PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN SITUBONDO

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

Besuki, ............................ 2019

Nomor : 440 / /431.519.1/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pimpinan / Direktur / Rektor
Lampiran : 1 Yth. Perguruan Tinggi / Universitas
Perihal : PERMOHONAN VERIFIKASI ................................................
IJASAH DAN TRANSKRIP NILAI di-
.................................................

Dengan Hormat,

Sehubungan untuk menjamin standar mutu dan profesionalisme pelayanan

UPT RSUD Besuki kepada pasien atau masyarakat, dibutuhkan karyawan dengan
kualifikasi dan kompetensi yang dapat dibuktikan serta dipertanggung jawabkan
secara hukum.

Berdasarkan pertimbangan tersebut, melalui surat ini, UPT RSUD Besuki

mengajukan permohonan verifikasi dokumen kepada Pimpinan / Direktur / Rektor
Universitas .................................. terkait kebenaran dan legalitas / keabsahan dari
dokumen ijazah, transkrip nilai serta tingkat akreditasi perguruan tinggi, terhadap
karyawan UPT RSUD Besuki sebagaimana disebut dalam lampiran.

Hasil verifikasi sedianya dimanfaatkan untuk keperluan berikut, antara lain;

proses pengangkatan / perpanjangan / pemutusan kontrak karyawan, pelaporan
data SDM Kesehatan pada SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) dan aplikasi
kepegawaian lainnya, pemenuhan program akreditasi SNARS tahun 2019, serta
keperluan perpanjangan kerjasama BPJS.

Demikian permohonan ini, besar harapan UPT RSUD Besuki akan segera
terbitnya surat keterangan hasil verifikasi dari universitas / sekolah tinggi
................................... Adapun untuk memudahkan koordinasi, disertakan nomor
WA 085258017509 (a.n Noridiandy Pohan). Atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Direktur
UPT RSUD Besuki

dr. H. SANDY HENDRAYONO, M.Kes

NIP. 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

Lampiran :1
Tanggal : ............................ 2019
Nomor Surat : 440 / / 431.519.1 / 2019
Perihal : Daftar Nama Karyawan

Berikut merupakan daftar keterangan karyawan UPT RSUD Besuki yang merupakan
alumni dari universitas / sekolah tinggi ..................................., antara lain :

NOMOR NOMOR TAHUN

NO NAMA NIM
IJAZAH TRANSKRIP NILAI LULUS
1

Besuki, ............................ 2019

Direktur
UPT RSUD Besuki

dr. H. SANDY HENDRAYONO, M.Kes

NIP. 19730508 200501 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN SITUBONDO
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BESUKI
Jl. Olah Raga No.55 Telp./ Fax (0338) 891505, 891118
KECAMATAN BESUKI 68356 / email: rsud.besuki@gmail.com

Besuki, ............................ 2019

Nomor : 440 / /431.519.1/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Pimpinan Majelis Tenaga
Lampiran : 1 Yth. Kesehatan Indonesia / MTKI
Perihal : PERMOHONAN VERIFIKASI
di-
SURABAYA

Dengan Hormat,

Sehubungan untuk menjamin standar mutu dan profesionalisme pelayanan

UPT RSUD Besuki kepada pasien atau masyarakat, dibutuhkan karyawan dengan
kualifikasi dan kompetensi yang dapat dibuktikan serta dipertanggung jawabkan
secara hukum.

Berdasarkan pertimbangan tersebut, melalui surat ini, UPT RSUD Besuki

mengajukan permohonan verifikasi STR (Surat Tanda Registrasi) kepada
Pimpinan MTKI (Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia) terkait kebenaran dan
legalitas / keabsahan atas karyawan UPT RSUD Besuki sebagaimana terlampir.

Hasil verifikasi sedianya dimanfaatkan untuk keperluan berikut, antara lain;

proses pengangkatan / perpanjangan / pemutusan kontrak karyawan, pelaporan
data SDM Kesehatan pada SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) dan aplikasi
kepegawaian lainnya, pemenuhan program akreditasi SNARS tahun 2019, serta
keperluan perpanjangan kerjasama BPJS.

Demikian permohonan ini, besar harapan UPT RSUD Besuki akan segera
terbitnya surat keterangan hasil verifikasi dari Pimpinan MTKI. Adapun untuk
memudahkan koordinasi, disertakan nomor WA 085258017509 (a.n Noridiandy
Pohan). Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur
UPT RSUD Besuki

dr. H. SANDY HENDRAYONO, M.Kes

NIP. 19730508 200501 1 007