FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : Buhu
Kabupaten : Gorontalo Bulan : September
Provinsi : Gorontalo Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Glyseril Guaiacolate 3x1 3
Dexamethasone 3x1 3
29/8/2020 1 Meyske K 59 4 Tidak Vitamin C 2x1 3
Natrium Diklofenak 2x1 3

Amoxicillin Syr 3x1 cth 5

Paracetamol Syr 3x1 cth 3
31/8/2020 2 Alisa Patona 4 4 Ya Glyseril Guaiacolate 4 Pulv. 3x1 3
Chlorpheniramine 4
Vitamin C 5 Pulv. 1x1 5
Paracetamol 3x1 3
Natrium Diklofenak 2x1 3
7/9/2020 3 Sarein A 52 4 Tidak Chlorpheniramine 3x1 3
Vitamin B. Complex 3x1 3

Paracetamol 3x1 3
Cetrizine 1x1 5
8/9/2020 4 Fatmawati M 35 4 Tidak Glyseril Guaiacolate 3x1 3
Dexamethasone 3x1 3

Paracetamol 1 Pulv. 3x1 3

Cetrizine 1
16/9/2020 5 Rafka Mahmud 4 Bln 2 Tidak Glyseril Guaiacolate 1
Vitamin C 1 Pulv. 1x1 5
Vitamin B.Complex 1
Paracetamol Syr 3x1 cth 3
Chlorpheniramine Maleat 1 Pulv. 3x1 3
22/9/2020 6 Haidil Pale 1 Bln 2 Tidak Glyseril Guaiacolate 1
Vitamin B.Complex 1

Paracetamol Syr 3x1 cth 3

Gliseril Guaiacolate 2 Pulv. 3x1 3
24/9/2020 7 Nabhan Abas 9 Bln 2 Tidak Vitamin C 2
Chlorphenirramine2

Paracetamol 1 Pulv. 3x1

Chlorpheniramine Maleat 1
19/5/2020 Saskia Hasan 2 Bln 0 Tidak Glyseril Guaiacolate 1/2
Vitamin C 1 Pulv. 1x1
Vitamin B.Complex 1
Dexamethasone 3x1
Vitamin C 1x1
19/5/2020 Risman Abdullah 66 0 Tidak Vitamin B Complex 2x1
Glyseril Guaiacolate 3x1

Glyseril Guaiacolate 2 Pulv. 3x1

Dexamethasone 2
22/5/2020 Muhammad Fathan 2 0 Tidak Chlorpheniramine Maleat 2
Paracetamol 2

Total Item 22 1
N: 7 Za 3.14
X1 0.14

Petugas, Kepala Puskesmas

Yutya Sofyarista Duhonu, S.Farm H. Muhtar Rahim, S.Kep.Ns
NIP. 19730525 199903 1 008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Buhu
Kabupaten : Gorontalo Bulan : September
Propinsi : Gorontalo Tahun : 2020

Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Cotrimoksazole 2x1
Antasida 3x1
9/9/2020 1 Merlin Ali 22 5 Ya Vitamin C 2x1
Garam Oralit ~
Piridoksin 2x1
Attapulgit 2-1-1
Garam Oralit ~
10/9/2020 2 Sri Yanti Yusuf 62 4 Tidak Piridoksin 2 2x1
Antasida 3x1

Zink Drops 1x0.4 ml

22/9/2020 3 Ariyansyah Thalib 7 Hari 1 Tidak

Attapulgit 2-1-1
Zink 1x1
22/9/2020 4 Eva Ibrahim 29 4 Tidak Garam Oralit ~
Vitamin B Complex 2x1

Zink 1x1
Garam Oralit ~
6/4/2020 Rezal Hunou 9 0 Tidak Piridoksin 1x1

Loperamide 2-1-1
Lansoprazole 2x1
8/4/2020 Windy Yusuf 20 0 Tidak Piridoksin 2x1

Attapulgit 2-1-1
Lansoprazole 1x1
14/4/2020 Nindiani Sikoti 21 0 Tidak Piridoksin 2x1

Zink Drops 1x1 ml

Garam Oralit ~
20/4/2020 Rehan Kelrak 1 0 Tidak

Loperamide 2-1-1
Natrium Diklofenak 3x1
24/4/2020 Salma Amara 55 0 Tidak

Total Item 14 1
N: 4 Zb 3.50
Y1 0.25

Petugas, Kepala Puskesmas,

Yutya Sofyarista Duhonu, S.Farm H. Muhtar Rahim, S.Kep.Ns

NIP. 19730525 199903 1 008

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

KATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

: September

Lama
Pemakaian
(hari)
(9)
5
3
3
2
3
3
2
3
3

10

3
10
2
3
ng tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BUHU

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2020

Nama Puskesmas : Buhu

Kabupaten/Kota : Gorontalo
Provinsi : Gorontalo

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

0.14 0.25 3.14 4.00 3.57

Petugas, Kepala Puskesmas,

Yutya Sofyarista Duhonu, S.Farm H. Muhtar Rahim, S.Kep.Ns

NIP. 19730525 199903 1 008

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit

Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
Rumus perhitungan:
𝑍_(1 )=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑖𝑡𝑒𝑚 𝑟𝑒𝑠𝑒𝑝 𝑜𝑏𝑎𝑡=(𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (3)+𝐾𝑜𝑙𝑜𝑚 (4) )/2
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……. TAHUN ……

Kabupaten :
Provinsi :

BULAN
No. PUSKESMAS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1 Z1 X1 Y1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X2 = Rerata X1 (%)
Y2 = Rerata Y1 (%)
Z2 = Rerata Z1

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Kab/K

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Puskesmas (Form-3) 𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
Y1 : Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Puskesmas (Form-3) 𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
Z1 : Rerata item obat per lembar resep di Puskesmas (Form-3) 𝑌_1)/𝑛_1
N1 : Jumlah Puskesmas yang mengirimkan laporan (ada datanya) 𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑍_1)/𝑛_1
X2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎
𝑍_1)/𝑛_1

Y2 : Rerata persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik

Z2 : Rerata item obat per lembar resep
 FORM-4

TOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

N KAB/KOTA ……. TAHUN ……

BULAN
Nov Des KET
Z1 X1 Y1 Z1

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …………..,

………………............................................

𝑋_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑋_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑍_1)/𝑛_1
𝑌_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑌_1)/𝑛_1
𝑍_2=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_1=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ
𝑍_1)/𝑛_1
 REKAPITULASI LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*
DINAS KESEHATAN PROVINSI ……….... TAHUN ……..

Provinsi :

BULAN
No. KABUPATEN/KOTA Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nov
X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2 Z2 X2 Y2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

X3 = Rerata X2 (%)
Y3 = Rerata Y2 (%)
Z3 = Rerata Z2

Kepala Seksi/Kepala Bidang ……….…, Mengetahui,

(Pejabat penanggung jawab) Kepala Dinas Kesehatan Provin

................................................... ……………….............................
NIP. NIP.

Keterangan :
*) : Berdasarkan data laporan bulanan Dinkes Kab/Kota yang dikirimkan kepada Dinkes Propinsi (terlampir). Setiap bulan data diunggah ke googleform
X2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold) di Kab/Kota (Form-4)
Y2 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik di Kab/Kota (Form-4) 𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢
Z2 : Rerata Item Obat per lembar Resep di Kab/Kota (Form-4) 𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢
N2 : Jumlah Dinkes Kab/Kota yang mengirimkan laporan (ada datanya)
X3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y3 : Rerata Persentase Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik
 𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢

Z3 : Rerata Item Obat per lembar Resep

 FORM-5

ATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI KAB/KOTA*

PROVINSI ……….... TAHUN ……..

BULAN
Nov Des KET
Z2 X2 Y2 Z2

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi ………….....,

………………...........................................

𝑋_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑋_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑋_2)/𝑛_2

𝑌_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑌_2=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑌_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2
𝑍_3=𝑅𝑒𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑍_3=(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑍_2)/𝑛_2