PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No 16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
FAMILY FOLDER
NO.REG :
NAMA KK :
UMUR /TTL :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
KEPESERTAAN :
KK ISTRI
ANGGOTA :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
PUSKESMAS BUHU
Jalan Abdullah Amu No 16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
NAMA : NO REGISTRASI :
JENIS KELAMIN : NO BPJS :
TTL/UMUR : NO KTP :
PEKERJAAN : NO TELPON :
NAMA KK : ALAMAT :
NAMA : NO REGISTRASI :
JENIS KELAMIN : NO BPJS :
TTL/UMUR : NO KTP :
PEKERJAAN : NO TELPON :
NAMA KK : RIW ALERGI :
ALAMAT :
NAMA : NO REGISTRASI :
JENIS KELAMIN : NO BPJS :
TTL/UMUR : NO KTP :
PEKERJAAN : NO TELPON :
NAMA KK : RIW ALERGI :
ALAMAT :