PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUS
JL. Jendral Sudirman No. 21 Kode Pos 22564
Email: Puskesmasbarus@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / UPTD Pusk.Barus / III / 2023
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Tulus Laston Manurung
NIP :19900418 202012 1 009
Pangkat/Gol/Ruang : Penata Muda TK I III/b
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Barus

2. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desi Adriani Sihotang
Tanggal Lahir : 29 Desember 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Mahsiswa
Alamat : Jalan : Dusun I
Desa/Kelurahan : Sigambo-gambo
Kecamatan : Barus
Kabupaten / Kota : Tapanuli Tengah

Telah diperiksa kesehatannya di UPTD Puskesmas Barus

dan yang bersangkutan dinyatakan berbadan :
---------------------------------------------SEHAT--------------------------------------------------
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Menikah

3. Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Barus, 28 Maret 2023

Dokter UPTD PUSKESMAS BARUS
Kecamatan Barus

dr.Tulus Laston Manurung

NIP:19900418 202012 1 009

Catatan:
Tinggi Badan : 146 cm
Berat badan : 53 kg
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Penglihatan : Jelas
Pendengaran : Baik
Golongan Darah :B+
Ro :-
HB : 11,5 mg/dl
HIV/AIDS : ( - ) Negatif
Protein Urine :X
Syphilis : ( - ) Negatif
IMS : ( - ) Negatif