BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR 1.1. Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan
pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
KRITERIA 1.1.1.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah
EP 1. penyelenggaraan Puskesmas mulai dari 10
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai puskesmas, ada dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang
EP 2 dengan ketentuan yang berlaku (R,D,W) 10 Pengembangan dan Identifikasi Resiko

Rencana Lima Tahunan disusun dengan Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan
melibatkan lintas program dan lintas sektor LP dan LS
EP 3 10
berdasarkan pada Rencana Strategis Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan
melibatkan lintas program dan lintas sektor , melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas,
EP 4 Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, 10
dan hasil analisis data kinerja. (R,D,W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas
Puskesmas disusun bersama Lintas Program sesuai Program
EP 5 dengan Alokasi Anggaran yang ditetapkan oleh 10
Dinas Kesehatan daerah kabupaten/Kota. (R, D,W)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan kegiatan melibatkan LP
EP 6 Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian 10
Kinerja Bulanan (R,D,W)
Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubahan
dan/atau Pemerintah Daerah, dilakukan Revisi rencana
EP 7 Perencanaan sesuai Kebijkan yang ditetapkan (R,D, 10
W)
 Jumlah
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan,
KRITERIA 1.1.2 dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik.
Elemen Penilaian
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban
pasien (R)
EP 1.
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
pasien serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada pengguna layanan dan
kepada petugas dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O,
EP 2 W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan (D, O, W).
EP 3
0 70 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Ada SK
Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
10 Puskesmas
Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan
jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan \-kegiatan Puskesmas melalui
berbagai macam media.
Ada Media Sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet, baliho, dsb.
Wawacnara kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan
10 pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis
Pelayanan dan kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada Pasien dan keluarganya, tentang kegiatan
sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien dan
jenis-jenis pelayanan
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menghasilkan
RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
10 Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS, tentang kegiatan
sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna layanan LP dan LS tentang kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun.
 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari
EP 4 pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O,
W).
Jumlah
Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan keluhan dari
masyarakan dan pengguna layanan antara lain kotak saran, media
sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
10 Wawancara kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan
umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
0 40 0.00%

STANDAR 1.2 Tata kelola organisasi

Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
Kriteria 1.2.1.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
dan koordinator pelayanan Puskesmas sesuai (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan
EP 1 struktur organisasi yang ditetapkan (R). 10 uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
persyaratan jabatan
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk Ada SK Kepala
(fungsional Puskesmas
) : Mengacu ttg Kode
pada PMK Etik Perilaku
43 tahun Puskesmas
2019 dalam
, Penetapan dg
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta menjalankan
mengisi kotak2 tugas dan dalam
struktur fungsi SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan
EP 2 dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 10 jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
EP 3 penanggung jawab upaya kepada koordinator 10
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).
Jumlah 0 30 0.00%

Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
Kriteria 1.2.2 peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R). Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran
Kriterian 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya
EP 1 10
mengacu kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes
Kab/Kota
 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP,
EP 2 laboratorium, dan kefarmasian yang didasarkan
pada ketentuan peraturan perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti ilmiah terkini (R, W).
Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada
10 Pedoman Tata naskah

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi ada SK pengendalian dokumen termasuk didalamnya dokumen
EP 3 dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 10 terkendali, tidak terkendali, dokumen kadaluarsa
ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0 30 0.00%

Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.
Kriteria 1.2.3

Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
EP 1
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan
jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk
EP 2 optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
EP 3 Puskesmas dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung
jawab yang jelas (R, D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
EP 4 pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Jumlah
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SK Indikator Kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
10
puskesmas
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas, Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
10
Ada dokumen program pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas :
Ada bukti pelaksanaan pembinaan, wawancara kepada petugas tentang
10 bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas
( harus cocok dg bukti dokumen)
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja
Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring
10 Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan
jaringan dan jejaring Puskesmas
0 40 0.00%

Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas.
Kriteria 1.2.4

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG HARUS ADA

FAKTA DAN ANALISIS
 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan terkait sistem informasi Puskesmas (R,
D, W).
EP 1
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
EP 2 secara periodik (D, W).
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
EP 3
Jumlah
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan.
Kriteria 1.2.5
Elemen Penilaian
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam
EP 1 pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik
EP 2 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik
EP 3 dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Jumlah
Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu
pada PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP,
(Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan
dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan
informasi untuk Pengambilan Keputusan merencanakan,
melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada
SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
10
Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada
dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan
data, pengumpulan data, penyimpanan data, analisa data, pelaporan
dandistribusi Sistem Informasi Puskesmas dan Pemanfaatan
data/informasi untuk pelayanan maupun untuk manajemen
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada
dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
10 informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas
tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada
dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem
10 informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju
pelaksaaan Sistem Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas
tentang evaluasi pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
0 30 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada sk yang menerangkan ttg prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi
dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM, ada
10 dalam pedoman ataupun panduan, dan ada sop dalam
melaksanakannya
Ada bukti pelaporan bila terjadi dan tidak terjadi , ada kegiatnnya
10
Ada bukti penyelesaian sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan baik
oleh kepala puskesmas dan pelaksana UKM dalam pelayanan UKM
10
0 30 0.00%
STANDAR 1.3 Manajemen sumber daya manusia.
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kriteria 1.3.1.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan analisi jabatan dan analisis beban kerja Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan pelayanan ;
EP 1 peraturan perundang - undangan (D,W) 10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan
EP 2 kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja (D, W).
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi
EP 3 sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada
tim kredensial dinas kesehatan daerah
EP 4 kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial
sesuai ketentuan yang berlaku (D, W).
Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
10 fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan
tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan
tenaga dan peta kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan
10 analisis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi
adanya bukti rekredensialing tenaga kesehatan yang dilakukan
10

Jumlah 0 40 0.00%

Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
Kriteria 1.3.2

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai;
pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
EP 1 (R). 10

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). Ada SK indikator Kinerja Pegawai
EP 2 10
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya
EP 3 10
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei Ada kebijakan ttg indikator dan mekanisme survei kepuasa pegawai
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen UKM, UKPP
EP 4 UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta 10 dan kinerja pelayanan Puskesmas
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Ada Dokumen bukti penhgumpulan kepuasan pegawai , analisis dan
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan upaya perbaikannya dan saat wawancara dapat menlesakan prosesnya
EP 5 pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). 10 sesuai dengan dokumen bukti

Jumlah 0 50 0.00%

Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
Kriteria 1.3.3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Tersedia informasi mengenai peluang untuk Adanya kebijakan yang memuat bahwa informasi mengenai peluang
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di
EP 1 ada di Puskesmas (D). 10 Puskesmas dan dokumen bukti informasi dan delegasi (R,D)

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga
EP 2 yang ada di Puskesmas untuk memanfaatkan
peluang tersebut (R, W).
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
EP 3 terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di
tempat kerja (R, D, W).
Jumlah
ada bukti dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas
10 untuk memanfaatkan peluang tersebut (D,W)
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi sudah
dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi
10 tersebut di tempat kerja (D,W)
0 30 0.00%

Kriteria 1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk
yang lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai setiap tenaga
EP 1 yang bekerja di Pukesmas, serta terpelihara sesuai 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
EP 2 periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran 10 kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
dokumen kepegawaian (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%

Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
Kriteria 1.3.5

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen
acuan yang disusun (R, D, W). bukti pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
EP 1 10
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 2 10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). orientasi
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018
terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas tentang K3 Fasyankes
EP 1 serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 10
program K3 (R, D, W).
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
EP 2 pegawai sesuai dengan program yang telah 10
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W).

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko
EP 3 pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam 10 tinggi
pelayanan (R, D, W).
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan dan tindalk lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
EP 4 10
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).

Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun
(B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan pendidikan MFK.
Kriteria 1.4.1

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
EP 1 setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan ada bukti fisik dan dokumen yang memperlihatkan akses mudah dan
EP 2 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan 10 aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
fisik (O, W).

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan &
EP 3 (D, W). 10 keamanan ; Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ;
Pengamanan kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup ada dokumen register risiko
EP 4 10 MFK
seluruh lingkup program MFK (D).
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan
EP 5 terhadap pelaksanaan program MFK (D). 10 minimalisir resiko

Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.4.2. Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Ada KAK program keselamatan dan keamanan
petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O,
EP 1 W). 10

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk
EP 2 meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, 10 mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan
O, W). fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10
berkala (D, O, W, S).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
EP 4 konstruksi terkait keamanan dan pencegahan 10 keamanan dan pencehgahan penyebaran infeksi
penyebaran infeksi (D, O, W).
Jumlah 0 40 0.00%

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan perencanaan dan
Kriteria 1.4.3 ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan
area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan ; Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
ketentuan peraturan perundang - undangan; Sistem pelabelan B3
sesuai B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem
pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan; penanganan tumpahan dan paparan B3
EP 1 10
sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pelaporan
dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan limbah B3 yang
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD
sesuai ketentuan peraturan perundangan - undangan

