Anda di halaman 1dari 1

FORM MONITORING GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT

KABUPATEN SANGGAU TAHUN 2017


Provinsi Kalimantan Barat
Kabupaten Sanggau
Kecamatan Sekayam
Desa
Nama/Merek
Bentuk Garam No. MD/SP Tempat Membeli Garam Hasil Uji
Nama Kepala Daging
No
Keluarga Curai/ Tidak Tidak Tukang Lain - Tidak
Halus Briket Ada Ada Pasar Warung Cukup Kurang
Krosok Ada Ada Sayur Lain Ada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

....................,.........................................
Petugas Puskesmas ..................

NIP.