PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SETONO
KECAMATAN JENANGAN
Jl. Niken Gandini 103 Setono, Jenangan Telp (0352) 487395, Kode Pos 63492
Email : puskesmasSetono103@gmail.com
JENANGAN

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS SETONO

NOMOR :. ............./ TAHUN 2023

TENTANG
.......................................( JUDUL SK ) .......................................

KEPALA PUSKESMAS SETONO,

Menimbang : a. bahwa ............................................................................................;

b. bahwa ............................................................................................;
c. bahwa ............................................................................................;
d. dst................................
Mengingat : 1. Undang-undang ..............................................................................;
2. Peraturan Menteri Kesehatan .........................................................;
3. Keputusan Kepala ...........................................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Judul sk; capital
KEDUA : ..................................................................... ;
KETIGA : .................................................................... ;
KEEMPAT : .................................................................... ;

Ditetapkan di : Jenangan
Pada Tanggal : 09-Januari-2023

KEPALA PUSKESMAS SETONO

SUFARCHAN, SKM., M.M.Kes

Penata Tk I
NIP. 19711204 199603 1 006
 LAMPIRA : Sesuai judul sk, KAPITAL
N
NOMOR : Sesuai nomor sk
TANGGAL : Sesuai tgl ditetapkan

.................................. ( LAMPIRAN SESUAI JUDUL SK ) ................................

 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
SDIDTK ANAK PRASEKOLAH DI TK

A. PENDAHULUAN
Hal hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan program

B. LATAR BELAKANG
Berisi klasan kenapa program tsb disusun, dilengkapi dengan data
Visi :
Mewujudkan Masyarakat di Wilayah kerja Puskesmas Setono yang Hebat dan Mandiri
untuk hidup sehat.

Misi :
1. Meningkatkan Kesejahteraan Masyarakat melalui pelayanan kesehatan yang bermutu
2. Mendorong kemandirian masyrakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat.
3. Meningkatkan Komunikasi, Informasi dan Edukasi serta pemberdayaan masyarakat di
bidang kesehatan.
4. Mewujudkan Tata kelola puskesmas yang amanah.

Moto Puskesmas Setono :

BERSAMA KITA HEBAT (Harmonis Elok, Bergas, Amanah dan Taqwa)

TATA NILAI :
SETONO
1. Salam dan Sapa
2. Empati : Memahami perasaan orang lain
3. Terampil : cakap dan cekatan dalam melaksanakan tugas
4. Obyektif : menunjukkan keadaan yang sebenarnya
5. Netral : dalam memberikan pelayanan tidak membedakan pada siapa pun
6. Optimis : berkeyakinan akan mendapatkan hasil yang baik

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum : .............................................................................................................
2. Tujuan Khusus :
a. ..............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
c. Dst ......................................................................................................................

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

 1. 1.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan Pelaksanaan Lintas program Lintas sektor

No Ket
pokok program terkait terkait
1. -

F. SASARAN
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Berisi rencana waktu untuk tiasp-tiap kegiatan

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

I. PENUTUP
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 JUDUL SOP
(HURUF KAPITAL)
No. Dokumen: : ......./UKP-KB/2022
No. Revisi : 03
SOP
Tanggal Terbit : .........................
Halaman : 1/2

PUSKESMAS SUFARCHAN, SKM., M.Kes

SETONO NIP.197112041996031006

1. Pengertian ........................................................................................................

2. Tujuan .........................................................................................................
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Setono Nomor : ...........................................
tentang Jenis Layanan Yang Disediakan di Puskesmas Setono
4. Referensi 1. ..............................................................................................
2. ..............................................................................................
3. ......................................................................................................
5. Prosedur/ 1. ........................................................................................................
Langkah- 2. ........................................................................................................
langkah 3. ........................................................................................................
4. .......................................................................................................
 5. .......................................................................................................
6. Dst...........................
6. Unit Terkait .............................................................................................................

7. Dokumen .............................................................................................................
Terkait

8. Rekaman Historis
N Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan
o Tgl
1 1 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Setono Nomor : Mei 2020
188.4/01/405.09.28/2020 tentang Perubahan
SOP Di Masa Pendemi COVID 19
2 1 Prosedur Langkah SOP disesuaikan dengan panduan Mei 2020
Pelayanan Keluarga Berencana dan
kesehatan reproduksi dalam situasi
pandemi covid 19, KemKes RI, 2020 dan
Juknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa
Pandemi Covid 19, Direktorat Pelayanan
Kesehatan Primer Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan Kementerian
Kesehatan Tahun 2020
3 1 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Setono Nomor : Agustus
188.4/002/405.09.28/2022 tentang 2022
Perubahan Terhadap Keputusan Kepala
Puskesmas Setono Nomor
188.4/002/405.10.28/2018 Tentang Jenis
Layanan Yang Disediakan di Puskesmas
Setono
4 .....................................................................