DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

PUSKESMAS BUHU PUSKESMAS BUHU

PUSKESMAS BUHU
Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Jl. Abdullah Amu No.16 Desa Buhu Kecamatan Tibawa
Kode Pos 96251 Kode Pos 96251
Kode Pos 96251

Ruangan/Poliklinik : Umum / Gigi / KIA TB = Ruangan/Poliklinik : Umum / Gigi / KIA TB =

Ruangan/Poliklinik : Umum / Gigi / KIA TB =
Kunjungan : KL / KB BB = Kunjungan : KL / KB BB =
Kunjungan : KL / KB BB =
Resep Untuk Peserta : BPJS / UMUM / GRATIS Resep Untuk Peserta : BPJS / UMUM / GRATIS
Resep Untuk Peserta : BPJS / UMUM / GRATIS
TD : N= R= S= TD : N= R= S=
TD : N= R= S=
Riwayat : Riwayat :
Riwayat :
Alergi Obat Ya / Tidak: Alergi Obat Ya / Tidak:
Alergi Obat Ya / Tidak:
DX : DX :
DX :
Tgl : …………………20.. Tgl : …………………20..
Tgl : …………………20..
Tanda tangan dokter Tanda tangan dokter
Tanda tangan dokter
R/ R/ R/
dr……………………………………… dr………………………………………
dr………………………………………

NO URAIAN YA TIDAK NO URAIAN YA TIDAK

NO URAIAN YA TIDAK
1 Kejelasan Penulisan 1 Kejelasan Penulisan
1 Kejelasan Penulisan
2 Benar Pasien 2 Benar Pasien
2 Benar Pasien
3 Benar Obat 3 Benar Obat
3 Benar Obat
4 Benar Dosis 4 Benar Dosis
4 Benar Dosis
5 Benar Rute 5 Benar Rute
5 Benar Rute
6 Benar Waktu 6 Benar Waktu
6 Benar Waktu
7 Interaksi Obat 7 Interaksi Obat
7 Interaksi Obat
8 Cek Kadaluarsa 8 Cek Kadaluarsa
8 Cek Kadaluarsa
9 Alergi Makanan 9 Alergi Makanan
9 Alergi Makanan
10 Alergi Udara 10 Alergi Udara
10 Alergi Udara
11 Alergi Obat 11 Alergi Obat
11 Alergi Obat
12 Suhu Udara ………◦c 12 Suhu Udara ………◦c
12 Suhu Udara ………◦c

No Peserta : No . RM : No Peserta : No . RM : No Peserta : No . RM :

Nama Pasien : JK :L/P Nama Pasien : JK :L/P Nama Pasien : JK :L/P
Tgl Lahir/Umur : Kunjungan : B / L Tgl Lahir/Umur : Kunjungan : B / L Tgl Lahir/Umur : Kunjungan : B / L
Pekerjaan : Kasus :B/L Pekerjaan : Kasus :B/L Pekerjaan : Kasus :B/L
Alamat : Alamat : Alamat :
 INFORMASI YANG INFORMASI YANG INFORMASI YANG
NO YA TIDAK NO YA TIDAK NO YA TIDAK
DIBERIKAN DIBERIKAN DIBERIKAN

1 Sediaan 1 Sediaan 1 Sediaan

2 Dosis 2 Dosis 2 Dosis

3 Aturan Pakai 3 Aturan Pakai 3 Aturan Pakai

4 Indikasi 4 Indikasi 4 Indikasi

5 Kontra Indikasi 5 Kontra Indikasi 5 Kontra Indikasi

6 Efek Samping 6 Efek Samping 6 Efek Samping

7 Stabilitas 7 Stabilitas 7 Stabilitas

8 Penyimpanan 8 Penyimpanan 8 Penyimpanan

9 Lain-lain 9 Lain-lain 9 Lain-lain

Penerima Obat Petugas Penerima Obat Petugas Penerima Obat Petugas

………………………………………… ………………………………. ………………………………………… ………………………………. ………………………………………… ……………………………….