PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BATUAN
Jl. Raya Lenteng Kecamatan Batuan  ( 0328 ) 666102
E-MAIL : pkmbatuan@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69451

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440/ /435.102.109/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. PRASETYO AJI NUGROHO

NIP : 19900415 201903 1 001

Jabatan : Dokter Puskesmas Batuan

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : ZAINAL ARIFIN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 17-02-1971

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Perum Batuan Blok J-30 RT 015 RW 002

Telah dinyatakan meninggal dunia pada :

Hari : Jum’at

Tanggal : 10 Maret 2023

Jam : 08.00 WIB

Sebab Meninggal : ..........................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batuan, Maret 2023

Dokter Puskesmas Batuan
Kecamatan Batuan

dr. PRASETIYO AJI NUGROHO

NIP : 19900415 201903 1 001