PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul – Pandeglang
Email : puskesmasmunjul@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 03 / PKM-TU /III / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama SARTINAH
Umur 21 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Perawat
Alamat Kp. Bejod RT/RW 001/004 Desa Cikayas Kecamatan
Angsana Kabupaten Pandeglang Banten
Keperluan : Melengkapi persyaratan STR

Menurut hasil pemeriksaan kami, bahwa nama tersebut diatas sedang dalam keadaan SEHAT /

TIDAK SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Catatan Pemeriksaan :

1. Tinggi : 154 Cm Munjul, 05 Maret 2021

Badan
2. Berat : 48 Kg Yang memeriksa
Badan
3. Tekanan : 110 / 70 MmHg
Darah
4. Mata : Ada/Tidak Ada Kelainan )* -2
5. Telinga : Ada/Tidak Ada Kelainan ) dr. Hana Setiapani
503/0009/SIP.1.DPMPTSP/2019