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3
EP 2 W). 10 serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
EP 3 10
perundang-undangan (D, O, W). undangan
 Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3,
EP 4 dilakukan penanganan awal, pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D, O, W).
Jumlah
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
Kriteria 1.4.4
Elemen Penilaian
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana
internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
EP 1 Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan
EP 2 bencana (D, W).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
EP 3
selesai simulasi. (D, W).
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen
kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan
EP 4
evaluasi tahunan (D).
Jumlah
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
Kriteria 1.4.5.
Elemen Penilaian
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D,
O, W).
EP 1
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api (D, O).
EP 2
Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan,
paparan/pajanan dan atau limbah B3
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada program penanggulangan bencana internal dan eksternal :
Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ; Hazard vulnerability
10 assesment; Pembentukan Tim tnaggap / penanggulangan bencana ;
Penyusunan Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
bencana
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai
10 dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi
penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa
( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
mungkin terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana
dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan
10 dengan tetap memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak
karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai
lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi jika terjadi bencana;
simulasi ; menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing
manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya;
didokumentasikan
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen
Bukti
konflikperbaikan terhadap
yang mungkin program
terjadi kesiapan menghadapi bencana
saat bencana)
sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
10
0 40 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko kebakaran ;
Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan
10 kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan simulasi (Proteksi dan
evakuasi) ; Larangan merokok
Bukti pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan
sarana penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem
proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan
10 label tanda bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan
pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam
setahun; Bukti evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
EP 3
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas (R, O, W).
EP 4
Jumlah
Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP
DARURAT KEBAKARAN; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
10 menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakukan evakuasi ; Melatih staf dan karyawan
puskesmas menangani korban ;
SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan larangan
meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan
edukasi kepada masyarakat tentang bahaya meroko bagi kesehatan
10 dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan larangan meroko secara
berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd larangan
merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan
kegiatan tahunan
0 40 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan
Kriteria 1.4.6 fungsi alat Kesehatan.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Dokumen ASPAK Puskesmas
EP 1 dengan ASPAK (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam ada bukti pelatihan baik internal ataupun eksternal
EP 2 mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W). 10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap Pemeliharaan dan kalibrasi

EP 3 10
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W)
Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem
Kriteria 1.4.7 utilitas.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai ada bukti inventaris ttg utilitas yang sudah diprint bukan di aplikasi
EP 1 dengan ASPAK (D). 10

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan Ada program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas
EP 2 sistem penunjang lainnya (R, D). 10 medis; Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ;
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta Identifikasi
Ketersediaan area
air,beresiko kegagalan
listrik dan listrik,
gas medis air ; Pemeriksaan kualitas
di Puskesmas
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan listrik
EP 3 10
pelayanan di Puskesmas (O). cadangan
Jumlah 0 30 0.00%

Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas.
Kriteria 1.4.8

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
 Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan Ada program diklat MFK (Sosialisasi program MFK)
EP 1 keselamatan bagi petugas (R). 10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen Diklat terkait MFK

EP 2 fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai 10
rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
EP 3 pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen 10 progmam MFK
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 1.5 Manajemen keuangan

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kriteria 1.5.1

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen ada Sk petugas pengelola keuangan dengan kejelasan tugas
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan tanggungjawab dan kewenangan
EP 1 Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 10
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung
jawab, dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan ada Sk, pedoman/panduan manajemen keuangan dan prosesurnya
EP 2 kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang 10
telah ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
Kriteria 1.6.1 pemerintah.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai Ada SK Penetapan Indikator Kinerja Puskesmas (Manajemen, UKM,
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan UKP), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
EP 1 kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). 10

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 2 yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP
Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan
Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel
10 monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik
dari LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
EP 3 kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W).
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk
EP 4 digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W).
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
EP 5 pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
EP 6 kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Jumlah
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Kriteria 1.6.2
Elemen Penilaian
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan
secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
EP 1
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
EP 2 rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
EP 3 lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W).
Jumlah
Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding
Kinerja Puskesmas
10
Analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan, tahunan) ;
Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan
10
Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada :
perubahan kegiatan, perubahan target, perubahan waktu, perubahan
lokus, perubahan metode, perubahan anggaran dan perubahan
10 pelaksanaan dan pihak terkait
PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan
umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
10 Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan
81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan
hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada
notulen lokmin bulanan dan tribullan,
10
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan pemecahan sebagai
10 rekomendasi tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
10 bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
(D,W)
0 30 0.00%
 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen
yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
Kriteria 1.6.3

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal SK Tim Audit dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan
EP 1 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung 10 tanggung jawab
jawab yang jelas (R).

Disusun rencana program audit internal tahunan
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan
EP 2 kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang
telah disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
EP 3 kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh
EP 4 kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana (D, W).
Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan
audit internal , Pelaksanaan sesuai dengan jadwal audit termasuk
10 persiapan instrumen audit
Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan
10 rekomendasi dan RTL
Temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi
dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang
10 ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ; Auditor
melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
EP 5 pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam
pokok pikiran (D, W).
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 6 ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana
dengan baik ); Ada Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
10
Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
10

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu
Kriteria 1.7.1 pelayanan di Puskesmas.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan kab/kota,
EP 1 dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 10
(R).
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke
EP 2 menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan 10 Puskesmas dg program yang jelas , terjadwal dan terukur
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W)
 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota melaksanakan pembinaan secara
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada
EP 3 Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masing-masing bagian di dinas
EP 4 kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
EP 5 pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu
pada rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi
EP 6 kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
EP 7
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
secara berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan
EP 8 balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W).
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS), ada bukti Dinas Kesehatn
Kabupaten/Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk
pembinaan oleh tim TMPDK / TPCB mulai dari perencanaan,
10 pelaksanaan kegiatan dan evaluasi kinerja puskesmas , dilakukan
secara priodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan
ada bukti hasil pembinaan kepada Puskesmas . Pembinaan Pencapaian
target Pis PK, target SPM, PPN dan pemenuhan standar pelayanan
ada dokumen TPCB menyampaikan hasil secara tertulis beserta
analisisnya ,dan bukti feedback dari dinkes baik berupa rekomendasi
ataupun posisi puskesmas dibandingkan dengan puskesmas lainnya
10
ada kegiatan TPCB pertemuan dengan PJ , ataupun pemegang program
ataupun minlok ataupun pertemuan lainnya yang membahas ataupun
10 penyusunan RUK dan pelaksanaan RPK .
Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas.Hasil lokmin , jika ada
rekomendasi untu ditindak lanjuti oleh Dinas maka dibuat surat dan
lampirankan notulen
10
Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan
ditindak lanjuti oleh Puskesmas
10
Ada bukti dokumen Feedback dari Dinas Kesehatan, ada bukti
10 dokumen menjelaskan tentang feedback dinkes yang ditindak lanjuti
oleh Puskesmas
0 80 0.00%
0
1020
0.00%
 PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)

PJ PELAKSANA
(petugas yang diberikan
tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen penilaian
tersebut)
BAB.II. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Puskesmas
Kabupaten/Kota

STANDAR 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.

Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja
(capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Ada laporan dan bukti telah
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas dilakukan identifikasi kebutuhan dan
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk harapan masyarakat (dikumpulkan
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan dr berbagai sumber atau sesuai SOP
UKM (D, W). atau KAK. Contoh alat bukti : sumber
data SMD,PIS-PK,MMD (petugas yang
10 Laporan/notulen pelaksanaan diberikan (Penjelasan
identifikasi kebutuhan dan harapan tanggung (tim Akreditasi yang terkait
masyarakat,Bukti pendukung proses jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
(UANG (Undangan Absensi Notulen menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
Gambar)) elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Ada hasil dan bukti telah dilakukan
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas analisa (sesuai SOP atau KAK atau
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk PMK 44/2016) contoh alat bukti :
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan 10 Data hasil analisis IKH,Bukti
UKM (D, W). Pendukung Proses (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar))
berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada
dianalisis bersama lintas program dan lintas hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK
sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan atau PMK 44/2016) serta bukti
PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam pendukung proses. Contoh : Data
menyusun rencana kegiatan yang berbasis Kinerja UKM periode sebelumnya,
wilayah kerja (R, D, W). 10 Laporan/Notulen hasil anlisis data
kinerja,Bukti pendukung proses
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)), memperhatikan hasil PIS-
PK.
EP 4 Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun
yang disusun secara terpadu dan berbasis atau siklus perencanaan)
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil 2. Ada bukti proses penyusunan.
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, Contoh : Laporan pelaksanaan
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja identifikasi dan harapan
pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W). RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
10
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)).
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK
44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2
daerah.

Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan
kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan 1. Ada kegiatan fasilitasi
Masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan pemberdayaan masyarakat yg
RPK Puskesmas termasuk kegiatan tertuang dlm RUK & RPK ( tahun
Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari berjalan sesuai siklus perencananan)
swadaya masyarakat dan sudah disepakati 2. Ada bukti proses penyususnan
bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan (UANG (Undangan Absensi Notulen
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). Gambar))
Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun
10 berjalan ) yg didalamnya terdpt
kegiatan fasilitasi pemberdayaan (petugas yang
masyarakat, Bukti pendukung Proses diberikan (Penjelasan
Penyusunan (UANG (Undangan tanggung (tim Akreditasi yang terkait
Absensi Notulen Gambar)) Mengacu jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
ke PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam Ada bukti keterlibatan Masyarakat
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat mulai dari dalam kegiatan pemberdayaan mulai
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan, dan P1,P2 hingga P3.
evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di Contoh : Ada bukti proses (jika
wilayahnya (D, W). pertemuan/fasilitasi (UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)), Intervensi lapangan
10
(Laporan kegiatan lapangan,dll),
Mulai saat P1,P2 maupun P3 dpt
berupa rapat : (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), kegiatan
lapangan:laporan,foto
kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1.Ada data cakupan kegiatan, ada
kegiatan pemberdayaan masyarakat (D,W) hasil evaluasi dan rumusan RTL
(tertulis)
2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL.
Contoh : Ada data cakupan kegiatan (
10 sbg dasar atau bahan yg akan di
evaluasi), Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
((UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)),dll)

Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
(petugas yang
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK) 1. Tersedia RPK UKM diberikan (Penjelasan
tehunan UKM yang Tersedia rencana 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan tanggung (tim Akreditasi yang terkait
pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM yang Puskesmas (sesuai tahun berjalan jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
EP 1 terintegrasi dalam rencana pelaksanaan kegiatan 10 atau mengikuti siklus perencanaan menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan PMK 44/2016. elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
ketentuan yang berlaku (R). Contoh : RPK Pelayanan UKM, penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
Dokumen RPK Puskesmas. tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing- 1. Tersedia RPK bulanan UKM
masing pelayanan UKM yang disusun setiap 2. Tersedia bukti proses penyusunan.
bulan (R). Contoh : RPK Bulanan UKM dgn Pj,
EP2 10 Bukti proses penyusunan (UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)),dll).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
EP3 sesuai dengan RPK yang disusun (R). 10 UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan Jika ada perubahan rencana tersedia
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, penyesuain dimaksud dan alasan
kebijakan atau kondisi tertentu, dilakukan perubahannya.
EP4 penyesuaian RPK (D, W). 10 Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah
disesuaikan + catatan alasan
perubahan.
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil UKM (UKM essensial dan
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, pengembangan)
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas 2. Ada bukti proses penyusunan (petugas yang
sektor terkait (D, W). bersama. diberikan (Penjelasan
Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, tanggung (tim Akreditasi yang terkait
Ada bukti proses penyusunan jadwal jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
((UANG (Undangan Absensi Notulen menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
Gambar)) dgn sasaran, elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
masyarakat,LP dan LS. penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Ada bukti penyampaian informasi
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas (UKM essensial dan Pengembangan).
sektor melalui media komunikasi yang sudah Contoh : Melalui pertemuan ((UANG
ditetapkan (D, W). (Undangan Absensi Notulen
Gambar)), Melalui surat ke
desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal jika ada perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan (D, W). pelaksanaan kegiatan UKM
Contoh : Pemberitahuan melalui
10 surat, papan informasi, WA Group.
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik 1. Ada rincian kegiatan UKM ,
yang diperoleh dari masyarakat, kelompok tujuannya, tahap pelaksannaan dan
masyarakat dan sasaran. (D,W) jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti penyampaian
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan
UKM mencakup tujuan,
tahapan,jadwal (KAK, jadwal (petugas yang
kegiatan,dll), Tersedia bukti diberikan (Penjelasan
penyampaian baik kpd sasaran, tanggung (tim Akreditasi yang terkait
kelompok masyarakat,LP dan LS dlm jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
bentuk (UANG (Undangan Absensi menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
Notulen Gambar)) (dapat terpisah elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
atau bersama-sama) penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
disusun rencana tindaklanjut untuk metode/teknologi yg sudah dikenal
pengembangan dan perbaikan pelayanan. (D,W) (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg
dituangkan dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan. Contoh :Rencana kegiatan
dilengkapi KAK yg mencakup metode
pelaksanaan, mengacu pd
aturan,kebijakan program (masing-
masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan : (UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)).Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)

10
EP 3 Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,
kelompok masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W).
Jumlah
1. Ada sumber umpan balik antara
lain : Kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, quesioner, catatan dr
pertemuan, masukan lewat medsos
(WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak
lanjuti. Contoh : Tersedia sarana
sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti
tindak lanjut terhadap keluhan
(ditempel di papan pengumuman,
jawab medsos,surat,dll)
10
0 30 0.00%

STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP
koordinasi untuk mendukung keberhasilan ttg koordinasi dan komunikasi.
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas 2. Ada bukti koordinasi dan
sektor terkait (R). komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi (petugas yang
dan pelaksana. diberikan (Penjelasan
Contoh : Tersedia SK,panduan, SOP tanggung (tim Akreditasi yang terkait
komunikasi dan koordinasi, Ada jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
bukti pelaksanaan komunikasi dan menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
koordinasi. elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas dikumpulkan dr kegiatan komunikasi
sektor terkait sesuai kebijakan, dan prosedur dan koordinasi sbg bahan evaluasi.
yang ditetapkan. (D, W) 2. Ada hasil dan bukti tindak
lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan,
data dr kegiatan komunikasi dan
koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi
dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama
komunikasi dan koordinasi.

10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Kriteria 2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap
pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan
kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan 1. Ada jadwal pembinaan yg
jadwal yang disepakati (D, W). direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM.
2. Tersedia bukti pembinaan. (petugas yang
Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM diberikan (Penjelasan
ke koordinator dan pelaksana tanggung (tim Akreditasi yang terkait
( Tahunan , bulanan ).Bukti jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
pembinaan PJ UKM ke koordinaror menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
dan pelaksana sesuai jadwal yg telah elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
dibuat (Catatan pembinaan, diskusi, penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 rapat,presensi,ceklist, foto,dll) tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan 1. Tersedia sumber data untuk
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan identifikasi dan analisis
menyusun rencana tindaklanjut (D, W). permasalahan ( ceklist
monitoring,pembinaan, laporan,dll.
2. Ada dokumen hasil identifikasi dan
analisis permasalahan/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
Contoh : Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksanaa kegiatan. Hasil
identifikasi dan analisi
masalah/hambatan pelaksanaan
10 kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan
tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D, Ada tindak lanjut mengatasi masalah
W). atau hambatan pelaksanaan kegiatan
sesuai hasil pembinaan.
Contoh : Kumpulan identifikasi
masalah dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti
Tindak lanjut sesuai permaslahan( da
dokumentasi alat bukti misalnya
bibingan teknis,job
training,dukungan sumber
10 daya,logistic,dll)
EP 4 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
Jumlah
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pd EP sebelumnya.
2.Tersedia bukti proses evaluasi
antara PJ UKM, koordinator dan
pelaksana.
3.Tersedia bukti telah dilakukan
tindak lanjut jika masih
diperlukan,Tersedia bukti telah
dilakukan tindak lanjut jika masih
diperlukan.
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi
pembinaan PJ UKM k koordinator
dan pelaksanaan
(Tahunan,Bulanan),Bukti Tindak
Lanjut sesuai permaslahan
(dokumentasi alat bukti misalnya jika
ada bimbingan teknis,job
training,dukungan sumber
daya,logistik,dll), Bukri proses
evaluasi (UANG (Undangan Absensi
10 Notulen Gambar))
0 40 0.00%

STANDAR 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga
melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.

PJ TARGET
DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ MONITORING KETERANGAN
PELAKSANA PENYELESAIAN
Elemen Penilaian SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
pengelola data PIS-PK dengan uraian tugas yang dibentuk,tenaga admin dan sumber
jelas (R). dgn uraian tugas yg jelas. dan
1. Ada rencana kunjungan
Contoh : SK
intervensi TimdrPembina
awal keluarga
Tim Pembinan
10 dgn uraian
Keluarga. tugas yg jelas. Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM SUDAH ADA
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan 2. Tersedia bukti pelaksanaan
keluarga dan intervensi awal yang telah kunjungan keluarga dan intervensi
direncanakan melalui proses persiapan dan awal sesuai rencana.
mendokumentasikan kegiatan tersebut (D, W). Contoh :Rencana kunjungan dan
intervensi awal, Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal( Data
kunjungan rumah,laporan,foto
10 kegiatan,dll) Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
EP 3 Tim pembina keluarga melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada tingkat
keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
2. Ada bukti pengisian aplikasi atau
Puskesmas secara manual atau secara elektronik
secara manual.
(dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Contoh :Ada data IKS
Keluarga,RT,RW,desa &
Kecamatan.Data telah diinput ke
dalam Aplikasi Keluarga sehat atau
10 manual. Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
EP 4 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan,
dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga dan mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)
EP 5 Tim pembina keluarga bersama penanggung
jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga (D, W).
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
Jumlah
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan
dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
Elemen Penilaian
SKOR
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan
penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS
awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan
wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan
dan lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
1. Ada bukti penyampaian informasi
masalah kesehatan berdasarkan
pendataan PIS-PK.
2. Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti penyampaian
informasi (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)),Hasil analisi
kunjungan keluarga.
10 Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
1. Ada rencana intervensi lanjut
sesuai permasalahan keluarga.
2. Tersedia bukti proses penyusunan.
Contoh : Rencana Intervensi Lanjut,
Bukti proses penyusunan rencana
intervensi lanjut (UANG (Undangan
10 Absensi Notulen Gambar)) Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut.
Contoh : Ada rekam jejak/proses yg
membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya (UANG
(Undangan Absensi Notulen Gambar))
jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
10 UKM,catatan lapangan,foto kegiatan) Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
0 60 0.00%
PJ TARGET
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan
pemetaan masalah ditiap tingkatan
wilayah serta rencana intervensi
lanjut.
2. Tersedia bukti proses analisi dan
pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil analisis awal dan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada
rencana intervensi lanjut,Tersedia
bukti proses analisi dan pemetaan
dimaksud (UANG (Undangan Absensi
10 Notulen Gambar)). Fauziah, Am. Keb 15 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM SUDAH ADA
Ada rencana intervensi lanjut sbg
bahan yg akan disampaikan,tersedia
bukti penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana
intervensi lanjut,bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)),Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan dgn LS
10 (DAUN/GAUN) Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan
intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D, W).
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi
(D, W).
Jumlah
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan.
Elemen Penilaian
SKOR
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
sesuai rencana
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti
jenis intervensi lanjut yg dibutuhkan
sesuai rencana (misalnya jika
pelatihan (UANG (Undangan Absensi
Notulen Gambar)) ,jika pelayanan-
laporan,foto kegiatan,dll)
10 Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn
UKPP,Pj Jaringan dan Pj Jejaring dlm
pelaksanaan intervensi lanjutan.
Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
UKPP:rapat,diskusi,turun bersama
kelapangan, dll, (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), Bukti
koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan, dll, (UANG (Undangan
Absensi Notulen Gambar)), Bukti
koordinasi dgn Pj Jejaring :
rapat,diskusi,turun bersmaa ke
lapngan, dll, (UANG (Undangan
10 Absensi Notulen Gambar)). Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
Ada data,catatan yg dikumpulkan
misalnya melalui ceklist monitoring
sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.Tersedia bukti proses
evaluasi dan tindak lanjut utk
perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist
supervisi,monitoring,laporan kegiatan
bahan evaluasi dan RTL, Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi,
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,dll) (UANG
(Undangan Absensi Notulen
10 Gambar)). Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
dilakukan pemutakhiran data.
Contoh :Laporan hasil intervensi
lanjut,Bukti pemutakhiran data PIS-
10 PK Fauziah, Am. Keb 12 APRIL 2023 Desy Anggraini, SKM
0 60 0.00%
PJ TARGET
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
penyelesaian
Ada SK penetapan sasaran germas. DESY Elemen
Contoh : SK penetapan sasaran ANGGRAINI, Penilaian
10 Germas SKM 28 APRIL 2023 Rahmawati, SKM tersebut)
EP 2 Dilaksanakan penyusunan perencanaan
ADa rencana kerja pembinaan
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
Germas, Tersedia bukti proses
kegiatan UKM Puskesmas (D, W).
penyusunan rencana.
Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt
rencana pembinaan Germas, Tersedia Promkes
bukti proses penyusunan (UANG
(Undangan Absensi Notulen DESY
Gambar)). Terdapat rencana ANGGRAINI,
10 pembinaan Germas. SKM 28 APRIL 2023 Rahmawati, SKM
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan lintas program dan Ada bukti pelaksanaan pembinaan
lintas sektor terkait untuk mewujudkan Germas sesuai rencana kerja
perubahan perilaku sasaran Germas (D, W). melibatkan LP dan LS.
Contoh : Bukti pembinaan Germas
mengikuti jenis kegiatan yg tertuang
dlm rencana Promkes
kegiatan(rapat/pertemuan (UANG
(Undangan Absensi Notulen
Gambar)),kunjungan lapangan, DESY
penyuluhan,dll-Laporan ANGGRAINI,
10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS. SKM 28 APRIL 2023 Rahmawati, SKM
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga Ada bukti kegiatan pemberdayaan
dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat,keluarga dan individu.
masyarakat hidup sehat (D, W). Contoh :Ada bukti pelaksanaan DESY Promkes
kegiatan pemberdayaan masyarakat ANGGRAINI,
10 (bukti) SKM 28 APRIL 2023 Rahmawati, SKM
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat Ada data capaian,ceklist monitoring
hidup sehat (D,W). sbg dasar melakukan evaluasi dan
tindak lanjut.Tersedia bukti proses
evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh : Ada data capaian,hasil
monitoring,surpervisi serta hasil Promkes
evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
(UANG (Undangan Absensi Notulen DESY
Gambar)), laporan kunjungan ANGGRAINI,
10 lapanagn,dll) SKM 28 APRIL 2023 Rahmawati, SKM
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1.Tersedia data capaian pelayanan
Esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang promkes sesuai kebijakan
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan puskesmas(bulanan,tiga
analisisnya (R, D). bulanan,tahunan).
2.Ada indikator/target kinerja utk
promosi kesehatan tahunan dan (Penjelasan
bulanan. Contoh :Ada data capaian terkait
kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga perkembangan
bulanan dan tahunan).Ada indikator penyelesaian
kinerja promkes (tahunan dan DESY Elemen
bulanan) ANGGRAINI, Dian Juniarsih, Penilaian
10 SKM 30 APRIL 2023 Am.Kep tersebut)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai
Esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok RPK, ada jadwal pelaksanaan
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai kegiatan.
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 2.Tersedia bukti pelaksanaan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) kegiatan
Contoh : Ada rencana kerja Promkes Promkes
sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
(BUlanan),Tersedia bukti proses
pelaksanaan (UANG (Undangan DESY
Absensi Notulen Gambar)),catatan ANGGRAINI, Dian Juniarsih,
10 pelaksanaan,dll. SKM 30 APRIL 2023 Am.Kep
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 1.Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, W) pemantaun dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana Promkes
atau jadwal pemantauan sesuai RPK,
Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian ( Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll), Tersedia DESY
bukti tindak lanjut sesuai hasil ANGGRAINI, Dian Juniarsih,
10 pemantauan. SKM 30 APRIL 2023 Am.Kep
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
hasil pemantauan dan penilaian
W)
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut Promkes
Contoh : Ada rencana tindak lanjut,
tersedia bukti proses penyusunana DESY
rencana tindak lanjut (UANG ANGGRAINI, Dian Juniarsih,
10 (Undangan Absensi Notulen Gambar)) SKM 30 APRIL 2023 Am.Kep
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). pelaporan Promkes
Contoh : Pencatatan dan pelaporan DESY
mengacu ke SOP, SOP Pencatatan ANGGRAINI, Dian Juniarsih,
10 dan Pelaporan. SKM 30 APRIL 2023 Am.Kep
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
(bulanan,tiga bulanan,tahunan) (Penjelasan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 2.Ada indikator/target kinerja utk terkait
Esensial Penyehatan Lingkungan sesuai dengan kesling (Tahunan dan bulanan) perkembangan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D, penyelesaian
W). Elemen
DESY ANGGRAINI, Penilaian
10 APRIZAH, AMKL 30 APRIL 2023 SKM tersebut)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja kesling sesuai
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan
Esensial Penyehatan Lingkungan sebagaimana kegiatan bulanan
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 2.Tersedia bukti pelaksanaan Kesling Kesjaor
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan (UANG (Undangan Absensi
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Notulen Gambar)), catatan DESY ANGGRAINI,
10 pelaksanaan,dll) APRIZAH, AMKL 30 APRIL 2023 SKM
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator
1. Ada rencana atau jadwal
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
pemantauan dan penilaian
2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan Kesling Kesjaor
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil DESY ANGGRAINI,
10 pemantauan. APRIZAH, AMKL 30 APRIL 2023 SKM
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, hasil pemantauan dan penilaian
W). Kesling Kesjaor
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
dan bukti tindaklanjut.(UANG DESY ANGGRAINI,
10 (Undangan Absensi Notulen Gambar)) APRIZAH, AMKL 30 APRIL 2023 SKM
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1.Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. Kesling Kesjaor
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan DESY ANGGRAINI,
10 Pelaporan) APRIZAH, AMKL 30 APRIL 2023 SKM
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM (Penjelasan
Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan 1.Tersedia data capaian pelayanan terkait
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) kesga sesuai kebijakan perkembangan
Puskesmas(bulanan,tiga penyelesaian
bulanan,tahunan) Elemen
2. Ada indikator/target kinerja untuk DESY ANGGRAINI, Penilaian
10 kesga (tahunan dan bulanan) Fauziah, Am. Keb 30 APRIL 2023 SKM tersebut)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja kesga sesuai
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan
Esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok kegiatan (Bulanan)
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan Kesga Gizi
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan.(UANG (Undangan Absensi
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) Notulen Gambar)), catatan DESY ANGGRAINI,
10 pelaksanaan,dll) Fauziah, Am. Keb 30 APRIL 2023 SKM
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan Kesga Gizi
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil DESY ANGGRAINI,
10 pemantauan. Fauziah, Am. Keb 30 APRIL 2023 SKM
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dan penilaian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, Kesga Gizi
2.Tersedia bukti penyusunan rencana DESY ANGGRAINI,
W). 10 dan bukti tindaklanjut. Fauziah, Am. Keb 30 APRIL 2023 SKM
Pencatatan dan Pelaporan))
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan Kesga Gizi
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W). DESY ANGGRAINI,
10 Fauziah, Am. Keb 30 APRIL 2023 SKM
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
 (Penjelasan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan terkait
esensial gizi sebagaimana yang diminta dalam gizi sesuai kebijakan perkembangan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). Puskesmas(bulanan,tiga penyelesaian
bulanan,tahunan) Elemen
2.Ada indikator/target kinerja utk TANIA MAYASARI, DESY ANGGRAINI, Penilaian
10 Gizi (Tahunan dan bulanan) AMd. Gz 30 APRIL 2023 SKM tersebut)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK,
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran dan 2.Tersedia bukti pelaksanaan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, kegiatan Kesga Gizi
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang DESY ANGGRAINI,
TANIA MAYASARI,
telah ditetapkan (R, D, W). 10 AMd. Gz 30 APRIL 2023 SKM
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1.Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan Kesga Gizi
berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil TANIA MAYASARI, DESY ANGGRAINI,
10 pemantauan. AMd. Gz 30 APRIL 2023 SKM
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang hasil pemantauan dan penilaian
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, 2.Tersedia bukti penyusunana
W). Kesga Gizi
rencana dan bukti tindaklanjut.
(UANG (Undangan Absensi Notulen TANIA MAYASARI, DESY ANGGRAINI,
10 Gambar)) AMd. Gz 30 APRIL 2023 SKM
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada 1.Ada bukti pencatatan dan
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. Kesga Gizi
telah ditetapkan (R, D, W). (Mengacu ke SOP Pencatatan dan TANIA MAYASARI, DESY ANGGRAINI,
10 Pelaporan) AMd. Gz 30 APRIL 2023 SKM
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ MONITORING KETERANGAN
1.Tersedia data capaian pelayanan PELAKSANA PENYELESAIAN terkait
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM P2P sesuai kebijakan perkembangan
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tah penyelesaian
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan unan) Elemen
analisisnya (R, D). 2.Ada indikator/target kinerja utk DESY ANGGRAINI, Penilaian
10 P2P (Tahunan dan bulanan) Lidya Puspa sari, A 30 APRIL 2023 SKM tersebut)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.Ada rencana kerja P2P sesuai
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM RPK,serta jadwal pelaksanaan
Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit kegiatan (Bulanan)
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 2.Tersedia bukti proses pelaksanaan
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur kegiatan (UANG (Undangan Absensi P2PM & P2PTM
dan kerangka acuan kegiatan yang telah Notulen Gambar)), catatan
ditetapkan (R, D, W). pelaksanaan,foto,dll)
DESY ANGGRAINI,
10 Lidya Puspa sari, A 30 APRIL 2023 SKM
EP 3 Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator 1. Ada rencana atau jadwal
pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, W).
2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan (Ceklist P2PM & P2PTM
pemantauan, catatan
pelaksanaan,dll)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil DESY ANGGRAINI,
10 pemantauan. Lidya Puspa sari, A 30 APRIL 2023 SKM
 dan bukti tindaklanjut. (UANG
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan (Undangan Absensi Notulen
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang Gambar)), dll)
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,
W). P2PM & P2PTM
DESY ANGGRAINI,
10 Lidya Puspa sari, A 30 APRIL 2023 SKM
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1.Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2.Tersedia prosedur pencatatan dan P2PM & P2PTM
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pelaporan. (Mengacu ke SOP DESY ANGGRAINI,
10 Pencatatan dan Pelaporan) Lidya Puspa sari, A 30 APRIL 2023 SKM
Jumlah 0 50 0.00%

STANDAR 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah
kerjanya
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA PJ MONITORING KETERANGAN
PELAKSANA PENYELESAIAN
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisis 1.Ada penetapan jenis-jenis
permasalahan di wilayah kerja Puskesmas (R, D). pelayanan UKM Pengembangan
(Tertuang di dlm RUK)
2.Tersedia bukti proses pemilihan (petugas yang
dan penetapannya. diberikan (Penjelasan
Contoh : SK Penetapan jenis tanggung (tim Akreditasi yang terkait
pelayanan,Tersedia bukti proses jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
penyusunan pemilihan dan menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
penetapannya (UANG (Undangan elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
Absensi Notulen Gambar)), dll),lihat penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 PMK 44/2016 tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).

1. Tersedia data capaian pelayanan

UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,ta
hunan)
2. Ada Indikator / target Kinerja Yantrad
(Tahunan dan bulanan).
Catatan : Dokumen berisikan capaian
penilaian kinerja Puskesmas :
a.Indikator sesuai dgn yg ditetapkan
pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
Pengembanagan tdk harus dibuat
10 tersendiri.
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
2.Tersedia bukti proses
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
pelaksanaan kegiatan.
Pengembangan yang telah ditetapkan dan
(DAUN/GAUN,catatan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
pelaksanaan,foto,dll)) Yantrad
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

10
EP 4 Dilakukan pemantauan secara periodik dan 1. Ada rencana atau jadwal
berkesinambungan terhadap capaian indikator pemantauan dan penilaian
dan upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 2.Tersedia bukti proses pemantauan
dan penilaian secara periodik dan Yantrad
berkesinambungan (Ceklist
pemantauan, catatan pelaksanaan,
10 dll)
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil Yantrad
perencanaan (D, W) 10 pemantauan.
EP 6 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1.Ada bukti pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas pelaporan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan 2. Tersedia prosedur pencatatan dan Yantrad
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W) pelapaoran (Mengacu ke SOP
10 Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM

Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA
jawab untuk PENYELESAIAN
(waktu yang
PJ MONITORING
ditugaskan untuk
KETERANGAN
perkembangan
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
pelayanan UKM Puskesmas (R,D). penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pj UKM
diinformasikan kepada koordinator pelayanan 2.Tersedia bukti proses penyampaian
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). 3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
10 pemantauan.
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri
terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM 1.Ada data dan informasi yg telah
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D, W). dikumpulkan oleh masing-masing
koordinator dan pelaksana kegiatan.
2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh
masing-masing koordinator dan
pelaksana kegiatan.
Contoh : Format survei sudah
dilakukan pengisian (D),Pd format
survei tersedia bagian yg diisi sendiri
oleh pelaksana, dan bagian yg akan
dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas
10 dan Pj.UKM (O)
EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM 10 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan dan PJ UKM ( yg telah di
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal sosialisasikan sebelumnya)
yang disusun (D, W). 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM
telah melaukan supervisi sesuai KAK
dan Jadwal.
Contoh :Tersedia bukti proses
pelaksanaan supervisi sesuai jadwal
dan KAK 3.Ada bukti tindak lanjut
sesuai hasil pemantauan., Rekam
kegiatan supervisi, apakah setiap
petugas/pelaksana UKM sudah di
supervisi.
EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D, W).
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan (D, W).
Jumlah
10
1. Tersedia data/informasi hasil
supervisi (masing-masing Kapus dan
Pj.UKM
2. Tersedia bukti penyampaian hasil
supervisi.
Contoh : Kepala Puskesmas dan Pj
UKM secara periodik menyampaikan
hasil supervisi sbg umpan balik kpd
para pelaksana
10
1.Ada catatan,informasi hasil
supervisi Kapus dan Pj UKM yg perlu
ditindaklanjuti koordinator dan
pelaksana UKM
2. Tersedia bukti telah
ditindaklanjuti.
Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W), bila berupa
pengadaan atau usulan maka
surat/usulan pengadaan barang
sesuai dgn kebutuhan yg di maksud
(D/W)
0 60 0.00%

Kriteria 2.8.2 Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal
yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1

1.Ada jadwal dan pemantauan yg

direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM yg
akan di pantau.
3. Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan Contoh : Bukti hasil tindak lanjut
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal berupa rekam kegiatan
kegiatan pelayanan UKM (D, W). (D/W),pemahaman Pj.UKM dan
Pelaksana ttg bgmn dan kapan (petugas yang
dilakukannya Pemantauan diberikan (Penjelasan
Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan tanggung (tim Akreditasi yang terkait
didasarkan pd kesesuain dgn Jadwal jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
pelaksanaan kegiatan ( Jadwal menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
tersedia, Pj UKM dan Pelaksana elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
memperhatikan jadwal pd saat penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 menyusun kegiatan,prinsip 5 W1H. tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
telah dikumpulkan sebelumnya.
EP 2
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Dilakukan pembahasan terhadap hasil Gambar))
pemantauan dan hasil capaian kegiatan 2.Tersedia bukti pembahasan hasil
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, pemantauan dalam minilokarya dan
penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator tribulan.
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W). 10
EP 3
1.Ada rencana tidak lanjut sesuai
hasil pembahasan dan pemantauan
2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak
lanjut perbaikan.
Catatan : Bukti hasil tindak
lanjut.Bila berupa kegiatan maka
berupa rekam kegiatan (D/W),Tindak
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak dilakukan oleh Pj.UKM dan
lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan pelaksana UKM segera utk mengatasi
(D, W). maslah dlm pelaksana
kegiatan.Sedangkan yg
membutuhkan sumberdaya yg besar
dan harus dibahas dgn pimpinan
atau memerlukan minlok utk dibahas
bersama sama dgn upaya lain,
dilakukan pd Ep4 dan Ep 5.

10
EP 4
1. Ada penyesuaian rencana (jika
diperlukan)
2. Tersedia bukti proses perbaaikan
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM (diskusi,rapat,dll)
bersama lintas program dan lintas sektor terkait Bila diperlukan perubahan
melakukan penyesuaian rencana kegiatan rencana,baik bulanan,maupun
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap perubahan terhadap RPK,misalnya
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan PAK.Maka perlihatkan bukti
masyarakat atau sasaran (D, W) rencana/jadwal yg berubah (D).
Pelaksana/Pj.UK M memahami
kenapa terjadi perubahan
kegiatan,penyebab dan bentuk
10 perubahan (W).
EP 5 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian
Penanggung jawab UKM Puskesmas rencana kegiatan yg akan
menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan dikoordinasikan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan 2. Tersedia bukti koordinasi dgn
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan koordinator, pelaksana, sasaran, LP
lintas sektor terkait (D,W). 10 dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Tersedia keteapan ttg Indikator
Kinerja pelayanan UKM (petugas yang
Catatan: Penetapan Kepala diberikan (Penjelasan
Puskesmas ttg Indikator Kinerja tanggung (tim Akreditasi yang terkait
berdasarkan : Standar Pelayanan jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
Minimal, Kebijakan/Pedoman dr menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
Dinkes Prop, Kebijakan/Pedoman penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas. tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan Tersedia data capaian pelayanan
UKM melakukan pengumpulan data capaian UKM (periode sesuai kebijakan
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan puskesmas, bulanan, tiga bulanan,
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. tahunan)) oleh koordinator dan
(R, D,W) 10 pelaksana kegiatan.
EP 3 Penanggung jawab UKM dan Koordinator
pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
Jumlah
1.Tersedia data capain pelayanan
UKM sesuai periode yg dibutuhkan
atau mengacu pd kebijakan
Puskesmas (bulanan,tiga
bulanan,tahunan).
2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target
kinerja masing-masing UKM
10 (Tahunan dan bulanan)
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (UANG
10 (Undangan Absensi Notulen Gambar))
Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm
ke Dinkes (periode laporan) sesuai
kebijakan masing-masing daerah),
bukti pengiriman pelaporan kinerja
(bisa terpisah,bisa bersama dgn
10 semua kegiatan puskesmas)
Ada umpan balik dinkes terhadap
laporan yg dikirim.
Bukti kegiatan tdk arus jawaban
surat bisa bisa pertemuan di Dinkes
atau kunjungan ke Puskesmas. Bukti
pembahasan bersma dgn pelaksana
dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk
tercapai. Bisa juga dibuktikan dgn
fasilitasi yg diberikan utk rencana
10 perbaikan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil umpan balik dr Dinkes
2.Tersedia bukti tindak proses
penyusunan rencana tindak lanjut
(UANG (Undangan Absensi Notulen
Gambar)).
Tindak lanjut hasil feedback dr
Dinkes,dibuktikan dgn rekam
kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
lainnya yg dilaksanakan sbg
10 perbaikan dr permaslahan kinerja.
0 70 0.00%

KRITERIA 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
PJ TARGET
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISISDOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR PELAKSANA PENYELESAIAN
PJ MONITORING KETERANGAN
diberikan (Penjelasan
EP 1 Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM, 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg tanggung (tim Akreditasi yang terkait
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan sudah ditetapkan jawab untuk (waktu yang ditugaskan untuk perkembangan
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja menyelesaikan ditargetkan untuk memantau dan penyelesaian
paling sedikit dua kali dalam setahun (R, D, W). sesuai jadwal (UANG (Undangan elemen menyelesaikan meminta bukti Elemen Elemen
Absensi Notulen Gambar)) penilaian Elemen Penilaian Penilaian tersebut Penilaian
10 tersebut) tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM
(D, W).
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D).
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM
(D).
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
Jumlah
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembasan kinerja
2. Tersedia bukti proses penyusunan
rencana tindak lanjut (UANG
(Undangan Absensi Notulen Gambar))
10
1.Ada laporan penilaian kinerja
Puskesmas (siklus pelaporan)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
10 kinerja
Ada umpan balik dr Dinas atas
10 laporan yg dikirim
Ada tindak lanjut atas umpan balik
dr Dinas atas laporan yg dikirim.
(tersedia bukti tindak lanjut,
10
0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 940
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN
Puskesmas
Kab/ Kota

STANDAR 3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien
KRITERIA 3.1.1.

Elemen Penilaian
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R)
EP 1
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
ADA SK ttg Puskesmas menyediakan informasi yang jelas , mudah dipahami
dan mudah diakses ttg sarana pelayanan, tarif, jenis pelaynanan, alur dan
10 proses pelayanan, pendaftaran, alur dan proses pelayanan , rujukan dan
ketersedian tempat tidur untuk puskeswmas rawat inap tata tertib , ada
bukti fisik dan bisa melaukan simulasi

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,

pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
EP 2 kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 10 ada sk , pedoman, panduan , prokes, dan sop , serta sudah diinformasikan
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,

mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif,
jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses
dan alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
EP 3
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
dokumen informasi tentang sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
10
inap. Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun
disampaikan menggunakan cara komunikasi massa lainnya dengan jelas,
mudah diakses, serta mudah dipahami oleh pasien dan masyarakat.

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien

EP 4 masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap 10 Ada format general concent
(D, W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan

Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
KRITERIA 3.2.1. dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai Dokumen Rencana Asuhan
EP 1 dengan panduan praktik klinis, termasuk penangan 10
nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W).
 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal
medis dan pemberian asuhan medis sesuai dengan
EP 2 kewenangan delegatif yang diberikan (R, D)
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
10 tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)

rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil ada bukti rekam medis rencana asuhan dan revisi perubahan ataupun
pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta perkembangan pasien
EP 3 direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai 10
dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
EP 4 prosedur asuhan klinis agar tercatat di rekam medis 10
dan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu (D,
W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
EP 5 dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan 10
keluarga (D, O).
Format Form Pemberian Edukasi
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent),
EP 6 10
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).

form informes consent yang terisi

Jumlah 0 60 0.00%

STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat

Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien Gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
KRITERIA 3.3.1.

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan Ada pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase; Ada SK dan
sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, SOP tentang kegawatan daruratan
EP 1 pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R,D,O,W, 10
S)
 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan
EP 2 dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)
Jumlah
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian SKOR
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan
dan prosedur . (R, D, O, W)
EP 1
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
EP 2 pemberian anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien (D)
Jumlah
STANDAR 3.5 Pelayanan Gizi
KRITERIA 3.5.1 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian SKOR
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pasien. (R, D, W)
EP 1
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 2
pembusukan (R, D, O, W)
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
EP 3 dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan. (R, D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
EP 4 keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL,
10 diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL
0 20 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
10 berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
10 lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
oleh petugas (D)
0 20 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan
gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses
10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
Asuhan Gizi Pada Dewasa
Ada sop penyiapan makanan, ada sop penyimpanan yang memastikan
10
pengurangan risiko kontaminasi dan pembusukan
10 Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )
Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
10
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
Edukasi Gizi)
 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)
EP 5
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat
EP 6 dalam rekam medisnya. (D)
Jumlah
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
Elemen Penilaian
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R,
D)
EP 1
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan.
EP 2 (D, O, W)
Jumlah
STANDAR 3.7 Pelayanan Rujukan
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.7.1
Elemen Penilaian
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh
informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien
EP 1 dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan
layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien
sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
EP 2 medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki
agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D, W).
Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
10
memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
10
medisnya. (D)
0 60 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
10
tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/
keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
10 diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
0 20 0.00%
SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
10
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
10
Rujukan
 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap meliputi situation, Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
EP 3 background, assessment, recomemdation (SBAR) 10 memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
kepada petugas (D, W). petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
EP 1 10
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,
D, O)

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
EP 2 umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus
EP 3 dicatat dalam formulir Pemantauan. (D) 10

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
(1) registrasi pasien;
masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
(2) pendistribusian rekam medis;
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
(4) pengolahan data dan pengkodean;
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
(5) klaim pembiayaan;
pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim
(6) penyimpanan rekam medis;
EP 1 10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
(7) penjaminan mutu;
informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
(8) pelepasan informasi kesehatan;
rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
(9) pemusnahan rekam medis; dan
rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
(10) termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
D, O, W).
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,
waktu pemeriksaan, dan tanda tangan Dokter,
Dokter Gigi dan/atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan;
EP 2 apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan
di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SKOR
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 1
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk
EP 2
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (R, D, W)
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang
meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai
EP 3
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,
D, O, W)
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap pelayanan
EP 4 laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,O,W)
Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
SK dan SOP
10
0 20 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur
jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan
kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
rentang rujukan
Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
10
pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
Material Safety Data Sheet (MSDS).
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
10 monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
Laboratorium)
Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
10 terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal)
 Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap
waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
EP 5 (D,W)
Jumlah
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SKOR
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
EP 1
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai
EP 2 dengan pedoman dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D,O,W)
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan
EP 3 prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan
EP 4 benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D,
O, W)
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang
EP 5 indikasi dan cara penggunaan obat. (R, D,O,W)
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang
diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat gawat darurat, lalu
EP 6
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan
atau jika kadaluarsa. (R, D, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7 ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium. (D,W)
Jumlah
Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
10
Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
Penyerahan Hasil Laboratorium)
0 50 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas,
10
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan
dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
10 Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
10 Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat
10
emergensi serta monitoringnya
Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
10 tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 420
CAPAIAN 0.00%
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 TARGET
PJ PELAKSANA (timPJ MONITORING
Akreditasi yang KETERANGAN
(Penjelasan
PENYELESAIAN
(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

Kesga Gizi

Kesga Gizi

Kesga Gizi
 Kesga Gizi

Kesga Gizi

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(tim Akreditasi yang (Penjelasan
(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(tim Akreditasi yang (Penjelasan
(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 TARGET
PJ PELAKSANA PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang (Penjelasan

(petugas yang ditugaskan untuk terkait
diberikan tanggung (waktu yang memantau dan perkembangan
jawab untuk ditargetkan untuk meminta bukti Elemen penyelesaian
menyelesaikan elemen menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut Elemen Penilaian
penilaian tersebut) Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi

Farmasi
 BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan
pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator dan target kinerja
stunting dalam rangka mendukung
EP 1
program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R, D, W).
Ditetapkan program pencegahan dan
EP 2
penurunan stuntiung (R, W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan
kegiatan pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana
EP 3
yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang
Indikator dan Target Program Gizi
2. Secara periodik seusuai ketentuan , lakuka
10 evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan
RTL yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (Indikator, taget, capaian,
masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh
pemetaan mengenai masalah stunting di
Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah
2. SK dan KAK tentanag Program Pencegahan
10 dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting
dilakukan bersama LP dan LS yang
terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan
RPK
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi
Penurunan Stunting terintegrasi di
Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
Kecamatan X
3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
10 Stunting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan
5. Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi
6. Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan
kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan
MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 4
program pencegahan dan penurunan
stunting (D,W)
Dilakukan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
EP 5 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai prosedur yang telah ditetapkan (R,
D, W)
Jumlah
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
dalam rangka penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D, W).
EP 1
Ditetapkan program penurunan jumlah
EP 2 kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R,
W).
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan
mengacu kepada RPK contohnya dilakukan
10 pada Lokmin Bulanan dan Tribulanan atau
Pertemuan Tinjauan Manajemen (Daftar hadir,
undangan, notulensi, foto)
1.
2. SOP
Buktitentabng Pencatatan
Tindak lanjut dan evaluasi
dari hasil Pelaporan
dan
Penurunan
pemantauanProgram Stunting
2. Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
10 Stunting
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana
3. Pelaporan Program
Pelaksanaan Kegiatan Pencegahan
Program Gizidan
Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU,
PWS)
4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik
0 50 0.00% UKM maupun UKP untuk tindak lanjut
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator
dan Target Pencapaian KJinerja Puskesmas
Tahun 2021
2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan
evaluasi untuk melihat capaiannya, jika belum
10 sesuai tetapkan masalah , analisis dan RTL
yang yang akan dilakukan kemudian lakukan
tindak lanjut (dokumen Analis masalah
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis,
RTL)
1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH,
Data PIS PK dianalisis dan dilakukan
Perumusan masalah (Identifikasi masalah,
10 Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK

Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir termasuk standar
EP 3
alat kegawatdaruratn maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan bayi baru lahir sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan dan
EP 4
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman /panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan
EP 5
regulasi dan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah kematian ibu
EP 6 dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
( Cek ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan
Ibu , lihat kondisinya
2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
maternal neonatal
10
3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
BHP dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayiu
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan
Kesehatan masasebelum hamil , masa hamil,
persalinan dan masa sesudah melahirkan ,
penyelenggaraan pelayanan kontasepsi serta
pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas
3. SOP Pelayanan ANC di Puskesmas
10
1. Pertemuan penyususnan rencana kegiatan
KIA (dapat dilakukan bersama dengan Program
lain dalam satu pertemuan (Bukti pelaksanaan
kegiatan pelayanan KIA dalam rangka
penurunan AKI/AKB)
10
2. RPK Pelayanan UKM KIA
3. Bukti pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan UKM KIA
(Penurunan AKI/AKB)
1. RPK Pelayanan UKM KIA
2. Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
pelayanan Puskesmas (Pelayanan ANC secara
kuantitas, Pelayanan ANC secara kualitas)
10
 Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan pelaporan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
sesuai dengan prosedur yang telah 3. Bukti Pencatatan dan Pelaporan
ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 0 70 0.00%

STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator
dan target pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target kinerja 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
EP 1 program imunisasi yang disertai capaian 10 (Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai,
dan analisisnya (R,D,W) Keterangan

1. SK Penyelenggaan program imunisasi

2. Pedoman Penyelenggaraan Program
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R,W) 10 Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan
logistik
2. PMK No. 12 Tahun 2017 tentang
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan Penyelenggaran Imunisasi Pasal 15 (Logistik
EP 3 10
kebutuhan program imunisasi (R,D,O,W) Program Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
3.Juknis Pelayanan Imunisasi pada Masa
Pandemi Covid-19
1. SK Pengelolaan vaksin
2. SOP DIstribusi Vaksin
3.SOP Penyimpanan Vaksin
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 4. SOP Pemakaian Vaksin
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola sesuai 10 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
dengan prosedur (R,D,O,W) 6. SOP Pemantauan KIPI, dll
7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan
logistik
8. Form Pencatatan suhu

Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
EP 5
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan
(R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
EP 6 tindak lanjut upaya perbaikan program
imunisasi (D,W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Jumlah
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan
evaluasinya.
Elemen Penilaian
Ditetapkannya indikator dan target kinerja
EP 1 penanggulangan tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D,W)
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana
Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
program lain dalam satu pertemuan) : ada
RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan dan
Bulanan)
10 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi
kegiatan imunisasi (untuk pencapaian
cakupan imunisasi)
3. Ada SK, SOP media komunikasi yang
digunakan di Puskesmas
1. Ada BRPK Program imunisasi
2. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM imunisasi Puskesmas
10 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKP imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang
Pencatatan dan Pelaporan
2. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan
10 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
imunisasi
0 70 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
Target Kinerja Pengendalian Tuberculosis
(dapat dijadikan satu SK dengan indikator
program lainnya)
10 2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dan analisisnya
3. Adacapaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja

Ditetapkan rencana program
EP 2
penanggulangan tuberculosis (R)
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
EP 3
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-
OAT, sesuai sesuai dengan kebutuhan
EP 4
program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R,D,O,W)
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
EP 5
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penanggulangan tuberkulosis
EP 6 sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta
EP 7 tindak lanjut upaya perbaikan program
penanggulanagn tuberkulosis (D,W)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
2. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang
10
Program Penanggulangan Tuberculosis di
Puskesmas
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas
(Tim yangbertanggungjawab thd
pelaksanaan program TB minimal tdd : dokter,
10 perawat, analisis laboratorium, petugas
pencatatan dan pelaporan
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
1. Ada SOP Permintaan OAT
2. Ada SOP Penerimaan OAT
3. AdaSOP Pengelolaan OAT
4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT
6. Ada surat permintaan, tanda terima, berita
10 acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan non OAT
7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT,
agar kesinambungan pelayanan dan
pengobatan selalu terjaga
1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan
Tuberculosis Resistan obat di Indonesia
2. Ada SOP Pencatatan dan pelaporan Program
Penanggulangan Tuberculosis
3. Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis
10
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
Lanjut) tdd : rekam medis, register
laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
10 Pelaksanaan Program Penanggulanagan
Tuberculosis (LP dan LS)
3. AdaPanduan Wawancara
ada bukti kegiatan pemantauan dan evaluasi
serta analisis dan tindaklanjut , ada upaya
10
inovasi

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas, dinas
EP 8 kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R,
D,W).
Jumlah
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Faktor Risikonya
KRITERIA 4.5.1. Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
Elemen Penilaian
Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian
EP 1 Penyakit Tidak Menular yang disertai
capaian dan analisisnya (R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian Penyakit
Tidak Menular termasuk rencana
EP 2
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R,W)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak
menular dikoordinasikan dan dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang telah disusun
EP 3 bersama Lintas Program dan Lintas Sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
Program Penaggulanagn Tuberculosis
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
10 Program Penaggulangan Tuberculosis
3. Ada register Pasien TB
0 80 0.00%
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan
Target Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (dapat dijadikan satu SKM dengan
Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
harus dicapai, capaian target tahun
10 sebelumnya, analis situasi wilayah kerja,
kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan
terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
analisis indikator Program Penyakit Tidak
Menular (Indikator, target, capaian, GAP,
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
1. Ada KAK tentang Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
10
2. Ada panduan wawancara
1. Ada Rencana Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti koordinasi, Pelaksanaan,
Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
10 Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menula (LP dan LS)
3. Ada Panduan Wawancara

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
EP 4 pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R,D,OW)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
EP 5 evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten (D,O,W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 6
program pengendalian penyakit tidak
menular (D,W)
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan
pelaporan kepada kepala puskesmas dan
EP 7 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka
acuan kegiatan
10
2. Ada Buku Pedoman Manajemen Penyakit
Tidak menular
1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis
Pengobatan Pemantauan Evaluasi Tindak
Lanjut untuk terdiri dari Rekam Medis,
10 Regiter Laboratorium, Panduan wawancara,
ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit
Tidak Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui
upaya :
a. Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos
Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui
pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik
(PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM,
10 HT, kanker payudara/leher rahim dan
penyakity katastropik lainnya sesuai PPK
f. Peningkatan kapasitas SDM dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut (Monitoring Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu
10 4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB)
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
 PJ PELAKSANA

(petugas yang diberikan

tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
 PJ PELAKSANA

PJ PELAKSANA

(petugas yang diberikan

tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
 PJ PELAKSANA

(petugas yang diberikan

tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
 PJ PELAKSANA

PJ PELAKSANA

(petugas yang diberikan

tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
 PJ PELAKSANA

(petugas yang diberikan

tanggung jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
 BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Puskesmas
Kab./Kota

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggungjawab Mutu, Tim mutu dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu, Ada (petugas yang
EP 1 persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10 Program Mutu, Program Kes. Pasien danProgram diberikan tanggung
program peningkatan mutu (R, W). Manajemen Resiko jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Ada dokumen ttg penyususnan program mutu,
evaluasi , analisis, secara berkala sebagaimana yag
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
EP2 10 tetulis di pedoman mutu puskesmas , ada kegiatan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
yang sudah dilakukan dalam upaya perbaikan
mutu
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan
ada kegiatan sosialisasi promgram peningkatan
EP 3 melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 10
mutu baik linpro dan linsek
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas Hasil Pemantauan dilakukan penilaian
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kesesuaiaan dengan target untuk disusun Rencana
EP 4 kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10 Tindak Lanjut perbaikan Mutu, Bukti pertemuan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah evaluasi yang dapat dilakukan pada PTM maupun
ditetapkan (D, W). lokmin bulanan
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK (petugas yang
EP 1 10 diberikan tanggung
dilengkapi dengan profil indikator (R). Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator
EP 2 10 bukti dokumen pengukuran indikator mutu
(D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu bukti dokumen evaluasi terhadap hasil mutu dan
EP 3 Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikan 10 dilakukan rencana tindak lanjut
(D, W).
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
 Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data (petugas yang
EP 1 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan diberikan tanggung
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok
EP 2 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
EP 3 10 Bukti rencana tindak lanjut dari hasil analisis
dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
EP 4 10 bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
EP 5 puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 dokumen pelaporan mutu puskesmas
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan (petugas yang
EP 1 10 diberikan tanggung
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
EP 2 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu. (D.W)

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas

dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
EP 3 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada
ada bukti pelaporan program peningkatan mutu
EP 4 dinas kesehatan daerah kabupaten /Kota minimal setahun 10
kepada dinas kesehatan kota/ kab
sekali (D, W)
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko

KRITERIA 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi dan dianalisis
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SK Managemen risiko dan program manajemen
risiko

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh (petugas yang

EP 1 10 diberikan tanggung
Kepala Puskesmas (R, W).
jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, ada notulen hasil rapat pembahasan manajemen
EP 2 10
W) risiko
 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat dokumen register risiko
EP 3 terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 10
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar dokumen register risiko dilanjuti dengan
evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang - menentukan prioritas masalah
EP 4 10 - menentukan akar masalah
ada pada daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W) - menentukan rencana tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan (petugas yang

rencana tindak lanjut masuk dalam RUK
EP 1 dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10 diberikan tanggung
Puskesmas
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). jawab untuk
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan
EP 2 10
rencana penanganan (D,W). Pemantauan
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada
EP 3 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 10 Laporan Manajemen Risiko
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
EP 4 10 Ada bukti FMEA
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. proses Identifikasi Pasien dilakukan dengan benar
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur (petugas yang

