 rencana pembinaan Germas.
EP 3
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk Contoh pembinaan dapat melalui supervisi,
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) pendampingan, bimbingan teknis dll,
10 pembinaan melibatkan LP dan LS.
EP 4 Ada bukti kegiatan pemberdayaan
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan masyarakat,keluarga dan monitoring
individu. sbg dasar
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup Ada data capaian,ceklist
melakukan evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
tingkat keluraga dan wilayah dan terbentuknya UKBM Contoh :
(D,W) 10 Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
EP 5 serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (DAUN/GAUN,laporan kunjungan
(D,W) 10 lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 1.ADa rencana
1.Tersedia data kerja Promkes
capaian sesuai
pelayanan RPK,
promkes
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial ada jadwal
sesuai pelaksanaan
kebijakan kegiatan.
puskesmas(bulanan,tiga
promosi kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam bulanan,tahunan).
pokok pikiran (R,D) 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
10 kesehatan tahunan dan2.Tersedia bukti :Ada
bulanan. Contoh
EP 2 pelaksanaan
data capaian kegiatan
kinerja promkes sesuai
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif (Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial indikator kinerja promkes (tahunan dan
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang bulanan)
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, Contoh : Ada rencana kerja Promkes
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
ditetapkan (D,W,O) (BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
10 (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan3.Ada bukti tindak lanjut
penilaian
EP 3 sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana
atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut Tersedia bukti proses pemantauan
2.Tersedia buktidan
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian penilaian
penyusunan( Ceklist pemantauan, catatan
1. Ada bukti rencana dandan
pencatatan bukti tindaklanjut
pelaporan
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut
10 sesuai hasil pemantauan.
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
2.Tersedia tersedia
prosedur
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam bukti prosesdan
penyusunana
pencatatan pelaporan rencana tindak
RUK (D,W) 10 lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu
10 ke SOP, SOP Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS 2.AdaDOKUMEN YANGkinerja
indikator/target HARUS utkADA
kesling
EP 1 (Tahunan dan bulanan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R,D)
10
EP 2 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran yang sudah tercantum didalam RPK sesuai 2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan,dll)
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
EP 3 penilaian

Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut penilaian secara periodik dan
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

10 pemantauan.
EP 4 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam
RUK (D,W) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
10
EP 5
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
10 ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
sesuai kebijakan YANG HARUS ADA
Puskesmas(bulanan,tiga
EP 1 bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga (R,D) 2. Ada indikator/target kinerja untuk
10 kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah pelaksanaan,dll)
ditetapkan (D,W,O)
10
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian

EP 3 penilaian secara periodik dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut berkesinambungan
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 1.Ada rencana tindak
3.Ada lanjut
bukti sesuai
tindak hasil
lanjut sesuai
10 pemantauan dan penilaian
hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana
RUK (D,W) 10 dan bukti tindaklanjut.
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 5 pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Pelaporan))
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai

kebijakan YANG HARUS ADA
Puskesmas(bulanan,tiga
EP 1 bulanan,tahunan)
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 2.Ada
Gizi (R,D) indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan
10 bulanan)
EP 2 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif jadwal pelaksanaan kegiatan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum 2.Tersedia
1.Ada buktijadwal
rencana atau pelaksanaan kegiatan
pemantauan dan
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan penilaian
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
10
EP 3 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut berkesinambungan
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai
10 hasil pemantauan.
1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan dan penilaian
EP 4
2.Tersedia bukti
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
RUK (D,W) 10 (DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
10 (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai

kebijakan
Puskesmas( YANG HARUS ADA
bulanan,tigabulanan,tahunan)
EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 2.Ada
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan
10 bulanan)
EP 2 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian 2.Tersedia bukti proses
pokok pikiran yang sudah tercantum didalam RPK
pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan pelaksanaan,foto,dll)
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
10 penilaian secara periodik dan
EP 3 1. Ada rencana tindak
berkesinambungan lanjut pemantauan,
( Ceklist sesuai hasil
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut pemantauan dan penilaian
catatan pelaksanaan,dll)
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 3.Ada bukti
10 tindak2.Tersedia bukti
lanjut sesuai penyusunan
hasil rencana
pemantauan.
EP 4 dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam
RUK (D,W,O) 10
EP 5
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
1. Tersedia data
2.Tersedia bukticapaian pelayanandan
proses pemilihan UKM
Pengembangan
penetapannya. sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
EP 1 2. Ada: SK
Contoh Indikator / target
Penetapan jenisKinerja
Ditetapkan jenis-jenis npelayanan UKM pengembangan (Tahunan dan bulanan).
pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
sesuai dengan hasil analisa (R) pemilihan dan penetapannya(DAUN?
10 GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
Catatan : Dokumen
EP 2 1.Ada rencana
berisikan kerja
capaian UKM Pengembangan
penilaian kinerja Puskesmas
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM : a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkankegiatan
pd SK
(Bulanan)
Indikator. b.SK Indikator UKM
2.9.5) 10 Pengembanagan tdk harus dibuat tersendiri.
EP 3 2.Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
pelaksanaan,foto,dll))
untuk menvapai kinerja pelayanan UKM penilaian
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D,W,O)
10
EP 4 penilaian secara periodik dan
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut berkesinambungan (Ceklist pemantauan,
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian catatan pelaksanaan, dll)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5
Dilaksankana pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2. Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
10 Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas (R,D) 10 KAK dan
1.Ada data danjadwal Supervisi
informasi oleh Pj UKM
yg telah
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan dikumpulkan oleh masing-masing koordinator
dan pelaksana kegiatan.
pelayanana UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 2.Tersedia bukti proses
2.Tersedia penyampaian
hasil analisis mandiri oleh
(D,W) 10 (DAUN/GAUN) koordinator dan pelaksana
masing-masing
EP 3 kegiatan.
Contoh : Format survei sudah
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap dilakukan pengisian (D),Pd format survei
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum 1. Tersedia
tersedia data/informasi
bagian hasiloleh
yg diisi sendiri supervisi
suervisi dilakukan (D,W) (masing-masing Kapus yg
pelaksana, dan bagian danakan
Pj.UKM
dikonfirmasi
10 oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
Puskesmas melakukan supervisis sesuai dengan
1.Ada2.catatan,informasi hasil supervisi
Tersedia bukti penyampaian Kapus
hasil
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang dan Pj UKM yg perlu ditindaklanjuti
supervisi.
disusun (D,W) 2.Tersedia
koordinator dan pelaksana UKMbukti Kapus
dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
EP 5 10 KAK dan Jadwal. bukti telah ditindaklanjuti.
2. Tersedia Contoh : Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM dan Pj UKM secara periodik menyampaikan
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada hasil supervisi sbg umpan balik kpd para
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W) pelaksana Contoh :Tersedia bukti proses
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
pelaksanaan supervisimaka
bila berupa kegiatan sesuai jadwalrekam
berupa dan KAK
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. apakah setiapsurat/usulan
usulan maka petugas/pelaksana UKMbarang
pengadaan sudah
(D,W) di supervisi.
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh :
Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam
kegiatan (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Pelaksana ttg bgmnYANG
DOKUMEN dan kapan
HARUS dilakukannya
ADA
EP 1 Pemantauan Pelaksanaan kegiatan,
Pemantauan
1.Ada rencanadidasarkan pdsesuai
tidak lanjut kesesuain
hasil dgn
Jadwal pelaksanaan
pembahasan kegiatan ( Jadwal
dan pemantauan
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan memperhatikan jadwal pd saat menyusun
UKM. (D, W) 10 kegiatan,prinsip 5 W1H.
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
EP 2 lanjut
1.Ada perbaikan.
data/catatan hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan yg telah dikumpulkan
Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Catatan :
Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa kegiatan
2.Tersedia
Puskesmas, Penanggungjawab UKM Puskesmas, maka berupa rekamhasilkegiatan (D/W),Tindak
bukti pembahasan pemantauan dalam
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM lanjut disini adalah
minilokarya hal-hal yg bisa dilakukan
dan tribulan.
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk
tribulan (D,W) 10 mengatasi maslah dlm
1. Ada penyesuaian pelaksana
rencana (jika diperlukan)
EP 3 kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pimpinan atau memerlukan minlok utk
pelayanan dan pelaksana melakukan tindaklanjut dibahas bersama sama dgnperbaaikan
upaya lain,
2. Tersedia bukti proses
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D,W) dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
(diskusi,rapat,dll)
10
EP 4
Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM Bila diperlukan
bersama lintas program dan lontas sektor terkait perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan perlihatkan bukti rencana/jadwal yg berubah
hasil perbaikan dan dnegan tetap mempertimbangkan (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,W) terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
10 bentuk perubahan (W).
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator kegiatan yg akan dikoordinasikan
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Tersedia bukti koordinasi dgn
10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
Kebijakan/Pedoman
DOKUMEN YANG dr Kemenkes,
HARUS ADA
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
EP 1 Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10 Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja Tersedia data capaian pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi (periode sesuai kebijakan
pengumpulasn yang telah ditetapkan (D,W) puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
10 1.Tersedia data capain
oleh koordinator pelayanankegiatan.
dan pelaksana UKM sesuai
periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan bulanan,tahunan).
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target
1.Ada rencana tindak lanjut sesuaikinerja
hasil
program. (D,W) 10 masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
pembahasan capaian kinerja UKM
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) 2.Tersedia bukti proses penyusunan
10 rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Ada umpan balikdaerah),
masing-masing dinkes terhadap laporan yg
bukti pengiriman
dikirim.
pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
Kabupaten/ Kota (D) 10 dgn semua kegiatan puskesmas)
umpan balikBukti kegiatan tdk arus jawaban
dr Dinkes
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan upaya kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas bersma 2.Tersedia
dgn pelaksana
buktidan Pj.UKM
tindak yg capaian
proses
kinerjanya diperhatikan.Misalnya,
penyusunan rencana tindak lanjut krn tdk
secara periodik (D) tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
(DAUN/GAUN).
10 diberikan utk rencana perbaikan.Tindak lanjut
EP 7 hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan dgn
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
10 permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM, sudah ditetapkan
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 2. Ada bukti pembahasan kinerja sesuai
dua kali setahun (D,W) jadwal bisa saat lokmin atau pertemuan
10 lain (DAUN).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian pembasan kinerja
kinerja pelayanan UKM (D,W)
10
EP 3 Ada bukti penilaian kinerja dilaporkan ke
Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas 2.
kesehatan kabupaten/ Kota (D) dinkes, buku ekspedisi, surat pengantar
10 Tersedia
laporan. bukti proses penyusunan rencana
EP 4 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan hasil Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 dikirim
EP 5 Ada tindak lanjut atas umpan balik dr
Hasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Daerah kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D) 10 bukti tindak lanjut,
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

