PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 800 /878 / 431.201.7.3 / 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter RSUD BESUKI mengingat sumpah /
janji sebagai Dokter dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Unika Nafka Safira
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp pesisir desa Mlandingan Wetan Bungatan Situbondo
Telah diadakan pemeriksaan dengan teliti dan ternyata yang bersangkutan :
a. Kesehatanya terganggu dalam keadaan sakit
b. Kesehatannya terganggu menderita sakit dan di perlukan berobat jalan untuk
kelancaran penyembuhan perlu diberikan istirahat selama 3 ( tiga) hari,
sejak tanggal 12 Mei s/d 14 Mei 2022
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan kepada yang bersangkutan untuk dimaklumi.

Besuki, 12 Mei 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

NIP. 197001222002122004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 806/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.ILYAS QURNIAWAN

Tempat/tgl lahir : Situbondo,06-11-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sekolahan RT 03 RW 01 Ds Lubawang
Kec.Banyuglugur Kab Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

M. ILYAS QURNIAWAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 78 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD RUSAIDI

Tempat/tgl lahir : Sumenep, 10-01-1998
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sepanjang RT 02 RW 05 Ds sepanjang Kec. Sapeken
Kab.Sumenep

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AHMAD RUSAIDI

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 170 cm
Berat badan : 52 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 809/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HERU ANDRI

Tempat/tgl lahir : Timang gajah,21-07-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dsn Bur Biah RT 00 RW 00 Ds Timang Gajah Kec.Gajah
Putih Kab Bener Aceh

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

HERU ANDRI

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :A
Tinggi badan : 177 cm
Berat badan : 55 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 810/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : LULUK FITRIA NINGSIH

Tempat/tgl lahir : Bondowoso,29-01-1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Selolembu RT 05 RW 02 Ds Selolembu
Kec.Curahdami Kab. Bondowoso

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

LULUK FITRIA NINGSIH

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.
 Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 808/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD RUSAIDI

Tempat/tgl lahir : Sumenep,10-01-1998
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Camara RT 02 RW 05 Ds Sepanjang Kec.Sapeken
Kab Sumenep

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

 NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AHMAD RUSAIDI

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :A
Tinggi badan : 177 cm
Berat badan : 55 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 806/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.ILYAS QURNIAWAN

Tempat/tgl lahir : Situbondo,06-11-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sekolahan RT 03 RW 01 Ds Lubawang
Kec.Banyuglugur Kab Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

M. ILYAS QURNIAWAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 78 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 807/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.ILYAS QURNIAWAN

Tempat/tgl lahir : Situbondo,06-11-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sekolahan RT 03 RW 01 Ds Lubawang
Kec.Banyuglugur Kab Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

M. ILYAS QURNIAWAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 78 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 806/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.ILYAS QURNIAWAN

Tempat/tgl lahir : Situbondo,06-11-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sekolahan RT 03 RW 01 Ds Lubawang
Kec.Banyuglugur Kab Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

M. ILYAS QURNIAWAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 78 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 808/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD RUSAIDI

Tempat/tgl lahir : Sumenep,10-01-1998
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Camara RT 02 RW 05 Ds Sepanjang Kec.Sapeken
Kab Sumenep

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AHMAD RUSAIDI

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :A
Tinggi badan : 177 cm
Berat badan : 55 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 806/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.ILYAS QURNIAWAN

Tempat/tgl lahir : Situbondo,06-11-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sekolahan RT 03 RW 01 Ds Lubawang
Kec.Banyuglugur Kab Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

M. ILYAS QURNIAWAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 78 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 807/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.ILYAS QURNIAWAN

Tempat/tgl lahir : Situbondo,06-11-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sekolahan RT 03 RW 01 Ds Lubawang
Kec.Banyuglugur Kab Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

M. ILYAS QURNIAWAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 78 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)

*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 806/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M.ILYAS QURNIAWAN

Tempat/tgl lahir : Situbondo,06-11-1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Sekolahan RT 03 RW 01 Ds Lubawang
Kec.Banyuglugur Kab Situbondo

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa
 dr. Hj. Siswani M.Kes
NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

M. ILYAS QURNIAWAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 78 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 805/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AL QINDI HARDIAN

Tempat/tgl lahir : Jember, 01- 04- 1999
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : kp. Krajan Barat RT 03 RW 02 Ds Candijati Kec.Arjasa
Kab.Jember

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

 NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AL QINDI HARDIAN

Keterangan :
Tekanan Darah : 120/80
Gol. Darah :O
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 46 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
JL. OLAHRAGA NO. 55 TLP. ( 0338 ) 891118 – 891505 BESUKI

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 808/ 431.569.1 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD BESUKI, mengingat sumpah /
janji Dokter dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD RUSAIDI

Tempat/tgl lahir : Sumenep,10-01-1998
Jenis kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Camara RT 02 RW 05 Ds Sepanjang Kec.Sapeken
Kab Sumenep

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa : BERBADAN SEHAT .
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan :
Persyaratan Praktek Kerja Lapangan (PKL)
Semua keterangan yang diberikan diatas benar - benar menurut pengetahuan
kami, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Besuki, 10 Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Siswani M.Kes

 NIP. 197001222002122004

Yang bersangkutan

AHMAD RUSAIDI

Keterangan :
Tekanan Darah : 110/70
Gol. Darah :A
Tinggi badan : 177 cm
Berat badan : 55 kg
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Buta warna : (-)
*) Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 ( tiga ) Bulan.