Bungku, 06 Juni 2022

Perihal : Permohonan Ijin Kepada

Yth. Direktur RSUD Morowali
Di-
Tempat

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : SAMSINAR
Pekerjaan : Kontrak
Jabatan : Staff INSTALASI GIZI
Satuan Organisasi : RSUD Morowali

Dengan ini memgajukan permohonan kiranya saya dapat diberikan Ijin Selama 7 hari kerja,
Terhitung mulai tanggal 06 JUNI 2022 sampai dengan tanggal 12 JUNI 2022. Dengan alasan
menghadiri upacara pembaretan ( penutupan DIKJURBA) anak saya, di malang, Jawa Timur,
Kota Batu.
Demikian permohonan ini disampaikan, Atas kebijakan saya ucapkan terimakasih.

Menyetujui Hormat Saya

Penanggungjawab INSTALASI GIZI Yang Bermohon

ASMITA A.Md. Gizi SAMSINAR

NIP. 198804102019032013
Mengetahui/Menyetujui,
Kasie Penunjang Non Medik Dan Sarana

MOH. ZULHARMAN,A. Md.Tem

NIP. 198907312011011001
 Surat Pendelegasian Tugas

Yang Bertanda Tangan Di bawah ini :

Nama : SAMSINAR
Pekerjaan : Kontak
Jabatan : Staff INSTALASI GIZI
Satuan Organisasi : RSUD Morowali

Menyatakan bahwa saya tidak dapat melaksanakan tugas untuk sementara waktu sebagai staff
INSTALASI GIZI, dan demi kelancaran pelaksanaan tugas tesebut, saya mendelegasikan tugas
beserta kewenagan Saya, Kepada :

Nama : SELVIA TALAMOA

Pekerjaan : Kontak
Jabatan : Staff INSTALASI GIZI
Satuan Organisasi : RSUD Morowali

Demikian Surat pendelegasian ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang di Delegasikan Yang Mendelegasikan

SELVIA TALAMOA SAMSINAR

Menyetahui,
Kepala Bidang Penunjang Medik dan Sarana

SITI ZAINAB AMDADI, SKM

NIP. 197306131992032003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN MOROWALI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOROWALI
Jalan Trans Sulawesi, Kompleks perkantoran bumi fonuasingko- Bungku
Telepon : 04092220087, 040092220085, Faximile: 04092220085,
Email : bludrsmwl@gmail.com, Kodepos: 94673

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 445/ /RSMW/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : Waode Imrana, S.Kep,. Ns

NIP/NIK :
Jabatan : Staff Poli Paru/DOTS
Pekerjaan : Kontrak
Unit Kerja : RSUD Morowali
No. Hp : 081242363790

Dengan ini menyatakan bahwa saya meminta sepenuhnya pendelegasian tugas yang diberikan
oleh ARSAD selama 12 hari, terhitung mulai tanggal 28 April s/d 11 Mei 2022, dan bertanggung
jawab atas kelancaran pelayanan pada Ruangan Sekurity selama menjalankan pendelegasian
tugas yang diberikan.

Apabila saya dalam menjalankan tugas baik sengaja maupun tidak sengaja melalaikan tugas dan
kewajiban, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku di RSUD
Morowali.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dipergunakan serta penuh rasa
tanggung jawab.

Bungku, 21 April 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Penanggungjawab Poli Paru/DOTS

Desak Putu Sukawati, A.Md.Kep Waode Imrana, S.Kep,. Ns

NIP. 198205242014102005

Mengetahui ,
Direktur RSUD Morowali

dr. Agus AS Partang, Sp.B

NIP 197008162001121005