Ada informasi tentang : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran,
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
alur dan proses pelayanan, alur rujukan, daftar faskes rujukan, kapasitas TT
alur dan proses pendaftaran, alur dan proes pelayanan,
ranap. Informasi tersebut dapat berupa leaflet, banner, running text, dll,
rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas asalkan jelas, mudah dipahami pengguna layanan.
perawatan/rawat inap (D,W)
10
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman Ada SK, pedoman, SOP tentang pendaftaran, didalamnya menginformasikan
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan KP.
hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S) 10
EP 3
Ada format persetujuan umum (general concent) dan persetujuan umum tsb
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk ditanyakan pada pasien baru rawat jalan, dan setiap pasien masuk ranap.
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 10
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai Ada format informed concent, di dalamnya memuat informasi tentang :
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang tujuan & prospek tindakan, tata cara tindakan, risiko, komplikasi yang
akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau mungkin terjadi, alternative tindakan medis lainnya, prognosis penyakit jika
dilakukan tindakan, diagnosa. Kemudian baru ada penolakan atau
penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari
persetujuan tindakannya.
keputusan penolakan tersebut. (D) 10
EP 5
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi SK dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg
dan pemunehuan kebutuhan pasien dnegan resiko, kendala risiko,kendala dan kebutuhan khusus.
dan kebutuhan khusus 10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Tersedia Panduan Praktik Klinis (PPK). Ada dokumen pengkajian awal secara
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk 10
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Regulasi tentang Pelimpahan wewenang secara delegatif dalam keadaan

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, 10 tertentu, misal tidak tersedia tenaga medis. Bukti pelaksanaan pelimpahan
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada tersebut.
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, rencana asuhan sesuai hasil pengkajian (dari semua pemberi asuhan)
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien (D,W)
EP 4 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan 10

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
EP 5
10
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi
serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) Format Pemberian Edukasi, bukti telah dilakukan edukasi.
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase sesuai dengan
SK, pedoman dan SOP tentang kegawatan daruratan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S) 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, Ada bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, bukti puskesmas
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai memastikan pasien dapat diterima di FKTRL (dapat menggunakan sisrute)
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur rujukan.
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (D,O) 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1 Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D,
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
O, W) 10
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
EP 2
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
oleh petugas.
petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D) 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi Ada dokumen rencana asuhan gizi sesuai hasil kajian kebutuhan gizi pasien,
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien.
kebutuhan pasien. (D) 10
EP 2
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku Ada bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan yang baku
untuk mengurangi resiko kontaminasi dan pembusukan (sesuai kebijakan)
(D,W) 10
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada
dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 10 bukti distribusi dan pemberian makanan sesuai jdwl dan pesanan.
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, keamanan/kebersihan makanan.
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 5
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) 10
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat Terdapat pemantauan dan catatan dalam RM tentang respon pasien terhadap
dalam rekam medisnya. (D) 10 terapi gizi
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh

dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D) 10
EP 2
Ada resume medis yang diberikan kepada pasien atau pihak berkepentingan
lain, resume tersebut berisi : data umum pasien, anamnesis (riwayat penyakit
dan pengobatan), pemeriksaan, therapi, tindakan dan atau anjuran.
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin Ada bukti informasi rujukan yang disampaikan kepada keluarga, dan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, keluarga memberi persetujuan. (dalam informed concent)
W) 10
EP 2
Tersedia Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
Selama Rujukan. Bukti bahwa Puskesmas sudah melakukan komunikasi dg
menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien
tujuan rujukan dan sudah melakukan stabilisasi pasien.
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W) 10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum Bukti dokter melakukan kajian ulang sebelum menindaklanjuti umpan rujuk balik dari FKTRL, sesuai kebijakan dan prosedur puskesmas.
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik DPJP menindaklanjuti rekomendasi umpan balik rujukan sesuai kebijakan dan SOP yang sudah ditetapkan.
rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W) 10
EP 3
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam Form monitoring untuk mencatat proses rujuk balik
form monitoring. (D) 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (D, O, W) Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal
mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien,
pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis,
pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
10
medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam
medis, koreksi pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
(3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP
Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam
Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila 10
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK tentang nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
10
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika monev ketersediaan reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
reagen tidak tersedia. (D, W) 10
EP 3
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a
APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)
sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) 10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan
jika terjadi penyimpangan (D,O,W) 10
EP 5
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan
laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
pemeriksaan laboratorium. (D,W) 10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal
mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS psikotropika dan narkotika, obatDOKUMEN
kadaluarsa,YANG
formularium
HARUSobat,
ADAobat yang perlu diwasapadai,
EP 1 obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
EP 2 Puskesmasyang
perludibutuhkan
disusun sebagai acuan dalam pemberian
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis Dokumen adalah tersedianya Dokumenpelayanan padabukti
LPLPO serta pasien, mengacu
pengawasan
10 pada formularium
pengelolaan nasional dan
dan penggunaan pemilihan
obat jenis
oleh Dinas obat melalui
Kesehatan, proses
kartu stok,kolaboratif antar pemberi
bukti penanganan obat
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
kadaluarsa,
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 3
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi
10
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah dan komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
ditetapkan. (D,O,W) asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) 10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
cara penggunaan obat. (D,O,W) 10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan,
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah serta monitoringnya
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W) 10
EP 7 Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) 10 resep dengan formularium
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 400
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target Program Gizi 2.Bukti analisi capaian kinerja masalah stunting, dilakukan Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka
EP 1 10 evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
Ditetapkannya indikator dan target kinerja

stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)
Program pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan analisa capaiannya (di ep 1)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 10
stunting. (R)
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
Penurunan Stunting Kecamatan X 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stunting 4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans
gizi)
Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting

EP 3 dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif 10
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (DAUN) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan 3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi 4. Hasil
Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
EP 4 10
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan
dan penurunan stunting (D,W)
1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Penurunan Program Stunting 2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting 3.
Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan (R,W,O)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita Bukti analisis capaiannya dan RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 10
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang
disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
ada program penurunan AKI dan AKB.
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. 10
(R)
1. Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya sesuai PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas 2. Asuhan
Kebidanan kegawatdaruratan maternal neonatal 3. Dokumen Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan bayiu
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
EP 3 dan bayi baru 10
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola
sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
Kebijakan Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas, pedoman/panduan pelayanan, SOP dan KAK Pelayanan ANC di Puskesmas. Bukti telah dilakukan pelayanan ANC sesuai regulasi,
penggunaan partograph saat persalinan, upaya stabilisasi pra rujukan sesuai kebijakan.
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,

masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
EP 4 ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph 10
pada saat pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu
PONED sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
Ada rencana kegiatan penurunan AKI dan AKB yang disusun bersama linporg dan linsek. Bukti kegiatan penurunan AKI dan AKB sesuai rencana yang disusun.
Kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi dikoordinasikan dan
EP 5 dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan 10
yang disusun bersama lintas program dan lintas
sektor. (D, W)
Bukti pemantauan, evaluasi, dan TL program penurunan AKI dan AKB (ANC, persalinan, BBL)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak
EP 6 lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan 10
AKI dan AKBtermasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir
di Puskesmas. (D, W)
Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan Pencatatan pelayanan dan bukti laporan ke dinkes.
pelaporan kepada Dinas Kesehtaan
EP 7 Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang telah 10
ditetapkan. (D,W,O)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian pelayanan UKM : imunisasi. Bukti analisis capaiannya.
EP 1 imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. 10
(R,D)
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2. Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi 3. SOP Penyimpanan Vaksin 4.
KAKA Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
EP 2 10
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik. Tersedia vaksin dan logistik sesuai kebutuhan (ada kartu stok, bukti keluar masuk vaksin dan logistiknya.
Referensi : PMK No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2), Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
19
EP 3 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan
kebutuhan program imunisai. (D,O,W)
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP DIstribusi Vaksin 3.SOP Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian Vaksin
5. SOP Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik : terisi
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 10 8. Form Pencatatan suhu : tersedia thermometer dan kartu monitoring suhu terisi.
rantai vaksin d i k e l o l a
prosedur. (R,D, O, W)
1. Ada SK, panduan/pedoman, SOP dan KAK peningkatan mutu capaian imusisasi. tersedia media komunikasi yang digunakan di Puskesmas. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana
Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan) 2. Bukti Pelaksanaan
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk pencapaian cakupan imunisasi)
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah
EP 5 ditetapkan bersama lintas program dan lintas 10
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R,D,
W)
1. Ada Program imunisasi 2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi Puskesmas 3. Ada hasil monitoring
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
EP 6 tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. 10
D, W)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan 4. Ada
Form pencatatan dan pelaporan imunisasi. Bukti pelaporan ke dinkes.
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan indikator program lainnya) 2.
Ditetapkannya indikator dan target kinerja DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya 3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
EP 1 10 kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D)
1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas Referensi Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016.
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 10
tuberkulosis. (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang bertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan dan
pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang 10
terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP Pengelolaan OAT 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT
dan nob OAT 7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan 10
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W)
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3. Ada bukti
tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis, register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
EP 5 mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, 10
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan-
kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W).
Ada program Tb,koordinasikan, dikomunikasikan, dan disosialisasikan ke linsek dan linprog. Program dilaksanakan sesuai rencana
Program penanggulangan tuberkulosis

