PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JABON
Jl. Majapahit no.2 Kode Pos 61276
Telp : (0343) 855690,
email : puskesmas_jabon@yahoo.com

SURAT KETERANGAN HAMIL

No : 440/ /438.5.2.1.11/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Jabon kabupaten Sidoarjo.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny. Sobibatul Rohmah

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 32 th
Alamat : Dsn Podokaton RT 10 RW 05 desa Kedung Cangkring Kec. Jabon Kab
Sidoarjo

Setelah dilakukan pemeriksaan pada hari ini :

HPHT : 02-09-2018
TP : 09-06-2019 ,
Tensi : 90/70 mmhg, N: 80x/menit S: 36 C RR: 20 x/menit,
TFU : TFU 27 cm, Letak kepala
DJJ :132 x /menit
Usia kehamilan : 36-37 mgg

Menurut pemeriksaan dinyatakan yang bersangkutan sedang HAMIL

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sidoarjo, 30 April 2019

Kepala Puskesmas Jabon

dr. Djoko Setijono

NIP. 19690603200801012
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JABON
Jl. Majapahit no.2 Kode Pos 61276
Telp : (0343) 855690
email : puskesmas_jabon@yahoo.com

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

No : 440/ /438.5.2.1.11/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Jabon kabupaten Sidoarjo.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ny. Inna Rahayu Ningsih

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 Th
Pekerjaan : Analis Kesehatan
Alamat : Jln. Balai agung rt 003/rw 001 Kel Glanggang - Beji- Pasuruan

Menurut pemeriksaan pada hari ini dinyatakan hamil ke II

HPHT : 23 - 08 - 2018
TP : 30 - 05 - 2019
Tensi : 110/70 mmhg N/S : 80 x/m / 36,4º RR : 20x/m

Bermaksud untuk mengajukan cuti melahirkan Selma 2 (Dua) bulan terhitung mulai tanggal
13 - 05 -2019 sampai dengan 12 - 07 - 2019

Demikian surat permohonan cuti ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo, 11 Mei 2019

Mengetahui
Dokter pemeriksa

dr. Erik Erawati

NIP : 19820701 201101 2 012

dr. Pipin Sugiarto