Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas : Rusunawa
Kab./Kota : Bandung
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SK sudah ada namun Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 5 10
belum diperbaharui mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
SK sudah ada namun
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 5 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf belum diperbaharui
Resiko
terakhit (R,D,W)
sudah tersedia renstra,

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan
EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 5 10 bukti penyusunan belum Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah lengkap
Kabupaten/Kota )R,D,W)
RUK sudah tersedia, bukti

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 5 10 penyusunan belum Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota , lengkap
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas RPK sudah tersedia, bukti

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 5 10 penyusunan belum Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota. lengkap
(R, D,W)
RPK bulanan belum
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 5 10 lengkap, capaian kinerja Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil sudah tersedia
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan belum melakukan revisi

EP 7 0 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 30 70 42.86%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang hak dan DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang kewajiban sudah tersedia
EP 1. 5 10 Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan Puskesmas (Format SK
disediakan oleh Puskesmas ( R ) namun belum
Mengacu kepada Tata Naskah)
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, diperbaharui
Pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
disediakn oleh Puskesmas. (D, W) Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui berbagai macam media. Ada
belum dilakukan Media Sosialisasi dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada petugas
EP 2 0 10 sosialisasi terbaru tentang entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
hak dan kewajiban pasien Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban
Pasien dan jenis-jenis pelayanan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
yang disusun. (D, W) belum melakukan
evaluasi dan tindak lanjut Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
EP 3 0 10 terhadap penyampaian tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
informasi hak dan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
kewajiban sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS
tentang keseuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
Ada sarana untuk

menampung umpan balik
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari masyarakan dan
dari masyarakat berupa
pengguna layanan antara lain kotak saran, media sosial, pertemuan-pertemuan dengan
5 10 kotak saran, namun
masyarakat. Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
tindak lanjut terhadap
balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
umpan balik belum
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari dilakukan secara rutin
masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan SK Struktur organisasi
EP 1 5 10 pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan uraian jabatan, uraian tugas, tanggung
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan belum diperbaharui
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan
yang memuat uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang dan persyaratan jabatan (R)
PJ dan koordonator Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional ) : Mengacu
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pelayanan sudah pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 5 10
ditentukan namun sk Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
belum diperbaharui tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam SK Pendelegasian

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 5 10 wewenang belum
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
diperbaharui
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 5 10 Pedoman tata naskah Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
sebagaimana diminta dalam pokok ( R )
puskesmas belum Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
diperbaharui yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan

Dokumen regulasi sudah Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 5 10 ada namun belum Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan lengkap Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Laboratorium ( R)
Jumlah 10 20 50.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Belum ada kegiatan
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas identifikasi jaringan dan Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 0 10
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas jejaring di wilker register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di puskesmas
bidang upaya kesehatan (D)
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan Kegiatan pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
EP 2 jadwal yang jelas serta terdapat bukti dilakukan 5 10 sudah dilakukan, pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang bagaimana melakukan
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran dokumen belum lengkap pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas ( harus cocok dg bukti dokumen)
(R,D,W)
Belum dilakukan evaluasi

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas,
pembinaan terhadap
EP 3 dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan 0 10 Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas, Ada dokumen bukti
jejaring wilayah
dan jejaring (D) pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
puskesmas
Jumlah 5 30 16.67%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu pada PMK
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data SK Ka. Puskesmas 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan tentang Sistem Informasi Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan dan dan Distribusi Informal) : Menjamin
EP 1 10 10 ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
ketentuan perundangan- undangan terkait Sistem Puskesmas sudah
Informasi Puskesmas (R,D,W) tersedia melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
Kegiatan evaluasi buktidokumen
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data,Ada
pengumpulan data,
Ada evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, dokumen RTL,
penyelenggaraan sistem penyimpanan data, analisa data, pelaporan dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas
Dilakukan evaluasi dan tindak penyelenggaraan sistem berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 5 10 informasi puskesmas dan Pemanfaatan data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
informasi Puskesmas secara periodik (D,W) pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada
belum dilakukan secara
petugas tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
rutin
Jumlah 15 20 75.00%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
Analisis jabatan dan
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja sesuai
analisis beban kerja
EP 1 kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 10 10 Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan ;
sudah dilakukan setiap
perundang - undangan ( R )
tahun
Disusun peta jabatan uraian jabatan dan kebutuhan Peta jabatan dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan fungsional yang
EP 2 tenaga berdasarkan analisa jabatan dan analisa beban 10 10 kebutuhan sudah tersedia tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) di sistem renbut yang tinggi
Sudah dilakukan usulan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
kebutuhan tenaga,
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 5 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
dokumen usulan belum
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
lengkap
Jumlah 25 30 83.33%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas SK tentang uraian tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 10 10
tambahan untuk setiap pegawai sudah tersedia hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK Indikator Kinerja

EP 2 10 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana diminta dalam pokok pikiran. Pegawai sudah tersedia
Penilaian kinerja pegawai
Dilakukan penilaian knerja pegawai minimal setahun sudah dilakukan secara
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 5 10 rutin, namun tindak lanjut Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
pegawai untuk upaya perbaikan (D, W) perbaikan belum
dilaksanakan
Jumlah 25 30 83.33%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

Dokumen file
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 10 10 kepegawaian sudah Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
tersedia
ditetapkan (R,D.O.W)
Dokumen file
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara priodik kepegawaian sudah
Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data 5 10 tersedia, namun belum
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
kepegawaian (D,W) dilakukan pemutakhiran
data secara periodik
Jumlah 15 20 75.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
SK dan KAK
Pelaksanaan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 5 10 belum tersedia, bukti
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
pelaksaan orientasi sudah
tersedia

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 0 10 dan tindak lanjut Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
pelaksanaan orientasi
Jumlah 5 20 25.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan dan Belum ada SK Kapus Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 0 10
dievaluasi (R,D,W) tentang Tim K3 Fasyankes
Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap Kegiatan tes kebugaran

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai pada pegawai sudah
EP 2 5 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan program yang telah ditetapkan oleh kepala dilakukan, namun
Puskesmas (D,W) dokumen belum lengkap
Kegiatan imunisasi untuk

Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai pegawai sudah
EP 3 10 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
sesuai dengan tingkat resiko dalam pelayanan (D,W) dilaksanakan (Vaksin
Covid-19)
Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai Konseling dilakukan
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 5 10 namun dokumen belum
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
akibat kerja (D,W) lengkap
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Sudah ada SK Kapus
EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tentang PJ MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Belum dilakukan
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko identifikasi area beresiko, Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 0 10 keselamatan dan Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) keamanan, pengelolaan peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
B3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan Belum dilakukan evaluasi
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 0 10 dan tindak lanjut secara Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
sampai f pada pokok pikiran (D) periodik
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Belum ada KAK program
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 0 10 keselamatan dan Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
keamanan
Assessment fasilitas
sudah dilaksanakan,
namun belum dilakukan Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 5 10 secara periodik dan bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
dokumen kegiatan menimbulan cedera
pelaksanaan belum
lengkap
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala Belum dilakukan simulasi
EP 3 0 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W) terhadap kode darurat
Belum dilakukan
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi pemantauan pekerjaan
Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 0 10 konstruksi terkait
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W) pencegahan penyebaran
infeksi nya
Jumlah 5 40 12.50%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun serta pengendalian
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Sudah dilakukan program Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 10 10
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pengelolaan limbah B3 undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
ketentuan peraturan perundangan - undangan
Pengolahan limbah B3 sesuai standar penggunaan dan Sudah dilakukan program
Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10 10 pengelolaan limbah B3
akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
pengolahan akhir (D,O,W) sesuai dengan standar
IPAL tersedia namun

Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan
EP 3 5 10 perlu dilakukan Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
perundang - undangan (D,O)
pemeliharaan
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Belum ada kasus Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
EP 4 0 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) tumpahan dan atau limbah B3
Jumlah 25 40 62.50%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko

Dilakukan identifikasi resiko terjadinya bencana internal Belum dilakukan
bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability assesment; Pembentukan Tim
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas 0 10 identifikasi resiko
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi
dan akibatnya terhadap pelayanan (D) terjadinya bencana
penanggulangan bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi penilaian kerentanan bahaya (Hazard
Vulnerability Assesment ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi
Belum dilakukan program mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
EP 2 angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada 0 10
manajemen bencana memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
Belum dilakukan simulasi seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 0 10
dan evaluasi tahunan staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W)
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

Belum dilakukan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 0 10
perbaikan dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi
kriteria 1.4.1 (D,O,W) dan
Buktisimulasi (Proteksi
pemeriksaan dan evakuasi)
kelengkapan, ; Larangan
kondisi merokok
kelayakan sistem proteksi dan sarana
penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi dan sarana penanggulangan
EP 2 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10
kebakaran; Bukti pemasangan label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti
keberfungsian alat pemadam api (D,O,W)
pemeriksaan pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
Melatih
setahun;staf danevaluasi
Bukti karyawan danPuskesmas menghadapi
dokumentasikan, situasi
up date TANGGAP DARURAT
jika perlu
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana
EP 3 10
program pengamanan kebakaran (D.W) penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan
evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan Sudah dilakukan input
EP 1 10 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( R ) ASPAK secara periodik
Sudah dilakukan inspeksi
Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
EP 2 5 10 dan pengujian tapi Inspeksi dan pengujian
kesehatan secara periodik (D,O,W)
dokumen belum lengkap
Belum semua alkes
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 5 10 dilakukan kalibrasi secara Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
periodik
Jumlah 20 30 66.67%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Sudah dilakukan program Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem pengelolaan , & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 1 5 10
penunjang lainnya sesuai huruf f kriteria 1.4.1 ( R ) pemeliharaan sistem air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
belum secara rutin listrik cadangan
Sumber air listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari Sumber air , listrik, sudah
EP 2 10 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O) tersedia selama 24 jam
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Sudah dilakukan
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 5 10 sosialisasi keselamatan Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan bagi petugas ( R )
psien kepada petugas
Sudah dilakukan
Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas
EP 2 5 10 sosialisasi keselamatan Diklat terkait MFK
dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D,W)
psien kepada petugas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
dan tindak lanjut
Keselamatan bagi petugas (D,W)
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai SK penetapan indikator

Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan 10 10 mutu kinerja dan sk jenis
Jenis Pelayanan
Pemerintah Pusat dan Daerah ( R ) pelayanan sudah tersedia
Dilakukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
Umpan balik kepada
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 5 10 linsek belum dilakukan
prosedur yang ditetapkan dan hasilnya diumpanbalikan Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
secara periodik
pada lintas program dan lintas sektor (R,D,W) kegiatan : Umpan balik dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pengawasan,
Belum melakukan lagi kaji
pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang
EP 3 0 10 banding ke puskesmas Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain
lain (D)
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Analisis masalah

pengendalian dan kinerja untuk digunakan dalam dilaporkan secara Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 10 10
perencanaan kegiatan masing - masing upaya periodik dalam kegiatan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D) lokbul
Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
EP 5 5 10 Dokumen belum lengkap perubahan target, perubahan waktu, perubahan lokus, perubahan metode, perubahan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak terkait
dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,W)
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan umpan balik :
Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) serta PKP dilaporkan secara Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
EP 6 10 10
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas periodik setiap tahun kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Jumlah 40 60 66.67%
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Lokmin dan lokbul sudah Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 10 10
mengkoordinasikan dan mengitegrasikan upaya - upaya dilakukan secara periodik dan tribullan,
Puskesmas (D,W)
Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam

Sudah tersedia notulen Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut 10 10
lokmin pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
dalam lokarya mini (D,W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokarya Sudah dilakukan tindak
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan
EP 3 mini bulanan, triwulan dalam bentuk perbaiakan 10 10 lanjut terhadap
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
pelaksanaan kegiatan (D,W) rekomendasi dari lokmin
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan Pedoman audit sudah Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan Manajemen, Asa SK Tim Audit
EP 1 uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang jelas 5 10 ada , SK Tim Audit belum dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
(R) diperbaharui kepada Pedoman Tata Naskah
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Rencana program audit Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan 0 10
belum tersedia Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun ( R )
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Belum dilakukan kegiatan Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan rekomendasi dan
EP 3 kepada Kepala Puskesmas Tim Mutu, pihak yang 0 10
audit internal RTL
diaudit dan unit terkait (D)
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
Belum dilakukan kegiatan
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh Kepala 0 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
audit internal
Puskesmas, penanggung Jawab maupun pelaksana (D) Kota ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Belum dilakukan
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan 0 10 pertemuan tinjauan
Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran manajemen
(D.W)
Belum dilakukan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 6 0 10 pertemuan tinjauan Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti dan di evaluasi (D)
manajemen
Jumlah 5 60 8.33%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Sudah ada SK Struktur
EP 1 struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan 10 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
Puskesmas dari dinkes
peraturan perundang -undangan ( R )
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang
EP 2 5 10 Dokumen belum lengkap Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R,D)
Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk Pembinaan secara
pembinaan oleh tim TMPDK sesuai ketentuan kepada terpadu belum
EP 3 5 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan dilaksanakan secara
indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil periodik
pembinaan kepada Puskesmas (D,W)
Belum dilaksanakan
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan
pendampingan dalam Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 0 10
penyusunan RUK dan pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan monitoring progress pencapaian PPS
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (D,W)
RPK
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas
Hasil lokmin belum Hasil lokmin , jika ada rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat
EP 5 yang menjadi wewenang dalam rangka membantu 0 10
disampaikan ke Dinkes dan lampirankan notulen
menyelesaikan (D,W)masalah kesehatan yang tidak
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas
Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Dokumen umpan balik
EP 6 verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja 5 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
evaluasi belum lengkap
Puskesmas (D,W)
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil

Dokumen tindak lanjut Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 5 10
belum lengkap Puskesmas
(D,W)
Jumlah 30 70 42.86%
Total Skor 190