EP 6 dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 10
rencana yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)
Bukti pemantauan, evaluasi dan TL terhadap perbaikan program penanggulangan Tb.
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta
EP 7 tindsklanjut upaya perbaikan program 10
penanggulangan tuberculosis (D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan Tuberculosis 3. Ada
register Pasien TB 4. Bukti laporan ke dinkes
EP 8 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 10
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Ada SK indikator PTM. Ada bukti capaian dan analisisnya.
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian 10

Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D,W)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular, termasuk peningkatan kapasitas SDM.
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak
EP 2 Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 10
tenaga terkait P2PTM. (R)
SK, pedoman/panduan, KAK dan SOP program PTM. Bukti bahwa kegiatan PTM sudah dikoordinasikan linprog dan linsek. Bkti PTM dilaksanakan sesuai rencana.
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 rencana yang telah disusun bersama Lintas 10
program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (D, O, W)
Kebijakan tahapan dan pemeriksaan PTM di Posbindu. Bukti tahapan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai regulasi.
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 10

pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R,D,O,W)
Kebijakan Tim PTM, Pedoman tata laksana PTM. Bukti tata laksana PTM dilakukan oleh tenaga yang berkompeten. Bukti evaluasi dan TL nya sesuai PPK dan algoritma PTM dan dilakukan
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular oleh SDM yang kompeten.
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
EP 5 pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai 10
dengan panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya : a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM b.
Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA d.
Menindaklanjuti Program Rujukan Balik (PRB) PTM e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak 10 katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain 2. Ada Bukti
lanjut terhadap pelaksanaan program Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular 3. Ada register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register Pemeriksaan IVA 5. Ada Register
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 10 Pasien Program Rujuk Balik (PRB) 6. Bukti laporan ke dinkes.
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim

Ada SK Tim Mutu dilengkapi Uraian Tugas Tugas,
atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
tanggung jawab dan persyaratan kompetensi. Ada Program
EP 1 keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi 10
Mutu, Program Kes. Pasien danProgram Manajemen
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
Resiko
masing-masing. (R, D, W)
Bukti tim mutu menyusun program mutu , memperbaiki

Tim mutu menyusun dan memperbaharui program peningkatan program mutu, bisa melalui pertemuan tim mutu
EP 2 mutu secara berkala, mengimplementasikan, mengevaluasi dan 10 menyusun program mutu, RTM (DAUN).. Bukti program
melakukan upaya perbaikan mutu (D,W) mutu dilakukan, di evaluasi dan ada upaya perbaikan
mutu.
Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek dan linprog,

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dapat melalui pertemuan lokmin (DAUN), surat
EP 3 10
dan lintas sektor (D,W) pemberitahuan, informasi melalui chat WAG, medsos
lainnya.
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan dengan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut perbaikan Mutu,
EP 4 10 Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada RTM
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko,
dan program PPI. (D,O,W) maupun lokmin bulanan
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri dari INM,

IMPP dan indikator mutu prioritas unit
layanan, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
meliputi : ketepatan identifikasi pasien,
komunukasi efektif dalam pelayanan,
EP 1 10
pengelolaan obat dg kewaspadaan tinggi/High
alert, upaya benar pasien, prosedur dan benar
sisi pada saat menjalani tindakan medis,
kebersihan cuci tangan, pengurangi risiko
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, jatuh. serta kebijakan PPI
dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu Bukti capaian indikator mutu dan hasil
EP 2 10
(D,W) analisanya.
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa
EP 3 berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. 10 indikator mutu sesuai ep.2.
(D,W)
EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf 10 Ada rencana pengembangan kompetensi
yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan (pengetahuan & ketrampilan) bagi tim mutu
peran masing-masing. (D,W) sesuai perannya.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

