PMKP Ceria ~

dr. Dewi Hajar Kunarso

KETUA SUB MUTU
Struktur Komite mutu dan keselamatan
pasien

KMKP
dr. Rahayu Andiyani, Sp.S

MUTU SKP MANAJEMEN RESIKO

dr. Dewi Hajar K susi widyawati, AMK dr. Ikvin Muttathi'in
 REGULASI
YANG HARUS ADA DALAM SETIAP UNIT
 SK
PANDUAN
KEBIJAKAN SK IMP-RS SK IMP-UNIT PPK
VALIDASI
PMKP

SK
PEDOMAN SK PANDUAN PANDUAN
PENETAPAN
PMKP VALIDATOR IMP-RS IMP-U
CP

SOP
SK PJ PIC
AGREGASI

SK PIC
REGULASI
YANG HARUS ADA DALAM SETIAP UNIT
MUTU
BAGAIMANA CARA MEMILIH
INDIKATOR MUTU?

S.I.P.O.C
Konsep Pemilihan Indikator : S.I.P.O.C
Alur dalam pelayanan RS

Input Output

Proses
Pihak ke 3 pelayanan pasien

masalah masalah masalah masalah masalah

IMN/ INM --> SUDAH DITETAPKAN DARI
PERMENKES
 Cara perhitungan capaian MUTU
Pemilihan IMP-RS Capaian =
Pemilihan Pelayanan prioritas dan SKP

• berdasarkan 4 jenis layanan (Anak,

peny. dlm, bedah, dan kandungan
• ditentukan :
• masalah paling banyak
• jumlah yg bnyak
Pemilihan fakta
• proses bresiko tinggi
• FAKTA yang
• Dijabarkan :
• ktdkpuasan pasien & staf dijabarkan Indikator yg
• Peluang perbaikan
• kemudahan dlm pengukuran • Analisis masalah
menjadi IMP RS terpilih dibuat
• ketentuan pemerintah • Rencana perbaikan yang pelayanan KAMUS PROFIL
• sesuai dg tujuan renstra RS • Pengukuran prioritas dan SKP
• m'beri pengalaman pasien lebih keberhasilan/
Indikator mutu
baik IMP-RS

Pemilihan layanan
utama RS

Untuk : Perbaikan sistem, renstra, dipilih berdasarkan

Keadaan lapangan.
Sedang manrisk : dari PROFIL RESIKO (Skor yg paling tinggi)
 Cara perhitungan capaian MUTU
Pemilihan IMP-U
Capaian =

skoring prioritas
• masalah = peluang masalah • hasil skoring paling besar
perbaikan • menjadi indikator mutu
• dipilih permasalahan • skoring menggunakan prioritas unit Indikator yg
yang jika diperbaiki HANLON terpilih dibuat
memiliki dampak KAMUS PROFIL
signifikan

perumusan
IMP-U
masalah unit
 Cara METODE HANLON (Kuantitatif)
Dilakukan memberikan skor atas serangkaian kriteria A, B, C dan D (PEARL)

PROPRIATNESS yaitu kesesuaian maslaah dg

• Jumlah atau kelompok penduduk yg terkena P prioritas berbagai kebijaksanaan/program/
BESAR masalah
kegiatan instansi/ organisasi terkait

MASALAH • Keterlibatan masyarakat dan instansi terkait

• Skor 0 - 10 (kecil – besar)
ECONOMIC FEASSIBILITY yaitu
E kelayakan dari segi pembiayaan

• Tingginya angka morbiditas dan mortalitas

KEGAWATAN ACCEPTABILITY yaitu situasi
• Kecenderungannya dari waktu ke waktu
MASALAH • Skor 0 - 10 ( tidak gawat – sangat gawat) A peneriamaan masyarakat dan
instansi terkait/ instansi lainnya

RESOURCE AVAILABITY yaitu ketersediaan

• Kemudahan penaggulangan masaah
• Dilihat dari perbandingan antara perkiraan hasil
R sumber daya untuk memecahkan masalah
(tenaga, sarana peralatan, waktu)
EFEKTIFITAS atau manfaat penyelesaian masalah yang akan
diperoleh
• Skor 0 -10 (sulit – mudah)
LEGALITY yaitu dukungan aspek hukum/
L perundang-undangan/ peraturan terkait
seperti peraturan pemerintah dll
Skala yang di sepakati rumah sakit

skala 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10

Besar masalah Tidak ada kecil Sedang Besar Sangat besar

masalah
Kegawatan masalah Tidak ada ringan Sedang Gawat Sangat Gawat
kegawatan
Efektifitas Sangat Mudah Mudah Sedang Sulit Sangat sulit
Contoh penentuan indikator dengan
Hanlon Kuantitatif

PRIORITA
A B C D TOTAL
S
No Indikator
Besaran Keseriusan Efektifitas (A+B)XCX
P E A R L
masalah Masalah Intervensi D
Angka kepatuhan pemelihan
1 hardware dan softwre di 10 9 10 1 1 1 1 1 190 I
seluruh unit RS
Respon Time Downtime SIMRS
2 8 9 9 1 1 1 1 1 153 II
<30 menit
Waktu Penanganan Kerusakan
Hardware dan Jaringan
3 8 8 8 1 1 1 1 1 128 III
Sampai Siap Digunakan <60
menit
4 Terdapat Informasi Ganda 7 8 8 1 1 1 1 1 120 IV
INDIKATOR MUTU UNIT LAYANAN? AGREGRASI?
Adalah suatu KUMPULAN data
Adalah kumpulan dari indikator (IMN/INM, IMP-RS,
dan IMP-U) yang diukur di unit yang memiliki
dari lintas Unit
pelayanan.
Misal : Kepatuhan kebersihan tangan

IMP-RS
INM IGD
Rajal ICU
IMP-U

capaian
Ranap agregasi dll
INDIKATOR MUTU
UNIT LAYANAN
Kalau rawat inap? Kan ada di 3 tempat?
Karena masih dalam 1 instalasi/Unit disebut : kumpulan data
 IMN/ INM IMP-RS
(Indikator mutu nasional) (Indikator Mutu Nasional – RS)
NO INDIKATOR target N KATEGORI INDIKATOR TARGET
O
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% 1 SKP 1. Kejadian salah identifikasi pasien pada pasien 0
2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100% SC kejadian
2. Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% pengisian TBK 1x24 jam pada pasien SC
3. Angka tidak dilaksanakannya double check HAM 0
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≥ 80% (High alert medication) pada pasien SC di kejadian
Instalasi Kamar Bedah
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80%
4. Kepatuhan implementasi SSC pada pasien SC 100%
6 Penundaan Operasi Elektif ≤ 5% 5. Kepatuhan kebersihan Tangan petugas Instalasi ≥ 85%
Kamar Bersalin
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥ 80% 6. Angka kepatuhan pelaksanaan Asesmen ulang 100%
resiko jatuh Pada Pasien SC dirawat inap
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ≤ 30 menit 100%
2 Prioritas Angka kelengkapan asesemen awal medis dokter 80%
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥ 80% pelayanan pada pasien SC diruang rawat inap dalam waktu ≤ 24
rs jam.
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥ 80% 3 renstra Ketepatan waktu penyususnan laporan keuangan 100%
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
4 Perbaikan Utilisasi Pendaftaran Online 70%
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥ 80% sistem
13 Kepuasan Pasien ≥ 76,61 5 Manrisk Ketepatan Pengiriman Dokumen Klaim BPJS 100%
Ketenaga kerjaaan / Asuransi
 IMP-U
(indikator mutu prioritas)
NO UNIT INDIKATOR TARGET
1 RANAP Kelengkapan pengisian resume medis pulang pada pasien SC di ruang rawat inap ≤ 24 jam 80%
2 RAJAL Kepatuhan pemeriksaan penunjang pada pasien rencana operasi SC dari Poli Kandungan 80%
3 IGD Kelengkapan pengisian form triase rawat inap di IGD ≤ 24 jam 80%
4 KAMAR BEDAH Angka Kelengkapan pengisian asesmen pra operasi pada pasien bedah ≤ 24 jam 80%
5 RAWAT INTENSIF Kelengkapan Checklist kriteria keluar ICU pada pasien rawat inap 100%
6 KAMAR BERSALIN Kejadian tidak dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir 0 kejadian
7 LABORATORIUM Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium pada pasien rawat jalan dari poli kandungan <60 100%
menit
8 RADIOLOGI Waktu lapor hasil Tes Kritis pemeriksaan radiologi ≤ 30 menit 100%
9 GIZI Ketepatan Waktu pemberian Makanan kepada pasien ≤ 30 menit dari waktu jam penyajian >90%
makan pasien
10 FARMASI Waktu tunggu pelayanan sediaan obat rawat jalan obat non racikan ≤20 menit 80%
11 REKAM MEDIK Kelengkapan pengisian data identitas pasien rawat inap ≤ 24 jam 90%
12 IPSRS Respon time penanganan kerusakan AC di Unit >80%
13 KEUANGAN Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap < 2 jam 80%
14 UMUM Respon time penyediaan surat pesanan (SP) dengan fisik barang/ bahan dalam waktu ≤ 1 jam 100%
15 IT Ketepatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan <1 jam 100%
16 PERSONALIA Ketepatan penilaian kinerja karyawan sesuai jadwal 100%
17 PEMASARAN Kecepatan respon terhadap komplain ≥ 80%
18 LOUNDRY Kejadian Linen Riject 0 kejadian
 PELAPORAN MUTU : Setiap 3 bulan
Alur pengambilan data PELAPORAN MANRISK : Setiap 6 Bulan

UNIT Tentukan :
• besar sampel [SLOVIN] data mentah
WORKSHEET /
• Numerator (data dukung) CAPAIAN/ bulan
bulan
• denumerator [SIRS]/ bulan

(sesuai Kamus profil) (sumber data) Excel, di computer unit

Supervisi

KMKP melaporkan analisa setiap 3

direktur ke PT dilaporkan ke KMKP
ke direktur bulan

Analisa dilakukan di
unit
RTL
PDSA
PT ke DIREKTUR DIREKTUR ke KMKP KMKP ke Unit

Feedback ke Unit
DATA MENTAH ITU APA?
Merupakan Kumpulan data lapangan yang diambil untuk
menghitung capaian suatu indikator, entah yang masuk
dalam numerator maupun denumerator

Bentuknya apa aja?

Bisa dalam bentuk Hardfile/softfile
Softfile : Worksheet dan sistem (SIRS)
Hardfile : Lembar pengumpulan data/ register indikator mutu unit
Istilah Sampling data
 Populasi
Populasi adalah jumlah dari seluruh subyek yang di teliti
(yang didalam populasi tersebut ada sampel)
 Sampel
Somantri (2006:63) mengemukakan sampel adalah bagian
kecil dari anggota populasi yang diambil menurut prosedur
tertentu sehingga dapat mewakili populasinya
 Besar sampel
Besar sampel adalah kuantitas atau jumlah dari sampel populasi
yang akan diteliti
 sampel
Elemen data
Terdiri dari Numerator dan Denumerator
 Cara menghitung besar sampel
 Populasi <30 = total sampling (seluruh subyek diambil untuk diteliti atau diambil seluruh
populasi)
 Populasi > 30 = menggunakan rumus SLOVIN
 Kecuali : KEPUASAN PASIEN  menggunakan besar sampel TABEL KREJCIE DAN MORGAN
VALIDASI DATA
Validasi Data

 Validasidata adalah penilaian keakuratan

dan kebenaran data yang dikumpulkan.
Validasi data dilaksanakan oleh
komite/tim/petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Validasi Data
Rekomendasi metode validasi

Measurement
Reproducibility
validasi Result
Testing
Agreement

 Reproducibility testing : diulangnya pengukuran oleh orang yang berbeda,

menggunakan formulir/checklist/alat yang sama dan dilakukan dalam
kondisi yang sama dan pada populasi/sampel yang sama.
 Measurement Result Agreement :
 kesepakatan pengukuran berdasarkan hasil
 Membandingkan nilai atau presentase
 90% Agreement
Faktor penyebab
Upaya yang dapat dilakukan jika <90%
ANALISA DATA
ANALISA

 Data dikumpulkan setiap Bulan

 Kemudian, Data di Analisa dan di Laporkan tiap 3 bulan
Cara menganalisa
DESKRIPTIF
 Dengan menggunakan 5 WHY
no WHY  CAUSE
1 Terlambat masuk kelas  Ketinggalan bus
sekolah
2 Ketinggalan bus sekolah  Bangun terlambat
3 Bangun terlambat  Tidur larut malam
4 Tidur larut malam  Menonton film Hingga
larut malam
5 - - -
 Jika sampai nomor 3 sudah tidak bisa dicari alasannya maka biarkan kosong selanjutnya
 Jika sampai 5 masih dapat dicari alasan, maka dilanjutkan hingga tidak lagi bisa dicari alasan
Cara menganalisa
TABEL
Cara menganalisa
RUN CHART
Kapan RTL dan Kapan PDSA?

Penentuan PDSA
 Dikarenakan keterbatasan SDM, PDSA ditentukan 1 setiap kategori indikator mutu
setiap Triwulannya. (missal TW III : 1 PDSA INM, 1 PDSA IMP-RS, 1 PDSA IMP-U)
 Cara menentukan PDSA dilakukan PEMILIHAN PRIORITAS PERBAIKAN dengan
Skoring Prioritas (delapan kriteria) permasing-masing kategori indikator.
 PDSA tidak harus selesai dalam 1 siklus (1 triwulan)

Penentuan RTL
• Mutu lainnya yang tidak masuk dalam prioritas perbaikan dibuat RTL.
• RTL dibuat Ketika : tren capaian dalam 3 bulan turun, penurunan signifikan
 Contoh pemilihan prioritas perbaikan
KRITERIA
Sesuai
Jumlah Hubungnan Hubungan Dengan Memberikan TOTAL
N0 INDIKATOR NASIONAL MUTU RANKING
Proses Banyak Kenudahan Dengan Dengan Tujuan Pengalaman SKORING
Berisiko (High Masalah Dalam Ketidakpuas Ketentuan Strategi Pasien Yang
Tinggi Volume) Di Rs Pengukuran an Pasien Pemerintah Rumah Sakit Lebih Baik
Kepatuhan Penggunaan Alat
1 3 2 4 3 3 3 3 4 25
Pelindung Diri (APD) 6
Waktu Tanggap Operasi
2 5 2 4 2 4 4 4 4 29
Seksio Sesarea Emergensi 2
Kepatuhan Waktu Visite
3 3 2 4 4 5 3 4 5 30
Dokter 1
4 Waktu Tunggu Rawat Jalan 3 1 5 3 5 3 4 5 29 2
Kepatuhan Penggunaan
5 5 3 3 3 3 3 4 4 28
Formularium Nasional 4
Kepatuhan Terhadap Alur
6 3 3 4 3 4 4 2 4 27
Klinis (Clinical Pathway) 5

PADA INM TRIWULAN I TAHUN 2023 YANG AKAN DIAMBIL UNTUK DIJADIKAN PRIORITAS BERBAIKAN ADALAH
KESIMPULAN :
KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER UNTUK SELANJUNYA AKAN DIBUAT RTL DAN PDSA
 regulasi baru
dipertahankan
pemantauan
hasil PDSA berkala

capaian tidak lanjut siklus

tercapai berikutnya
Cara PDSA
DO
PPK (Panduan Praktik Klinis) &
Clinical Pathway
 • dilakukan evaluasi proses pelayanan standar
PMKP 7 kedokteran untuk menunjang pelayanan klinis
prioritas

Dalam • SUMBER PNPK (pedoman nasional

bentuk PPK pelayanan kedokteran)

• Bisa disertai CP
• Prosedur
Evaluasi • Protokol
dalam CP • Algoritme
• Standing order
TOTAL ADA 10 CP
 5 CP (clinical pathway) Wajib  5 CP (clinical pathway) Prioritas
 DM  SC ERACS
 HIV  SC dg PEB
 HT  PARTUS SPONTAN
 STT (Tumor)  SC dg Oligohidramnion
 TBC  SC dg KPD
MANAJEMEN RESIKO
 KONSEP MANRISK MANRISK dilaporkan setiap 6 bulan
Dan selalu dipantau oleh unit berdasarkan grading

Risk Register • Unit membuat risk register sesuai table

Unit • Risk reg. dipantau & dilaporkan unit

• Ada 18 Profil Resiko

Dilakukan skoring • Controllability masuk ke
(nilai 1 – 5) hasil paling Profil Resiko
dalam poin skoring
besar masuk ke dalam
profil resiko

Indikator Manrisk
Dilakukan skoring
(nilai 1 – 5) hasil paling besar (IMP-RS) &
(karena ada 2 di RSBH) FMEA)
dijadikan Indikator Manrisk
dan FMEA
RISK REGISTER
SETIAP UNIT HARUS BISA MEMBUAT
PENENTUAN PROFIL RESIKO

 Ditentukan dari D x P dari Risk Register per Unit  Skor

paling besar  Profil Resiko
 Total profil resiko seluruh unit  ada 18 Profil Resiko
LEMBAR SUPERVISI MANRISK
Resiko Klinis
DAMPAK KLINIS/ CONSEQUENCES/ SEVERITY PROBABILITAS/ FREKUENSI/ LIKELIHOOD
LEVEL DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI LEVEL FREKUENSI KEJADIAN AKTUAL
1 insignificant tidak ada cidera dapat terjadi dalam lebih
1 Sangat jarang
dari 5 tahun
cidera ringan, dapat diatasi dengan
2 minor dapat terjadi dalam 2 - 5
pertolongan pertama 2 jarang
tahun
cidera sedang. Berkurangnya fungsi
motorik/ sensorik/ psokologis atau
intelektual secara semipermanent/
3 moderate dapat terjadi tiap 1 - 2
reversible/ tidak berhubungan dengan 3 mungkin
tahun
penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
cedera berat/ luas. Kehilangan fungsi utama
permanent (motorik, sensorik, psikologis,
4 major intelektual). Permanen/ ireversibel/ tidak dapat terjadi beberapa kali
4 sering
berhubungan dengan penyakit. Kerugian dalam setahun
keuangan besar.

kematian yang tidak berhubungan dengan

5 catastropic 5 sangat sering terjadi dalam minggu/bulan
perjalanan penyakit.
Matriks klinis
RISK GRADING MATRIX
potencial concequences
Frekuensi/
insignificant minor moderate major catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
HAMPIR PASTI
TERJADI
MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
tiap minggu/bulan
(5)
SERING TERJADI
beberapa kali/ bulan MODERATE MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
(4)
MUNGKIN TERJADI
1 - 2 tahun/kali LOW MODERATE HIGH EXTREME EXTREME
(3)
JARANG TERJADI
>2-5 tahun/kali LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
(2)
HAMPIR TIDAK
TERJADI
LOW LOW MODERATE HIGH EXTREME
>5 tahun/kali
(1)
Resiko non klinis
KRITERIA RESIKO NON KLINIS LEVEL PROBABILITAS RESIKO
KRITERIA RESIKO
LEVEL peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap
ZONE PERINGKAT RESIKO TINDAKAN HAMPIR PASTI kejadian
5
diperlukan tindakan TERJADI
prosentase >90% dalam 1 periode
5 >15 SANGAT TINGGI segera untuk
mengelola resikonya peristiwa sangat mungkin terjai pada setiap
SERING kejadian
diperlukan tindakan 4
TERJADI
4 10 s.d. 14 TINGGI untuk mengelola prosentase >50-90% kegiatan dalam 1 periode
resikonya
peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
MUNGKIN
3
disarankan diambil TERJADI
prosentase >30-50%
3 5 s.d. 9 SEDANG tindakan jika tersedia
sumber dayanya
peristiwa diharapkan tidak terjadi
JARANG
tidak diperlukan 2
tindakan. Buat
TERJADI
prosentase >10-30%
rencana darurat
2 3 s.d. 4 RENDAH peristiwa hanya akan timbul pada kondisi
(contingency plan)
dan terus dilakukan HAMPIR TIDAK tertentu
monitoring
1
TERJADI
tidak perlu tindakan prosentase 0-10%
1 1 s.d. 2 SANGAT RENDAH
monitoring
Matrik non klinis
DAMPAK
1 2 3 4 5
MATRIKS ANALISIS RESIKO (5X5)
SANGAT
RENDAH SEDANG TINGGI SANGAT TINGGI
RENDAH

HAMPIR PASTI
5 5 10 15 20 25
TERJADI

4 SERING TERJADI 4 8 12 16 20
PROBABILITAS

3 MUNGKIN TERJADI 3 6 9 12 15

2 JARANG TERJADI 2 4 6 8 10

HAMPIR TIDAK
1 1 2 3 4 5
TERJADI
TERIMAKASIH 