Ibu Maya dari desa Mekar, datang ke bidan desa untuk ANC pada usia kehamilan 2 bulan pada

tanggal 1 Februari 2016.

Bidan memberikan 10 tablet TTD ke pada Ibu Maya untuk dikonsumsi.

Pada tangal 1 Maret, Ibu Maya datang lagi ke bidan untuk ANC, dan dia membawa kartu
kepatuhan konsumsi TTD.
Dia mengatakan bahwa dia mulai mengkonsumsi TTD sejak tanggal dia menerima TTD dari
Ibu Bidan. Namun tidak setiap hari karena di tanggal 3, 5 dan 7 dia tidak mengkonsumsi
karena lupa dan mual.
Bagaimana pengisian kartu kepatuhan konsumsi TTD Ibu Maya?
Lampiran 16

Kartu Kepatuhan Konsumsi TTD Ibu Hamil

Nama : Maya Bulan/Tahun : Februari 2016

Alamat : Desa Mekar Umur Kehamilan : 2 bulan
Sumber Obat :

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

1 v 2 v 3 x 4 v 5 x 6 v
lupa lupa
8 v 9 v 10 v 11 v 12 v 13 v

15 16 17 18 19 20

22 23 24 25 25 27

Cara Pengisian:
1. Kotak diisi tanggal sesuai dengan bulan pemberian. Masing-masing baris untuk 1 minggu.
2. Diberi tanda "v" pada kolom tanggal jika ibu minum TTD dan diberi tanda "x" bila tidak minum (tulis alasannya).
 Minggu
7 x
mual
14

21

28

inum (tulis alasannya).

Desa : Mekar..................................................
Kecamatan : Bunga...................................................
Kabupaten/Kota: Harum...................................................
Provinsi : Wangi....................................................

Desa tersebut terdapat 7 ibu hamil dengan distribusi TTD sbb:

Umur
No Nama Ibu kehamila Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
n
1 Maya 1 bln 10 10 10 30 30
2 Sri 2 bln 30 30 30
3 C 1 bln 30 30 30
4 D 1 bln 10 10 10 10 10 10 30
5 E 1 bln 30 30
6 F 2 bln 30 30
7 G 1 bln 30

TTD yang dikonsumsi

Umur
No Nama Ibu kehamila Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
n
1 Maya 1 bln 10 0 5 5 5 5 5 5 5
2 Sri 2 bln 10 20 10 15 20 10
3 C 1 bln 15 15 20 10 10 10
4 D 1 bln 10 10 10 10 10 10 15 15
5 E 1 bln 20 10 10 10
6 F 2 bln 10 20 10 20
7 G 1 bln 15
Form Monitoring Konsumsi TTD tingkat Desa (per ibu hamil)

Desa : Mekar..................................................
Kecamatan : Bunga...................................................
Kabupaten/Kota : Harum...................................................
Provinsi : Wangi....................................................

Tahun 2015 Jumlah TTD yang diberikan

Umur
No Nama Ibu kehamilan Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

1 Maya 1 bln 10 10 10 30 30
2 Sri 30 30 30
3 C 30 30 30
4 D 10 10 10 10 10 10 30
5 E 1 bln 30 30
6 F 30 30
7 G 30
8
9
10
Jumlah
Tahun 2016 Jumlah TTD yang diberikan

No Nama Ibu Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec

1 F 30
2 G 30 30
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah

Keterangan:
Yang dicatat di kolom Total adalah total TTD yang diterima ibu selama kehamilan.
 Jumlah TTD yang dikonsumsi
Total TTD
diberikan selama Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
kehamilan
90 10 0 5 5 5 5 5 5 5
90 10 20 10 15 20 10
90 15 15 20 10 10 10
90 10 10 10 10 10 10 15 15
60 20 10 10 10
60 10 20 10 20
30 15

510
Jumlah TTD yang dikonsumsi
Total TTD
diberikan selama Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
kehamilan
90 10 10
90 15 10 10 10 10 20
0
0
0
0
0

180
si
Total TTD
dikonsumsi selama
kehamilan
45
85
80
90
50
60
15

425
si
Total TTD
dikonsumsi selama
kehamilan
80
90
0
0
0
0
0

170
Form Rekapitulasi Konsumsi TTD Desa

Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
Tahun 2015

Jumlah Bumil yang Jumlah Bumil yang Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan TT
No Unit Pelayanan mendapatkan telah melahirkan
pelayanan 0-29 30-60
1 Puskesmas Pembantu (Pustu)
2 Polindes
3 Poskesdes
4 Posyandu 7 5
5 Private practice midwives
6 Private practice physicians
7 Private clinic
8
9
Jumlah
Tahun 2016
Jumlah Bumil yang Jumlah Bumil yang Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan TT
No Unit Pelayanan mendapatkan telah melahirkan
pelayanan 0-29 30-60
1 Puskesmas Pembantu (Pustu)
2 Polindes
3 Poskesdes
4 Posyandu 2 2
5 Private practice midwives
6 Private practice physicians
7 Private clinic
8
9
Jumlah
Note: Hanya dicatat jika ibu telah melahirkan
bu Hamil yang mendapatkan TTD Jumlah Ibu Hamil yang mengkonsumsi TTD

60-90 90 0-29 30-60 60-90 90

1 4 2 2 1

bu Hamil yang mendapatkan TTD Jumlah Ibu Hamil yang mengkonsumsi TTD

60-90 90 0-29 30-60 60-90 90

2 1 1
Lampiran 15

Formulir pemantauan Logistik TTD di Poskesdes/Polindes/Bidan Desa (Form Fe Log. Desa.)

Puskesmas : ........................ Desa: .

KabupatenKota : ........................
Provinsi : ......................... Tahun : ..........................
Tablet
Bulan Stok Awal
Penerimaan Pengeluaran Sisa Stok
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni 0 1000 900 100
Juli 100 1000 1000 100
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah

Mengetahui,

( )
des/Bidan Desa (Form Fe Log. Desa.)

Desa: .

Tahun : ..........................
Tablet
No Batch dan Tanggal Kadaluarsa

Yang Membuat Laporan,

( )