PEMERINL I KABU PATEI\'.

SITUBON DO
UPT RSUD ASEMBAGUS SITUBONDO

Tahun 14t12nO19
Nomor 887/1 10201o3/B&SLUOT{r/2019
Dibeyar K6p5da
Jumlah Uang Rp 9.200.fi)O,00

sombilan juta dua rafus ribu ruFieh

B€lanja Cetak dalam rangka Aktreditesi RSUD As€mbagus Winn€. Dgitel Prinling

Kode R6k6ning 5220601

Eendahara Pengeluaran BLUD

NIP 19790404 2 412

Peiabat Kouengan Pimpman BLUD Pejabat Teknis

BLUD RSUD ASJ{.IBAGUS RSUD ASEMBAGUS RSUD ASEMBAGUS

Ibveni. S.ST
NrP 19760424 199903 1 m2 NtP 19740202 1010 NtP. 197101.t2 199102 2 001
 nnEil Rq, !g!€M Go€\,)(,
,
rG;t tN-Irt
tr U 193915 INEE ta-\> -2--bt9
J. SLcipto Dawuhan Sitlbondo
\o82244906169
LIEIAIAN TJKIJFIAN SATUAN JTJMLAH
coEav W\^ t^ e( 4r ,)< 6o (2 ts.@o t8o.dD
b^16 6 f,6.@t 48o @
I !'D x ton lo.db qgo.@
2.@ 3 IrD.@, 47b .@o
T '{Jr\ r -A1
HftG 7 4?9,CO 9p.@
Iifi
i
;-;";':iii;;-;i;ri;iiiri l
tlt( dl!.l dronhlll. r&d drj i
i*!:f!r.
ffi (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
JUMLAH A. ? \o acD
ElP amln Eclqb,
BIBA

nEEf <9.rD A3gr.rsAsvj-

tz' tt-2ot9
Jr. Sucpto Dswuhan Sirubondo
\oa224490616S
N9 tgggts P
UFIAIAN UKUFIAN BANYAK JUMLAH
uh A c 1zt2^tz ID '70
SD lr- a,o qb.
c (]) t4 v46@ z+o,e)
60
@b 6
-r-c-\ t9 9- cDo 74. dX)
I r I

JUluLAH
s. oo
t 8o . 6oc)
E,F (mln Ecryot
(............................) atSa

IEWII ?otD AcerurzAaug

EIIGI 6 li9 tsggy P \e-\2'zot9

Jl SuciDio DEwuhan Sirlb.nd.
\oa2244906169
IJKURAN SATUAN
\ 't-o
A L 9\ 51
V
A. r
"t9
1 LY) - l- @.@o
4@ 11- ah.) t .1e, .@'
.l
LU A!
larl, yr{ ru-i &ii/d]d ! rVlfilAllrb.r, .JUMLAH 9.29>.W
lfl da.l d.'lt*,. i&a dj I OP amln ECXYot
iS!! i.ll (.............. .......) 3t3A
 bankj atim

Kami siap memberikan pelayanan yang terbaik untuk produk &jasa kami :

d Jatim Prioritas
V Rekening Giro d tnternet Banking
d Rekening Tabungan ( Simpeda, siklus, Tabunganku ) El trr',r
d Rekening Deposito ( Rupiah & Valas ) ( sus a"nring
d Bank Garansi & Referensi Bank Ef Mesrn EDc
d Pembayaran Rekening : t Telepon, Listrik, Air El' spD n"t
' Pajak ( PBB, BPHTB, PPh, PPN ) EI' Debit BankJatm

lnformasi Selengkapnya Hubungi Customer Service Kami

Di Cabang - Cabang Bank Jatim
Di Seluruh Jawa Timur dan Jakana
Drt, Petbayirai :
TrotS.l -d.! Ju 8.ysr
1arg8.l lutu
:: i ' irr:r j'
Iode Crtug l.rl
Data Setora!
Iodr Dillinr :02lllll5lltl097
I{P'P r 66??80165656000
X. f.j i! Prjel
llr.rt I(TB
lo&r objet Prj.t
lrti
JeI
Aaggarrl
is Srtoru
b | 920
I
Iria Prjrt I l2l?,2019
lloror IetetrlrI :000000000000000
,urlrb Setora, tJ6,l6t lall UroS : IDI
Irrbilert

Ihis is a corpute! gener!ted ,erssSr r!d rcquire! [o siSi!trre

lrfora$i iri hr8il cet.t.r lorprtcr d.0 lidit tqlrlutrI tuCa t:t8.[

KANTOR CABANG STTUBONDO:Jt BasukiRahmar No.235 SilubondoTstp (0338) 672123,674982 Fa{0338)672017

 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. CETAKAN KODE
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING

: 66.778.036.5-656.000

: BENDAHARA PENGELUARAN RSUD ASE

: JL RAYA BANYUWANGI - ASEMBAGUS, WRINGIN ANOM . KAB

NOP

JENIS PAJAK 411211

JENIS SETORAN 920

MASA PAJAK 12-12

TAHUN PAJAK 2019

NOIUOR KETETAPAN

JUI\,ILAH SETOR Rp.836.364

TERBILANG Dehpan Ratus Tiga Puluh Eham Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Empat
Rupiah

URAIAN Ca*a1 W^,'

NPWP PENYETOR 66.778.036.5656.000
NAMA PENYETOR BENDAHARA PENGELUARAN RSUD AS

GTJNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN.

BILLING
lD : 02351135 3184 097
MASAAKTIF | 1810'112'20 10:08|.44

Catatan: Apabila ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Billing
dapat dibuat kembali. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Waiib pajak yang namanya
tercantum di dalamnya.
 bankj atim

Kami siap memberikan pelayanan yang terbaik untuk produk & jasa kami :

d Jatim Prioritas V Transfer

d Rekening Giro d lnternet Bankihg
V Rekening Tabungan ( Simpeda, Siklus, Tabunganku ) tl
V Rekening Deposito ( Rupiah & Valas ) d SMS Bankinq
d Bank Ga.ansi & Referensi Bank V
d
Mesin EDC
6 Pembayaran Rekening : * Telepon, Listrik, Air BPD net
* Pajak ( PBB, 8PHTB, PPh, PPN ) tr Debn BankJatim

lnformasi Selengkapnya Hubungi Customer Service Kami

Di Cabang - cabang Bank Jatim
Di S€luruh lawa Timur dan Jakana
lalr P!ablr,rrr :

T$t8.1 d$ Jl. 8.y.r l9/l2i 2019 llr2lr36 IIB

TanSSil Butu IITPT
[ode Crbrlg lEd 130 9llll
Drta Setofir
tode !ill iig :0?l5r,l!951050
I{PTP :657?80r656J5000
larr hlib Prjtl
llrrrt fiT:
lioror 0bjet Prj.l
IalE lr888r8i
JeIi ! Setorar
bii:iiIril
l.sr PsjaI : 12112019
lomr latetrpro :000000000000000
Julrh lrtor&[ 111,5{5 Iate uing I l0R
l.rtila!!
a FZZS

Itis is r co.put!r tenerNlgd aessaSe tid raqrire! !0 sittrt!re

IIior.rsi iri b.ril cctatrI l0.puter d.n tidrl l..erlut.r l.rCr ta0tu

KANTOR CABANG SITUBONDO Jl. BasukiRahmar No.235 Sirubondo Telp.(0338) 672123,674982 Fax(0$a)672017
 KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. CETAKAN KODE
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING

NPWP 66.778.036.S56.000
NAMA BENDAHARA PENGELUARAN RSUD ASE

JL RAYA BANYUWANGI . ASEMBAGUS, WRINGIN ANOM - KAB

NOP

JENIS PAJAK 411124

JENIS SETORAN 10,1

MASA PAJAK

TAHUN PfuAK 2019

NOMOR KETETAPAN

JUMLAH SETOR Rp.334.545

TERBILANG Tiga Ratls Tiga Puluh Empat Ribu Lima Ratus Empat Puluh Lima Rupiah

URAIAN
c"d.

NPWP PENYETOR 66.778.036.5-656.000

NAMA PENYETOR BENDAHARA PENGELUARAN RSUD AS

GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN

lD BILLING : 023511353s53060
l\rASA AKrIF | 1Al01l2O2O 1Dt10t26

U Catatan: Apabila ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir. Kode Billing
dapal dibual kembali. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Waiib Pajak yang namanya
torcantum di dalamnya.
 PEI RINTAH KABUPATEN SITUBONL,-.
uFT RSUD ASEIvtua'cus,strusoNoo
BUKTI PENGELUARAN
Tahun 15t11t2019
Nomor 882y1 1 0201o3/tsBBLUD/Xt/201 I
Dibayar Kepada
umlah uang Rp 568.000,00

lima retus 6nam puluh dolopan ribu rupieh

B€lanie Cetak

Kode Rek€ning s220601

ELUO

NIP. 19790108 200701 2 012

Keuangan Pimfinan BLUD Teknis

BLUD RSIJD ASEMAACUS RSUD ASEMMGUS RSUD

-
NrP 19760424 1999031 002 NIP 19740202 11010 NtP. 19710112 19S102 2 001
 ( t ooe)

NAMA
, - fite,r,ba9-l
TAN6GAI
t6r 1rt z?u
rm!. P'n!u Maslk ".*"
se'es, /(,
JL Msdura
!o8az 4603 1ao2 N': r001(06
UKUFAN EANYAK 6ATUAN JUMLAH
UNAIAN
.t \Bo ,( \ro 1!t t\ 9s -oob
)

f ID
I!- )
JUMLAH fr . ooo
ii;;;;;';;;;' ;;;il ;i;;;ni;;rii
i
i
rd-
a
d.pd dr.db.iLr, r,!.ll idrr i
ryI|.1..-_.....................i
qG@ t

(.
OP Imln Eiooht
slsa

NAMA
D ASE^.{04G(X
\-. TANOBAL
Jl Madura tTmu. Prnt! Masul Te.mr6t Stubondol
**" a]. \l - (g
tloB22 46os taoa '. l\ l0 1(29
UEIAIAN UKUHAN SANYAK SATT.:AN JUMLAH
ox

..ra yrn! .ud.h d{r... dt.hbfl

Irt d.p.r dttob.lttri. k.cu[ .ud.h
r!.duir.i
i
i
i
,@ (..........................)
J
OP (min soo/ot
AlgA

e wo-.i-L-
NAMA
Lr lf*,^baW\t
?ANOGAL
Jl M6d!r6 mm; p;; Ll Tlrhrn. Stub.nd.r . . 7
r]
Eoepa aoo.r reoa it t001156
UFIAIAN UKUFAN AANYAK SATUAN JUMLAH
l9o x O I
21 . Ctttn
z?-\ I
xi4. I
-.nGl
- r,ts
; n .n0 ,.it Ndrh dth.ldrrhhr
nd*
&p, drk hb.[r.n rru.n .udrh ;
i 1
ir. p.d..Jr.i
!
j
I
't oPr 5Oo/o,
(..........................)
o-"'s