Emergency Operas I

SURAT KETERANGAN OPERASI
No. : 00100 / RSGH / V / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
No. RM : 05.56.07
Nama : LUSTINI, Ny.
Umur/ Sex : 31 Tahun / Perempuan
Agama : Islam.
Alamat : Ds. Josaren Sugihwaras 42/13 Saradan Madiun
Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : MAMMAE ABERANS
DEXTRA, Tindakan Operasi : EKSTIRPASI pada tanggal 11 Mei 2016 dan
menyatakan bahwa diagnosa tersebut bukan merupakan penyakit kongenital. Dokter
yang merawat dr. Suud Santoso, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk menjadi periksa.
Madiun, 12 Mei 2016
Dokter Yang Merawat,
( dr. Suud Santoso, Sp. B )

No. : 0979 / RSGH / X / 2015
No. RM :
Nama : ANITA CHRISTIANA, NY.
Umur/ Sex : 41 Tahun/ Perempuan
Agama : Islam.
Alamat : Ds. KAibon Rt. 5/ Rw. 01 Geger Madiun
Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : FAM DEXTRA
Tindakan Operasi : EXTERPASI pada tanggal 13 Oktober 2015. Dokter yang
merawat dr. Suud Santoso, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, 14 Oktober 2013
(dr. Suud Santoso, Sp. B )

No. : 0953 / RSGH / VIII / 2013
No. RM : 03.44.68
Nama : TAUFIK PRAYITNO, Tn.
Umur/ Sex : 27 Tahun / Laki-laki
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Sikatan No. 18 Rt. 23 Mojopurno Wungu Kab. Madiun.
Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : Revisi Wire Digit
III Manus Sinistra + Debridement, Tindakan Operasi : Pasang Wire Digit III
Manus Sinistra + Debridement pada tanggal 24 Agustus 2013. Dokter yang
merawat dr. Zusron Fuadi, Sp. OT di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, 24 Agustus 2013
( dr. Zusron Fuadi, Sp. OT )

No. : .. / / / .
No. RM : .
Nama : .
Umur/ Sex : / .
Agama : .
Alamat : .
Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : ..,
Tindakan Operasi : . pada tanggal . Jam : .
WIB. Dokter yang merawat dr. . di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, ..
Dokter,
( )
No. : 292 / RSGH / VII / 2011
No. RM : 02.14.02
Nama : Ny. SITI FATIMAH
Umur/ Sex : 38 Tahun / Perempuan
Agama : Islam.
Alamat : Jl. Condong Campur Rt. 14/ Rw. 05 Josenan Madiun
Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : Abcess Mammae (D)
+ Diabetes Hiperglicemi, Tindakan Operasi : Debridement pada tanggal 09 Juli
2011 Jam : 14.15 WIB. Dokter yang merawat dr. Agung Sulistyono, Sp. B di RS.
GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, 11 Juli 2011

Dokter,
( dr. Dewi Surya Atini )

No. : 140/ RSGH / IV / 2011
No. RM : 02.00.93
Nama : Ny. ANITA CHRISTINA
Umur/ Sex : 37 Thn/ Perempuan
Agama : Islam.
Alamat : Ds. Kaibon Rt. 05/ Rw. 01 Geger Madiun
Telah dilakukan tindakan operasi Tubektomy Pomeroy atas indikasi Riwayat
Operasi FAM + Riwayat PID Cronic pada tanggal 06 April 2011.
di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, 09 April 2011
Dokter,
( dr. Djoko Prajitno, Sp. OG )
No. : 45 / RSGH / II/ 2011
Nama : Ny. SUWARSINI NO. RM : 01 . 89 . 53
Agama : Islam
Alamat : Ds. Gerik Rt. 05/ Rw. 02 Gerih Ngawi
Telah dilakukan tindakan/ operasi Incisi Bartholini Abcess pada tanggal, 21
Januari 2011. Dokter yang merawat dr. Djoko Prajitno, Sp. OG di RS. GRIYA
HUSADA MADIUN.

Madiun, ......, .....................
2011
Dokter,
( dr. Djoko Prajitno, Sp.
OG )
No. : 45 / RSGH / II/ 2011
Nama : Ny. SUWARSINI NO. RM : 01 . 89 . 53
Agama : Islam
Alamat : Ds. Gerik Rt. 05/ Rw. 02 Gerih Ngawi
Telah dilakukan tindakan/ operasi Incisi Bartholini Abcess pada tanggal, 21
Januari 2011. Dokter yang merawat dr. Djoko Prajitno, Sp. OG di RS. GRIYA
HUSADA MADIUN.
Madiun, ......, .....................
2011
Dokter,
OG )
No. : 273 / RSGH / IX / 2010
Nama : Ny. SUJATI NO. RM : 01. 62. 47
Agama : Islam
Alamat : Ds. Pingkuk Rt. 24/ Rw. 05 Kel. Bendo Magetan
Telah dilakukan tindakan/ operasi Curretage pada tanggal, 07 Agustus 2010.
Dokter yang merawat dr. Djoko Prajitno, Sp. OG di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, ......, .....................
2010
Dokter,
OG )
No. : 272/ RSGH / IX / 2010
Nama : Ny. BUDI HENDRARTI

Agama : Islam.
Alamat : Jl. Surya Indah No. 01 Kelun Madiun
Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : Open
Fraktur Digiti III Pedis (D), Diagnosa Operasi : ORIF pada tanggal 30 Agustus
2010. Dokter yang merawat dr. Anika A. Alhambra, Sp. OT di RS. GRIYA HUSADA
MADIUN.
Madiun, .., ..
2010
Dokter,
( dr. Anika A. Alhambra, Sp.
OT )
No. : 121 / RSGH / IV/ 2010
Nama : Ny. TRI WULANDARI
Agama : Islam.
Alamat : Ds. Sidorejo Rt. 036/ Rw. 009 Sidorejo Saradan
Telah dilakukan tindakan/ operasi Excisi pada tanggal 07 April 2010. Dokter
yang merawat dr. Suud Santoso, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, 27 April 2010
Dokter,
( dr. SUUD SANTOSO, Sp. B
)
No. : 1001/ RSGH / X / 2009
Nama : Ny. TITA LUTFIANI
Agama : Islam
Alamat : Perum Taman Asri No. VII/ 70 Madiun
Telah dilakukan tindakan/ operasi Strumectomy pada tanggal, 14 Oktober
2009. Dokter yang merawat dr. Tjahjo Winantyo, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA
MADIUN.
Madiun, 19 Oktober 2009
Dokter,
( dr. Tjahjo Winantyo Sp.
B)
No. : 1033 / RSGH / XI / 2009
Nama : Ny. ANI INDRAY ANA
Agama : Islam
Alamat : Ds. Madigondo Rt. 17/ Rw. 03 Takeran mageatn
Telah dilakukan tindakan/ operasi Section Caserean pada tanggal, 01
November 2009. Dokter yang merawat dr. Djoko Prajitno, Sp. OG di RS. GRIYA
HUSADA MADIUN.

Madiun, 14 November 2009
Dokter,
OG )
No. : 249 / RSGH / VIII / 2010
Nama : Nn. UMMI NURUL AISYAH No. RM : 01 . 64 . 85
Agama : Islam.
Alamat : Ds. Nguri Rt. 03/ Rw. 01 Lembeyan Magetan

Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : Fraktur
Antebrachi, Diagnosa Operasi : ORIF pada tanggal 23 Agustus 2010. Dokter yang
merawat dr. Anika A. Alhambra, Sp. OT di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, .., ..
2010
Dokter,
( dr. Anika A. Alhambra, Sp.
OT )

No. : 319 / RSGH / X / 2010
Nama : Tn. SUJANA
Umur/ Sex : 76 Tahun/ Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Bakti 3 Mojorejo Rt. 42/ Rw. 10 Taman Madiun
Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan diagnosa : HIL (D), diagnosa
operasi : Herniotomy pada tanggal, 22 September 2010. Dokter yang merawat dr.
Tjahjo W., Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, ......, .....................
2010
Dokter,
( dr. Tjahjo W., Sp. B )
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA

Jl. Mayjen. Pandjaitan No. 22
Telp.(0351) 472802 / Fax. (0351)472803
MADIUN
SURAT KETERANGAN
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. SUWARNO
Umur : 57 Tahun
Alamat : Ds. Palur Rt. 28 / Rw. 05 Kec. Kebonsari Madiun
Tanggal dirawat : 02 Januari 2008 s/d 11 Januari 2008
Dokter yang merawat : Dr. SOENARJO, Sp. PD
Diagnosa Penyakit : Gastritis + Bronchitis + BPH
Keterangan :
Bahwa Pasien tersebut telah meninggal dunia di RS. Griya
Husada Madiun
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.
Madiun,
2007
Dokter,
( dr. Agus
Sapto N. )
SURAT KETERANGAN

Nama : An. M. FATHAN
Umur / Jenis Kelamin : 2 Tahun 7 Bulan / Laki - laki
Alamat : Jl. Mangga No. 61 Ds. Keniten Ponorogo
Tanggal dirawat : 29 Januari 2008
Dokter yang merawat : Dr. AGUS SAPTO N.
Diagnosa Penyakit : Bronchiolitis
Keterangan :
Bahwa Pasien tersebut benar-benar memerlukan
perawatan di RS. Griya Husada Madiun ( Nebulizer ).

perlunya.
Madiun, 29 Januari 2008

Dokter,
( dr. Agus
Sapto N. )

Nama : An SATRIA YOGA PRATAMA
Umur / Jenis Kelamin : 01 Tahun / Laki - Laki
Alamat : Dagangan Rt. 02 / Rw. 01 Madiun
Tanggal dirawat : 22 Januari 2008 s/d 24 Januari 2008
Dokter yang merawat : Dr. SARNO HADI SISWOJO, Sp. A
Diagnosa Penyakit : GED
Keterangan :
Bahwa Pasien tersebut dalam keadaan darurat benar-
benar telah mendapatkan perawatan di RS. Griya Husada
Madiun

perlunya.
Madiun, 24 Januari
2008
Dokter,
( dr. Agus
Sapto N. )
Jl. Mayjen. Pandjaitan No. 22

Telp.(0351) 472802 / Fax. (0351)472803
MADIUN
SURAT KETERANGAN

Nama : Tn. SUWARNO
Umur : 57 Tahun
Alamat : Ds. Palur Rt. 28 / Rw. 05 Kec. Kebonsari Madiun
Tanggal dirawat : 26 Desember 2007 s/d 29 Desember 2007
Dokter yang merawat : Dr. SOENARJO, Sp. PD
Diagnosa Penyakit : Gastritis Acute
Keterangan :
Madiun

perlunya.
Madiun,
2007
Dokter,
( dr. Agus
Sapto N. )

No. : 129 / RSGH / IV / 2010
Nama : Ny. NANING PURWANDARI
Agama : Islam
Alamat : Jl. Juanda 8 Rt. 007/ Kel. Air Hitam Kec. Samarinda Ulli
Samarinda
Telah dilakukan tindakan/ operasi Section Caserean + Tubectomy Pomry
pada tanggal, 23April 2010 Dokter yang merawat dr. Djoko Prajitno, Sp. OG di RS.
GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, , ..
2010
Dokter,
OG )
SURAT KETERANGAN

Nama : An. NAUFAL FARIAL MUBAROK
Umur : 6.6 Bulan
Alamat : Sambirejo Rt. 14/ Rw. 04 Geger Madiun
Tanggal dirawat : 14 Mei 2007/ 18 Mei 2007
Dokter yang merawat : dr. SARNO HADI S, Sp. A
Diagnosa Penyakit : Typhus Abdominalis
Keterangan :
Madiun
perlunya.
Madiun, 24 Mei
2007
Dokter yang
merawat,
( dr. SARNO
HADI S, Sp. A )
No. : 0131 / RSGH / V / 2010
Nama : Sdr. ARNAN DIANTORO
Umur/ Sex : 20 Tahun/ Laki - laki
Agama : Islam
Alamat : Bribrik Rt. 10/ Rw. 04 Jiwan Madiun
Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan Diagnosa : Pre Operasi
Varicocelle, Diagnosa : Pra Operasi Ligasi Tinggi pada tanggal, 29 Oktober 2009.
Dokter yang merawat dr. Suud Santoso, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, ..,..,
2010
Dokter,
( dr. Suud Santoso Sp. B )
No. : / RSGH / V / 2010
Nama : Ny. LINDA MARIANA No. RM :
Agama : Islam
Alamat : Jl. Raya Solo No. 187 Madiun

Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan Diagnosa : Pre Operasi Nevus
Axilla
( D ), Diagnosa : Pra Operasi Excisi + PA pada tanggal, 25 Mei 2010. Dokter yang
merawat dr. Suud Santoso, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, ..,..,
2010
Dokter,
( dr. Suud Santoso Sp. B )

No. : 278 / RSGH / IX / 2010
Nama : Ny. NURWAIDAH No. RM : 01. 63. 26
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 34 B Magetan
Telah dilakukan tindakan/ operasi Curettage pada tanggal, 12 Agustus 2010.
Dokter yang merawat dr. Djoko Prajitno, Sp. OG di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, ., ..
20..
Dokter,
OG )
No. : 279 / RSGH / IX / 2010
Nama : Ny. ANWARRATUS SAIAH No. RM : 01. 63 . 39
Agama : Islam
Alamat : Ds. Dukuh Rt. 03/ Rw. 01 Bendo Magetan
Telah dilakukan tindakan/ operasi Curettage + Pembiusan pada tanggal, 03
Agustus 2010. Dokter yang merawat dr. Djoko Prajitno, Sp. OG di RS. GRIYA
HUSADA MADIUN.
Madiun, ., ..
20..
Dokter,
OG )
No. : 054/ RSGH /II / 2012
No. RM :02.46.43
Nama : Ny. Andrijani Erna Wahyuningtyas
Tanggal Operasi : 7 Februari 2012
Alamat : Jl. Kertomanis GG 1/7 Kel. Manisrejo Madiun
Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : Tumor
Pedis (S), Diagnosa Operasi : Eksterpasi Tumor Pedis (S), dilakukan General
Anastesi dengan alasan Tumor yang akan di operasi berdiameter 4 cm dan dalam
sehingga tidak mungkin bisa dilakukan operasi dengan Lokal Anastesi.
Madiun, 8 Februari 2012
Dokter,
( dr. Himawan , Sp. An )

No. : 364/ RSGH / XI/ 2010
Nama : Ny. NANING ISTIARINI No. RM : 01.72.31
Alamat : Jl. Jati Kampir C 10 Kartoharjo Madiun
Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan Diagnosa : Pre Operasi Soff
Tissue Tumor Baru, Diagnosa : Pra Operasi Exterpasi pada tanggal, 05 Oktober
2010. Dokter yang merawat dr. Tjahjo, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.
Madiun, ., .., 2010
Dokter
( )
No. : 188/ RSGH / V / 2011
No. RM : 01.95.95
Nama : Ny. SRI UTAMI
Tanggal Operasi : 5 Mei 2011/ Jam : 12.50 WIB
Alamat : Perum Bumi Mas I No. 2 Mdiun
Pundak, Diagnosa Operasi : Excisi, dilakukan General Anastesi dengan alasan :
1. Lokasi tumor di pundak bagian atas
2. Besar tumor 4 x 5 x 4 cm dan letak dalam.
Madiun, .., .. 2011
Dokter,

No. : 05/ RSGH / I / 2011
No. RM : 01. 85. 91
Nama : Ny. SUSIATI DWININGSIH
Tanggal Operasi : 31 Desember 2010/ Jam : 12.30 WIB
Alamat : Jl. Topo Tentrem Bangunsari Rt. 14 Rw. 03 Dolopo
Punggung, Diagnosa Operasi : Excisi, dilakukan General Anastesi dengan alasan :
1. Lokasi tumor di punggung bagian atas
2. Besar tumor 5 x 6 x 3 cm dan letak dalam.
Madiun, .., ..
2011
Dokter,

No. : 014/I/SKO/RM/RSGH/2013
No. RM : 03.05.30
Nama : Ny. Sumiati
Umur/ Sex : 52Tahun/ Perempuan
Tanggal Operasi : 12 Januari 2013/ Jam : 14.00 WIB
Alamat : Jl. Wiyata Jaya 8B Gang Buntu Madiun
Telah dilakukan tindakan/ operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : Abses
R.Manus Sinistra, Tindakan Operasi :Debridement dengan Narkose (GA),
dilakukan General Anastesi dengan alasan :
1. Luka Besar dan dalam 4 cm
2. Resiko pendarahan dan pus banyak 5 CC
3. Mempunyai Riwayat Penyakit Hypertensi
Madiun, 14 Januari 2013
Dokter,

Emergency Operas I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Emergency Operas I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN OPERASI

No. : 00100 / RSGH / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : LUSTINI, Ny.

Umur/ Sex : 31 Tahun / Perempuan

Alamat : Ds. Josaren Sugihwaras 42/13 Saradan Madiun

Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : MAMMAE ABERANS

DEXTRA, Tindakan Operasi : EKSTIRPASI pada tanggal 11 Mei 2016 dan

menyatakan bahwa diagnosa tersebut bukan merupakan penyakit kongenital. Dokter

Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk menjadi periksa.

Madiun, 12 Mei 2016

Dokter Yang Merawat,

( dr. Suud Santoso, Sp. B )

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ANITA CHRISTIANA, NY.

Umur/ Sex : 41 Tahun/ Perempuan

Alamat : Ds. KAibon Rt. 5/ Rw. 01 Geger Madiun

Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : FAM DEXTRA

Tindakan Operasi : EXTERPASI pada tanggal 13 Oktober 2015. Dokter yang

merawat dr. Suud Santoso, Sp. B di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.

Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk menjadi periksa.

Madiun, 14 Oktober 2013

Dokter Yang Merawat,

(dr. Suud Santoso, Sp. B )

SURAT KETERANGAN OPERASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : TAUFIK PRAYITNO, Tn.

Umur/ Sex : 27 Tahun / Laki-laki

Alamat : Jl. Sikatan No. 18 Rt. 23 Mojopurno Wungu Kab. Madiun.

Manus Sinistra + Debridement pada tanggal 24 Agustus 2013. Dokter yang

merawat dr. Zusron Fuadi, Sp. OT di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.

Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk menjadi periksa.

Madiun, 24 Agustus 2013

Dokter Yang Merawat,

( dr. Zusron Fuadi, Sp. OT )

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Telah dilakukan operasi dengan Diagnosa Pre Operasi : ..,

Tindakan Operasi : . pada tanggal . Jam : .

WIB. Dokter yang merawat dr. . di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.

Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk menjadi periksa.

No. : 292 / RSGH / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. SITI FATIMAH

Umur/ Sex : 38 Tahun / Perempuan

Alamat : Jl. Condong Campur Rt. 14/ Rw. 05 Josenan Madiun

+ Diabetes Hiperglicemi, Tindakan Operasi : Debridement pada tanggal 09 Juli

GRIYA HUSADA MADIUN.

Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk menjadi periksa.

Madiun, 11 Juli 2011

( dr. Dewi Surya Atini )

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. ANITA CHRISTINA

Umur/ Sex : 37 Thn/ Perempuan

Alamat : Ds. Kaibon Rt. 05/ Rw. 01 Geger Madiun

Telah dilakukan tindakan operasi Tubektomy Pomeroy atas indikasi Riwayat

Operasi FAM + Riwayat PID Cronic pada tanggal 06 April 2011.

di RS. GRIYA HUSADA MADIUN.

Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk menjadi periksa.

Madiun, 09 April 2011

SURAT KETERANGAN OPERASI

No. : 45 / RSGH / II/ 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny. SUWARSINI NO. RM : 01 . 89 . 53