PEMOHONAN IJIN CUTI

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UPT RSUD ASEMBAGUS
Jl.Asembagus Telp.(0338) 451044 Fax (0338) 452193
Email : rsudasembagus@gmail.com.
SITUBONDO 68373
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Firman Setiawan. A.Md.Kep

Jabatan : Perawat
Ruangan : Ruang Dahlia
2. Nama : Devi Farhatul Adawi, A.Md.Kep

Jabatan : Perawat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :
Tanggal / Bulan / Tahun : 11 Februari s/d 23 Februari 2019

Tidak dapat masuk kerja oleh karena : Izin Praktek di RS Jiwa Lawang Malang
Alasan : Pelaksanaan Mahasiswa Praktek Profesi
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk kepentingan dinas dan demi menjaga kelancaran
pelayanan di ruang.
Situbondo, 29 - Januari - 2019

An. DIREKTUR
UPT RSUD ASEMBAGUS
KASUBAG TATA USAHA
(dr. IDA BAGUS WIDIARTA)

NIP. 19700605 200212 1 001
PERMOHONAN IJIN CUTI
Situbondo, 29 - Januari- 2019

Kepada :
Yth. Direktur UPT RSUD Asembagus
di-
ASEMBAGUS
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Farhatul Adawi, A.Md.Kep
Jabatan : Perawat
Satuan Organisasi : UPT RSUD ASEMBAGUS
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2019 selama : 12 (Dua Belas) hari kerja,
terhitung mulai tanggal : 11 Februari 2019 sampai dengan tanggal : 23 Februari 2019 selama
menjalankan cuti alamat saya WRINGINANOM RT. 003 RW. 008, WRINGINANOM
ASEMBAGUS, KAB. SITUBONDO Nomor HP : 085 321 020 520
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
Devi Farhatul Adawi, A.Md.Kep
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : dr.IDA BAGUS WIDIARTA
5. Cuti Karena Alasan : Izin Pelaksanaan Pembina
Praktek Profesi di RSJ Lawang Malang NIP.19700605 200212 1 005
6. Keterangan
Lain – lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Direktur
UPT RSUD ASEMBAGUS
dr.SUDHARMONO
Penata TK I
NIP.19820820 200903 1 010
UPT RSUD ASEMBAGUS
SITUBONDO 68373
SURAT KETERANGAN
1. Nama : Ika Sulistyorini

Jabatan : Staff Farmasi
Ruangan : Ruang Farmasi
Tanggal / Bulan / Tahun : 06 Mei s/d 04 Agustus 2019

Tidak dapat masuk kerja oleh karena : Izin
Alasan : Cuti Melahirkan
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk kepentingan dinas dan demi menjaga kelancaran
pelayanan di ruang.
Situbondo, 25 - April - 2019

An. DIREKTUR
UPT RSUD ASEMBAGUS
KASUBAG TATA USAHA
(ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners)

NIP. 19760424 199903 1 002
PERMOHONAN IJIN CUTI
Situbondo, 25- April- 2019

Kepada :
di-
ASEMBAGUS
Nama : Ika Sulistyorini

Jabatan : Staff Farmasi
Ruangan : Ruang Farmasi
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2019 selama : 90 (Sembilan Puluh) hari
kerja, terhitung mulai tanggal : 06 Mei 2019 sampai dengan tanggal 04 Agustus 2019 selama
menjalankan cuti alamat saya LK. Singonegaran RT 26 RW 05 Singonegaran – Pesantren Kota Kediri
Nomor HP : 0852 3073 6634
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
Ika Sulistyorini

bersangkutan :
7. Cuti Tahunan :
8. Cuti Besar :
9. Cuti Sakit :
10. Cuti Bersalin : ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners
11. Cuti Karena Alasan : Melahirkan Penata
12. Keterangan NIP. 19760424 199903 1 002
Lain – lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Direktur
UPT RSUD ASEMBAGUS
dr.SIGIYONO
Pembina
NIP.19740202 200501 1 010
UPT RSUD ASEMBAGUS
SITUBONDO 68373
SURAT KETERANGAN
1. Nama : Rezky Novia Ferdina, A.Md.Rad

Jabatan : Radiografer Terampil
Ruangan : Ruang Radiologi
Tanggal / Bulan / Tahun : 03 Mei s/d 04 Mei 2019

Tidak dapat masuk kerja oleh karena : Cuti Sakit
Alasan : Sakit
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk kepentingan dinas dan demi menjaga
kelancaran pelayanan di ruangan.
Situbondo, 14 - Mei - 2019

An. DIREKTUR
UPT RSUD ASEMBAGUS
KASUBAG TATA USAHA
ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners

NIP. 19760424 199903 1 002
PERMOHONAN IJIN SAKIT
Situbondo, 14 - Mei- 2019
Kepada :
Yth. Direktur UPT RSUD
Asembagus
di
ASEMBAGUS

Nama : Rezky Novia Ferdina, A.Md.Rad
Jabatan : Radiografer Terampil
Ruangan : Ruang Radiologi
Dengan ini mengajukan permohonan cuti untuk tahun 2019 selama : 2 (Dua) hari kerja,
terhitung mulai tanggal : 03 Mei 2019 sampai dengan tanggal : 04 Mei 2019 selama
menjalankan cuti alamat saya PERUM KALIREJO PERMAI BANYUWANGI Nomor HP :
0823 1620 3414
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,
Rezky Novia Ferdina, A.Md.Rad

bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :√
5. Cuti Karena Alasan : Terlampir Penata
6. Keterangan NIP. 19760424 199903 1 002
Lain – lain :
Direktur
UPT RSUD ASEMBAGUS
drg. SUGIYONO
Pembina
NIP.19740202 200501 1 010
UPT RSUD ASEMBAGUS
SITUBONDO 68373
SURAT KETERANGAN
1. Nama : Riskiyana, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
Ruangan : Ruang Poli Kandungan
Tanggal / Bulan / Tahun : 20 Mei 2019 s/d 19 Agustus 2019

Tidak dapat masuk kerja oleh karena : Cuti Melahirkan
Alasan : Melahirkan

An. DIREKTUR
UPT RSUD ASEMBAGUS
KASUBAG TATA USAHA

NIP. 19760424 199903 1 002
PERMOHONAN CUTI

Kepada :
di
ASEMBAGUS
Nama : Riskiyana, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan permohonan cuti melahirkan untuk tahun 2019 selama : 3
(Tiga) bulan kerja, terhitung mulai tanggal : 20 Mei 2019 sampai dengan 19 Agustus
2019 selama menjalankan Cuti Melahirkan alamat saya Desa Wringin Anom RT 03 RW
01 Kec. Asembagus Nomor HP : 0853 3619 7723

mestinya.
Hormat saya,
Riskiyana, A.Md.Keb

bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : 20 Mei s/d 19 ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners
Agustus 2019 Penata
5. Cuti Karena Alasan : Melahirkan NIP. 19760424 199903 1 002
6. Keterangan
Lain – lain : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
Direktur
UPT RSUD ASEMBAGUS
drg.SUGIYONO
Pembina
NIP.19740202 200501 1 010
UPT RSUD ASEMBAGUS
SITUBONDO 68373
SURAT KETERANGAN
1. Nama : Nur Fitri Indriyani Putri, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
Tanggal / Bulan / Tahun : 17 Mei 2019

Tidak dapat masuk kerja oleh karena : Izin Kontrol Gigi
Alasan : Periksa Gigi

An. DIREKTUR
UPT RSUD ASEMBAGUS
KASUBAG TATA USAHA

NIP. 19760424 199903 1 002
PERMOHONAN IZIN

Kepada :
di
ASEMBAGUS
Nama : Nur Fitri Indriyani putri, A.Md.Keb

Jabatan : Bidan
Dengan ini mengajukan permohonan izin periksa gigi untuk tahun 2019 selama : 1
(Satu) hari kerja, terhitung mulai tanggal : 17 Mei 2019 selama menjalankan Izin
Alamat Saya Jl. Raya Banyuwangi Pesanggrahan RT 02 RW 01 Situbondo Kecamatan
Jangkar Kabupaten Situbondo

mestinya.
Hormat saya,
Nur Fitri Indriyani putri, A.Md.Keb

bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : 17 Mei 2019
5. Cuti Karena Alasan : Izin Periksa Gigi Penata
6. Keterangan NIP. 19760424 199903 1 002
Lain – lain :
Direktur
UPT RSUD ASEMBAGUS
drg.SUGIYONO
Pembina
NIP.19740202 200501 1 010

PEMOHONAN IJIN CUTI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMOHONAN IJIN CUTI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Firman Setiawan. A.Md.Kep

2. Nama : Devi Farhatul Adawi, A.Md.Kep

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :

Tanggal / Bulan / Tahun : 11 Februari s/d 23 Februari 2019

Situbondo, 29 - Januari - 2019

(dr. IDA BAGUS WIDIARTA)

Situbondo, 29 - Januari- 2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Devi Farhatul Adawi, A.Md.Kep

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ika Sulistyorini

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :

Tanggal / Bulan / Tahun : 06 Mei s/d 04 Agustus 2019

Situbondo, 25 - April - 2019

(ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners)

Situbondo, 25- April- 2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ika Sulistyorini

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rezky Novia Ferdina, A.Md.Rad

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :

Tanggal / Bulan / Tahun : 03 Mei s/d 04 Mei 2019

Situbondo, 14 - Mei - 2019

ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Rezky Novia Ferdina, A.Md.Rad

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Riskiyana, A.Md.Keb

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :

Tanggal / Bulan / Tahun : 20 Mei 2019 s/d 19 Agustus 2019

Situbondo, 16 - Mei - 2019

ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners

Situbondo, 16 - Mei- 2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riskiyana, A.Md.Keb

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nur Fitri Indriyani Putri, A.Md.Keb

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada :

Tanggal / Bulan / Tahun : 17 Mei 2019

Situbondo, 16 - Mei - 2019

ZAINUL FATAH, S.Kep.Ners

Situbondo, 16 - Mei- 2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Fitri Indriyani putri, A.Md.Keb

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

Nur Fitri Indriyani putri, A.Md.Keb

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Anda mungkin juga menyukai