PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

Jln. Dr. G. A. Siwabessy – TELP. (0914) 22568 MASOHI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/025/SKD/ RSUD.M/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Masohi, menerangkan bahwa :

Nama : OKLAN MUSTAMU

Tempat/Tanggal Lahir : AMBON, 01 MEI 1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 30 TAHUN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : RT.001 KELURAHAN AMPERA KECAMATAN
KOTA MASOHI KABUPATEN MALUKU TENGAH
Tinggi Badan : 174 Cm
Berat Badan : 83 Kg
Golongan Darah : ”O”
Penglihatan Warna : NORMAL

Berdasarkan Pemeriksaan Klinis saat ini, dalam keadaan Sehat baik fisik maupun mental.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan untuk : MELAKUKAN
PERJALANAN MASOHI –TULEHU-AMBON

Masohi, 10 Februari 2021

Dokter yang memeriksa,

dr. ARKIPUS PAMUTTU

NIP. 197308282005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI
Jln. Dr. G. A. Siwabessy – TELP. (0914) 22568 MASOHI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/026/SKD/ RSUD.M/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Masohi, menerangkan bahwa :

Nama : DEVIAN AGUST SOUISA

Tempat/Tanggal Lahir : AMBON, 19 DESEMBER 1989
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 31 TAHUN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : RT.005 KELURAHAN WAINITU KECAMATAN
NUSANIWE
Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 76 Kg
Golongan Darah : ”B”
Penglihatan Warna : NORMAL

Berdasarkan Pemeriksaan Klinis saat ini, dalam keadaan Sehat baik fisik maupun mental.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan untuk : MELAKUKAN
PERJALANAN MASOHI –TULEHU-AMBON

Masohi, 10 Februari 2021

Dokter yang memeriksa,

dr. ARKIPUS PAMUTTU

NIP. 197308282005011011
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI
Jln. Dr. G. A. Siwabessy – TELP. (0914) 22568 MASOHI

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 445/027/SKD/ RSUD.M/II/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah
Masohi, menerangkan bahwa :

Nama : NATASYA CHRISTINA PATTIASINA

Tempat/Tanggal Lahir : HUTUMURI, 19 JULI 1990
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 30 TAHUN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : RT.002 KELURAHAN HUTUMURI KECAMATAN
LEITIMUR SELATAN
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Golongan Darah : ”O”
Penglihatan Warna : NORMAL

Berdasarkan Pemeriksaan Klinis saat ini, dalam keadaan Sehat baik fisik maupun mental.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan untuk : MELAKUKAN
PERJALANAN MASOHI –TULEHU-AMBON

Masohi, 10 Februari 2021

Dokter yang memeriksa,

dr. ARKIPUS PAMUTTU

NIP. 197308282005011011