PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

58
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasarkolot Ds. Kertajaya Kab. Cianjur Kode Pos 43267
Email: Puskesmas.tanggeung@gmail.com
WA/SMS 0858-6074-4477 FB : Puskesmas Tanggeung

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 232/681/Pkm.Tgg/III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, penanggung jawab medis Puskesmas Tanggeung
Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa :
Nama : EGI MUBTAGY JAHIN
Umur :32 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Leguokringgit RT/RW. 002 /004
Ds. Sukajaya Kec. Tanggeung
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dengan hasil sebagai berikut:

Golongan Darah : A B AB O Berat badan: 59 Kg

Tensi : : 120/70 mm Hg Tinggi Badan : 171 Cm

dan dinyatakan : SEHAT/ SAKIT jasmani maupun rohani.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan : Nikah

2 Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tanggeung, 13 Maret 2019

Yang memeriksa,

Dr sardi
Nrptt.8733203141012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasarkolot Ds. Kertajaya Kab. Cianjur Kode Pos 43267
Email: Puskesmas.tanggeung@gmail.com
WA/SMS 0858-6074-4477 FB : Puskesmas Tanggeung

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN CATIN

No.240 /815/Pusk. Tgg/ III- 2019

Yang bertandatangan di bawah ini dokter penanggungjawab Medis Puskesmas

Tanggeung Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa:
Nama : KARTIKA NURCAHYANI
Umur : 22 Thn
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Karangasem RT/RW. 002 /001
Ds. Karangtengah Kec. Tanggeung
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dengan hasil sebagai berikut:
Tensi : 100/60 MmHg Berat badan : 40 Kg
Golongan darah Tinggi badan : 140 Cm
A B AB 0
dan dinyatakan : SEHAT / SAKIT, serta dilakukan Imunisasi TT 1 Pada tanggal 13 Maret 2019

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggeung , 13 Maret 2019

Yang memeriksa

..................................................
NIP. ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasarkolot Ds. Kertajaya Kab. Cianjur Kode Pos 43267
Email: Puskesmas.tanggeung@gmail.com
WA/SMS 0858-6074-4477 FB : Puskesmas Tanggeung

SURAT KETERANGAN TIDAK BUTA WARNA

No. /812/Pkm.Tgg/ I /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, penanggung jawab medis Puskesmas Tanggeung
Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa :
Nama :
Umur : 23 tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Kp : Tegal Gombong Rt/ Rw : 01 /08
Ds : Bojongpetir Kec : Tanggeung

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dengan hasil sebagai berikut:

Tensi : 100/70 mmHg Berat badan : 52 kg
Golongan darah : ……….. Tinggi Badan : cm
dan dinyatakan : BUTA WARNA/ TIDAK BUTA WARNA.

Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tanggeung,05 Oktober 2018

Yang memeriksa,

Dr.Sardi
NRPTT : 8733203141012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasarkolot Ds. Kertajaya Kab. Cianjur Kode Pos 43267
Email: Puskesmas.tanggeung@gmail.com
WA/SMS 0858-6074-4477 FB : Puskesmas Tanggeung

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.226/614/Pusk. Tgg/III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, penanggung jawab medis Puskesmas Tanggeung
Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa
Nama : EGI PERMANA
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Padang RT/RW. 002/001
Ds. Tanggeung Kec. Tanggeung

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dan dinyatakan : SAKIT dengan hasil

pemeriksaan sebagai berikut:

Sistol : 110 mmgh Diastol : 70 mmgh

Suhu : 37 C Respirasi : 20x /mnt
Diagnose : Gastritis Acute

Oleh karena itu kepadanya diharuskan istirahat selama 1 (Satu) hari, terhitung mulai
tanggal 12 maret 2019

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggeung, 12 maret 2019

Yang memeriksa,

Dr.Sardi
NRPTT : 8733203141012
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGEUNG
Jl. Pasarkolot Ds. Kertajaya Kab. Cianjur Kode Pos 43267
Email: Puskesmas.tanggeung@gmail.com
WA/SMS 0858-6074-4477 FB : Puskesmas Tanggeung

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN

No. 812/ ...... /Pusk. Tgg

Yang bertandatangan di bawah ini dokter penanggung jawab Medis/ Bidan penolong
Persalinan UPTD Puskesmas Tanggeung Kecamatan Tanggeung Kabupaten Cianjur,
menerangkan bahwa:

Nama :
Umur : …… tahun
Pekerjaan :
Alamat : Kp. ……………………. RT/ RW: ………/…….. Desa …………………….
Kecamatan ………………. Kabupaten ………………..

Bahwa nama tersebut diatas benar telah menjalankan persalinan di UPTD

Puskesmas Tanggeung Kecamatan Tanggeung pada hari …………… tanggal ……………... Dan
kepadanya perlu dilakukan perawatan pasca persalinan.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggeung, …………………… 2017

Yang menolong Persalinan,

………………………………
NIP. …………………………….