Total EP 840
CAPAIAN 32.20%
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
10
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
10 GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
0 40 0.00%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 10 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
EP 2 yang dituangkabn
Terdapat dalam RUK
bukti keterlibatan dan RPKdalam
masyarakat Puskesmas dan
kegiatan masyarakat
Ada yg tertuangMasyarakat
bukti keterlibatan dlm RUK &dalam
RPK
sudah disepakati
pemberdayaan bersama masyarakat
masyaralkat mulai dari sesuai dengan
perencanaan, ( tahun berjalan
kegiatan sesuai siklus
pemberdayaan mulai P1,P2
kebijakan danperbaikan
pelaksanaan, prosedur dan
yangevaluasi
telah ditetapkan (D,W)
untuk mengatasi perencananan).
hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) 2. Ada bukti
proses penyususnanContoh
(DAUN/GAUN)
: Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
ContohP3
saat P1,P2 maupun : RUK Dan RPK
dpt berupa rapat :
UKM (tahun berjalan
DAUN/GAUN, kegiatan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi
lapangan:laporan,foto pemberdayaan
kegiatan,RTL,dll.
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

10 kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan
masyarakat,LP dan LS. UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan).
(D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00% Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan
1. Ada jadwaltindak lanjut sesuai
pembinaan masalah pd
yg direncanakan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
EP tujuan, pencapaian
sebelumny. kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
UKM.
2.Tersedia
1. Tersedia sumber databukti proses
untuk evaluasi
identifikasi dan
antara PJ
analisis UKM, 2. koordinator
Tersedia
permasalahan ( dan
bukti
ceklist pelaksana.
pembinaan.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada monitoring,pembinaan,laporan,dll.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM 3.Tersedia
Ada tindaktindak2. Ada
lanjut dokumen
mengatasi hasilbukti
masalah atau
telah
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dilakukan
identifikasi lanjut jika
dan analisiskegiatan masih
Contoh :
permasasesuai hasil
(D,W) hambatan
Jadwal pelaksanaan
diperlukan,Tersedia
pembinaan bukti telah
PJ.UKM ke dilakukan
koordinator
lahan/hambatan
pembinaan. pelaksanaan kegiatan.
tindak lanjut jika masih diperlukan.
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
Contoh
pembinaan : Kumpulan
PJ UKM identifikasi masalah
koordinaror dan dan
keContoh:Data/dokumen
hambatan hasil pembinaan PJ UKM Contoh
kpd :
hasil evaluasi
pelaksana
Kumpulan pembinaan
sesuai
catatan jadwal
hasil ygPJtelah
UKM
pembinaan kPJ
dibuat UKM
koordinator
koordinator
(Catatan maupun pelaksana
dan pelaksanaan
pembinaan, diskusi, kegiatan,
kpd
Buktikoordinator maupun
Tindak lanjut sesuai pelaksanaa
permaslahan(kegiatan.
10 (Tahunan,Bulanan),Bukti
rapat,presensi,ceklist,
Hasil identifikasi Tindak
foto,dll)
dan analisi Lanjut da
dokumentasi
sesuai alat bukti misalnya
permaslahanpelaksanaan
(dokumentasi bibingan
alat bukti
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10 masalah/hambatan kegiatan.
teknis,job
misalnya jikatraining,dukungan
ada bimbingan sumber
teknis,job
EP 3 pelaksana
Penanggung kegiatan
jawab UKM
UKM,Puskesmas
koordinatormengidentifikasi
pelayanan dan 10 daya,logistic,dll)
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
EP 4 dan menganalisis
pelaksana kegiatan
Penanggung permasalahan
jawab UKM dan hambatan
UKM melaksanakan
, koordinator tindakdalam
lanjut
pelayanan dan 10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah pelaksanaan
untuk kegiatan
mengatasi UKM
masalah dan (D,W)
hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
1.
1. Ada rencana
Tersedia datakunjungan
IKS semuadan intervensi
kegiatan.
awal
1. Adadrrencana
Tim Pembinan
intervensiKeluarga.
lanjut sesuai
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan
permasalahan intervensi kesehatan
keluarga.
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati. Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga
2. Tersedia admin
bukti dan sumber
pelaksanaan dgn
kunjungan
2.
uraian
PJ Ada bukti
tugas
UKM dan yg pengisian
jelas.
mengkoordinir aplikasi
pelaksanaanatau secara
keluarga
manual. intervensi awal sesuai rencana.
2. Tersedia bukti proses
Dibentuknya Elemen
Tim Pembina Penilaian
Keluarga, tenaga administrasi SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS intervensi lanjut. YANG HARUS
DOKUMEN
Contoh : SK Tim Pembina
Contoh :Rencana
ADA
keluarga
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan penyusunan.
kunjungan dan intervensi awal, Bukti
EP 1 Tim
dan Pembina
surveior Keluarga
dengan melakukan
uraian penghitungan
tugas yang jelas indeks
(R) proses 10 dgn uraian keluarga
tugas yg jelas.
intervensi awal
keluarga Sehat yangpada
(IKS) telah direncanakan
tingkat melalui
keluarga, RT, RW, kunjungan
Contoh :Ada data IKSdan intervensi awal( Data
Keluarga,RT,RW,desa &
EP 2 persiapan dan didokumentasikan (D,W) 10 kunjungan rumah,laporan,foto
Contoh :kegiatan,dll)
Ada rekam
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
EP 3 Tim Pembina
elektronik Keluarga
(dengan bersama
Aplikasi Penanggung
Keluarga Sehat (R)Jawab UKM, 10 jejak/proses yg membuktikan
Aplikasi Keluarga PJ UKM
sehat atau manual. Contoh :
koordinator Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
EP 4 Tim pembinapelayanan dan pelaksana
Keluarga bersama kegiatan UKM
menyampaikan informasi 10 mengkoordinir
1. pelaksanaaninformasi
Ada bukti rencana
penyampaian intervensimasalah
lanjut
menyusun intervensikepada
masalah kesehatan lanjut Kepala
kepadaPuskesmas,
keluarga sesuai
Penanggung penyusunan
sesuai rencana di EP intervensi
sebelumnya lanjut
EP 5 permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 kesehatan
(DAUN/GAUN) berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana
Penanggung jawab kegiatan
UKM UKM untuk
mengkoordinir bersama-sama
pelaksnaan (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
EP 6 meklakukan analisi
intervensi lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 2. Tersedia hasil analisis bersama
0 60 0.00%
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti
penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
Ada2. Tersedia
rencana bukti proses
intervensi lanjutanalisi dan yg
sbg bahan
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan pemetaan
terintegrasi
akan didengan
maksud.pelayanan
disampaikan,tersedia buktiUKM
Puskesmas penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
Contoh dikomunikasikan
lanjut,bukti : Hasil analisis awal dandan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dikoordinasikan
DOKUMEN
intervensi YANG bukti
lanjut,Tersedia HARUS ADAanalisi
proses
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
10 dan pemetaan dimaksud
dikomunikasikan (DAUN/GAUN).
dan dikoordinasikan
EP 2 UKM melakukan
Rencana analisis
intervensi lanjutIKS awal dan pemetaan
dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana 10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
EP 3 dikoordinasikan
Dilaksanakan dala lokakarya
intervensi lanjutanmini bulanan
sesuai dengandanrencana
lokakaraya Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
intervensi
triwulan lanjut
Puskesmas secara
(D,W)teritegrasi lintas program dan dan Jaringan
Ada dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
data,catatan yg dikumpulkan misalnya
yang disusun
dapat (D,W)lintas sektor terkait (D,W)
melibatkan rencana
intervensi lanjutan.
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
Contoh:Bukti
proses evaluasi koordinasi
dan tindak dgn Pj utk
lanjut
Contoh :Bukti kegiatan
UKPP:rapat,diskusi,turun mengikuti
bersama jenis
perbaikan
intervensi dimaksud.
lanjut yg dibutuhkan sesuai
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
Contoh: Data capaian,ceklist
rencana
koordinasi (misalnya jika
dgn Pj Jaringan : kegiatan bahan
supervisi,monitoring,laporan
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
rapat,sidkusi,turun
evaluasi dan RTL, bersama
Hasil evaluasi ke lapangan,dll,
dan tindak
laporan,foto
(DAUN/GAUN), kegiatan,dll)
Bukti koordinasi dgn Pj
10 lanjut perbaikan (dokumen,laporann
Jejaring : rapat,diskusi,turun
evaluasi,dll),Bukti proses bersmaa
evaluasi, ke
Hasil
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan 10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Penanggung jawab dan
UKPP, Penanggung jawab jaringan dan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 5 Dilakukan evaluasi tindak lanjut perbaikan pada setiap 10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
jejaring Pelayanan
PIS PK antara Puskesmas
lain melalui melakukan
supervisi, perbaikan
laporan, lokakarya mini
EP 6 pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang dilakukan pemutakhiran data.
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
ADa terhadap
rencana
sesuai rencana masalah-masalah
kerja pembinaan
kerja kesehatan
Germas,
melibatkan LP dan LS.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Contoh
jenis : RUK yg
DOKUMEN
kegiatan yg di dalamnya
YANG HARUS
tertuang dlm terdpt
ADArencana
rencana
Ada SK penetapan
pembinaan Germas, sasaran germas.
Tersedia bukti Contoh :
proses
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 10 kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan(DAUN/GAUN).
sasaran Germas
penyusunan
(DAUN/GAUN,kunjungan Terdapat
EP 2 UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas 10 rencana pembinaan Germas.
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan (D,O,W)
Germas yang 10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh :
Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 10 Ada bukti kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
EP 5 individu dalam
DIlakukan mewujudkan
evaluasi dan tindakgerakan masyarakat hidup
lanjut terhadap 10 masyarakat,keluarga
lapanagn,dll) dan individu.
Jumlah sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat IKS 0 50 0.00%
tingkat
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
1.ADa rencana atau
kerjajadwal
Promkes sesuai RPK,2.Ada
ada
pokok pikiran (R,D) 1.Ada rencana
indikator/target kinerja utkpemantaun
promosi dan
jadwal
penilaianpelaksanaan kegiatan.
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan 2.Tersedia
dan tahunan).Ada
2.Tersedia
bukti proses bukti pelaksanaan
pemantauan dan kegiatan
penilaian
1. Ada rencana
indikator kinerjatindak
promkeslanjut sesuai hasil
(tahunan dan
secara periodik
pemantauan
bulanan) dandan berkesinambungan
penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti tindak
Contoh
lanjut 2.Tersedia
sesuai :pemantauan.Contoh
Ada rencana kerja :Ada
hasilbukti
Promkes sesauai penyusunan
RPK,pemantauan rencana
Ada jadwal sesuai
rencana
dan buktiatau jadwal
tindaklanjut RPK,
pelaksanaan
2.Tersedia
Tersedia (BUlanan),Tersedia
prosedur
bukti bukti
pencatatan dan
proses pemantauan danproses
10 pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
pelaporan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 10 pelaksanaan,dll.
pelaksanaan,dll),Tersedia
Contoh : Ada rencana buktitindak
tindaklanjut,
lanjut
EP 3 untuk mencapai
Dilaksanakan kinerja
upaya pelayanan
-upaya UKM
promotif danesensial
preventif 10 sesuai hasil pemantauan.
tersedia buktiContoh
proses: penyusunana
Pencatatan dan rencana
EP 4 Promosi
DIsusun Kesehatan
untuk mencapai sebagaimana
rencanakinerja
tindak pelayanan pokok pikiran,
hasil yang
UKM esensial
lanjut berdasarkan 10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
EP 5 Promosi
pemantauanKesehatan
Dilaksanakan dan seba dan
penilaian
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dengan
dalam
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuansesuai
kegiatan yang 10 dan Pelaporan.
Jumlah prosedur yang telah
telah ditetapkan ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana
Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan dan
kesling
penilaian
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan bulanan,tahunan)
2.Tersedia
2.Ada bukti proses
indikator/target pemantauan
kinerja dan
utk kesling
penilaian
(Tahunan secara periodik dan
dan bulanan)
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan
1.Ada rencana tindak pelaksanaan,dll)
lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10 pemantauan dan penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Kesehatan Lingkungan
Dilaksanakan upaya-upaya(R,D)
promotif, preventif unt8uk 10 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
bulanan
EP 3 mencapai kinerja
Dilakukan pelayanan
pemantauan UKM esensial
dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut 10 pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
EP 4 Lingkungan
secara sebagaimana
periodik dan pokok pikiran,
berkesinambungan yang
terhadap
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil sudah
capaian 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
tercantum di dan
dalam RPK 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikiator
pemantauan dan
Dilaksanakan upaya yangsesuai
penilaian
pencatatan telah
yang
dan
dengan
dilakukankebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi
pelaporan ke dalam
sersuai derngan 10 2.Tersedia bukti pelaksanaan
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
prosedur
RUK dan
(D,W, kerangka
O) acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
Jumlah prosedur yang telah
ditetapkan (D,W,O) ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
penilaian2.secara YANG dan
periodik HARUS
Ada indikator/target ADAuntuk
kinerja
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 10 berkesinambungan
kesling(tahunan
pemantauan dan dan bulanan)
penilaian
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 2 Kesehatan Keluarga
Dilaksanakan (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 10 1.Ada rencana
pelaporan kerja kesga
( Mengacu sesuai
ke tindak
SOP RPK,serta
Pencatatan dan
jadwal 3.Ada bukti
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai
(Bulanan)
EP 3 untuk mencapai kinerja
Dilakukan pemantauan dan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 Pelaporan))
hasil pemantauan.
EP 4 Kesehatan
secara Keluarga sebagaoimana pokok pikiran,
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil capaian
periodik dan berkesinambungan terhadap yang 10 dan bukti tindaklanjut.
EP 5 sudah tercantum
indikator
pemantauan dandan di dalam
upaya RPK
yangdan
penilaian telah
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kekebijakan
(D,W,O)
dalam 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan pencatatan pelaporan sesuai dengan 10
,RUK
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
Jumlah prosedur yang
dityetapkan telah ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi penilaian
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Tersedia
1,Ada rencana bukti
tindak proses pemantauan
2.Ada
lanjut hasil dan
sesuaiADA
penilaian secara
indikator/target YANG
periodik
kinerja HARUS
dan
utk Gizi (Tahunan dan
pemantauan dan penilaian
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 berkesinambungan
bulanan)
EP 2 Gizi (R,D)
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 10 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
3.Ada bukti
jadwal pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan
2.Tersedia bukti sesuai
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penelitian esensial
serta tindakGizi
lanjut 10 hasil pemantauan.
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 4 sebagaimana
Disusun pokok
secara periodik
rencanadan pikiran, yang sudah
berkesinambungan
tindak lanjut berdasarkan tercantum
terhadap di
hasil capaian 10 (DAUN/GAUN)
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikator
pemantauandandan
Dilaksanakan upaya yang dan
penilaian
pencatatan telah
yang dilakukan
terintegrasi
pelaporan (D,W,O)
ke dengan
sesuai dalam 10 2.Tersedia
(Mengacu ke SOPbukti pelaksanaan
Pencatatan dan kegiatan
Pelaporan)
kerangka acuan
RUK (D,W,O) kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
kebijakan
Puskesmas(
1. Ada rencanabulanan,tigabulanan,tahunan)
tindak lanjut sesuai hasil
2.Tersediadan
pemantauan bukti proses pemantauan dan
penilaian
penilaian secara periodik dan 2.Ada
berkesinambungan
indikator/target YANG utkHARUS
( Ceklist
kinerja ADA dan
pemantauan,
P2P (Tahunan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 1.Ada
catatanbukti
bulanan) pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan,dll)
EP 2 Pencegahan dan
Dilaksanakan Pengendalian
upaya-upaya Penyakit
promotif dan(R,D)
preventif 10 1.Ada
dan rencana
bukti kerja P2P( DAUN/GAUN,dll)
tindaklanjut. sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja dan
pelatyanan UKM jadwal pelaksanaan kegiatan 3.Ada bukti
(Bulanan)
EP 3 Dilakukan pemantauan penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Pencegahan
secara dan
periodik Pengendalian
dan Penyakit
berkesinambungan sebagaimana
terhadap capaian 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 pokok
dan pikiran,
indikator dan yang
upaya sudah
yang tercantum
telah
penilaian yang terintegrasi di
dilakukandalam RPK
(D,W,O)
ke dalamsesuai
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan
sesuai dengan pencatatan
kebijakan, dan pelaporan
prosedur dan kerangka dengan
acuan 10 Pelaporan)
pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
Jumlah proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% 1.Ada penetapan jenis-jenis
pelaksanaan,foto,dll) pelayanan UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang
Pengembangan sesuai kebijakan di dlm RUK)
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses
2. Ada pemilihan
Indikator dan
/ target Kinerja
1.Ada
1. Ada rencana
penetapannya.
rencana kerja
atau UKM
jadwalPengembangan
pemantauan dan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan (Tahunan
sesuai dan bulanan).
RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
penilaian
(Bulanan)
Contoh : SKCatatan
Penetapan jenis
: Dokumen
2.Tersedia
pelayanan,Tersedia
2.Tersedia bukti bukti
bukti proses
proses
prosesHARUS penyusunan
pemantauan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS berisikan
pelaksanaan capaian
DOKUMEN penilaian
YANG
kegiatan. kinerja Puskesmas
ADA
(DAUN/GAUN,catatan
pemilihan
penilaian dan
secara
a.Indikator penetapannya(DAUN?
periodik
:pelaksanaan,foto,dll))
sesuai dgn ygdanditetapkan pd SK
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 10 GAUN,dll),lihat PMK(Ceklist
44/2016
berkesinambungan
Indikator. b.SK Indikator UKMpemantauan,
EP 2 sesuai dengan indikator
Tercapaianya hasil analisis (R)pelayanan UKM
kinerja 10 catatan pelaksanaan,
Pengembanagan dll) dibuat tersendiri.
tdk harus
EP 3 Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP
Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1.8.1,
dan UKM
preventif 10 3.Ada bukti
EP 4 2.9.5)
untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian serta tintak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pengembangan sebagaiman pokok
secara periodik dan berkesinambungan pikiran (D,W,O)
terhadap capaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
2. Tersedia prosedur pencatatan dan

pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 10 Pelaporan)
Jumlah prosedur yang ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
2.Tersedia bukti proses penyampaian
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 10 (DAUN/GAUN)
Puskjesmas (R,D)
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W)
kegiatan.
koordinator dan pelaksana UKM
2.
2. Tersedia
Contoh bukti
Tersedia bukti penyampaian
: Format survei
telah hasil
sudah
ditindaklanjuti.
supervisi.
dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh KepalaContoh Contoh
Puskesmas : Kepala
dan Pj.UKM Puskesmas
(O)
: Bukti hasil tindak lanjut
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri dan Pj UKM secara periodik menyampaikan
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawabterhadap
UKM 10 1. Ada
bila
hasil
KAK dan
berupa Jadwal
kegiatan survei
maka Kapusrekam
berupa dan PJ
proses pelaksnaan
Puskesmas kegiatan
melakukan UKM Puskesmas sebelum UKM supervisi
kegiatan telahsbg
( yg(D/W), umpan
dibila berupabalik
sosialisasikan kpd paraatau
sebelumnya)
pengadaan
EP 5 Kepala Puskesmas dan supervisi
Penanggungsesuai dengan
Jawab UKM 10 pelaksana
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
EP 6 supervisi
kerangka
Puskesmas dilakukan
acuan (D,W)
kegiatandan
menyampaikan supervisidan
hasil jadwal
supervisi yang
kepada 10
Koordinator pelayanan pelaksana kegiatan UKM sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah disusun (D,W)
Koordinator pelayanan
menindaklanjuti dan pelaksnaan
hasil supervisi dengan kegiatan
tindakan (D,W) 2.Tersedia bukti Kapus
0 60 0.00%
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
(D,W)
Contoh :Tersedia bukti proses

pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi.
1.Ada jadwal dan pemantauan yg
direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM

1.Ada rencana
yg akan tidak lanjut sesuai hasil
di pantau.
pembahasan dan pemantauan
3. Tersedia bukti
2. Tersedia
pelaksanaan bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwaltindak
lanjut perbaikan.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Contoh :
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM lanjut berupa rekam
Bukti hasil tindak Catatan :
Bukti hasil(D/W),pemahaman
kegiatan tindak lanjut.Bila berupa
Pj.UKM kegiatan
dan
1.Ada
maka data/catatan
berupa rekam hasil pemantauan
kegiatan (D/W),Tindak
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pelaksana
2. secara ttg
Tersedia bgmn dan
bukti proseskapan dilakukannya
perbaaikan
lanjut disini periodik
pelaksanaan
Pemantauan
kegiatan
adalah yg telah
hal-hal
Pelaksanaan
(diskusi,rapat,dll)
dikumpulkan
yg bisa
kegiatan, dilakukan
sebelumnya.
oleh Pj.UKM dan (GAUN/DAUN)
pelaksana
Pemantauan didasarkan pd UKM segera
kesesuain utk
dgn
mengatasi
Jadwal maslah dlm
pelaksanaan pelaksana
kegiatan ( Jadwal
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 2.Tersedia
Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan kesesuaian
pelayanan UKM pelaksnaan
oleh kegiatan
Kepala Puskesmas, tersedia,
bukti Pj UKM dan
pembahasan Pelaksana
Bila
hasil diperlukan
pemantauan
terhadap kerangka acuanElemen Penilaian
dan jadwal kegiatan pelayanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
sumberdaya
memperhatikan YANG
yg besar
jadwaldanpd HARUS
harus ADAdalam
dibahas
saat menyusun dgn
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan perubahan
minilokarya rencana,baik
danmemerlukan
tribulan. bulanan,maupun
EP 1 UKM (D,W) 10 pimpinan atau
kegiatan,prinsip 5 W1H. minlok utk
Kepala Puskesmas
pelaksana kegiatan dan Penanggung
UKM Puskesmas, Jawab
dalam lokakarya UKM bersama LP
mini bulanan dan perubahan
1.Ada jadwal terhadap
barusama RPK,misalnya
atau dgn
penyesuaian PAK.Maka
rencana
EP 2 Penanggung
dan jawabpenyesuaian
LS melakukan UKM koordinator
rencana kegiatan pelayanan dibahas bersama
perlihatkan upayayglain,
lokakarya
dan mini
pelaksana triwulan
melakukan (D,W)
tindak lanjut perbaikan 10 kegiatan
dilakukan ygpdbukti
akan
Ep4
rencana/jadwal
dikoordinasikan
dan Ep 5.
berubah
EP 3 berdasarkan hasil perbaikan
Penanggung jawab dan dengan
UKM Puskjesmas tetap
menginformasikan (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
berdasarkan hasil pemantauan
mempertimbangan kebutuhan (D,W)
dan harapan masyarakat 10 terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
EP 4 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
atau sasaran (D,W)
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 10 bentuk2.perubahan
Tersedia bukti(W).koordinasi dgn
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
1.Tersedia
Ada umpan data
Kebijakan/Pedoman
balik capain
dinkes pelayanan
drlanjut
Kemenkes,
terhadap UKM
laporansesuai
yg
1.Ada
periode rencana tindak
yg dibutuhkan atau sesuai
mengacu hasil
pd
Kebijakan/Pedoman
dikirim.
Tersedia data dr Dinkes
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS umpan
kebijakanbalik
DOKUMEN drcapaian
Dinkes
Puskesmas YANG pelayanan
HARUS
(bulanan,tiga UKM
ADA
Prop,Kebijakan/Pedoman
1.Ada
(perioderencana
sesuai tindak lanjut
kebijakan Dinkes
sesuai hasil
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 bulanan,tahunan).
Kota,Kebijakan Puskesmas.
pembahasan capaian kinerja UKM
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
EP 2 2. Ada analisis
Bukti capaian
kegiatan tdkdgn
arus jawaban
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh
Ada koordinator
bukti2.Tersedia
membandingkanpelaporan dan pelaksana
bukti tindak
kinerja yg
indikator/target kegiatan.
proses
dikirm ke
kinerja
surat bisa
penyusunan bisa pertemuan
rencana tindak di Dinkes
lanjut atau
EP 3 melakukan mengumpulan
Penanggung jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 10 Dinkes (periode
masing-masing
kunjungan laporan)
UKM
ke Puskesmas. sesuai
(Tahunan kebijakan
dan bulanan)
Buktipenyusunan
pembahasan
2.Tersedia
(DAUN/GAUN).
masing-masing bukti
daerah), proses
bukti pengiriman
EP 4 pelayanan
Disusun UKMkegiatan
serta pelaksana
rencana sesuai dengan
tindak lanjut periodisasi
melakukan pembahasan
berdasarkan hasil 10 bersma dgn
rencana pelaksana
tindak lanjut dan Pj.UKM
(DAUN/GAUN) yg capaian
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) pelaporan kinerja Tindak
(bisa terpisah,bisa lanjut
bersama
EP 5 terhadap
pembahasancapaian kinerja
capaian bersama
kinerja lintas
pelayanan program
UKM (D,W)
(D,W) kinerjanya
hasilsemua
feedbackdiperhatikan.Misalnya,
dr Dinkes,dibuktikan krn tdk
dgn
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta 10 dgn
tercapai. kegiatan puskesmas)
Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
kegaiatan rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
EP 6 Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas Kesehatan 10 diberikan utk rencana perbaikan.
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota
Dilakukan tindak(D)
terhadap
lanjutlaporan
terhadapupaya
umpanperbaikan capaian
balik dari 10 permaslahan kinerja.
Jumlah kinerja pelayanan UKM Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) secara periodik 0 70 0.00%
(D)
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 melakukan
pembahasan pembahasan
penilaian
Hasil penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM sedikit
Dinas(D,W) 10 pembasan
1.Ada kinerja
laporan penilaian kinerja
dua kali setahun (D,W) Ada2. umpan
Tersediabalik drpembahasan
bukti Dinas atas laporan yg
EP 4 Kesehatan
Ada Kabupaten/Kota
bukti umpan (D) dari Dinas Kesehatan
balik (feedback) 10 Puskesmas (siklus
dikirim pelaporan) kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 5 Daerah
Hasil /Kotabalik
umpan terhadap laporandari
(feedback) hasil penilaian
Dinas kinerja
Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik
pelayanan UKM (D) ditindaklanjuti (D)
10
2. dr
Jumlah Daerah Kabupaten/Kota 0 50 0.00% Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Tersedia bukti proses penyusunan rencana
bukti tindak lanjut,
tindak lanjut (DAUN/GAUN)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas Rusunawa
Kab/ Kota Bandung
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien
KRITERIA 3.1.1. dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan
kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.
EP 1
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
SK & SOP identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan resiko,
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan 5 10 ada SK
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). kendala, dan kebutuhan khusus
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan SK Pelayanan klinis, SK Kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban
menginformasikan hak dan kewajiban serta 5 10 ada SK payung serta memperhatikan keselamatan pasien, SOP Pendaftaran, SOP informed
memperhatikan consent
keselamatan pasien (R, O, W, S).
EP 3
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah ada jenis pelayanan
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis & tarif, jadwal
Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan, dan
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur 10 10 pelayanan, dan
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk informasi kerjasama rujukan
informasi kerjasama
Puskesmas rawat inap (O, W). rujukan
EP 4
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 10 Persetujuan Umum saat pertama kali pasien datang berobat
Jumlah
20 40 50.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan

Penapisan (skrining) dan Pemberian
dan proses Asuhan
kajian awal dilaksanakan
dilakukan secara secara paripurna
paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
KRITERIA 3.2.1. pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan
medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan
Elemenpasien dan berpedoman pada SKOR
Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 panduan praktik klinis.
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
SK pelayanan klinis, SOP pengkajian awal klinis, SOP penulisan RM
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik 5 10
klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, SK & SOP pelimpahan wewenang
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian 5 10 ada SK
asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).
EP 3
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil RM lengkap (bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana SOAP)
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien 10
(D, W).
EP 4
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
RM lengkap (catatan perkembangan pasien terintegrasi)
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis 10
agar tercatat di rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, W).
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi RM lengkap (bukti dilakukan penyuluhan kepada pasien/keluarga), evaluasi
serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan
metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, 10 pemahaman pasien, dan TL nya
O).
EP 6
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 10 Ada bukti Inform Consent
persetujuan atau penolakan (informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D).
Jumlah
10 60 16.67%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat
KRITERIA 3.3.1. Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar

panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat
dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
ada SK dan SK & SOP Triase, Pedoman tata laksana triase, SOP penanganan gawat
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 5 10
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). pedoman darurat
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan
kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di 5 10 ada SK SK pelayanan rujukan, SOP rujukan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O).
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai

dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, 5 10 SK & SOP pelayanan anastesi
D, O, W).
EP 2
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan
RM lengkap (jenis, dosis, teknik anastesi, dan pemantauan status fisiologis
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal 10
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). pasien selama anastesi lokal)
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR 3.5 Pelayanan Gizi
KRITERIA 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
EP 1
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan

gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan 10 SOP konseling gizi, SOP kajian kebutuhan pasien
kebutuhan pasien (R, D, W).
EP 2
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, 10 10
D, O, W).
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya 10 10
didokumentasikan (R, D, O, W) Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Non Rawat Inap
EP 4
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi 10 10
pasien (D).
EP 5
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
EP 6 RM lengkap (catatan perkembangan pasien terintegrasi)

