Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS KESAMBEN NGORO
Jl. Raya Tugu No.40 Ngoro  (0321) 6255284 KODE POS 61473
Email : kesamben.ngoro@yahoo.com

SURAT KUASA
No.440/0513/415.17.30/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. DIDIN SUDIANA


Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Kesamben Ngoro
No. KTP/KITAS : 3506171603660002
Alamat : Jl. Hos. Cokroaminoto Kec Pare
Telepon : 0812 5944 309

dengan ini memberikan kuasa kepada ;

Nama : Agung Sudrajat S.KM


Jabatan : Sanitarian
No. KTP/KITAS : 3517082303940004
Alamat : Dsn. Legarang Ds Brambang Kec Diwek Kab Jombang
Telepon : 0857 4811 7128
untuk menjadi administrator dan pemegang akun aplikasi festronik PT. Surya Citra Mojopahit

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jombang,09 Juli 2020


Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

Materai 6.000,-

dr. DIDIN SUDIANA. Agung Sudrajat S.KM

Anda mungkin juga menyukai