PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. Telp. ( 0445. )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445/26.48/PKM.B/2013

Kepada
Yth. RSUD Buol
Di –
Leok II

Bersama ini kami kirim seorang pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Nn. Nur Hijrah

Umur : 19Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Wanita
Nomor Kartu :7205125010970001
Alamat : Kel. Leok II, Kec Biau
Anamnesa :Gigi belakang kiri, kanan dan depan berlubang
TD : - mmHg
Diagnosa :
Anjuran :

Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan kerjasamanya yang baik, kami
ucapkan banyak terima kasih.

Buol,20 Juli 2016

Petugas UPTD Puskesmas Biau

Abd Rahim
Nip. 19672116 198803 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. 26Telp. ( 0445. )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445/ /PKM.B/2017

Kepada
Yth. RSUD Buol
Di –

Leok II

Bersama ini kami kirim seorang pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama :Tn. Muhammad Saiful

Umur : 30 Tahun
Pekerjaan :
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Nomor Kartu :00022628949906
Alamat : Kel. Leok II
Anamnesa :Nyeri
TD ; mmHg
Diagnosa :
Anjuran :

Mohon pemeriksaan dan perawatan selanjutnya, atas bantuan dan kerjasamanya yang baik, kami
ucapkan banyak terima kasih.

Buol, 30 November 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr.Siska Christine
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. RM Pusadan No …………….

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/90.92 PKM.B / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Irham
Nip : -
Jabatan : Dokter Interensif UPTD Puskesmas Biau
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Rika Eka Risti

Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kel. Buol
Berdasarkandengan hasil pemeriksaan kami bahwa nama yang tersebut diatas, Benar – benar
dalam keadaan sakit dan membutuhkan istirahatselama 3 (Dua ) Hari,Terhitung mulai tanggal
23Juli s/d 25 Juli 2018

Dengan Diagnosa :Bumil GIII PII A0 UK 13-14 Minggu dengan HEG

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol,23 Juli 2018

Dokter Interensif
UPTD Puskesmas Biau

dr. Irham
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. Telp. ( 0445. )

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445 /06.71/ PKM.B / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Jafrizal M. Tanjung
NrPTT : 19.1.004.8089
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Biau
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Zulaeha

Umur : 49Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Leok I

Berdasarkan dengan hasil pemeriksaan kami bahwa nama yang tersebut diatas, Benar – benar
dalam keadaan sakit dan membutuhkan istirahat selama 3 hari terhitung mulai tanggal
18 s/d 20November 2013

Deengan Diagnosa: Cepalgia + Diare

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, 18 November 2013

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Yuke Mieke Nelwan

NrPTT. 19.1.004.5422
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. Telp. ( 0445. )

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445 /83.67/ PKM.B / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuke Mieke Nelwan
NrPTT : 19.1.004.5422
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Biau
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Husain

Umur : 28Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kel. Kali
Berdasarkan dengan hasil pemeriksaan kami bahwa nama yang tersebut diatas, Benar – benar
dalam keadaan sakit dan membutuhkan istirahat selama 3 (Tiga) hari, terhitung mulai tanggal
30 Oktobers/d 01 Nopember 2013

Deengan Diagnosa : ISPA

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, 31 Oktober 2013

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Yuke Mieke Nelwan

NrPTT. 19.1.004.5422
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T Haryono No. Telp. ( 0445)

RUJUKAN LABORATORIUM
Nomor : 445/41.71/PKM.B/2013

Kepada
Yth. Bagian Laboratorium RSUD Buol
Di –
Leok II

Mohon pemeriksaan Laboratorium atas pasien :

Nama :Ny. Sartje
Umur :67Tahun
Alamat : Kel. Leok I
No. Kartu : 000013410286
Diagnosa sementara :HPT
TD : 140/90 mmHg
Pemeriksaab Lab. : Kolesterol total, GDS, Asam Urat, LDL, TG

Diharap setelah pemeriksaan Laboratorium, pasien dikirim kembali ke Puskesmas Biau beserta hasil
Laboratoriumnya.

Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Buol, 19Nopember 2013

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Yuke Mieke Nelwan

NrPTT. 19.1.004.5422
 PEMERINTAH KABUPATEN BOUL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. RM. Pusadan No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGANSAKIT
Nomor : 440/ / PKM.B / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Rahmat Ramadhan
NrPTT : -
Jabatan : Dokter Interhensip UPTD Puskesmas Biau
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Nurhaida A.Md.Kep

Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Kel. Leok II
Berdasarkan dengan hasil pemeriksaan kami bahwa nama yang tersebut diatas, Benar – benar
dalam keadaan sakit,dan membutuhkan istirahat selama 3 (Tiga ) Hari,Terhitung mulai tanggal 28
s/d 30 Agustus 2018

Dengan Diagnosa : TFA - ISPA

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buol, 28 Agustus2018

DokterInterhensip
UPTD Puskesmas Biau

dr. Ahmad Rahmat Ramadhan

 PEMERINTAH KABUPATEN BOUL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. RM. Pusadan No.Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN CUTI

Nomor : 440/17.96 / PKM.B / 2018

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Kami dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Maria Ulfa, S.Farm, Apt
Umur : 34Tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Nomor Kartu : 0000194977798
Alamat : Kel. Leok II
Bahwa yang bersangkutan sedang hamil dengan keterangan :

Bumil : GIP0A0
HPHT : 23-12-2017
TP : 01-10-2018
TD : 90/70
UK : 35-36 Minggu
Maka yang bersangkutan berhak mendapatkan istirahat sesuai aturan berlaku
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Buol, 27 Agustus 2018

Petugas
UPTD Puskesmas Biau

Sartika S Iladat
Nip. 197407302005022003
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /69.96/ PKM.B / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. IrhamDokter Interhensif Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimajabatan menerangkan bahwa :
Cxcvzv..............
1. Nama : Dwi Hartina Afrillya I. Samad., S.Pd

2. T.T.L : Buol, 29 April 1996

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Pekerjaan : -

6. Alamat : Kel. Leok II, Kec. Biau

Dengan Golongan Darah ”B”Berat badan ”47” Kg, Tinggi Badan ”156” cmTD : 110/80 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani untukurusan : PersyaratanKelengkapan Berkas

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 13 Agustus 2018

Dokter Interhensif
UPTD Puskesmas Biau

dr. Irham
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. RM.Pusadan No.....Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM.B / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Irham, DokterPada UPTD Puskesmas Biau Kabupaten
Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
pada waktu menerimajabatan menerangkan bahwa :

1. Nama : SUKRIANTO

2. T.T.L : Leok II,21-01-1995

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki

5. Pekerjaan : -

6. Alamat : Kel. Leok II,Kec.Biau

Dengan Golongan Darah ”-”, Berat badan ”63” Kg, Tinggi Badan ”161” cm
TD :120/80 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan : Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Mengikuti Pelatihan

Satpam

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 14 Agustus 2018
Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Irham
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. R.M Pusadan No.Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / / PKM.B / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Irham Dokter Interhensif Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimajabatan menerangkan bahwa :
1. Nama : Wyra Syahputra

2. T.T.L : Toli-toli, 01-12-2007

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin : Laki-Laki

5. Pekerjaan : Pelajar

6. Alamat : Kel. Kulango.Kec.Biau

Dengan Golongan Darah ”-”, Berat badan ”40” Kg, Tinggi Badan ”141” cm
TD :- mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohaniuntukurusan : Persyaratan mengikuti Kejurnas

Taekwondo

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 27 Agustus 2018
Dokter Interhensif
UPTD Puskesmas Biau

dr. Irham
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /64.9/ PKM.B / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Hans Otto PratamaDokter Interhensif Pada UPTD
Puskesmas Biau Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah
(janji) yang telah diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Mawahda, A.I Akuba, S.Pd

2. T.T.L : Buol, 26 September 1992

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin :Wanita

5. Pekerjaan : Honorer

6. Alamat : Kel. Leok II, Kec Biau, Kab Buol

Dengan Golongan Darah ”O”, Berat badan ”42” Kg, Tinggi Badan ”1153” cm
TD :120/80 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Mengikuti

