PEMERINTAH KABUPATEN PONOROG0

DINAS KESEHATAN
Basuki Rahmad Gedung Terpadu Lt dan 2 Telp (0352) 481438 Fax( 0352 )484550

I
Email dnkesponorogo@gmail.com
PONOROGO
Kode Pos 63418

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

No 440l eo6q I SIPB 405.10/ 2018

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin

dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Ponorogo memberikan izin praktik kepada:

IKEDW HASTUTI, A.Md.Keb.

Tempat/ Tgl. lahir :Magetan /03 Juni 1979

Alamat Desa Babadan RT 04 RW 01, Kec. Babadan, Kab. Ponorogo

Nomor STR :1602 522 18-2251592
Tanggal Penerbitan STR: 27 Februari 2018

Untuk berpraktik sebagai Bidan di PMB Ike Dwi hastuti, JI. Raya Ponorogo-Madiun
No.06,Kec. Babadan, Kab. Ponorogo.

Izin Praktik berlaku sampai dengan 03 Juni 2023.

Surat Bidan (SIPB ini

Dikeluarkan di PONOROGO
Pada tanggal 3 Desember 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATIN ÞANeROGO

drg.Hi.RANAXTKUSDÁRNI,
M.Kes
PembinSALida
NIP. 19610Sio498901 2 001

DINAS
Tembusan :
2.
3.
(
KESERATAProvisiJawa'Timur
KetuaIkaan Bidan Ipdongia IBI ) Kabupaten
Perting
ORO