PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Menurut Pemeriksaan Kami Perlu Memakai Gigi Palsu Pada Rahang Dan
Rahang Bawah

Majene,…………………………….2013
Dokter yang memeriksa,

dr. RAPIUDDIN
NIP. 19761016 200604 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN

NAMA : Ny. HAMSIAH

UMUR : 35 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : GALUNG LOMBOK

Benar operasi caecar di Rumah Sakit Umum Daerah Majene pada Tanggal 8 – 11- 2012

Majene,…………………………….20
Dokter yang memeriksa,

(Drg. SITTI ARPA MUTIM)

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 67 /RSUD/B-2/ IX /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. JIHAN INDIYANI
UMUR : 36 TAHUN
JABATAN : DOKTER UMUM RSUD MAJENE
ALAMAT : KOMPLEKS PERUMAHAN DOKTER RSUD
MAJENE

MENERANGKAN BAHWA
NAMA : HJ. SYAMSIAH B
UMUR : 66 TAHUN
DIAGNOSA : STOKE
PEKERJAAN/JABATAN : PENSIUANAN PNS
ALAMAT : GALUNG – GALUNG PAMBOANG

Benar bahwa yang bersangkutan telah mengidap penyakit dan membutuhkan perhatian
khusus.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majene, 18 September 2013

Dokter Tersebut,

dr. JIHAN INDRIYANI

NIP. 19761016 200604 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 27 /RSUD/B-2/ X/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN/JABATAN :
ALAMAT :

Dinyatakan mengalami sakit ..................................sehingga yang bersangkutan tidak

dapat ...........................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majene, …………….2013
Dokter Tersebut,

( dr. RAPIUDDIN, Sp. PD )

NIP. 19730725 200212 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 27 /RSUD/B-2/ I /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN/JABATAN :
ALAMAT :

Dinyatakan mengalami sakit ..................................sehingga yang bersangkutan tidak

dapat ...........................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majene, ……………..2013
Dokter Tersebut,

( dr. RAPIUDDIN, Sp. PD )

NIP. 19730725 200212 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No. /RSUD/B-2/IV/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : SIRAJUDDIN
UMUR : 56 TAHUN
PEKERJAAN/JABATAN : PENSIUNAN
ALAMAT : CAMBA UTARA
Dinyatakan benar-benar sakit ( Lumpuh dan Buta) dan diberi istirahat total di rumah
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majene, 19 April 2012

Dokter Tersebut,

dr.H. RAKHMAT MALIK

Nip. 19650502 200212 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : dr. H. RAKHMAT MALIK
ALAMAT : MAJENE
PEKERJAAN : DOKTER RUMAH SAKIT MAJENE

Menerangkan, benar yang bersangkutan :

NAMA : HASBI USMAN
ALAMAT : MAJENE
PEKERJAAN : ANGGOTA POLRES MAJENE

Telah sakit HEMIPARASE DEXTRA ( POST STROKE ) sejak tanggal 6 Nopember

2010 sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan
dengan sebaik-baiknya.

Majene,13 Desember 2011

 Dokter Tersebut,

( dr. H. RAKHMAT MALIK)

NIP. 19650502 200212 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN

NAMA : Ny. HAMSIAH

UMUR : 35 TAHUN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : GALUNG LOMBOK

Benar melakukan operasi caesarean di Rumah Sakit Umum Daerah Majene pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 8 November 2012
Jam : 17.00 Wita

Majene, 27 November 2012

Dokter yang memeriksa,

(Dr. ZULFATMAH, M.Kes. S.Pog)

NIP. 19750129 200212 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

SURAT KETERANGAN SAKIT

No.12/RSUD/B-2/V/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA : BADDU
UMUR : 58 TAHUN
PEKERJAAN/JABATAN : -
ALAMAT : TINAMBUNG

Benar sedang dalam keadaan sakit keras

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majene,13 Mei 2013

Dokter Tersebut,

dr. Hj RAHMI UTAMI

Nip. 19811122 200604 2 205