Seleksi Pegawai Non PNS

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 22 Maret 2017

Dokter Interhensif
UPTD Puskesmas Biau

dr.Hans Otto Pratama

 PEMERINTAH KABUPATEN BOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /65.91/ PKM.B / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Hans Otto Pratama, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Nurlina Anwar, SKM

2. T.T.L : Buol, 12 November 1990

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin :Wanita

5. Pekerjaan : Honorer

6. Alamat : Kel. Buol, Kec Biau, Kab Buol

Dengan Golongan Darah ”-”, Berat badan ”60” Kg, Tinggi Badan ”160” cm
TD :120/80 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Mengikuti

Seleksi Pegawai Non PNS

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 22 Maret 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr.Hans Otto Pratama

 PEMERINTAH KABUPATEN BOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /29.61/ PKM.B / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Siska Christine, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Jibran Suleman

2. T.T.L : Leok I, 25 Juli 1993

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin : Pria

5. Pekerjaan : -

6. Alamat : Kel. Leok I, Kec Biau, Kab Buol

Dengan Golongan Darah ”B”, Berat badan ”60” Kg, Tinggi Badan ”165” cm
TD :120/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Melamar

Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 12 Agustus 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr.Siska Christine
 PEMERINTAH KABUPATEN BOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /67.91/ PKM.B / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Hans Otto Pratama, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Yuliani

2. T.T.L : Tolitoli, 20 Juli 1991

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin :Wanita

5. Pekerjaan : Honorer

6. Alamat : Kel. Leok II, Kec Biau, Kab Buol

Dengan Golongan Darah ”-’’, Berat badan ”58” Kg, Tinggi Badan ”155” cm
TD :120/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Mengikuti

Seleksi Pegawai Non PNS

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 22 Maret 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr.Hans Otto Pratama

 PEMERINTAH KABUPATEN BOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /68.91/ PKM.B / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Hans Otto Pratama, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Ahmadyani

2. T.T.L : Buol, 30 September 1982

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin : Pria

5. Pekerjaan : Honorer

6. Alamat : Kel. Leok II, Kec Biau, Kab Buol

Dengan Golongan Darah ”-’’, Berat badan ”55” Kg, Tinggi Badan ”155” cm
TD :120/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Mengikuti

Seleksi Pegawai Non PNS

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 22 Maret 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Hans Otto Pratama

 PEMERINTAH KABUPATEN BOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /69.91/ PKM.B / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Hans Otto Pratama, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Sri Aprianti, S.Kom

2. T.T.L : Kali, 17 April 1989

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin : Wanita

5. Pekerjaan : Honorer

6. Alamat : Kel. Leok II, Kec Biau, Kab Buol

Dengan Golongan Darah ”-’’, Berat badan ”47” Kg, Tinggi Badan ”154” cm
TD :110/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Mengikuti

Seleksi Pegawai Non PNS

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 22 Maret 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr.Hans Otto Pratama

 PEMERINTAH KABUPATEN BOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /73.91/ PKM.B / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nadya Rauf, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Nursakia, S.Pd

2. T.T.L : Tolitoli, 07 April 1990

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin :Wanita

5. Pekerjaan : Honorer

6. Alamat : Jl Korpri no 12 Kel Leok II, Kec Biau, Kab Buol

Dengan Golongan Darah ”O”, Berat badan ”39” Kg, Tinggi Badan ”150” cm
TD :110/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Mengikuti

Seleksi Pegawai Non PNS

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 22 Maret 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Nadya Rauf

 PEMERINTAH KABUPATEN
PEMERINTAH KABUPATEN BOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 44.51/ PKM.B / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Andri Lius, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau Kabupaten
Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama :Zakia Rajak, SE., M.Si

2. T.T.L : Desa Bugis 15 Juni 1985

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin :Wanita

5. Pekerjaan : -

6. Alamat : Kel. Bugis, Kec Biau

Dengan Golongan Darah ”- ”, Berat badan ”48” Kg, Tinggi Badan ”159” cm
TD :110/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Melamar

Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 04 Agustus 2016
 Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Andri Lius

NrpTT. 19.1.004.9372

PEMERINTAH KABUPATEN BOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 45.51/ PKM.B / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Andri Lius, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau Kabupaten
Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah diucapkan
pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama : Dana Ibrahim, SE

2. T.T.L : Buol, 30 Desember 1990

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin :Wanita

5. Pekerjaan : -

6. Alamat : Kel. Buol, Kec. Biau

Dengan Golongan Darah ” - ”, Berat badan ”55” Kg, Tinggi Badan ”159” cm
TD :120/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Untuk Melamar

Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.

Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 04 Agustus 2016
 Dokter UPTD Puskesmas Biau

dr. Andri Lius

NrpTT. 19.1.004.9372

PEMERINTAH KABUPATEN BOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Hariyono No.26Telp ( 0445 ).............

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 31.41/ PKM.B / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Nadya Rauf, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau
Kabupaten Buol, dalam hal inimenjalankan tugas dengan mengingat sumpah (janji) yang telah
diucapkan pada waktu menerimanjabatan menerangkan bahwa :

1. Nama : Evariyanti

2. T.T.L : Kali, 05 September 1991

3. Agama : Islam

4. Jenis Kelamin :Wanita

5. Pekerjaan : Honorer

6. Alamat : Desa. Negeri Lama, Kec. Bokat

Dengan Golongan Darah ”A”, Berat badan ”51” Kg, Tinggi Badan ”155” cm
TD :110/70 mmHg
Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan :

Sendiri

Diperiksa Benar-benar Sehat Jasmani/Rohani untukurusan : Persyaratan Mengikuti Seleksi

Caloan Anggota PPK/PPS

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan mengingat Sumpah dan Janji pada
waktu menerima jabatan.
 Ditetapkan di : Buol
Pada Tanggal : 23 Juni 2016

Dokter UPTD Puskesmas Bia

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

UNTUK MENGEMUDI KENDARAAN BERMOTOR
Nomor : 440/ 38.67/PKM.B/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini sayadr. Sisca, DokterPada UPTD Puskesmas Biau. Hariini
Selasa,tanggal 12 September Tahun 2017 Telah melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani
dari seorang Pemohon SIM golongan :

A √ BIASA √ BARU

B-1 UMUM PERPANJANGAN

B-2 KHUSUS

√ C
Nama Pemohon : Zainudin IB. Puloyoto
No. KTP : 7205052912880002
Tempat/Tanggal Lahir : Dutuno, 29 Desember 1988
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Batu Layar, Desa Dutuno
Pekerjaan :Wiraswasta
Tinggi Badan :170Cm
Berat Badan : 80Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Golongan Darah :“B”
Pendidikan : SD/SEDERAJAT SMP/SEDERAJAT

SMU/SEDERAJAT PT/AKADEMI/SEDERAJAT √

Hasil pemeriksaan ini sebagai berikut :

Pemohon tersebut memenuhi persyaratan untuk mengemudi kendaraan bermotor sesuai SIM
√ dimaksud.

Pemohon tersebut mempunyai cacat / kelainan fisik yang tidak menjadi halangan untuk
mengemudikan kendaraan bermotor.

Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan kesehatan untuk mengemudi kendaraan

bermotor /SIM yang dimaksud.

Dengan catatan : Surat keterangan ini berlaku selama 1 (satu) bulan sejak dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Buol, 12 September 2017

Dokter UPTD Puskesmas Biau
 dr. Sisca

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

UNTUK MENGEMUDI KENDARAAN BERMOTOR
Nomor : 440/59.44/PKM.B/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini saya dr. Nadya Rauf, Dokter Pada UPTD Puskesmas Biau. Hari
ini Selasa, tanggal 12 Juli Telah melaksanakan Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani dari seorang
Pemohon SIM golongan :

