Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10
mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Resiko
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dan kegiatan-kegiatan Puskesmas DOKUMEN YANG HARUS
yang menhasilkan ADA
RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Ada SK Kepala
Kewajiban Puskesmas
Pasien, tentang
Jenis-jenis Hak dan
pelayanan dan Kewajiban Pasien, Ada
kegiatan-kegiatan SK Kepala
Puskesmas. Wawancara
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10 Ada buktipetugas
kepada
Puskesmas kegiatan
tentangsosialisasi
tentang tentang
kegiatan
Jenis-Jenis Hak dan
evaluasi
Pelayanan danKewajiban Pasien
tindak lanjut
Kegiatan dan jenis-jenis
perbaikan
Puskesmas sosialisasi
(Format SK
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang tentang Hak
Pelayanan
Mengacu dan
dan
kepada Kewajiban
kegiatan Pasien,
-kegiatan
Tata Naskah) Jenis-jenismelalui
Puskesmas pelayanan dan kegiatan-kegiatan
berbagai macam media. Ada
disediakan oleh Puskesmas ( R ) Puskesmas. Wawancara
Media Sosialisasi kepadabrosue,
dalam bentuk pengguna layanan,
leaflet, baliho,LPdsb.
danWawanara
LS, tentangkepada
kegiatan
petugas
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
EP 2 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan Pasien danLS
Pasien, jenis-jenis
Dilakukan upaya pelayanan
untuk serta
lanjutkegiatan
memperoleh umpanyang
balik dari Ada sarana,
Jenis-jenis media pelaksanaan
Pelayananuntuk
danmenampung
kegiatan umpan
Puskesmas. balik dan keluhan
Wawancara dari masyarakan
Pasien dan dan
EP 3 Dilakukan
disediakn
masyarakat
evaluasi
oleh
dan tindak
Puskesmas.
serta dilakukan (D, W)
evaluasi
terhadap
danKewajiban
tindak lanjut 10 tentang keseuaian kegiatan dengan jadwal yangkepada
disusun.
penyampaian informasi terkait Hak dan pengguna layanan
keluarganya, antara
tentang lain kotak
kegiatan saran,dan
sosialisasi media sosial, pertemuan-pertemuan
pengetahuan dengan
tentan Hak dan Kewajiban
EP 4 terhadap umpan balik.
Pasien, Jenis-jenis (D, O, dan
pelayanan W) kegiatan-kegiatan 10
masyarakat. Wawancara kepada
Pasien dan jenis-jenis pelayanan pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
Jumlah Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program 0 40 0.00%
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
STANDAR 1.2 Tata
yang Kelola
disusun.Organisasi
(D, W) Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian Elemen
tugas,Penilaian
tanggung jawab, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas ttg DOKUMEN YANG HARUS
Struktur Organisasi ADA (fungsional) mengacu
Puskesmas
EP 1 wewenang dan persyaratan jabatan (R) 10 Ada
padaSK Kepala
PMK Puskesmas
43 tahun ttg Strukturdengan
2019 dilengkapi Organisasi Puskesmas
uraian (fungsional
jabatan, uraian tugas,) tanggung
: Mengacu
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 10
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman
kerangka acuan untuktata naskah
KMP, Puskesmas UKM
penyelenggaraan
sebagaimana diminta dalam
serta penyelenggaraan pokok ( R ) dan
UKP, Kefarmasian Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 Laboratorium ( R) 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Jumlah 0 20 0.00% Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Disusun Elemen
dan dilaksanakan
untuk optimalisasi Penilaian
program
koordinasi pembinaan
dan atau rujukanterhadap
di SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 bidang upaya kesehatan (D)
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan 10 Ada dokumen programdan
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
register data2 jaringan Jejaring Puskesmas
EP 2 jadwal yang
Dilakukan jelas serta
evaluasi terdapat
dan tindak buktiterhadap
lanjut dilakukan
rencana 10 pelaksanaan
Ada dokumenpembinaan, wawancara
evaluasi Pembinaan kepadadan
jaringan petugas
jejaringtentang bagaimana
di wilayah melakukan
kerja Puskesmas,
EP 3 pembinaan
dan sebagaimanaprogram
jadwal pelaksanaan diminta pembinaan
dalam pokokjaringan
pikiran 10 pembinaan
Ada dokumenJaringan dan Jejaring
RTL pembinaan Puskesmas
jaringan ( harusPuskesmas,
dan jejaring cocok dg bukti
Ada dokumen)
dokumen bukti
Jumlah (R,D,W)
dan jejaring (D) 0 30 0.00% pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Ada
EP 1 10 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan
SK Ka. Puskesmas sistem
tentang Sistem informasi
Informasi Puskesmas,
Puskesmas Ada dokumen
mengacu pada PMKRTL,
ketentuan
Dilakukan perundangan- undangan
evaluasi dan tindak terkait Sistemsistem
penyelenggaraan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 10 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Informasi
informasi Puskesmas (R,D,W)
secara periodik (D,W) pelaksanaan
Jumlah 0 20 0.00% Penyimpanantindak
Data, lanju pelaksaaan
Analisa Sistem dan
data, Pelaporan Informasi Puskesmas
dan Distribusi ; wawancara
Informal) kepada
: Menjamin
petugas tentang
ketersediaan dataevaluasi pelaksanaan
dan informasi Sistem Informasi
untuk Pengambilan Puskesmas
Keputusan merencanakan,
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
Elemen
Dilakukan analisi jabatan danPenilaian
analisis beban kerja sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS penyimpanan data, analisa data, pelaporan
DOKUMEN dandistribusi
YANG HARUS ADASistem Informasi Puskesmas
EP 1 kebutuhan
Disusun petapelayanan dan ketentuan
jabatan uraian peraturan
jabatan dan kebutuhan 10 dan
Peta Pemanfaatan
Dokumen analisis
jabatan adalah data/informasi
jabatan
susuan dan
nama untuk
analisis pelayanan
dan beban
tingkatkerja maupun
sesuai
jabatan untukdan
manajemen
kebutuhan
struktural pelayanan yang
fungsional ;
EP 2 perundang
tenaga - undangan
berdasarkan ( R ) jabatan dan analisa beban
analisa 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 10
tambahan
Ditetapkanuntuk setiap
indikator pegawai
penilaian kinerja pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
EP 2 Dilakukan penilaian 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana dimintaknerja
dalampegawai minimal setahun
pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Jumlah pegawai untuk upaya perbaikan (D, W) 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan

Elemen Penilaian isi file SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpeliharaevaluasi dan tindak
sesuai dengan lanjut yang
prosedur secara priodik
telah Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan
ditetapkan (R,D.O.W) dan pemutakhiran data 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah kepegawaian (D,W) 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 10
dievaluasiuntuk
pegawai (R,D,W)
menjaga kesehatan pegawai sesuai Fasyankes
EP 2 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan
Ada program
program danyang telah ditetapkan
pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
pegawai
EP 3 Dilakukan konseling 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Puskesmas
sesuai dengan tingkatdan
(D,W) tindak
resiko lanjut
dalam terhadap(D,W)
pelayanan pegawai
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah akibat kerja (D,W) 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D) 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
petugas alih
Dilakukan daya (outsourcing)
inspeksi (D,O,W)
fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dansesuai
penyimpanan B3 pembuangan limbah
ketentuan bahan
peraturan berbahaya beracun; serta
perundang-undangan pengendalian
Pengelolaan ,
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Sistem pelabelan B3 sesuaiDOKUMEN
B3 sesuai ketentuan
YANG HARUS peraturan
ADAperundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 Pengolahan 10
sesuai angkalimbah B3 sesuai
satu sampai tujuhstandar
huruf bpenggunaan dan undangan; penanganan
Dalam pengolahan limbahtumpahan
mulai daridan paparan penyimpanan/TPS
pemilahan, B3 sesuai ketentuan B3peraturan
serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10 perundang - undangan ; Sistem pelaporan
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan akhir menggunakan wadah sesuai dengan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
standar.
EP 3 pengolahan akhir (D,O,W) 10 Tersedianya
paparan sesuaiIPAL sesuai dengan
ketentuan ketentuan
perundangan peraturanpembuangan
- undangan; perundang-undangan
limbah B3 yang
perundang - undangan (D,O)
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan,perundangan
ketentuan peraturan analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
- undangan
EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
Elemen Ada program
bencana yangpenanggulangan
mungkin terjadi bencana internal
berdasarkan
DOKUMEN YANG dan
hasiHARUS eksternal
penilaian : Identifikasi
kerentanan
ADA risiko
bahaya (Hazard
Dilakukan identifikasi resiko Penilaian
terjadinya bencana internal SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
bencana internal
Vulnerability & eksternal
Assesment ; Hazardjenis,
( Identifikasi vulnerability assesment;
kemungkinan Pembentukan
dan akibat dari bencanaTim yang
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Dilaksanakannya program manajemen Puskesmas
bencana meliputi 10
tnaggap
mungkin /terjadi;
penanggulangan
menentukan bencana ; Penyusunan
peran Puskesmas jikaDisaster plan: Edukasi
terjadi bencana dengan & simulasi
tetap
EP 2 dan akibatnya
angka terhadap
satu sampai pelayanan
dengan (D) huruf c pada
angka tujuh 10 penanggulangan bencana
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W) Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Elemen Penilaian
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi
ADA
kebakaran dan sarana
; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi jalur dan tanda; Edukasi
petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
kriteria 1.4.1 arah evakuasi;
Melatih staf danBukti uji
karyawancoba terhadap
Puskesmas sistem proteksi
menghadapi dan
situasi sarana
TANGGAP penanggulangan
DARURAT
EP 2 terhadap alat(D,O,W)
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10 dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Dilakukan simulasi dan evaluasi kebakaran; Bukti pemasangan
staf danlabel tanda Puskesmas
bahaya di lokasi risiko kebakaran,
sarana Bukti
EP 3 keberfungsian alat pemadam apitahunan
(D,O,W)terhadap 10
KEBAKARAN ; Melatih karyawan menggunakan
program pengamanan kebakaran (D.W) pemeriksaan
penanggulanganpengujian dan pemeliharaan
kebakaran dilakukan
; Melatih staf dan karyawanperiodik minimalmelakukan
Puskesmas sekali dalam
setahun;
evalkuasi
SK Bukti evaluasi
; Melatih
larangan dan
staf :dan
merokok dokumentasikan,
karyawanmenerbitkan
Puskesmas up date
puskesmasKebijakan jika perlu
menanganilarangan
korban ;meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada program pengelolaan sistem utilitas YANG
DOKUMEN : Ketersediaan
HARUS listrik,
ADA air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 1 10
penunjang
Sumber air lainnya sesuai
listrik dan huruf f tersedia
gas medik kriteria 1.4.1 ( R7)hari
selama air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
listrik cadangan
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program pendidikan( RManajemen
) Fasilitas
EP 2 Dilakukan evaluasibagi
danpetugas
tindak lanjut 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan sesuaiperbaikan
rencana dalam
(D,W)
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Jumlah Keselamatan bagi petugas (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikatorElemen Penilaian

kinerja Puskesmas sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukannya pengawasan, AdaMonitoring
SK Penetapan IndikatorKegiatan,
Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yangpengendalian
disediakan dan dankebijakan
penilaian 10 SK dan Evaluasi SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja secara
Dilakukan periodik
evaluasi dan sesuai
tindak dengan
lanjut kebijakan
hasil dan
pengawasan, Jenis Pelayanan
Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 Pemerintah Pusat dan Daerah ( R ) 10
prosedur
Dilakukan yang
pengendalian ditetapkan
dan
analisis penilaian
terhadap dan hasilnya
kinerja
hasil diumpanbalikan
terhadap
pengawasan, target yang Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
EP 3 pada lintas dan
program dan lintas 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan
pengendalian
Hasil hasil
dan
pengawasan, kinerja untuksektor
kaji banding
pengendalian
(R,D,W)
dengan
digunakan Puskesmas
dalamkinerja
dalam bentuk
kegiatan : Umpan
Analisis secara balik
periodik dari LS,per
dapat LP, Masyarakat
( bulanan dan Dinkes
, triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 lain (D) 10 Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perencanaan
disediakan kegiatan
dan masing
digunakan -
sebagaimasing
dasar upaya
untuk
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk perencanaan
PKP dilaporkan kegiatan bulanan
keperubahan
Dinas dan tahunan
Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi metode,
dan umpan balik :
EP 5 Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D) 10 perubahan target, waktu, perubahan lokus, perubahan perubahan
memperbaiki
Laporan kinerja
Penilaian pelaksanaan
Kinerja Puskesmaskegiatan
(PKP)Puskesmas
serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan
EP 6 10 anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak≥ terkait
91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
dan revisi
upaya perencanaan
perbaikan kinerja kegiatan
dilaporkan bulanan
kepada(D,W)
Dinas kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Jumlah Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) 0 60 0.00% Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakaryaElemen
mini bulanan dan tribulan secara
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 Dilakukan pembahasan 10
mengkoordinasikan dan permasalahan,
mengitegrasikanhambatan dalam
upaya - upaya dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
Puskesmastindak
(D,W)lanjutdan rekomendasi
terhadap tindaklokarya
rekomendasi lanjut 10
pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjutdan kesepakatan
terhadap pemecahan
rekomendasi sebagai
lokakarya rekomendasi
mini bulanan tindak lanjut
dan triwulan
EP 3 dalam lokaryatriwulan
mini bulanan, mini (D,W)
dalam bentuk perbaiakan 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah pelaksanaan kegiatan (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas Elemenmembentuk Penilaian

tim audit internal dengan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada Pedoman audit dan Pertemuan DOKUMEN YANGManajemen,
Tinjauan HARUS ADA Asa SK Tim Audit
EP 1 uraian tugas, wewenang
Disusun rencana program audit dan tanggung
internaljawab yang
tahunan jelas
yang 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
(Ada
R )laporankerangka Ada
kepadarencana
Pedomanprogram
Tata tahunan
Naskah audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 dilengkapi acuan audit dan dilakukan
dan umpan balik hasil audit internal kepadakegiatan 10
Pelaksanaan
Ada sesuai
laporan audit denganAda
internal, jadwal
umpanauditbalik
termasuk
auditorpersiapan instrumen
berupa temuan audit
rekomendasi dan
audit
kepadasesuai dengan
Kepala rencana
Puskesmas yang
Tim telahpihak
Mutu, disusun (R)
EP 3 Tindak
Kepala lanjut dilakukan
Puskesmas terhadap
bersama temuan
dengan Mutuyang
Timdan 10 Temuan
RTL hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 diaudit dan
merencanakan unit
rekomendasi dari terkait (D)
hasil audittinjauan
pertemuan internalmanajemen
baik oleh Kepala
dan 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, Ada
KotaSOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana
TL dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaanpenanggung Jawab maupun
pertemuan tinjauan manajemen pelaksana (D)
dilakukan 10 ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
EP 6 dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti
(D.W) dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Elemen Penilaian

Kabupaten/Kota menetapkan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dinas
Ada
strukturKesehatan
bukti
organisasi Daerah
Dinas Kesehatn
PuskesmasKabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
sesuai denganmenetapkan
ketentuan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
kebijakan
peraturan pembinaan
melaksanakan pembinaan
perundang Puskesmas
secara secara
-undangan ( R ) periodik
terpadu termasukyang
EP 2 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan
pembinaan olehdalamtimprogram
TMPDKkerja
sesuaiyang jelas dan
ketentuan terukur
kepada
EP 3 Ada
(R,D)bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan
menindaklanjuti penyusunan
pelaksanaan
indikator pembinaan Rencana
program lokakarya Usulan Kegiatan
mini Puskesmas
dan menyampaikan hasil 10
pelaksanaan
Hasil lokmin ,kegiatannya sebagai bahan
jika ada rekomendasi monitoring
untu ditindak lanjutiprogress pencapaian
oleh Dinas PPSsurat
maka dibuat
EP 5 Puskesmas
yang
Ada menjadidan
bukti Dinas
pembinaan Rencana
wewenang
Kesehatan
kepada Pelaksanaan
dalam
Puskesmas rangka Kegiatan
membantu
Kabupaten/Kota
(D,W) (D,W)
melakukan 10
dan lampirankan notulen
EP 6 menyelesaikan
verifikasi
Puskesmas (D,W)masalah
danmelakukan
memberikan kesehatan
umpan
tindak balik
lanjut yanghasil
evaluasi
terhadap tidak
kinerja 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
bisa diselesaikan
Puskesmas (D,W) di tingkat Puskesmas Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10
Puskesmas
Jumlah (D,W) 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Ada Regulasi: sk,.Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM (dikumpulkan dr berbagai sumber atau sesuai SOP atau
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah KAK. Contoh alat bukti :FGD, jajak pendapat, temu muka,
ditetapkan (R, D, W) evaluasi kinerja, sumber data SMD,PIS-PK,MMD
Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,Bukti pendukung proses
10 (GAUN/DAUN), jadwal(KAK) awal tahun pertemuan
tingkat desa, ada undangan, dokumen, gambar, notulen.
monitoring & evaluasi (jadwal)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa (sesuai SOP
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas atau KAK atau PMK 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam analisis IKH,Bukti Pendukung Proses DAUN/GAUN
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis ( sesuai
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya,
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung
berbasis wilayah kerja (D, W) proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
10
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 2. Ada bukti proses
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan penyusunan.
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W)
Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan

10 masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg telah
disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya terdpt
UKM, Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu

PMK 44/2016 Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
Jumlah
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, diman
proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pemberdayaan masyarakat 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg
yang dituangkabn dalam RUK dan RPK Puskesmas dan tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai siklus
sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan perencananan).
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) 2. Ada bukti proses penyususnan
(DAUN/GAUN)
10 Contoh : RUK
Dan RPK UKM (tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat, Bukti
pendukung Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyaralkat mulai dari perencanaan, pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
(Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun
P3 dpt berupa rapat : DAUN/GAUN, kegiatan
10 lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan 2 Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
UKM (D,W) (DAUN/GAUN,dll)
10 Contoh :
Ada kegiatan pemberdayaan masyarakat (swadaya dan atau
swasta0 tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan (DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
pemberdayaan masyarakat (D) rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.

Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau bahan
10
yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (
dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti proses
(DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 40
0 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2. Tersedia
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun berjalan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016. rpk
ketentuan yang berlaku (R) 2021 dan 2022 Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM (2021 dan 2022 semua
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pemegang program) pps.. 2. Tersedia bukti proses
pelaksanaan tiap kegiatan (R) penyusunan. Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti
proses penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan ,
RPK yang disusun mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) (rapat/diskusi,dll). Contoh : Tersedia hasil evaluasi
rencana kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi
terhadap rencana pelaksanaan (DAUN/GAUN)… SK
evaluasi & monitoring, perubahan jadwal, sop evaluasi,
Jadwal evaluasi, monev kapan? hasil, rtl
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain dimaksud
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau dan alasan perubahannya. Contoh :
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana Rencana awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah
pelaksanaan kegiatan (D) disesuaikan + catatan alasan perubahan. Gabung sk monev,
sop perubahan jadwal
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, dan pengembangan) , surat pemberitahuan ke kader,
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan screnshoot wa di bukukan/dilampirkan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti proses penyusunan
bersama.
Contoh :
Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
jadwal (GAUN/GAUN) dgn sasaran, masyarakat,LP dan
LS. SK Penyampaian informasi baik langsung & tidak
10 langsung
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan
(D,W) Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui
surat ke desa,RW,RT,dll,Melalui leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan (D,W)
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group. screenshott di kumpulkan
10
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi jadwal
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) pelaksanaan UKM di Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada data yg dikumpulkan : Quesioner
umpan balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau kotak
saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi beserta RTL nya
sesuai masalah yg muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk menyampaikan
umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan pelaksanaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor 2. Tersedia bukti penyampaian
terkait (D, W) kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian

kegiatan UKM mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti penyampaian baik kpd
sasaran, kelompok masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
DAUN/GAUN (dapat terpisah atau bersama-sama)
10
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn metode/teknologi yg
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan
dlm KAK,SOP,dll. 2. Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-masing).Bukti
pelaksanaan kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
ditindaklanjuti (D,W) pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll).
evaluasi hasil: tuk perubahan cara (UANG)
2.Tersedia rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti di tindak
lanjuti. Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan pengumuman,
jawab medsos,surat,dll)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi. 2. Ada bukti koordinasi dan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan koordinasi, Ada
prosedur yang ditetapkan (D,W) bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg dikumpulkan dr kegiatan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah komunikasi dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
dilaksanakan (D,W) 2.
Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan

komunikasi dan koordinasi (keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya
sesuai permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan UKM dan
penggunaan sumber daya
1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM ke
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator dan pelaksana UKM.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 2. Tersedia bukti pembinaan.
(D,W)
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator

dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM
ke koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat
10 (Catatan pembinaan, diskusi, rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W)
1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa

lahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd

koordinator maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil identifikasi dan
10 analisi masalah/hambatan pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Ada tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) kegiatan sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksana
kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya bibingan teknis,job
10 training,dukungan sumber daya,logistic,dll)
sesuai masalah pd EP sebelumny.
2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan

pelaksana.
EP 4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan 3.Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan diperlukan,Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika
tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen masih diperlukan.
p[enilai 3 (tiga). (D, W) Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM k
koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,job training,dukungan sumber
10 daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1
Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga admin dan

sumber dgn uraian tugas yg jelas. sk, sop, kak,
Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi
dan surveior dengan uraian tugas yang jelas (R) 10 Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian tugas yg jelas.
EP 2
1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan

Keluarga.
2.
Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi
awal sesuai rencana.
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
persiapan dan didokumentasikan (D,W) 10 rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
EP 3 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada
bukti pengisian aplikasi atau secara manual.
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, Contoh :Ada data IKS
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Keluarga,RT,RW,desa & Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R) 10 Aplikasi Keluarga sehat atau manual.
EP 4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
meklakukan analisi hasil kunjungan keluarga (D,W) 2. Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian informasi

10 (DAUN/GAUN),Hasil analisi
1. Ada rencana intervensi kunjungan
lanjut keluarga. keluarga.
sesuai permasalahan
EP 5
2. Tersedia bukti proses penyusunan.

Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai Contoh : Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 penyusunan rencana intervensi lanjut (DAUN/GAUN)
EP 6
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM

mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana di
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan EP sebelumnya (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
intervensi lanjut (D,W) 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah
0 60 0.00%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN

1. Ada hasil analisis IKS Awal YANG HARUS ADA
dan pemetaan masalah ditiap
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap 2.
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan di maksud.
intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W) Contoh : Hasil
analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
10 dimaksud (DAUN/GAUN).
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dala lokakarya mini bulanan dan lokakaraya
triwulan Puskesmas (D,W) Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya
UANG,Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan
10 dgn LS UANG
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
yang disusun (D,W)
Contoh :Bukti
kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai
rencana (misalnya jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
10
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan dan Pj
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab jaringan dan Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan Contoh:Bukti
pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat, diskusi,turun bersama ke lapangan,dll,(DAUN/GAUN),
Bukti koordinasi dgn Pj Jejaring : rapat,diskusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN). surat perintah, lpt, hasil
10
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist
monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud. Contoh: Data
capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan kegiatan bahan
evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen,laporann evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil
10 evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang Laporan hasil intervensi lanjut,Telah dilakukan pemutakhiran
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan data. Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh : SK penetapan
10 sasaran Germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W) penyusunan rencana.
Contoh : RUK
yg di dalamnya terdpt rencana pembinaan Germas, Tersedia
bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana
10 pembinaan Germas.
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana kerja
melibatkan LP dan LS. RPK,
Contoh :
Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis kegiatan yg tertuang
dlm rencana kegiatan(rapat/pertemuan
(DAUN/GAUN,kunjungan lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup individu. 7 langkah germas
sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM Contoh :Ada bukti pelaksanaan kegiatan
(D,W) pemberdayaan masyarakat (bukti)
10
EP 5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat
evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan
(D,W) bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi serta hasil
evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti evaluasi dan tindak
10 lanjut (DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk promosi kesehatan tahunan
pokok pikiran (R,D) dan bulanan. Contoh :Ada data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada indikator kinerja
promkes (tahunan dan bulanan)
10
1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif pelaksanaan kegiatan.
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang Contoh : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada jadwal
telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan
1.Ada rencana (BUlanan),Tersedia bukti proses
atau jadwal pemantaun pelaksanaan
dan penilaian
10 (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 2.Tersedia bukti proses
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
Promosi Kesehatan seba 3.Ada bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll),Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
EP 4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh :
Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses penyusunana
10 rencana tindak
1. Ada bukti lanjut (DAUN/GAUN)
pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP

10 Pencatatan dan Pelaporan.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
Puskesmas (bulanan,tiga YANG HARUS ADA
bulanan,tahunan)
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 2.Ada
indikator/target kinerja utk kesling (Tahunan dan bulanan)
Kesehatan Lingkungan (R,D)
10
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif unt8uk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan kegiatan bulanan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah 10 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, pelaksanaan,dll)
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara

EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut periodik dan berkesinambungan ( ceklist pemantauan,catatan
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti
indikiator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
penilaian
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK (D,W, O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.
10 (DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai derngan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. ( Mengacu ke SOP
10 Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R,D) 1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.
10 Ada indikator/target kinerja untuk kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial kegiatan (Bulanan)
Kesehatan Keluarga sebagaoimana pokok pikiran, yang 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan 1.Ada rencana atau jadwal pemantauan
kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan dan penilaian
pelaksanaan,dll)
10
EP 3 , prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
Dilakukan
dityetapkanpemantauan
(D,W,O dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 3.Ada
10 bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
RUK penilaian
10 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.

1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke
prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) SOP Pencatatan dan Pelaporan))
10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
Gizi (R,D) Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
2.Ada indikator/target kinerja utk
10 Gizi (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi kegiatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di 1.Ada rencana
2.Tersedia buktiatau jadwal pemantauan
pelaksanaan kegiatan dan penilaian
10
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan
EP 3 Dilakukan pemantauan
kerangka acuan kegiatandan penelitian
yang serta tindak
telah ditetapkan lanjut
(D,W,O)
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) periodik dan berkesinambungan
3.Ada
10 bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam penilaian
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan bukti
10 tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
EP 5 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
10 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal pelaksanaan
untuk mencapai kinerja pelatyanan UKM esensial kegiatan (Bulanan)
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan (
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll)
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
EP 3 kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll)
3.Adadan
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
penilaian
EP 4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.
( DAUN/GAUN,dll)
10
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
2.Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke
10 SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan
sesuai dengan hasil analisis (R) (Tertuang di dlm RUK) sk , asal regulasi pmk 43
2.Tersedia bukti proses pemilihan dan

penetapannya.
Contoh : SK Penetapan jenis

pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan pemilihan dan
10 penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK 44/2016
EP 2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM kebijakan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2. Ada
2.9.5) Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan :
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja Puskesmas :
a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK
10 1.Ada rencana
Indikator UKM kerja UKM Pengembangan
Pengembanagan tdk harus sesuai
dibuat RPK,serta
tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan.
Pengembangan sebagaiman pokok pikiran (D,W,O) (DAUN/GAUN,catatan pelaksanaan,foto,dll))
10 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

EP 4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara
periodik dan berkesinambungan (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll)
3.Ada bukti
10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
prosedur yang ditetapkan (D,W,O) 2.
Tersedia prosedur pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskjesmas (R,D)
10
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W) 10 2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/GAUN)
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri terhadap 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh masing-
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
supervisi dilakukan (D,W)
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing koordinator
dan pelaksana kegiatan.
Contoh :
Format survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yg
10 akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg telah di
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan sosialisasikan sebelumnya)
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan
disusun (D,W) supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan

supervisi sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN), Rekam kegiatan
1. Tersediaapakah
supervisi, data/informasi hasil supervisi (masing-masing
setiap petugas/pelaksana UKM sudah diKapus
EP 5 10 dan Pj.UKM
supervisi.
Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D,W) 2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj

UKM secara periodik menyampaikan hasil supervisi sbg umpan
balik kpd para pelaksana
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM yg
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 2.
Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
(D,W)
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka

berupa rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau
usulan maka surat/usulan pengadaan barang sesuai dgn
kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh Pj.UKM
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA 2.
EP 1 Tersedia KAK kegiatan UKM yg akan di pantau.
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 3.
Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan

(D/W),pemahaman Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan
didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal pelaksanaan kegiatan
( Jadwal tersedia, Pj UKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal
10 pd saatdata/catatan
1.Ada menyusun kegiatan,prinsip
hasil pemantauan 5 W1H.
pelaksanaan kegiatan yg
EP 2 telah dikumpulkan sebelumnya. (GAUN/DAUN)
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, 2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan dalam minilokarya dan tribulan.
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan (D,W) 10
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan 1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan
dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan pemantauan
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa

kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak lanjut disini
adalah hal-hal yg bisa dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana
UKM segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan sumberdaya yg besar dan
harus dibahas dgn pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas bersama sama dgn upaya lain, dilakukan pd Ep4 dan Ep
10 1.
5. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP
dan LS melakukan penyesuaian rencana kegiatan 2.
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap Tersedia bukti proses perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
mempertimbangan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran (D,W)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik bulanan,maupun
perubahan terhadap RPK,misalnya PAK.Maka perlihatkan bukti
rencana/jadwal yg berubah (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami
kenapa terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan bentuk
10 perubahan (W).
EP 5
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg akan
Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan dikoordinasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator 2.
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,pelaksana,sasaran,LP
program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) Tersedia ketetapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja

berdasarkan : Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman
dr Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
10 Prop,Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
melakukan mengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai kebijakan
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh koordinator dan
10 pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D,W) 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg
dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas
(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn membandingkan indikator/target
10 kinerja masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM (D,W) kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut

10 (DAUN/GAUN) .. pra lokmin, lokmin,
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta
kegaiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode
laporan) sesuai kebijakan masing-masing daerah), bukti
Kabupaten/Kota (D) pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama dgn
10 semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah /Kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
(D) Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa bisa pertemuan di
Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan
bersma dgn pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn
10 fasilitasi yg diberikan utk rencana perbaikan.
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr Dinkes
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D)
2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan rencana tindak lanjut
(DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan
dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya yg
10 dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal
dua kali setahun (D,W) (DAUN/GAUN), sk penilaian kinerja, sop
10
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W)
10 2. Tersedia bukti proses penyusunan
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas 1.Ada
rencanalaporan
tindak penilaian kinerja Puskesmas (siklus
lanjut (DAUN/GAUN)
Kesehatan Kabupaten/Kota (D) pelaporan)
10 2. Tersedia bukti
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada umpan laporan
pengiriman balik dr kinerja
Dinas atas laporan yg dikirim
Daerah /Kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
10
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan yg
Daerah Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
medis dan pemberian asuhan medis sesuai melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan SOP tentang kegawatan daruratan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Elemen gizi
Disusun rencana asuhan Penilaian
berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS berdasarkan hasil penilaian YANG
status gizi HARUS
dan ADA pasien sesuai Proses
kebutuhan
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
sesuai jadwal dan pemesanan dan Asuhan Gizi
Ada jadwal Pada
dan Dewasadistribusi makanan ( ada format )
dokumen
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

Elemenkondisi
melakukan kajian ulang Penilaian
medis sebelum SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter
menindaklanjutigigi penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 10
EP 2 melakukan tindakdan
dengan kebijakan lanjut terhadap
prosedur rekomendasi
yang ditetapkan. 10
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
yang ditetapkan. (D, O, W) minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
pemeriksaan laboratorium. (R) hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG
FAKTA DAN ANALISIS yang minimal mengatur pengelolaan HARUS
sedian ADA dan BMHP, pelayanan
farmasi
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
EP 2 jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W)
EP 3
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
10
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan
mengenai masalah stunting di Wilayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
penurunan stunting (R) dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan
Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Kegaiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi 3. Ada Pedoman/Panduan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu

kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan maupun UKP untuk tindak lanjut
stunting (D,W)
1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
Ditetapkannya indikator dan target 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021 2.
kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi
dan balita yang disertai capaian dan untuk melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan
dianalisisnya (R,D) masalah , analisis dan RTL yang yang akan dilakukan
EP 1 10 kemudian lakukan tindak lanjut (dokumen Analis
masalah (Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK

dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkan program penurunan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB (R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1)
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas, diambil

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai bagiannya SK, SOP..( Cek ketersedian Set Pemeriksaan
dan prasarana pendukung pelayanan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya, obat, alat habis pakai
kesehatan ibu dan bayi baru lahir 2. Asuhan Kebidanan kegawatdaruratan
maternal neonatal 3. Susun
termasuk standar alat Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan prasarana
EP 3 10
kegawatdaruratan maternal dan pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur
(R,D,O,W)
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
Dilakukan pelayanan kesehatan pada sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
masa hamil, masa persalinan, masa kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Jenis pelayanan
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai (Pelayanan persalinan) 3. SK Tim Ruang Bersalin di
dengan kebijakan, pedoman/panduan, Puskesmas 4. SK Pelayanan Persalinan Normal
EP 5 10 5. KAK Asuhan Persalinan normal di Puskesmas
prosedur dan kerangka acuan yang
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan KIA (dapat

dilakukan bersama dengan Program lain dalam satu
pertemuan (Bukti pelaksanaan kegiatan pelayanan KIA
Kegiatan penurunan AKI dan AKB dalam rangka penurunan AKI/AKB) 2. RPK Pelayanan
dikoordinasikan dan diulaksanakan UKM KIA 3. Bukti
EP 6 sesuai dengan rencana kegiatan yang 10 pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM KIA (Penurunan AKI/AKB)
disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (D,W)
1. RPK Pelayanan UKM KIA 2. Hasil

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
tindak lanjut terhadap pelaksanaan ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC
program penurunan AKI dan AKB secara kualitas)
EP 7 10
termasuk pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan bayi baru
lahir di Puskesmas (D,W)
1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
2. SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan Pelaporan 3. Bukti Pencatatan dan
EP 8 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaporan
((R,D)
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10 0
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5 5. DLL
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik

2. PMK No. 12 Tahun
Tersedia vaksin dan logistik sesuai 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15
(Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 10 3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-
(D,O,W) 19
1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP

DIstribusi Vaksin 3.SOP
Penyimpanan Vaksin 4. SOP
Pemakaian Vaksin 5. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 5 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi)
dilaksanakan sesuai dengan rencana 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
dan prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas
EP 5 10 ;.
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
imunisasi Puskesmas
Dilakukan pemantauan dan evaluasi 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 UKP imunisasi Puskesmas
program imunisasi (D,W)
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan

Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim
yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 10 Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada

SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
tanda terima, berita acara terkait permintaan,
Logistik baik OAT maupun non OAT penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan
pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
disediakan sesuai dengan kebutuhan dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
EP 4 10
program serta dikelola sesuai dengan kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
prosedur (R,D,O,W) terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis

Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
Dilakukan tata laksana kasus 3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd :
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan rekam medis, register laboratorium, Panduan
EP 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada

bukti koordinasi, Pelaksanaan, Pemantauan dan
Program penanggunalangan Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan Program
Penanggulanagan Tuberculosis (LP dan LS)
tuberculosis dikoordinasikan dan 3. AdaPanduan Wawancara
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan rencana 10
yang disusun bersma lintas program
dan lintas sektor (D,W)
Dilakukan pencatatan dan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
((R,D) Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit

Tidak Menular 2. Ada panduan
Penyakit Tidak Menular termasuk wawancara
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R)
1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian penyakit tidak Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas Wawancara
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 10
dengan ketentuan yang berlaku
(R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Menular secara terpadu mulai dari Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
diagnosis, pengobatan , pemantauan wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
dengan panduan praktik klinis dan Menular
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W)
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan
UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
EP 6 10
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada
Dilakukan pencatatan dan pelaporan register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
th 2020, th 2021, th 2022
minimal harus ada: ruk, evaluasi kinerja, rapat tinjaun mutu yg 3 tahun, bukti kegiatan covid (2022, 2021, 2020), rpk
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim a 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
danProgram Manajemen Resiko
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan

dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, d 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan 10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas 10

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
10 metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
data baik melalui aplikasi dan manual
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator s 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding sepert 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 membuat rencana
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasiperbaikan mutu d 10
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
EP 2 dan tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
EP 3 (D.W)
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
Jumlah laporan PMP. (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
EP 1 Dilakukan identifikasi dan
Dilakukan identifikasi dan analisis
analisis potensi risiko
risiko yang yangterjadi dal
sudah 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
EP 2 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
Jumlah 0 20 0.00% dan potensi resiko
(D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang s 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan miti 10
Pemantauan
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tin 10 Ada bukti FMEA
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect
10 analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun Ada
sekali
bukti
padaprogram
proses berisiko
MR dan tinggi
Tindakyang
Lanjut
diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnost 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
10 ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat d
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN PENILAIAN
dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pelabelan dan
Dilakukan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan 10
EP 2 dan obat dengan
obat-obatan nama atau rupa mirip
psikotropika/narkotik sesuai
dan obat dengan
- obatan 10
Jumlah kebijakan
lain dan prosedur
yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsist 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

EP 2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 3 benar. (D, O,
Dilakukan W
time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
10 pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
Jumlah 0 30 0.00% dilakukan sesuai kebijakan
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan keb 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhada 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Pelaporan Keselamatan
Mekanisne Pasien,
Pelaporan IKP, SOPPelaporan
Formulir
(D,W) IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang
ELEMEN standar prilaku yang mendukung budaya
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP
EP 1 Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaandan
yang
EP 2 pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan 10 Budaya Keselamatan,
Kerangka Perilaku
Acuan Kegiatan yang
tentang tidak
Pendidikan
tidak sesuai
Jumlah pasien 0 20 0.00% boleh;
dan Bukti Penyusunan
Pelatihan Standar
atau Workshop MutuPerilaku,
dan
SOP Tentang Pasien;
Keselamatan Pelaporan JikaPelaksanaan
Bukti mengalami Diklat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlakuan yang tidak
atau Workshop Mutusesuai; Form Pelaporan
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 Puskesmas
terhadap menyusun program
pelaksanaan rencana dan melaksanakan program PPI secar
PPI dengan 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 Puskesmas;
Evaluasi dariBukti Pelaksanaan
skedul Program
(jadwal) kegiatan; PPI di
Laporan
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas;
Hasil Dokumen
Audit PPI Bukti Monev
dibuat setiap dan Tim
bulan oleh RTL
Program
PPI PPI
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pe 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infe 10 POA
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspad 10 dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan h 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Jumlah 0 20 0.00% regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga k 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia
Dilakukandi tempat
evaluasipelayanan.
dan tindak(D,O)
lanjut terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
Jumlah 0 30 0.00% Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne 10 dan prosedur atau tindakan yang menimbulkanBukti
aerosolisasi yang Penyakit
Identifikasi dilayani di Puskesmas
Infeksi serta upaya pencegahan penularan infeksi
terutama
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 10 saat
Buktipenerimaan
evaluasi dan pasien di lanjut
tindak Puskesmas;
terhadapAlur
hasil
Jumlah 0 20 0.00% Penatalaksanaan
pemantauan Pasien
terhadap Infeksius; Bukti
pelaksanaan penataaan
Monitoring
ruang danpenggunaan
periksa, Tindak Lanjut daripenempatan
APD, Pemantauan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan
pasien, Transmisi
transfer pasien Infeksi
untuk mencegah
transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
identifikasi kemungkinan terjadinya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 2 wilayah
Jika kerja
terjadi Puskesmas.
outbreak (D,W)
infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
10 di Puskesmas
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
Bukti atau
serta di wilayah
dilakukan
Penatalaksanaan kerja
evaluasi
Kejadian Puskesmas
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penang
Outbreak
Jumlah 0 20 0.00% Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
SKOR dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
infeksi.
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 960
3 0 370
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Ditetapkannya indikatorElemen Penilaian

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kepala Puskesmas Elemenmembentuk Penilaian

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Dinas Kesehatan Daerah Elemen Penilaian

Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan

Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK mengacu

2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.

Contoh : Tersedia rincian

Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr kegiatan

Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke koordinator

2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis permasa

Contoh : Kumpulan catatan hasil pembinaan PJ UKM kpd

2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, koordinator dan

Ada Tim Pembina keluarga yg sudah dibentuk,tenaga admin dan

1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim Pembinan

Contoh :Bukti penyampaian informasi

2. Tersedia bukti proses penyusunan.

Contoh : Ada rekam jejak/proses yg membuktikan PJ UKM

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Contoh : Pencatatan dan pelaporan mengacu ke SOP, SOP

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai kebijakan

2.Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

10 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut.

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

10 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P (Tahunan dan bulanan)

STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

2.Tersedia bukti proses pemilihan dan

Contoh : SK Penetapan jenis

10 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian

Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan

Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj

Contoh : Bukti hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka

Contoh : Bukti hasil tindak lanjut berupa rekam kegiatan

Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa

Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg Indikator Kinerja

2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan