Anda di halaman 1dari 2

KOP PUSKESMAS

SURAT PENUGASAN
Nomor : …………………………………..

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:


Nama : PIMPINAN PUSKESMAS
NIP : …………………………………..
Jabatan : ………………………………….
Institusi/Fasyankes : ………………………………….

Dengan ini menugaskan nama-nama sebagaimana terlampir untuk melaksanakan Vaksinasi


Covid-19 di wilayah kerja UPT Puskesmas …………………….. Kec. …………………….. Kabupaten Musi
Banyuasin pada bulan …………………… 2022
Demikianlah surat tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

……………, …………………… 2022


Kepala UPT Puskesmas
……………………………….

………………………………….
NIP. …………………………….
DAFTAR NAMA-NAMA TENAGA YANG MELAKSANAKAN VAKSINASI COVID-19
DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS ……………………….. BULAN ……………… TAHUN 2022

No. Nama/NIP Jenis Tenaga Tempat Tugas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Kepala UPT Puskesmas


……………………………….

………………………………….
NIP. …………………………….

Anda mungkin juga menyukai