A √ BIASA √ BARU

B-1 UMUM PERPANJANGAN

B-2 KHUSUS

√ C
Nama Pemohon : Michael Kevin Wangi
No. KTP :7205032405930001
Tempat/Tanggal Lahir : Buol, 24 Mei 1993
Alamat : Kel Leok II, Kec Biau
Agama : Kristen
Pekerjaan :Mahasiswa
Tinggi Badan : 180 Cm
Berat Badan : 70Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah : “O”
Pendidikan : SD/SEDERAJAT SMP/SEDERAJAT

SMU/SEDERAJAT √
PT/AKADEMI/SEDERAJAT

Hasil pemeriksaan ini sebagai berikut :

Pemohon tersebut memenuhi persyaratan untuk mengemudi kendaraan bermotor sesuai SIM
√ dimaksud.

Pemohon tersebut mempunyai cacat / kelainan fisik yang tidak menjadi halangan untuk
mengemudikan kendaraan bermotor.

Pemohon tersebut tidak memenuhi persyaratan kesehatan untuk mengemudi kendaraan

bermotor /SIM yang dimaksud.

Dengan catatan : Surat keterangan ini berlaku selama 1 (satu) bulan sejak dikeluarkan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Buol,12 Juli 2016

DokterUPTD Puskesmas Biau
 dr. Nadya Rauf

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T Haryono No. Telp. ( 0445)

RUJUKAN LABORATORIUM
Nomor : 445/71.66/PKM.B/2013

Kepada
Yth. Bagian Laboratorium RSUD Buol
Di –
Leok II

Mohon pemeriksaan Laboratorium atas pasien :

Nama :Tn. Andi Selle
Umur :37Tahun
Alamat : Kel.Kulango
No. Kartu : 0000135419163
Diagnosa sementara : Tegang belakang leher, Sakit kepala, Kaki Kram.
TD : 110/70 mmHg.
Pemeriksaab Lab. :Kholesterol, LDL, TG, Asam Urat.
Diharap setelah pemeriksaan Laboratorium, pasien dikirim kembali ke Puskesmas Biau beserta
hasil Laboratoriumnya.
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Buol,24Oktober2013
DokterUPTD Puskesmas Biau

dr. Yuke Mieke Nelwan

NrPTT. 19.1.004.5422
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. Telp. ( 0445. )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445/87.64/PKM.B/2013

Kepada
Yth. RSUD Buol
Di –
Leok II

Bersama ini kami kirim seorang pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama :Tn. Ramli Polioto

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Pria
Nomor Kartu : 7205062010820001
Alamat : Kel. Buol
Anamnesa : Gigi belakang rahang bawah kiri berlubang, pernah sakit dan
sudah mendapat pengobatan
TD : 100/70 mmHg
Diagnosa : 6 Post Pulpitis Reversible
Anjuran : Perawatan Konservasi

Mohon Pemeriksaan dan perawatan selanjutnya atas bantuan dan kerjasamanya yang baik, kami
ucapkan banyak terima kasih.

Buol,10 Oktober 2013

DokterUPTD Puskesmas Biau
 drg. Fridayanti
NIP. 19740208 200212 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BIAU
Jln. M.T. Haryono No. Telp. ( 0445. )

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445/64.44/PKM.B/2013

Kepada
Yth. RSUD Buol
Di –
Leok II

Bersama ini kami kirim seorang pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Ny. Nur Rohaeni

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Kartu : 0000147808394
Alamat : Kel. Leok II
Anamnesa : Bumil,G.II P.I A.0,HPHT : 8-4-2013,HTTP: 15-1-2014,UK: 7-
8 mmg,dengan keluhan keluar darah segar dari vagina sejak
kemarin sore,nyeri perut (+).
TD ; 100/70 mmHg
Diagnosa : -
Anjuran : -
Mohon Pemeriksaan dan perawatan selanjutnya atas bantuan dan kerjasamanya yang baik, kami
ucapkan banyak terima kasih.
 Buol,4 Juni 2013
DokterUPTD Puskesmas Biau

Ruswita
NIP :19770505 200502 2 003