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D). 10
Jumlah 30 60 50.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan
tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan 5 10 SK pelayanan klinis, SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
kriteria pemulangan (R, D).
EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D,O,W) 10 RM lengkap (resume medis)
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR 3.7 Pelayanan Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan

ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan
mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
EP 1
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk 10 Tersedia Form Rujukan dan informed consent
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan
yang lain (D, W).
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai
Bukti komunikasi efektif dengan faskes rujukan, RM lengkap (catatan
kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 10
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama stabilitas pasien sebelum dirujuk), dan ceklist persiapan pasien rujukan
pelaksanaan rujukan
dapat terjamin (D, W).
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan Resume pasien, buktu serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR,
informasi yang lengkap meliputi situation, background, 10 stempel FKTRL, serta nama petugas yang menerima rujukan, Surat rujukan
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D,W) dan form monitoring selama rujukan
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum SK & SOP rujuk balik, SOP kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan 10
dan TL nya
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O).
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan
10 RM lengkap (TL rekomendasi umpan balik rujukan)
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
EP 3
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat
dalam formulir pemantauan (D). 10 Hasil pelaksanaan monitoring proses rujuk balik dalam CPPT
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, SK payung
atau meninggal yang dilakukan sesuai dengan kebijakan 5 10 penyelenggaran & SK penyelenggaran RM, SK akses RM, SOP pelayanan RM, SOP pengisian RM
dan prosedur yang akses RM
ditetapkan (R, D, O, W).
EP 2
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan 10 Pengisian kelengkapan RM
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O,
W).
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan

prosedur yang ditetapkan.
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK jenis pelayanan laboratorium, SK rentang nilai normal laboratorium, SK
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, 5 10 ada SK payung nilai kritis laboratorium, SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan
dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R). limbah
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain, SOP penyimpanan reagen
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 10 esensial dan bahan lain, SOP bahan medis habis pakai, SOP penyampaian
reagen tidak tersedia (R, D, W). pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi
SOP bila terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas, SOP pelayanan
(1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,D,O,W) laboratorium
EP 4
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan 5 10 ada SK payung SK pelaksanaan PMI dan PME, SOP PMI, SOP PME
dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
EP 5
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu Bukti hasil evaluasi & TL terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 10
laboratorium
Jumlah
10 50 20.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan

prosedur yang ditetapkan
EP 1
Formularium Obat
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 10 10 Formularium Obat Puskesmas
Puskesmas
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
SK pelayanan kefarmasian, SOP pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 5 10 ada SK
pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). habis pakai
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang 10 SOP rekonsiliasi obat, SOP pelayanan farmasi klinik
telah ditetapkan (R, D, O, W).
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R,D,O,W) 10 10 SOP kajian resep dan pemberian obat
EP 5
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi
dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10 SOP PIO
EP 6
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat darurat, SOP
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat 10
pemantauan/monitoring obat gawat darurat secara berkala
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa (R,D,O,W)
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Bukti evaluasi dan TL ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan 10
formularium (D, W). formularium
Jumlah
25 70 35.71%
Total Skor 120

Total EP 420
CAPAIAN 37.50%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
penurunan stuntiung (R) dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Kegaiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi 3. Ada Pedoman/Panduan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan maupun UKP untuk tindak lanjut
stunting (D,W)
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB alat,
Tersedia (R) Lihat
obat,Standar 1.1 dan
bahan habis 2.1)
pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
ketersedian
1. PMK No. 97SetTahun
Pemeriksaan Kesehatan
2014 tentang Ibu , lihat
Pelayanan Kesehatan
maternal dan neonatal sesuai dengan kondisinya 2. Asuhan Kebidanandan masa
standar dan dikelola sesuai dengan masasebelum hamil , masa hamil, persalinan
kehgawatdaruratan
sesudah melahirkan maternal neonatal pelayanan
Dilakukan pelayanan kesehatan pada , penyelenggaraan
prosedur (R,D,O,W) kontasepsi3.serta
Susunpelayanan
Perencanaan kebutuhan
kesehatan alat, obat,
seksual
masa hamil, masa persalinan, masa BHP dan prasarana pendukung 2. SKpelayanan kesehatan
Tim Pelayanan ANC ibu
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir dan bayiu
Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai
Kegiatan
dengan penurunan
kebijakan, AKI dan AKB
pedoman/panduan,
EP 5 Dilakukan pemantauan,
dikoordinasikan dan evaluasi, dan
diulaksanakan 10 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
prosedur
tindak dan terhadap
lanjut kerangka acuan yang
pelaksanaan masasebelum hamil , masa rencana
1. Pertemuan penyususnan hamil, persalinan
kegiatan KIAdan(dapat
masa
EP 6 sesuai
telah dengan rencana
ditetapkan (R,D,O,W)kegiatan yang 10 sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
program penurunan
disusun bersama AKIprogram
lintas dan AKBdan dilakukan
1. bersama
RPK Pelayanan dengan Program lain dalam
UKM KIA kesehatan seksual 2. Hasilsatu
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 10 kontasepsi
pertemuan serta
(Buktipelayanan
pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
termasuk pelayanan
lintas sektor (D,W) kesehatan pada monitoring
1. SK Kepalapelaksanaan kegiatan
2. pelayanan
SK Jenis pelayananPuskesmas
EP 8 sesuai rangkaDinas tentang pencatatan dan pelaporan
masa hamil, persalinan danditetapkan
prosedur yang telah 10 dalam
( Pelayanan penurunan
ANC secara AKI/AKB)
kuantitas, 2. RPK
Pelayanan Pelayanan
ANC
bayi baru (Pelayanan
UKM KIA persalinan) 3. SK Tim2. Ruang
SOP Bersalin di dan
Pencatatan
3. Bukti
Jumlah ((R,D)
lahir di Puskesmas (D,W) 0 80 0.00% secara kualitas) 4. SK 3.
Puskesmas
Pelaporan Pelayanan
Bukti Persalinan
Pencatatan Normal
dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
5. KAK
Pelaporan
pelayanan UKMAsuhan Persalinan AKI/AKB)
KIA (Penurunan normal di Puskesmas
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5. DLL
Tersedia vaksin dan logistik sesuai

EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
1. SK Pengelolaan vaksin 2. PMK No. 122.Tahun
SOP
(D,O,W) 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi3.SOPPasal 15
DIstribusi Vaksin
(Logistik Program
Penyimpanan Imunisasi), Bab III Pasal4.12(2)
Vaksin SOP
3.Juknis
Pemakaian Pelayanan
Vaksin Imunisasi pada Masa5.Pandemi
SOP Covid-
19
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi)
dilaksanakan sesuai dengan rencana 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
dan prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas
EP 5 10
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi

EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan UKM
program imunisasi (D,W) imunisasi
PelaporanPuskesmas 2. Ada SOP Pencatatan dan
3. Ada hasil monitoring
Pelaporan pelaksanaan
3. Ada kegiatan
bukti Pencatatan pelayanan
dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan UKP imunisasi Puskesmas
Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 10 Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan 1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
EP 4 10
program serta dikelola sesuai dengan SOP Penerimaan
1. Ada OAT Penatalaksanaan Tuberculosis
Petunjuk teknis 3. AdaSOP
prosedur (R,D,O,W) Pengelolaan
Resistan obatOAT
di Indonesia 2. Ada4. Ada
SOP SOP
Pencatatan
Pendistribusian OAT
dan pelaporan Program 5. AdaTuberculosis
Penanggulangan Pemusnahan
Dilakukan tata laksana kasus OAT 3. Ada bukti tata laksana
6. Ada surat permintaan,
kasus (diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, tanda terima,Pemantauan
Pengobatan berita acaraEvaluasi
terkait permintaan,
Tindak Lanjut) tdd :
penerimaan,
rekam medis,pengelolaan, pendistribusian
register laboratorium, Panduandan
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
EP 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
pedoman/panduan dan prosedur yang kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
telah ditetapkan (R,D,O,W) terjaga
Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan dan
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan
Dilakukan pencatatan rencana
dan pelaporan 10 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada
bukti
1. Adakoordinasi,
SOP tentangPelaksanaan,
PencatatanPemantauan danProgram
dan Pelaporan
EP 7 yang disusun bersma lintas program
sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
dan lintas sektor (D,W) Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
Jumlah ((R,D) 0 70 0.00% Penanggulanagan Tuberculosis
Pencatatan dan Pelaporan (LP dan
Program LS)
Penaggulangan
3. AdaPanduan
Tuberculosis Wawancara
3. Ada register Pasien TB
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga Tidak
1. AdaMenular 2. Ada
Rencana Program Pengendalian panduan
Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian
terkait P2PTM (R) penyakit tidak wawancara
Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas Wawancara
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 10
dengan ketentuan yang berlaku
Menular
(R,D,OW) secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan , pemantauan
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
dengan panduan praktik klinis dan Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W) 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan
UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
EP 6 10
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada
Dilakukan pencatatan dan pelaporan register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
EP 7 10 Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
sesuai prosedur yang telah ditetapkan Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim a 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
danProgram Manajemen Resiko
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan

dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, d 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan 10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas 10

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
10 metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
data baik melalui aplikasi dan manual
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator s 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding sepert 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 membuat rencana
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasiperbaikan mutu d 10
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
EP 2 dan tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
EP 3 (D.W)
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
Jumlah laporan PMP. (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
EP 1 Dilakukan identifikasi dan
Dilakukan identifikasi dan analisis
analisis potensi risiko
risiko yang yangterjadi dal
sudah 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
EP 2 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
Jumlah 0 20 0.00% dan potensi resiko
(D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang s 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan miti 10
Pemantauan
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tin 10 Ada bukti FMEA
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect
10 analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun Ada
sekali
bukti
padaprogram
proses berisiko
MR dan tinggi
Tindakyang
Lanjut
diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnost 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
10 ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat d
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN PENILAIAN
dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pelabelan dan
Dilakukan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan 10
EP 2 dan obat dengan
obat-obatan nama atau rupa mirip
psikotropika/narkotik sesuai
dan obat dengan
- obatan 10
Jumlah kebijakan
lain dan prosedur
yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsist 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

EP 2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 3 benar. (D, O,
Dilakukan W
time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
10 pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
Jumlah 0 30 0.00% dilakukan sesuai kebijakan
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan keb 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhada 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Pelaporan Keselamatan
Mekanisne Pasien,
Pelaporan IKP, SOPPelaporan
Formulir
(D,W) IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang
ELEMEN standar prilaku yang mendukung budaya
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP
EP 1 Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaandan
yang
EP 2 pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan 10 Budaya Keselamatan,
Kerangka Perilaku
Acuan Kegiatan yang
tentang tidak
Pendidikan
tidak sesuai
Jumlah pasien 0 20 0.00% boleh;
dan Bukti Penyusunan
Pelatihan Standar
atau Workshop MutuPerilaku,
dan
SOP Tentang Pasien;
Keselamatan Pelaporan JikaPelaksanaan
Bukti mengalami Diklat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlakuan yang tidak
atau Workshop Mutusesuai; Form Pelaporan
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 Puskesmas
terhadap menyusun program
pelaksanaan rencana dan melaksanakan program PPI secar
PPI dengan 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 Puskesmas;
Evaluasi dariBukti Pelaksanaan
skedul Program
(jadwal) kegiatan; PPI di
Laporan
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas;
Hasil Dokumen
Audit PPI Bukti Monev
dibuat setiap dan Tim
bulan oleh RTL
Program
PPI PPI
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pe 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infe 10 POA
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspad 10 dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan h 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Jumlah 0 20 0.00% regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga k 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia
Dilakukandi tempat
evaluasipelayanan.
dan tindak(D,O)
lanjut terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
Jumlah 0 30 0.00% Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne 10 dan prosedur atau tindakan yang menimbulkanBukti
aerosolisasi yang Penyakit
Identifikasi dilayani di Puskesmas
Infeksi serta upaya pencegahan penularan infeksi
terutama
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 10 saat
Buktipenerimaan
evaluasi dan pasien di lanjut
tindak Puskesmas;
terhadapAlur
hasil
Jumlah 0 20 0.00% Penatalaksanaan
pemantauan Pasien
terhadap Infeksius; Bukti
pelaksanaan penataaan
Monitoring
ruang danpenggunaan
periksa, Tindak Lanjut daripenempatan
APD, Pemantauan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan
pasien, Transmisi
transfer pasien Infeksi
untuk mencegah
transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
identifikasi kemungkinan terjadinya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 2 wilayah
Jika kerja
terjadi Puskesmas.
outbreak (D,W)
infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
10 di Puskesmas
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
Bukti atau
serta di wilayah
dilakukan
Penatalaksanaan kerja
evaluasi
Kejadian Puskesmas
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penang
Outbreak
Jumlah 0 20 0.00% Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
SKOR dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
infeksi.
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 190 840
2 0 960
3 120 420
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 310 3030
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
37.50%
0.00%
0.00%
10.23%

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

sudah tersedia renstra,

RUK sudah tersedia, bukti

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas RPK sudah tersedia, bukti

Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan belum melakukan revisi

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada sarana untuk

Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas (fungsional) mengacu

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam SK Pendelegasian

Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan

Belum dilakukan evaluasi

Sudah dilakukan usulan

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK Indikator Kinerja

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

Belum dilakukan evaluasi

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap Kegiatan tes kebugaran

Kegiatan imunisasi untuk

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi

IPAL tersedia namun

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal : Identifikasi risiko

Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkannya indikator kinerja Puskesmas sesuai SK penetapan indikator

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Analisis masalah

Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk kinerja

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan

Ada bukti Dinas Kesehatn Kabupaten/Kota

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Ada bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan

Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil

Total Skor 190

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan

Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

Contoh : Tersedia jadwal

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

2. Ada hasil dan bukti

Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial