PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
JL. Jendral Sudirman No. 21 Kode Pos 22564
Email: Puskesmasbarus@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / UPTD Pusk.Barus / II / 2023
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Tulus Laston Manurung
NIP :19900418 202012 1 009
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Barus

2. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sardotua Hasri Marihot Siringo-ringo
Tempat/Tanggal Lahir : Siordang/ 04-10-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jalan : Dusun I
Desa/Kelurahan : Siordang
Kecamatan : Sirandorung
Kabupaten / Kota : Tapanuli Tengah

Telah diperiksa kesehatannya di UPTD Puskesmas Barus

dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan :
---------------------------------------------SEHAT--------------------------------------------------
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Mengikuti Seleksi Calon Paskibra 2023

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Barus, 28 Februari 2023

Dokter UPTD PUSKESMAS BARUS
Kecamatan Barus

dr.Tulus Laston Manurung

NIP:19900418 202012 1 009

Catatan:
Tinggi Badan : 171 cm
Berat badan : 60 kg
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Penglihatan : Jelas
Pendengaran : Baik
Golongan Darah :-
Ro :-
Plano Test : (-)
Buta Warna : Negative