Anda di halaman 1dari 11

p DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No 16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa

FAMILY FOLDER
NO.REG :

NAMA KK :

UMUR /TTL :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

KEPESERTAAN :

KK ISTRI

ANGGOTA :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No 16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NAMA : NO REGISTRASI :
JENIS KELAMIN : NO BPJS :
TTL/UMUR : NO KTP :
PEKERJAAN : NO TELPON :
NAMA KK : ALAMAT :

TGL Pemeriksaan Diagnosa Anjuran Pengobatan *B/L/ Paraf


Subyek Obyektif KKL

Ket : * B : Kunjungan penderita untuk pertama kali


L : Kunjungan berikutnya
KKL : Kunjungan kasus lama
TGL Pemeriksaan Diagnosa Anjuran Pengobatan *B/L/ Paraf
Subyek Obyektif KKL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No 16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NAMA : NO REGISTRASI :
JENIS KELAMIN : NO BPJS :
TTL/UMUR : NO KTP :
PEKERJAAN : NO TELPON :
NAMA KK : RIW ALERGI :
ALAMAT :

Hari/Tgl SOAP MEDIS Hari/Tgl SOAP PARAMEDIS


/Jam /Jam
Hari/Tgl SOAP MEDIS Hari/Tgl SOAP PARAMEDIS
/Jam /Jam
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No 16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa

REKAM MEDIS UGD

NAMA : NO REGISTRASI :
JENIS KELAMIN : NO BPJS :
TTL/UMUR : NO KTP :
PEKERJAAN : NO TELPON :
NAMA KK : RIW ALERGI :
ALAMAT :

Hari/Tgl SOAP MEDIS Hari/Tgl SOAP PARAMEDIS


/Jam /Jam
Hari/Tgl SOAP MEDIS Hari/Tgl SOAP PARAMEDIS
/Jam /Jam

Anda mungkin juga menyukai