KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : ..................................................

Pada hari ini ..... tanggal ....... bulan Mei tahun 2023 , kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : ..................................
NIP : ..................................
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas .........

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Sukamakmur, yang selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Anni Bersari Kristina H., SKM., MKM.

NIP : 197102221995012004
Jabatan : Kepala Bidang
Unit Kerja : Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa Vaksin COVID-19 VACCINE CHADOX1-S
(RECOMBINANT) rusak dan/ atau kedaluwarsa (unopened vial) sampai dengan tanggal 01
Maret 2022.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas ........................ Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

............................ Anni Bersari Kristina H., SKM., MKM.

NIP.............................................. NIP. 197102221995012004
 KOP PUSKESMAS

Bogor, .......... Mei 2023

Kepada
Nomor : ................................................ Yth, Kepala Dinas Kesehata
Lampiran :- Kabupaten Bogor
Perihal : Pengembalian Vaksin covid -19 Di Tempat
Rusak dan/atau kadaluwarsa

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan nomor 400.7.18/3776-P2P tanggal 2 mei

2023 perihal pengembalian vaksin covid-19 rusak dan/atau kadaluwarsa, maka kami
bermaksud mengembalikan vaksin covid-19 rusak dan/atau kadaluwarsa, dengan uraian
sebagai berikut :

No Kode Nama Vaksin No. Batch Jumlah Jumlah Alasan

Vaksin Vial Dosis Pembuangan
1 016 COVID-19 4301MF002 25 250 Kadaluwarsa
VACCINE
CHADOX1-S
(RECOMBINANT)

Vaksin yang dikembalikan telah ditangani dan dikemas sesuai ketentuan yang
disebutkan dalam surat edaran .

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ......................

.............................
NIP......................................