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, diberikan tanggung
EP 1 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur jawab untuk
yang ditetapkan. (R, D, O, W) menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA (petugas
PJ PELAKSANA
yang
diberikan tanggung
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan Ada dokumen bukti komunikasi efektif jawab untuk
EP 1 10 menyelesaikan elemen
teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). mengunakan teknik SBAR dan TBAK
penilaian tersebut)
 Ada Format pelaporan nilai kritis dan tata cara
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil penyampaian nilai kritis
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
EP 2 10
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Ada Format Serah Terima Pasien menggunakan

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien metode SBAR
yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur dan metode SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

(petugas yang
nama atau rupa mirip, serta dilakukan pelabelan dan
diberikan tanggung
EP 1 penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama 10 daftar susunan obat LASA dan pelabelan nya
jawab untuk
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
menyelesaikan elemen
disusun (R, D, O, W)
penilaian tersebut)
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
EP 2 obatan psikotropika/narkotik dan obat - obatan lain yang 10 daftar susunan obat psikotropika dan high alert
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan (petugas yang
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara diberikan tanggung
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan jawab untuk
EP 1 10
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R, menyelesaikan elemen
O, W, S) penilaian tersebut)
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 2 memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar. 10
(D, O, W)

Dilakukan penjedaan (time-out) sebelum operasi/ tindakan Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan
EP 3 medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10 sesuai kebijakan
atau meluruskan kerancuan. (O, W)
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan. (petugas yang
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA diberikan tanggung
PJ PELAKSANA
jawab untuk
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada SOP kebersihan tangan menyelesaikan elemen
EP 1 10
standar WHO (R). penilaian tersebut)
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang pemantauan kebersihan tangan pada INM
EP 2 10
ditetapkan (D, O, W).
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
 ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di (petugas yang
rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap diberikan tanggung
EP 1 10 jawab untuk
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko Dokumen pengkajian risiko jatuh
EP 2 terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi 10
pasien jatuh (D, W).
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
KRITERIA 5.4.1

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA

Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
Pelaporan Keselamatan Pasien (petugas yang
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
diberikan tanggung
EP 1 keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai 10
jawab untuk
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
menyelesaikan elemen
terhadap insiden. (R, D,W)
penilaian tersebut)
Mekanisne Pelaporan IKP, Formulir Pelaporan IKP
Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko, Matrik
EP 2 Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan 10 Grading Resiko, Investigas Sederhana, RCA dan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut Hasil Investigasi dan Analisis
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%

Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung (petugas yang
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan Budaya Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; diberikan tanggung
EP 1 menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi 10 Bukti Penyusunan Standar Perilaku, SOP Tentang jawab untuk
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). Pelaporan Jika mengalami perlakuan yang tidak menyelesaikan elemen
sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai; penilaian tersebut)
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Kerangka Acuan
Tindak Lanjut Kegiatan
Laporan tentang
Perilaku Pendidikan
yang dan
Tidak Sesuai
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung Pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan
EP 2 10 Pasien; Bukti Pelaksanaan Diklat atau Workshop
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, W). Mutu dan Keselamatan Pasien

bukti sosialisasi budaya keselamatan pasien

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
EP 3 10
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya
KRITERIA 5.5.1 infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
 Dokumen Perencanaan Program PPI di Puskesmas;
Bukti Pelaksanaan Program PPI di Puskesmas;
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
Dokumen Bukti Monev dan RTL Program PPI
PPI yang terdiri atas (R, D):
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
EP 1 (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait 10
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
(petugas yang
dan,
diberikan tanggung
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
jawab untuk
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Evaluasi dari skedul (jadwal) kegiatan; Laporan
EP 2 pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator 10 Hasil Audit PPI dibuat setiap bulan oleh Tim PPI
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat setiap
yang ditetapkan. (D, W)
bulan; Pelaporan penerapan program PPI kepada
Jumlah 0 20 0.00%
Kepala Puskesmas

Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
KRITERIA 5.5.2

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA (petugas yang
PJ PELAKSANA
diberikan tanggung
Format ICRA (Infection Control Risk Assesment) jawab untuk
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
EP 1 10 menyelesaikan elemen
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W)
penilaian tersebut)
program meminimalkan risiko infeksi
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan
risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
EP 2 10
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian pokok pikiran. (D,W)

Jumlah 0 20 0.00%

Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi
KRITERIA 5.5.3 pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan (petugas yang
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai dengan pokok pikiran pada standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan; diberikan tanggung
EP 1 10 SOP Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang jawab untuk
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur menyelesaikan elemen
yang ditetapkan. (R, D,O,W) aman; SOP Penggunaan Peralatan Pasien; SOP
Pengendalian Kesehatan Lingkungan; SOP penilaian tersebut)
Koordinator
Penanganan atau TIMInfeksius
Limbah PPI dalam menyusun
dan Non Infeksius;
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai
regulasi, wajib mengacu
SOP Pemrosesan Pedoman
peralatan pasien Pencegahan
dan dan
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Pengendalian
penatalaksanaanInfeksi di dan
linen FKTP dan Pedoman
laundry; PPI
SOP Kesehatan
EP 2 Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh 10
lainnya yang dikeluarkanpetugas
karyawan/perlindungan oleh Kemenkes RI serta
kesehatan; SOP
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
harus sesuai Pasien;
Penempatan denganSOPpelaksanaan kegiatan yang
hygiene respirasi/etika
undangan. (D,W)
dilakukan
batuk; SOPdiTertusuk
PuskesmasJarum)
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.5.4 Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.

 ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA (petugas yang
PJ PELAKSANA
diberikan tanggung
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan, jawab untuk
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang Edukasi
EP 1 10 menyelesaikan elemen
Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien. (D,W) kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan penilaian tersebut)
Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,
EP 2 10 Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
tempat pelayanan (O). cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih,
Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tangan
ada tempat sampah, handrub, poster
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan yang dilakukan
Instrumen Penilaian
di Puskesmas
Kebersihandan
Tangan
wilayah
Lima
kerja
EP 3 kebersihan tangan secara periodik sesuai 10 Puskesmas,
Momen, Instrumen
Bukti Hasil
Monitoring
Audit Kepatuhan
Kelengkapan
dengan ketentuan yang ditetapkan. (D, W) Kebersihan
Fasilitas Kebersihan
Tangan) Tangan
Jumlah 0 30 0.00%

Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat itularkan melalui transmisi
KRITERIA 5.5.5

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA PJ PELAKSANA
Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi terutama saat
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan penerimaan pasien di Puskesmas; Alur
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang Penatalaksanaan Pasien Infeksius; Bukti
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta Monitoring dan Tindak Lanjut dari Pemantauan
EP 1 upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi 10 Pencegahan Transmisi Infeksi (petugas yang
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, diberikan tanggung
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan jawab untuk
regulasi yang disusun. (R, O, W) menyelesaikan elemen
penilaian tersebut)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, ruang periksa, penggunaan APD, penempatan
EP 2 10
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). infeksi
Jumlah 0 20 0.00%

Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
KRITERIA 5.5.6

ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA (petugas yang
PJ PELAKSANA
diberikan tanggung
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di jawab untuk
EP 1 terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas 10 Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas menyelesaikan elemen
maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). penilaian tersebut)
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi;
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut dari
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan Penanggulangan Kejadian Outbreak infeksi.
EP 2 prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak 10
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).

Jumlah 0 20 0.00%

Total Skor 0
Total EP 560
CAPAIAN 0.00%
 TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang

ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

Yanprim

Yanprim

Yanprim

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang

ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
Yanprim

Yanprim

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
 (tim Akreditasi yang
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
Yanprim

Yanprim

Yanprim

Yanprim

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang

ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

Yanprim

Yanprim

Yanprim

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang

ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang

ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(tim Akreditasi yang
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

(tim Akreditasi yang

TARGET
ditugaskan
PJ MONITORING
untuk KETERANGAN
PENYELESAIAN
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(tim Akreditasi yang
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

Farmasi

TARGET
(tim
PJAkreditasi
MONITORINGyang KETERANGAN
PENYELESAIAN
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

(tim Akreditasi yang

ditugaskan untuk
(waktu TARGET
yang memantau dan
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

Promkes
 TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(tim Akreditasi yang
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(tim Akreditasi yang
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJAkreditasi
(tim MONITORINGyang KETERANGAN
PENYELESAIAN
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
 (tim Akreditasi yang
ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

yanprim

(tim Akreditasi yang

TARGET ditugaskan untuk
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

yanprim

P
TARGET r
PJAkreditasi
(tim MONITORINGyang KETERANGAN o
PENYELESAIAN
ditugaskan untuk m
(waktu yang memantau dan k
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan e
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian s
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut) K
e
s
l
i
n
g

K
e
s
j
a
o
r
 (tim Akreditasi yang
TARGET ditugaskan untuk
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

promkes

promkes

TARGET
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN

(tim Akreditasi yang

ditugaskan untuk
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)

(tim Akreditasi yang

TARGET ditugaskan untuk
PJ MONITORING KETERANGAN
PENYELESAIAN
(waktu yang memantau dan
ditargetkan untuk meminta bukti Elemen (Penjelasan terkait perkembangan
menyelesaikan Elemen Penilaian tersebut penyelesaian Elemen Penilaian
Penilaian tersebut) sudah diselesaikan) tersebut)
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP) 0 1020
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
2 (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN 0 940
PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
3 0 420
(UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN
4 PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 560

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3280

CAPAIAN Puskesmas
AB

cul otomatis.

CAPAIAN

0.00%

0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
 Capaian per b
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

100%

80%

60%

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 40%

20%

0.00%
0%

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) PENY

 Capaian per bab standar akreditasi
EN PUSKESMAS ( KMP)

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVE

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN

A UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF