PENDAFTARAN PASIEN

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
UPTD PUSKESMAS Halaman :
PALAKKA KAHU

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

No.
Berlaku
1. Apakah petugas menyapa pasien
2. Apakah petugas memberikan nomor antrian
3. Apakah petugas mengarahkan pasien untuk duduk
4. Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian
5. Apakah petugas mengambil nomor antrian yang ada pada pasien
6. Apakah petugas meminta tanda pengenal/identitas (KTP / KK /
Kartu Askes PNS / Kartu Indonesia Sehat (KIS) / BPJS Mandiri
7. Apakah petugas meregister di register desa dan membuat kartu
kontrol yg akan dibawa oleh pasien setiap kunjungan ulang bagi
pasien baru dan bagi pasien lama, petugas meminta kartu
kontrol berobat
8. Apakah petugas menanyakan pelayanan yang dituju
9. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien dan menulis
diregister kunjungan pasien
10. Apakah petugas mengisi identitas pasien ke dalam rekam medis
11. Apakah petugas mengarahkan pasien ke poli tujuan
CR :…………….%

Palakka Kahu,…………………………..

Pelaksana/Auditor
 MENILAI KEPUASAN PELANGGAN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK
Berlaku
UPTD PUSKESMAS
PALAKKA KAHU Halaman :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah tim akreditasi memasang kotak saran di ruang tunggu
pendaftaran
2. Apakah tim akreditasi menginformasikan alamat pengaduan
beserta kontak person
3. Apakah tim akreditasi membuat kuisioner kepuasan pelanggan
yang disebar di tiap unit pelayanan
4. Apakah tim akreditasi menampung keluhan pelanggan yang
berasal dari kotak saran, kuisioner, maupun dari SMS / telpon
melalui kontak person
5. Apakah tim akreditasi membuka kotak saran setiap akhir bulan,
dan melakukan rekapan kuisioner tiap akhir bulan juga
6. Apakah tim akreditasi mengidentifikasi keluhan pelanggan
yang berasal dari kotak saran, kuisioner, maupun dari SMS /
telpon melalui kontak person
7. Apakah tim akreditasi melaporkan hasil rekapan keluhan dan
saran pelanggan kepada Ketua Tim Akreditasi setiap awal bulan
dan atau menjelang rapat puskesmas
8. Apakah Ketua Tim Akreditasi menyampaikan hasil rekapan
keluhan pelanggan kepada Kepala Puskesmas sebulan sekali
pada saat rapat Puskesmas
CR :…………….%

Palakka Kahu,…………………………..

Pelaksana/Auditor
 IDENTIFIKASI PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK
Berlaku
UPTD PUSKESMAS
PALAKKA KAHU Halaman :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas memberikan informasi kebutuhan pelanggan
2. Apakah petugas menanyakan kepada pasien tentang kejelasan
informasi yang telah diberikan
3. Apakah petugas menanyakan identitas lengkap pasien
4. Apakah petugas Meminta kartu pengenal pasien (KTP, KIS,
SIM)
5. Apakah petugas mencatat identitas lengkap pasien kedalam
rekam medis
6. Apakah petugas mencatat identitas pasien di buku register
7. Apakah petugas menanyakan kepada pasien Unit Pelayanan
tujuan
8. Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan
CR :…………….%

Palakka Kahu,…………………………..

Pelaksana/Auditor
 PENYAMPAIAN INFORMASI
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK
Berlaku
UPTD PUSKESMAS
PALAKKA KAHU Halaman :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas menyapa pasien
2. Apakah petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi pasien
3. Apakah petugas menjelaskan informasi yang dibutuhkan
pasien, dan jika diperlukan dapat memberikan brosur
puskesmas kepada pasien
4. Apakah petugas mencatat dalam buku penyampaian informasi
CR :…………….%

Palakka Kahu,…………………………..

Pelaksana/Auditor
 RAPAT ANTAR UNIT KERJA
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK
Berlaku
UPTD PUSKESMAS
PALAKKA KAHU Halaman :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

. Berlaku
1. Apalah petugas loket pendaftaran melakukan persiapan untuk
rapat/pertemuan antar unit pelayanan dengan loket pendaftaran
2. Apakah petugas melakukan rapat untuk membahas tentang
komunikasi yang baik antara loket pendaftaran dan unit
pelayanan tujuan
3. Apakah petugas mencatat hasil pertemuan dalam notulen
4. Apakah petugas melaporkan hasil pertemuan kepada kepala
puskesmas
5. Apakah kepala Puskesmas membuat rekomendasi yang
mengatur pelaksanaan hasil pertemuan
6. Apakah petugas mensosialisasikan hasil pertemuan kepada unit
terkait dengan pelayanan loket pendaftaran
CR :…………….%

Palakka Kahu,…………………………..

Pelaksana/Auditor
 TRANSFER PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK
Berlaku
UPTD PUSKESMAS
PALAKKA KAHU Halaman :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah petugas senyum salam sapa
2. Apakah petugas menginformasikan pada pasien dan keluarga
tentang rencana transfer yang akan dilakukan
3. Apakah petugas melakukan Koordinasi dengan perawat atau
petugas unit yang dituju dan komunikasikan tentang rencana
pemindahan pasien yang meliputi :
1) Identitas pasien ( Nama, Umur, Jenis kelamin)
2) Diagnosa Medis dan riwayat penyakit
4. Apakah petugas Memindahkan Pasien dengan menggunakan
Kursi Roda/Brangkar jika dibutuhkan dan diantarkan oleh
petugas
CR :…………….%

Palakka Kahu,…………………………..

Pelaksana/Auditor
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK
Berlaku
UPTD PUSKESMAS
PALAKKA KAHU Halaman :

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

No.
Berlaku
Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk mengambil
1.
nomor
Apakah petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan
2. nomor antrian, dan mendaftarkan pasien
3. Apakah petugas mengarahkan pasien ke kursi tunggu
4. Apakah petugas mengantarkan RM ke meja pengkajian
5. Apakah petugas mengarahkan pasien sesuai dengan poli tujuan
6. Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien
Apakah petugas merujuk pasien ke unit terkait jika memerlukan
7.
pemeriksaan penunjang dan konseling
8. Apakah petugas menegakkan diagnosa
Apakah petugas merujuk pasien ke RS jika tidak bisa ditangani
9. di Puskesmas
10. Apakah petugas mengarahkan pasien ke Loket Obat/apotik
CR :…………….%

Palakka Kahu,…………………………..

Pelaksana/Auditor