PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR
Jl. Raya. No. 352 Telp. / Fax. (0338) 890360 Banyuglugur 68359
Email : puskesmasbanyuglugur@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : 440 / / 431.202.7.1.4/ 2018
Tanggal : 31 Desember 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nova Andriana
NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Dokter Gigi UPT Puskesmas Banyuglugur

Memberikan tugas pelimpahan wewenang kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana UPTD Puskesmas Banyuglugur

1. Untuk menjalankan tugas tindakan medis dan pengobatan dasar kedokteran gigi sesuai
dengan kompetensi Perawat Gigi selama Dokter Gigi tidak berada di tempat kerja atau
wilayah kerja UPTD Puskesmas Banyuglugur.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan sesuai dengan SPO pelayanan klinis /
tindakan medis dasar kedokteran gigi yang telah ditentukan / Pedoman Pelayanan Kesehatan
Gigi dan Mulut di UPTD Puskesmas Banyuglugur dan atau berkonsultsi kepada Dokter Gigi
yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
Dokter Gigi yang memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai Dokter Gigi yang bersangkutan tidak lagi bertugas
di UPTD Puskesmas Banyuglugur.

Banyuglugur, 29 Juni 2015

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Banyuglugur Yang memberikan pelimpahan,

Zainuddin, S.Kep, Ners drg. Aprilia Sudiartik

NIP. 19640307 198703 1 011 NIP. 19880417 201503 2 003