PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG

Jln. Suka Ramai RT. 03 Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/298/PKM-DP/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Riswanda Imawan

NIP :-

Jabatan : Dokter Umum UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nazwa

Umur : 15 Tahun

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Desa Bitin RT.005 Kecamatan Danau Panggang Kab. HSU

Benar yang namanya tersebut diatas adalah dalam keadaan sakit dengan diagnosa “Vericella

Zoster” dan perlu waktu istirahat untuk memulihkan kesehatan selama 5 (Lima) hari, dari tanggal

28 Juli – 1 Agustus 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai

mana mestinya.

Danau Panggang, 28 Juli 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Riswanda Imawan

SIP. 873/049/SIP-DU/DPMPTSPNAKER/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jl. Suka Ramai RT. 03 Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/298/PKM-DP/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Chusnul Aini

NIP : 19801018 200904 2 003

Jabatan : Dokter Umum UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar yang namanya tersebut diatas adalah dalam keadaan sakit dengan diagnosa “ISPA” dan perlu

waktu istirahat untuk memulihkan kesehatan selama 2 (Dua) hari, dari tanggal 26 – 27 Juli 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai

mana mestinya.

Danau Panggang, 26 Juli 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Chusnul Aini

NIP. 19801018 200904 2 003
SIP. 873/25/SIP-DU/DPMPTSPNAKER/2019
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UPT. PUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
Jln. Suka Ramai RT. 03 Kecamatan Danau Panggang Kode Pos 71453

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/298/PKM-DP/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Shandy Hidayat

NIP : 19921016 201903 1 011

Jabatan : Dokter Gigi UPT. Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nazwa

Umur : 15 Tahun

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Alamat : Desa Bitin RT.005 Kecamatan Danau Panggang Kab. HSU

Benar yang namanya tersebut diatas adalah dalam keadaan sakit dengan diagnosa “Penyakit Gigi”

dan perlu waktu istirahat untuk memulihkan kesehatan selama 5 (Lima) hari, dari tanggal 28 Juli – 1

Agustus 2022.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai

mana mestinya.

Danau Panggang, 28 Juli 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Shandy Hidayat

NIP. 19921016 201903 1 011
SIP. 873/049/SIP-DU/DPMPTSPNAKER/2022