EP 1 10
data baik melalui aplikasi dan manual
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) Ada bukti validasi data ketika : ada indikator
baru yang digunakan, data akan ditampilkan
kepada masyarakat, ada peruahan profil
EP 2 10
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator indiktor, ada perubahan data pengukuran yang
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W) i=tidak diketahui sebelmunya, sumber data
berubah.
Bukti analisa data meliputi : membandingkan
data di puskesmas dari waktu ke waktu untuk
melihat tren-nya, membandingkan dengan
EP 3 10 puskesmas lain, membandingkan dengan
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti
standar, membandingkan praktik dengan
yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) literatur (best practice, better prakcice, practice
guidelines).
bUkti Puskesmas menyampaiakn hasil kinerja
EP 4 10 mutu dapat melalui pertemuan (DAUN),
Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja mutu kepada
dashboard, medsos, dll.
masyarakat (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil 10
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
capaian indikator mutu. (D,W)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak Ada dokumen bukti Puskemas melakukan
EP 2 10
lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) evaluasi dan TL hasil PDCA.
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan,
EP 3 dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. 10 Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.
(D,W)
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes
EP 4 10
kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D,W) Kab (setahun sekali).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
EP 1 atau memitigasi resiko yang dapat terjadi dalam area KMP, UKM, 10 dan potensi resiko
dan UKPP (D,W)
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan dan atau Dibuat register risiko sesuai hasil idenitifkasi
EP 2 memitigasi resiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam 10 pada ep 1.
register resiko (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan
menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan
mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi Pemantauan
(D,W)
Dilakukan pelaporan kepada kepala Puskesmas dan Dinkes serta Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas
EP 3 dikomunikasikan kepada pemangku kepentingan tentang hasil 10
dan dinkes
program MR, dan TL risiko yang telah diidentifikasi (D, W)
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure 10 Ada bukti FMEA
mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan Ada bukti identifikasi pasien sesuai kebijakan
EP 1 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang dan prosedur
ditetapkan. (D,O,W
Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus :

pasien tidak dapat menyebutkan identitas,
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa,
EP 2 10
disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W) datang tanpa identiras yang jelas, dua atau
lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang

Ada dokumen bukti komunikasi efektif tercatat
EP 1 oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. 10
(D,W) dalam RM : Tulis, Baca dan Konfirmasi.
Ada Format pelaporan nilai kritis. Ukti

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pelaporan kondisi pasien tercatat dalam RM :
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh SBAR.
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
EP 2 10
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)
Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-

Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial hal kritikal misal status/kondisi pasien,
EP 3 dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan 10 pengobatan, rencana asuhan, TL yang hrs
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S) dilakukan, perubahan status/kondisi pasien
yang signifikan, keterbatasan maupun risiko
yang mungkin dialami pasien, dilakakn dg
Jumlah 0 30 0.00% SBAR.
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang Ada daftar oobat LASA, pelabelan dan penataan
EP 1 10
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai sesuai kebijakan dan prosedur yang disusun.
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan Bukti pengawasan penggunaan obat
EP 2 psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai 10 psikotropika/narkotik dan obat lain yang perlu
(high alert). (D, W) diwaspasdai (HIGH ALERT).
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP
penandaan lokasi operasi.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten
EP 1 oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
EP 2 10
memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W dilakukan sesuai kebijakan
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk Bukti dilakukan time out sbelum tindakan
EP 3 memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10 medis dilakukan.
kerancuan. (D, W)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 1 kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi 10
risiko tersebut (O,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti
EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 10 evaluasi dan TL untuk mengurangi risiko.
jatuh (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
EP 1 prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang 10 Pelaporan Keselamatan Pasien, SOP.
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)
Bukti pelaporan ke KNKP terhadap insiden,
analisis dan TL sesuai dengan kebijakan yang
ditetapkan.
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien
(KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak
boleh; Bukti Penyusunan Standar Perilaku,
SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan
EP 1 mendukung budaya keselamatan/ tidak dapat diterima dan upaya 10
perbaikannya (D,O,W) Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan

dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada Keselamatan Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat
EP 2 10
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W) atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas.
Progtram PPI. Bukti Pelaksanaan Program PPI di
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI 10 Puskesmas; Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
Bukti pemantauan pelaksanaan program pPI, bukti
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 2 10 evaluasi dan TL nya sesuai dg indikator yang diteteapkan.
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
Bukti identifikasi dan kajian risiko
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan 10 penyelenggaraan pelayanan Puskesmas : ICRA
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W) program, ICRA konstruksi, RR.
Ada rencana meminimalisir risiko infeksi,
beserta bukti pelaksanaan.
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko 10
infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. Penggunaan Bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
APD secara benar dan sesuai indikasi, c. Etika batuk dan bersin, d. satnadr sesuai Regulasi (SK tentang penerapan
penempatan pasien dg benar, e. penyuntikan yg aman, f. kewaspadaan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
EP 1 10 tangan; SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang
dekontaminasi peralatan perawatan dg benar, g. pengelolaan linen
dengan benar, h. pengelolan limbah dg benar dan sesuai peraturan aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
perundangan, i. perlindungan petugas thdp infeksi, sesuai prosedur Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP Penanganan
yang ditetapkan . (D,O,W) Limbah Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan Koordinator ataudan
peralatan pasien TIMpenatalaksanaan
PPI dalam menyusun regulasi,
linen dan laundry;
huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus wajib mengacu Pedoman
SOP Kesehatan Pencegahan dan
karyawan/perlindungan Pengendalian
petugas
EP 2 memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai 10 Infeksi di FKTP
kesehatan; dan PedomanPasien;
SOP Penempatan PPI lainnya yang
SOP hygiene
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W) dikeluarkan oleh
respirasi/etika Kemenkes
batuk; RI sertaJarum)
SOP Tertusuk harus sesuai dengan
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah 0 20 0.00%
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tanganpada nakes
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga dan seluruh karyawan, pasien dan keluarga. Bukti Hasil
EP 1 kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga 10 Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia Dokumen
pasien. (D,W) (SOP Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet
tentang Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Wastafel,
KepatuhanSabun Cuci Tangan,
Kebersihan Tangan,handuk kertas,
Instrumen cairan
Monitoring
antibakterial,
Kelengkapan fasilitas
Fasilitascuci tangan bersih,
Kebersihan ada tempat
Cuci Tangan,
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di sampah, handrub, poster
EP 2 10
tempat pelayanan. (D,O)
Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
EP 3 10
kebersihan tangan. (D, W) Tangan
Jumlah 0 30 0.00%
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui transmisi
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui airbone sejak saat penerimaan pasien di Puskesmas
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan (skrining awal) , serta bukti pencegahan penularannya
EP 1 aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan 10 dengan pemakaian Apd, penataan ruang periksa,
penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian penempatan pasien, dll sesuai regulasi yang ditetapkan
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer (Alur Penatalaksanaan Pasien Infeksius; SOP skrining)
pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien
EP 2 penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi 10
untuk mencegah transmisi infeksi
infeksi (D.O.W)

Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi
EP 1 10 Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(D,W)
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang Kejadian Outbreak infeksi dilakukan sesuai regulasi yang
EP 2 disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 ditetapkan.
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D.W)

Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Total Skor Total Skor 0

Total EP Total EP 510
CAPAIAN CAPAIAN 0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 950
2 0 960
3 0 400
4 0 340
5 0 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3160
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Instrumen Self Assesment Standar Akreditasi Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Self Assesment Standar Akreditasi Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu

EP 3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai 10

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

Tersedia hasil kredensialing yang mencakup

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilaksankaannya program manajemen bencana

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana

Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT

SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas

Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk

Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Dinas kesehatan daerah kabupaten/ Kota

Ada bukti Dinas kesehatan Daerah Kabupaten/.

Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

EP 3 2. Ada bukti pengisian aplikasi atau secara

EP 2 Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt rencana

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan

3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial