Anda di halaman 1dari 1

FORM GB DESA

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI MASYARAKAT


TINGKAT DESA

Provinsi Kalimantan Utara Desa

Kabupaten Bulungan Nama SD


Kecamatan Tanjung Palas Utara
Tanggal Pemeriksaan
Puskesmas UPT. Pusk. Pimping

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji


No.
Curai/ Bata/ Nama Merk Dagang Tukang Lain- Tidak
Sampel Halus Pasar Warung Cukup
Krosok Briket Sayur lain Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Jumlah

.........................., ...... Agustus 2017

Mengetahui, Petugas Yang Melaksanakan


Kepala Sekolah

.............................................. ..............................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai