STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10
mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Resiko
terakhit (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dan kegiatan-kegiatan Puskesmas DOKUMEN YANG HARUS
yang menhasilkan ADA
RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Ada SK Kepala
Kewajiban Puskesmas
Pasien, tentang
Jenis-jenis Hak dan
pelayanan dan Kewajiban Pasien, Ada
kegiatan-kegiatan SK Kepala
Puskesmas. Wawancara
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10 Ada buktipetugas
kepada
Puskesmas kegiatan
tentangsosialisasi
tentang tentang
kegiatan
Jenis-Jenis Hak dan
evaluasi
Pelayanan danKewajiban Pasien
tindak lanjut
Kegiatan dan jenis-jenis
perbaikan
Puskesmas sosialisasi
(Format SK
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang tentang Hak
Pelayanan
Mengacu dan
dan
kepada Kewajiban
kegiatan Pasien,
-kegiatan
Tata Naskah) Jenis-jenismelalui
Puskesmas pelayanan dan kegiatan-kegiatan
berbagai macam media. Ada
disediakan oleh Puskesmas ( R ) Puskesmas. Wawancara
Media Sosialisasi kepadabrosue,
dalam bentuk pengguna layanan,
leaflet, baliho,LPdsb.
danWawanara
LS, tentangkepada
kegiatan
petugas
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
EP 2 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan Pasien danLS
Pasien, jenis-jenis
Dilakukan upaya pelayanan
untuk serta
lanjutkegiatan
memperoleh umpanyang
balik dari Ada sarana,
Jenis-jenis media pelaksanaan
Pelayananuntuk
danmenampung
kegiatan umpan
Puskesmas. balik dan keluhan
Wawancara dari masyarakan
Pasien dan dan
EP 3 Dilakukan
disediakn
masyarakat
evaluasi
oleh
dan tindak
Puskesmas.
serta dilakukan (D, W)
evaluasi
terhadap
danKewajiban
tindak lanjut 10 tentang keseuaian kegiatan dengan jadwal yangkepada
disusun.
penyampaian informasi terkait Hak dan pengguna layanan
keluarganya, antara
tentang lain kotak
kegiatan saran,dan
sosialisasi media sosial, pertemuan-pertemuan
pengetahuan dengan
tentan Hak dan Kewajiban
EP 4 terhadap umpan balik.
Pasien, Jenis-jenis (D, O, dan
pelayanan W) kegiatan-kegiatan 10
masyarakat. Wawancara kepada
Pasien dan jenis-jenis pelayanan pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
Jumlah Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program 0 40 0.00%
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
STANDAR 1.2 Tata
yang Kelola
disusun.Organisasi
(D, W) Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian Elemen
tugas,Penilaian
tanggung jawab, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas ttg DOKUMEN YANG HARUS
Struktur Organisasi ADA (fungsional) mengacu
Puskesmas
EP 1 wewenang dan persyaratan jabatan (R) 10 Ada
padaSK Kepala
PMK Puskesmas
43 tahun ttg Strukturdengan
2019 dilengkapi Organisasi Puskesmas
uraian (fungsional
jabatan, uraian tugas,) tanggung
: Mengacu
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 10
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman
kerangka acuan untuktata naskah
KMP, Puskesmas UKM
penyelenggaraan
sebagaimana diminta dalam
serta penyelenggaraan pokok ( R ) dan
UKP, Kefarmasian Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 Laboratorium ( R) 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Jumlah 0 20 0.00% Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Disusun Elemen
dan dilaksanakan
untuk optimalisasi Penilaian
program
koordinasi pembinaan
dan atau rujukanterhadap
di SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 bidang upaya kesehatan (D)
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan 10 Ada dokumen programdan
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
register data2 jaringan Jejaring Puskesmas
EP 2 jadwal yang
Dilakukan jelas serta
evaluasi terdapat
dan tindak buktiterhadap
lanjut dilakukan
rencana 10 pelaksanaan
Ada dokumenpembinaan, wawancara
evaluasi Pembinaan kepadadan
jaringan petugas
jejaringtentang bagaimana
di wilayah melakukan
kerja Puskesmas,
EP 3 pembinaan
dan sebagaimanaprogram
jadwal pelaksanaan diminta pembinaan
dalam pokokjaringan
pikiran 10 pembinaan
Ada dokumenJaringan dan Jejaring
RTL pembinaan Puskesmas
jaringan ( harusPuskesmas,
dan jejaring cocok dg bukti
Ada dokumen)
dokumen bukti
Jumlah (R,D,W)
dan jejaring (D) 0 30 0.00% pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Ada
EP 1 10 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan
SK Ka. Puskesmas sistem
tentang Sistem informasi
Informasi Puskesmas,
Puskesmas Ada dokumen
mengacu pada PMKRTL,
ketentuan
Dilakukan perundangan- undangan
evaluasi dan tindak terkait Sistemsistem
penyelenggaraan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 10 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Informasi
informasi Puskesmas (R,D,W)
secara periodik (D,W) pelaksanaan
Jumlah 0 20 0.00% Penyimpanantindak
Data, lanju pelaksaaan
Analisa Sistem dan
data, Pelaporan Informasi Puskesmas
dan Distribusi ; wawancara
Informal) kepada
: Menjamin
petugas tentang
ketersediaan dataevaluasi pelaksanaan
dan informasi Sistem Informasi
untuk Pengambilan Puskesmas
Keputusan merencanakan,
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
Elemen
Dilakukan analisi jabatan danPenilaian
analisis beban kerja sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS penyimpanan data, analisa data, pelaporan
DOKUMEN dandistribusi
YANG HARUS ADASistem Informasi Puskesmas
EP 1 kebutuhan
Disusun petapelayanan dan ketentuan
jabatan uraian peraturan
jabatan dan kebutuhan 10 dan
Peta Pemanfaatan
Dokumen analisis
jabatan adalah data/informasi
jabatan
susuan dan
nama untuk
analisis pelayanan
dan beban
tingkatkerja maupun
sesuai
jabatan untukdan
manajemen
kebutuhan
struktural pelayanan yang
fungsional ;
EP 2 perundang
tenaga - undangan
berdasarkan ( R ) jabatan dan analisa beban
analisa 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 10
tambahan
Ditetapkanuntuk setiap
indikator pegawai
penilaian kinerja pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
EP 2 Dilakukan penilaian 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana dimintaknerja
dalampegawai minimal setahun
pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Jumlah pegawai untuk upaya perbaikan (D, W) 0 30 0.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 10
dievaluasiuntuk
pegawai (R,D,W)
menjaga kesehatan pegawai sesuai Fasyankes
EP 2 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan
Ada program
program danyang telah ditetapkan
pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
pegawai
EP 3 Dilakukan konseling 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Puskesmas
sesuai dengan tingkatdan
(D,W) tindak
resiko lanjut
dalam terhadap(D,W)
pelayanan pegawai
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah akibat kerja (D,W) 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D) 0 30 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
petugas alih
Dilakukan daya (outsourcing)
inspeksi (D,O,W)
fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
Elemen Ada program
bencana yangpenanggulangan
mungkin terjadi bencana internal
berdasarkan
DOKUMEN YANG dan
hasiHARUS eksternal
penilaian : Identifikasi
kerentanan
ADA risiko
bahaya (Hazard
Dilakukan identifikasi resiko Penilaian
terjadinya bencana internal SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
bencana internal
Vulnerability & eksternal
Assesment ; Hazardjenis,
( Identifikasi vulnerability assesment;
kemungkinan Pembentukan
dan akibat dari bencanaTim yang
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Dilaksanakannya program manajemen Puskesmas
bencana meliputi 10
tnaggap
mungkin /terjadi;
penanggulangan
menentukan bencana ; Penyusunan
peran Puskesmas jikaDisaster plan: Edukasi
terjadi bencana dengan & simulasi
tetap
EP 2 dan akibatnya
angka terhadap
satu sampai pelayanan
dengan (D) huruf c pada
angka tujuh 10 penanggulangan bencana
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W) Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Elemen Penilaian
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi
ADA
kebakaran dan sarana
; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi jalur dan tanda; Edukasi
petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
kriteria 1.4.1 arah evakuasi;
Melatih staf danBukti uji
karyawancoba terhadap
Puskesmas sistem proteksi
menghadapi dan
situasi sarana
TANGGAP penanggulangan
DARURAT
EP 2 terhadap alat(D,O,W)
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10 dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Dilakukan simulasi dan evaluasi kebakaran; Bukti pemasangan
staf danlabel tanda Puskesmas
bahaya di lokasi risiko kebakaran,
sarana Bukti
EP 3 keberfungsian alat pemadam apitahunan
(D,O,W)terhadap 10
KEBAKARAN ; Melatih karyawan menggunakan
program pengamanan kebakaran (D.W) pemeriksaan
penanggulanganpengujian dan pemeliharaan
kebakaran dilakukan
; Melatih staf dan karyawanperiodik minimalmelakukan
Puskesmas sekali dalam
setahun;
evalkuasi
SK Bukti evaluasi
; Melatih
larangan dan
staf :dan
merokok dokumentasikan,
karyawanmenerbitkan
Puskesmas up date
puskesmasKebijakan jika perlu
menanganilarangan
korban ;meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada program pengelolaan sistem utilitas YANG
DOKUMEN : Ketersediaan
HARUS listrik,
ADA air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 1 10
penunjang
Sumber air lainnya sesuai
listrik dan huruf f tersedia
gas medik kriteria 1.4.1 ( R7)hari
selama air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
listrik cadangan
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program pendidikan( RManajemen
) Fasilitas
EP 2 Dilakukan evaluasibagi
danpetugas
tindak lanjut 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan sesuaiperbaikan
rencana dalam
(D,W)
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Jumlah Keselamatan bagi petugas (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakaryaElemen
mini bulanan dan tribulan secara
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 Dilakukan pembahasan 10
mengkoordinasikan dan permasalahan,
mengitegrasikanhambatan dalam
upaya - upaya dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
Puskesmastindak
(D,W)lanjutdan rekomendasi
terhadap tindaklokarya
rekomendasi lanjut 10
pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjutdan kesepakatan
terhadap pemecahan
rekomendasi sebagai
lokakarya rekomendasi
mini bulanan tindak lanjut
dan triwulan
EP 3 dalam lokaryatriwulan
mini bulanan, mini (D,W)
dalam bentuk perbaiakan 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah pelaksanaan kegiatan (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
10
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
10 GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
0 40 0.00%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 10 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
EP 2 yang dituangkabn
Terdapat dalam RUK
bukti keterlibatan dan RPKdalam
masyarakat Puskesmas dan
kegiatan masyarakat
Ada yg tertuangMasyarakat
bukti keterlibatan dlm RUK &dalam
RPK
sudah disepakati
pemberdayaan bersama masyarakat
masyaralkat mulai dari sesuai dengan
perencanaan, ( tahun berjalan
kegiatan sesuai siklus
pemberdayaan mulai P1,P2
kebijakan danperbaikan
pelaksanaan, prosedur dan
yangevaluasi
telah ditetapkan (D,W)
untuk mengatasi perencananan).
hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) 2. Ada bukti
proses penyususnanContoh
(DAUN/GAUN)
: Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
ContohP3
saat P1,P2 maupun : RUK Dan RPK
dpt berupa rapat :
UKM (tahun berjalan
DAUN/GAUN, kegiatan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi
lapangan:laporan,foto pemberdayaan
kegiatan,RTL,dll.
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00% Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
Contoh
: Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan
komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan
1. Ada jadwaltindak lanjut sesuai
pembinaan masalah pd
yg direncanakan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaianEP tujuan,
PJ UKMpencapaian
olehsebelumny. kinerja,
ke koordinator dan pelaksana
pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
UKM.
2.Tersedia
1. Tersedia sumber databukti
untukproses evaluasi
identifikasi dan
antara PJ UKM, 2. koordinator
Tersedia dan
bukti pelaksana.
pembinaan.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS analisisDOKUMEN
permasalahanYANG( ceklist
HARUS ADA
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada monitoring,pembinaan,laporan,dll.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM 3.Tersedia
Ada tindaktindak2. Ada
lanjut dokumen
mengatasi hasilbukti
masalah atau
telah
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dilakukan
identifikasi lanjut jika
dan analisiskegiatan masih
Contoh :
permasasesuai hasil
(D,W) hambatan
Jadwal pelaksanaan
diperlukan,Tersedia
pembinaan bukti telah
PJ.UKM ke dilakukan
koordinator
lahan/hambatan
pembinaan. pelaksanaan kegiatan.
tindak lanjut jika masih diperlukan.
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
Contoh
pembinaan : Kumpulan
PJ UKM identifikasi masalah
koordinaror dan dan
keContoh:Data/dokumen
hambatan hasil pembinaan PJ UKM Contoh
kpd :
hasil evaluasi
pelaksana
Kumpulan pembinaan
sesuai
catatan jadwal
hasil ygPJtelah
UKM
pembinaan kPJ
dibuat UKM
koordinator
koordinator
(Catatan maupun
dan pelaksana
pelaksanaan
pembinaan, diskusi, kegiatan,
kpd
Buktikoordinator
Tindak maupun
lanjut sesuai pelaksanaa kegiatan.
10 (Tahunan,Bulanan),Bukti
rapat,presensi,ceklist,
Hasil identifikasi Tindak Lanjut da
permaslahan(
foto,dll)
dan analisi
dokumentasi
sesuai alat bukti misalnya
permaslahanpelaksanaan
(dokumentasi bibingan
alat bukti
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10 masalah/hambatan kegiatan.
teknis,jobjika
misalnya training,dukungan
ada bimbingan sumber
teknis,job
EP 3 pelaksana kegiatan
Penanggung jawab UKM
UKM,Puskesmas
koordinatormengidentifikasi
pelayanan dan 10 daya,logistic,dll)
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
EP 4 dan menganalisis
pelaksana kegiatan permasalahan
UKM dan hambatan
melaksanakan tindakdalam
Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan lanjut
dan 10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah pelaksanaan
untuk kegiatan
mengatasi UKM
masalah dan (D,W)
hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga admin dan sumber dgn
uraian tugas yg jelas.
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi Contoh : SK Tim Pembina keluarga
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) 10 dgn uraian tugas yg jelas.
EP 2
Contoh :Bukti
10 penyampaian informasi
2. Tersedia bukti proses
EP 5 penyusunan.
STANDAR 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
ADa rencana
sesuai kerja
rencana pembinaan
kerja Germas,
melibatkan LP dan LS.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
Contoh
melakukan: Bukti pembinaan
evaluasi Germas
dan tindak mengikuti
lanjut.Tersedia
Contoh
jenis : RUK
kegiatan ygyg di dalamnya
tertuang dlmterdpt rencana
rencana
Ada
buktiSK penetapan
proses
pembinaan evaluasi sasaran
dan germas.
bukti Contoh
tindak
Germas, Tersedia bukti proses lanjut.:
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 10 kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan sasaran Germas Contoh :
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat
(DAUN/GAUN,kunjungan
EP 2 UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas 10 Ada datapembinaan
rencana capaian,hasil monitoring,surpervisi
Germas.
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan (D,O,W)
Germas yang 10 serta hasil evaluasiDgn
kegiatan,foto,dll. danLPtindak lanjut. Trsedisa
dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dilakukan
mewujudkanpemberdayaan masyarakat,
perubahan perilaku sasaran keluarga dan
Germas (D,W) 10 Ada bukti kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
EP 5 individu
DIlakukandalam mewujudkan
evaluasi dan tindakgerakan masyarakat hidup
lanjut terhadap 10 masyarakat,keluarga
lapanagn,dll) dan individu.
Jumlah sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat IKS 0 50 0.00%
tingkat
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
1.ADa rencana atau
kerjajadwal
Promkes 2.Ada
sesuai RPK, ada
pokok pikiran (R,D) 1.Ada rencana
indikator/target
jadwal kinerja
pelaksanaan utkpemantaun
promosi dan
kegiatan.
penilaian
kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan 2.Tersedia
dan tahunan).Ada
2.Tersedia
bukti proses bukti pelaksanaan
pemantauan dan kegiatan
penilaian
1. Ada rencana
indikator kinerjatindak lanjut
promkes sesuai hasil
(tahunan dan
secara periodik
pemantauan
bulanan) dan
dan berkesinambungan
penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti tindak
Contoh
lanjut 2.Tersedia
sesuai :pemantauan.Contoh
Ada rencana kerja :Ada
hasilbukti
Promkes sesauai penyusunan
RPK,pemantauan
Ada rencana
jadwal sesuai
rencana
dan buktiatau jadwal
tindaklanjut RPK,
pelaksanaan
2.Tersedia
Tersedia (BUlanan),Tersedia
prosedur
bukti pencatatanbukti
proses pemantauan danproses
dan
10 pelaksanaan (DAUN/GAUN),catatan
pelaporan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 10 pelaksanaan,dll.
pelaksanaan,dll),Tersedia
Contoh : Ada rencanabuktitindak
tindaklanjut,
lanjut
EP 3 untuk mencapai
Dilaksanakan kinerja
upaya pelayanan
-upaya UKM
promotif danesensial
preventif 10 sesuai hasil pemantauan.
tersedia buktiContoh
proses: penyusunana
Pencatatan danrencana
EP 4 Promosi
DIsusun Kesehatan
untuk mencapai sebagaimana
rencanakinerja
tindak pelayanan pokok
UKMpikiran,
lanjut berdasarkan hasil yang
esensial 10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
EP 5 Promosi
pemantauanKesehatan
Dilaksanakan dan seba dan
penilaian
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dengan
sesuai dalam 10 dan Pelaporan.
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
Jumlah prosedur yang telah
telah ditetapkan ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana
Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan dan
kesling
penilaian
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan bulanan,tahunan)
2.Tersedia
2.Ada bukti proses
indikator/target pemantauan
kinerja dan
utk kesling
penilaian
(Tahunan secara periodik dan
dan bulanan)
berkesinambungan ( ceklist
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
pemantauan,catatan
1.Ada rencana tindak pelaksanaan,dll)
lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10 pemantauan dan penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Kesehatan
DilaksanakanLingkungan
upaya-upaya(R,D)
promotif, preventif unt8uk 10 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
bulanan
EP 3 mencapai kinerja
Dilakukan pelayanan
pemantauan UKM esensial
dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut 10 pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
EP 4 Lingkungan
secara sebagaimana
periodik dan pokok pikiran,
berkesinambungan yang
terhadap
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil sudah
capaian 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
tercantum di dan
dalam RPK 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikiator
pemantauan dan
Dilaksanakan upaya yangsesuai
penilaian
pencatatan telah
yang
dan
dengan
dilakukankebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi
pelaporan ke dalam
sersuai derngan 10 ( Mengacu 2.Tersedia bukti pelaksanaan
ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
prosedur
RUK (D,W, dan kerangka acuan kegiatan
O)telah ditetapkan (D,W,O) yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
Jumlah prosedur yang 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
ditetapkan (D,W,O)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R,D) 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
10
Jumlah 0 50 0.00%
3. Tersedia bukti
2. Tersedia
pelaksanaan bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwaltindak
lanjut perbaikan.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Contoh :
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja Bukti
pelayanan UKM lanjut berupa rekam
hasil tindak Catatan :
Bukti hasil(D/W),pemahaman
kegiatan tindak lanjut.Bila berupa
Pj.UKM kegiatan
dan
1.Ada
maka data/catatan
berupa rekam hasil pemantauan
kegiatan (D/W),Tindak
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pelaksana
secara
pelaksanaan ttg
2. Tersedia bgmn
periodik
kegiatan dan
bukti proses
yg kapan
telah dilakukannya
perbaaikan
dikumpulkan
lanjut disini adalah
Pemantauan hal-hal kegiatan,
Pelaksanaan
(diskusi,rapat,dll) yg bisa dilakukan
sebelumnya.
oleh Pj.UKM dan (GAUN/DAUN)
pelaksana
Pemantauan didasarkan pd UKM segera
kesesuain utk
dgn
mengatasi maslah dlm
Jadwal pelaksanaan pelaksana
kegiatan ( Jadwal
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 2.Tersedia
Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan kesesuaian
pelayanan UKM pelaksnaan
oleh kegiatan
Kepala Puskesmas, tersedia, Pj UKM dan Pelaksana
Bila diperlukan
terhadap kerangka Elemen
acuan dan Penilaian
jadwal kegiatan pelayanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS bukti pembahasan
DOKUMEN
sumberdaya
memperhatikan yg hasil
YANG
besar
jadwaldanpemantauan
pd HARUS
harus ADAdalam
dibahas
saat menyusun dgn
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan perubahan
minilokarya rencana,baik
dan tribulan. bulanan,maupun
EP 1 UKM
Kepala (D,W)
Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP 10 pimpinan
perubahan atau
kegiatan,prinsip memerlukan
5
terhadapW1H. minlok
RPK,misalnya utk
PAK.Maka
pelaksana
Penanggung kegiatan UKM Puskesmas,
dalam lokakarya
jawabpenyesuaian
UKM mini bulanan dan
koordinator 1.Ada jadwal barusama
atau dgn
penyesuaian rencana
EP 2 dan LS melakukan
lokakarya mini melakukan
triwulan (D,W) rencana kegiatan pelayanan 10
dibahas bersama
perlihatkan
kegiatan yg
upayayg
bukti dikoordinasikan
akan rencana/jadwal lain,
berubah
dan pelaksana
berdasarkan hasil perbaikantindak lanjut
dan dengan perbaikan
tetap dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.
(D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
EP 3 Penanggung
berdasarkan jawab UKM Puskjesmas
hasil pemantauan (D,W) menginformasikan 10
mempertimbangan kebutuhan dan harapan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator masyarakat terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
EP 4 atau sasaranpelaksanakan
(D,W) 10 bentuk2.perubahan (W).koordinasi dgn
pelayanan, kegiatan, sasaran kegiatan, lintas Tersedia bukti
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
1.Tersedia
Ada umpan data
Kebijakan/Pedoman
balik capain
dr pelayanan
dinkes Kemenkes,
terhadap UKM
laporansesuai
yg
1.Ada
periode rencana tindak
yg dibutuhkan lanjut
atau sesuai
mengacu hasil
pd
Kebijakan/Pedoman
dikirim.
Tersedia data dr Dinkes
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS umpan
kebijakanbalik
DOKUMEN drcapaian
Dinkes
Puskesmas YANG pelayanan
HARUS
(bulanan,tiga UKM
ADA
Prop,Kebijakan/Pedoman
1.Ada
(perioderencana
sesuaitindak Dinkes
lanjut
kebijakan sesuai hasil
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 bulanan,tahunan).
Kota,Kebijakan
pembahasan Puskesmas.
capaian kinerja UKM
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
2. Ada analisis capaian
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh Bukti
koordinator
2.Tersedia kegiatan
dan tdkdgn
pelaksana
bukti tindak arus jawaban
kegiatan.
proses
Ada
suratbukti
membandingkan
bisa pelaporan
bisa kinerja yg
indikator/target
pertemuan di dikirm ke
kinerja
Dinkes atau
EP 3 melakukan mengumpulan
Penanggung jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 10 penyusunan
Dinkes (periode
masing-masing rencana tindak
laporan)
UKM lanjut
sesuai
(Tahunan kebijakan
dan bulanan)
kunjungan ke
2.Tersedia
(DAUN/GAUN). Puskesmas. Bukti
bukti proses pembahasan
penyusunan
EP 4 pelayanan
serta UKMkegiatan
pelaksana sesuai dengan periodisasi
melakukan pembahasan masing-masing
bersma dgn daerah),
pelaksana bukti
dan pengiriman
Pj.UKM yg capaian
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 10 rencana
pelaporan tindak
kinerjalanjut (DAUN/GAUN)
(bisa Tindak
terpisah,bisa lanjut
bersama
pengumpulan
terhadap yang
capaian telah
kinerja ditetapkan (D,W) kinerjanya diperhatikan.Misalnya, krn tdk
EP 5 pembahasan
Dilakukan capaian
pelaporan databersama
kinerja
capaian lintas
pelayanan program
UKM
kinerja berserta(D,W)
(D,W) 10 hasil
dgn feedback
semua
tercapai.
dr
kegiatan Dinkes,dibuktikan
puskesmas)
Bisa juga dibuktikan
dgn
dgn fasilitasi yg
kegaiatan rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
EP 6 Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas Kesehatan 10 diberikan
lainnya ygutk rencana perbaikan.
dilaksanakan sbg perbaikan dr
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota
Dilakukan tindak(D)
terhadap
lanjutlaporan
terhadap upaya
umpanperbaikan capaian
balik dari 10 permaslahan kinerja.
Jumlah kinerjaKesehatan
Dinas pelayananKabupaten/Kota
UKM Puskesmas (D)secara periodik 0 70 0.00%
(D)
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 melakukan
pembahasan
Hasil pembahasan
penilaian
penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM sedikit
Dinas(D,W) 10 pembasan
1.Ada kinerja
laporan penilaian kinerja
dua kali setahun (D,W) Ada2. umpan
Tersedia balik drpembahasan
bukti Dinas atas laporan
kinerjayg
EP 4 Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada bukti umpan (D) dari Dinas Kesehatan
balik (feedback) 10 Puskesmas
dikirim (siklus pelaporan)
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 5 Daerah
Hasil /Kotabalik
umpan terhadap laporandari
(feedback) hasil penilaian
Dinas kinerja
Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik
pelayanan UKM (D) ditindaklanjuti (D)
10
2. dr
Jumlah Daerah Kabupaten/Kota 0 50 0.00% Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Tersedia bukti proses penyusunan rencana
bukti
tindak tindak
lanjutlanjut,
(DAUN/GAUN)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Pasien gawat
Pasien Elemen
diprioritaskan
darurat atasPenilaian
yang dasar
perlu kegawatdaruratan
dirujuk ke FKRTL, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu 10 Ada
Ada pemisahan
SK dan SOP kegawatdaruratan pasien
pasien gawat darurat berdasarkan
yang triase;
perlu dirujuk ke Ada SK dan
FKRTL,
EP 2 pedoman dan prosedur
sesuai kemampuan yang ditetapkan.
Puskesmas (W,O,S)
dan dipastikan 10 SOP tentang
diperiksa dankegawatan daruratanterlebih dahulu sesuai kemampuan
dilakukan stabilisasi
Jumlah dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 0 20 0.00% Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Elemen gizi
Disusun rencana asuhan Penilaian
berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS berdasarkan hasil penilaian YANG
status gizi HARUS
dan ADA pasien sesuai Proses
kebutuhan
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
sesuai jadwal dan pemesanan dan Asuhan Gizi
Ada jadwal Pada
dan Dewasadistribusi makanan ( ada format )
dokumen
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Dokumen yang dibutuhkan DOKUMEN
adalahYANG HARUS
Tersedia ADA
Formularium Puskesmas,
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10
EP 2 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W) mempertimbangkan
Rekonsiliasi kebutuhan
Obat merupakan pasien,
proses keamanan, daninstruksi
membandingkan efisiensi.pengobatan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
EP 3 klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
EP 4 prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan dalam rekam medis
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkannya indiukator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada
Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator s 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding sepert 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Jumlah 0 30 0.00%
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 membuat rencana
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasiperbaikan mutu d 10
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
EP 2 dan tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
EP 3 (D.W)
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
Jumlah laporan PMP. (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi dan
Dilakukan identifikasi dan analisis
analisis potensi risiko
risiko yang yangterjadi dal
sudah 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
EP 2 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
Jumlah 0 20 0.00% dan potensi resiko
(D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang s 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnost 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
10 ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat d
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN PENILAIAN
dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pelabelan dan
Dilakukan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan 10
EP 2 dan obat dengan
obat-obatan nama atau rupa mirip
psikotropika/narkotik sesuai
dan obat dengan
- obatan 10
Jumlah kebijakan
lain dan prosedur
yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan keb 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhada 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Pelaporan Keselamatan
Mekanisne Pasien,
Pelaporan IKP, SOPPelaporan
Formulir
(D,W) IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang
ELEMEN standar prilaku yang mendukung budaya
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP
EP 1 Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaandan
yang
EP 2 pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan 10 Budaya Keselamatan,
Kerangka Perilaku
Acuan Kegiatan yang
tentang tidak
Pendidikan
tidak sesuai
Jumlah pasien 0 20 0.00% boleh;
dan Bukti Penyusunan
Pelatihan Standar
atau Workshop MutuPerilaku,
dan
SOP Tentang Pasien;
Keselamatan Pelaporan JikaPelaksanaan
Bukti mengalami Diklat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlakuan yang tidak
atau Workshop Mutusesuai; Form Pelaporan
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 Puskesmas
terhadap menyusun program
pelaksanaan rencana dan melaksanakan program PPI secar
PPI dengan 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 Puskesmas;
Evaluasi dariBukti Pelaksanaan
skedul Program
(jadwal) kegiatan; PPI di
Laporan
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas;
Hasil Dokumen
Audit PPI Bukti Monev
dibuat setiap dan Tim
bulan oleh RTL
Program
PPI PPI
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pe 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infe 10 POA
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspad 10 dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan h 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Jumlah 0 20 0.00% regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga k 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne 10 dan prosedur atau tindakan yang menimbulkanBukti
aerosolisasi yang Penyakit
Identifikasi dilayani di Puskesmas
Infeksi serta upaya pencegahan penularan infeksi
terutama
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 10 saat
Buktipenerimaan
evaluasi dan pasien di lanjut
tindak Puskesmas;
terhadapAlur
hasil
Jumlah 0 20 0.00% Penatalaksanaan
pemantauan Pasien
terhadap Infeksius; Bukti
pelaksanaan penataaan
Monitoring
ruang danpenggunaan
periksa, Tindak Lanjut daripenempatan
APD, Pemantauan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan
pasien, Transmisi
transfer pasien Infeksi
untuk mencegah
transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
identifikasi kemungkinan terjadinya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 2 wilayah
Jika kerja
terjadi Puskesmas.
outbreak (D,W)
infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
10 di Puskesmas
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
Bukti atau
serta di wilayah
dilakukan
Penatalaksanaan kerja
evaluasi
Kejadian Puskesmas
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penang
Outbreak
Jumlah 0 20 0.00% Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
SKOR dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
infeksi.
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 960
3 0 370
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%