WORKSHOP

PENYUSUNAN DAN PENGUKURAN

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PONOROGO

HOTEL AMARIS - PONOROGO, 9-10 NOPEMBER 2020
 SUHARSONO
TRAINER & CONSULTANT
(Akreditasi RS, FKTP, Pengembangan diri, PMKP, AI, Service excellence, dll)

081225766030/ 08122958265
suharsono.disi@gmail.com
suharsonoMn
www.trainingrumahsakit.co.id
www.disitrainingcenter.com
www.suharsono.com

LIFE VALUES : COMPASSION, CONTRIBUTION, COLLABORATION, CONTINUITY

 YEL YEL KITA HARI INI

SELAMAT PAGI BAPAK IBU SEMUANYA?

APA KABAR HARI INI ?
SIAPA KITA ?

MAU KEMANA KITA ?

MANAGEMEN MUTU : MENYENANGKAN

MANAGEMEN MUTU : CONTINUOUS IMPROVEMNET

AGENDA WORKSHOP
01 PEMBUKAAN

02 KONSEP MUTU DAN INDIKATOR MUTU

03 PENYUSUNAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

04 PENYUSUNAN PROFIL INDIKATOR

05 PROSES PENINGKATAN INDIKATOR MUTU

06 PENUTUPAN
APA ITU MUTU ?
 APA ITU MUTU ?
1 o Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.

o Penilaian berdasarkan indikator dapat digunakan untuk menilai

mutu dalam berbagai kondisi

o Salah satu cara untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan adalah

dengan menggunakan indikator berdasarkan ilmu pengetahuan
terakhir

14
 MUTU adalah…….
Kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat
menimbulkan kepuasan pada setiap pasien
(pelanggan) sesuai dengan tingkat kepuasan rata-
rata penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan
kode etik profesi yang telah ditetapkan
(Kemenkes RI)
 Apa itu peningkatan mutu ?
Merupakan suatu pendekatan pembelajaran dan perbaikan
terus menerus pada proses pemberian pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang
berkepentingan lainnya.

Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan yang

terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat puskesmas dan
manajemen mutu total
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU
Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
rumah sakit dalam meningkatkan mutu layanannya
 Mengapa perlu program peningkatan mutu layanan prioritas ?

Staf Puskesmas & Tidak semua proses di Perlu program

sumber daya puskesmas dapat diukur peningkatan
terbatas dan diperbaiki bersamaan mutu prioritas
 APA ITU INDIKATOR
MUTU PUSKESMAS?
Indikator mutu adalah tolok ukur untuk
menilai upaya terhadap prioritas perbaikan
mutu dan keselamatan
INIDIKATOR KINERJA DAN INDIKATOR MUTU
24

INDIKATOR KINERJA
Put a relevant subtitle in this line

Pencapaian pelaksanaan pelayanan

kesehatan dan manajemen Puskesmas
Indikator
 kinerja
tersebut dapat
dijadikan
prioritas
perbaikan
1 INDIKATOR MUTU melalui
pengukuran
Menilai upaya terhadap prioritas
indikator mutu
perbaikan mutu dan keselamatan
2 INDIKATOR MUTU NASIONAL
INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
3 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PELAYANAN
INDIKATOR MUTU NASIONAL

22
23
24
SI IMUT NASIONAL

25
26
27
IMPP DAN IMPP
APA IMUT PUSKESMAS ANDA?
Memilih dan menetapkan
prioritas pengukuran dan
perbaikan di seluruh
Pelayanan puskesmas adalah
Tanggung jawab Kepala Puskesmas
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PUSKESMAS
INDIKATOR BERDASARKAN MASALAH
KESEHATAN DI WILAYAH KERJA.
INDIKATOR SKP
INDIKATOR PPI
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
PELAYANAN
INDIKATOR BERDASARKAN PRIORITAS DI MASING- MASING
INDIKATOR BERDASARKAN PRIORITAS
PELAYANAN DI MASING- MASING
PELAYANAN ADMEN, UKM, UKP
INDIKATOR SKP
INDIKATOR PPI
 PERMASALAHAN KESEHATAN DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

PUSKESMAS

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR

MUTU PRIORITAS MUTU PRIORITAS MUTU PRIORITAS
PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN

UNIT UNIT UNIT

PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN
PEMILIHAN INDIKATOR
MUTU PUSKESMAS?
 Dasar pemilihan
Penetapan Peningkatan mutu pelayanan prioritas
prioritas
Misi dan Tujuan Strategi
Tetapkan Tujuan dan sasaran
Puskesmas
Data Permasalahan di wilayah Tetapkan unit-2 tempat implementasi peningkatan mutu
kerja puskesmas (Problem pelayanan prioritas
prone)
Sistem & Proses yg bervariasi Tetapkan indikator mutu di unit-unit sebagai tempat
dlm penerapan (High volume) implementasi pelayanan prioritas

Sistem pelanan kompleks yg

perlu efisiensi (High Cost-High Analisa capaian imut, kepatuhan Standar yan
kedokteran analisa dampak perbaikan dan efisisensi 🡪
risk)
KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Dampak perbaikan sistem ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Dokumentasi dan Laporan program peningkatan mutu
Data lain di puskesmas yang
terkait.
30
CONTOH : CEK LIS PROSES IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN PENGUKURAN ATAU
PERBAIKAN
No PERTANYAAN Y/T

1. Apakah sesuai dengan visi, misi, dan tujuan puskesmas

2. Apakah area risiko tinggi ?

3. Apakah area volume tinggi ?

4. Apakah area rawan masalah ?

5. Apa dimensi performance yg dituju ?

CONTOH : CEK LIS PROSES IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
PENGUKURAN ATAU PERBAIKAN

No PERTANYAAN Y/T
6. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta oleh

pemerintah ?
7. Apakah terkait dengan pengukuran yg diminta akreditasi ?
8. Apakah terkait kepatuhan terhadap Sasaran Keselamatan

Pasien ?
9. Pernahkah menerima kompalin pasien atau staf dalam/di
area ini ?
CONTOH : CEK LIS PROSES IDENTIFIKASI
KEBUTUHAN PENGUKURAN ATAU
PERBAIKAN
No PERTANYAAN Y/T
10. Sudahkah aktifitas pengukuran menunjukan penurunan

performa ?
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah

dalam literatur atau asosiasi profesi atau sumber lain ?

12. Apakah pernah ada insiden kejadian khusus ?
13. Apa sumber daya yg diperlukan tersedia ?
14. Apakah ini akan dapat menghemat biaya ?
 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

01
Prioritas tinggi ( high risk, high cost, high
volume, problem prone)
02 Sederhana
03 Mulai dengan sedikit indikator

04 Data tersedia
05 Ditingkatkan secara bertahap

06 Dampak terhadap pengguna dan pelayanan

07 Mengukur berbagai dimensi mutu

08 Terukur dan terjangkau

01 Dipersyaratkan dalam standar akreditasi.

02 Dipersyaratkan oleh pemilik (pertanggung jawaban)

03 Ketersediaan data
04 High risk, high cost, high volume, problem prone

05 Konsensus

06 Dipersyaratkan oleh customer

 DASAR PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
3H 1P URAIAN
1

DASAR High Volume, High Cost, • Visi, Misi dan Tujuan puskesmas
PEMILIHA High Risk, Problem Prone • Data Permasalahan di puskesmas (komplain,
N Capaian indikator, dll) 🡪 Problem Prone
• Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan 🡪
High Volume
• Sistem pelayanan klinis kompleks yg perlu
efisiensi 🡪 High Cost-High Risk
• Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di
puskesmas (Sistem manajemen obat)
 6. Lakukan uji
7a. Uji coba ada
1.Identifikas coba
masalah 🡪 balik
i masalah pengumpulan
ke no 2
data.

7b. Uji coba tdk

2.Pilih masalah yg 5. Bila
ada masalah 🡪
ingin/dapat sdh dipilih, buat
indikator tetapkan indikator
diperbaiki profil indikatornya
ts
b

3. Implementasi 4. Bila ada, pilih 8. Tetapkan PIC

Sistem indikator data, latih, data
akreditasi berdasarkan std mulai
puskesmas, yg diminta dikumpulkan
capaian kinerja
 PENYUSUNAN PROFIL
INDIKATOR MUTU PUSKESMAS?
 Profil indikator
Memilih/
Melengkapi dng adalah regulasi
menetapkan
profil indikator utk setiap
Indikator mutu
indikator
 PROFIL INDIKATOR

Judul Indikator Nama Indikator

Dasar pemikiran Alasan pemilihan Indikator mengacu pada peraturan
perundang-undangan.
Dimensi Mutu 6 Dimensi Mutu WHO (aksessibilitas, efektifitas,
efisiensi,
Keselamatan dan keamanan, kesinambungan
pelayanan, berorientasi pada pasien).
Tujuan Sesuatu hasil yang ingin dicapai dengan
melakukan
pengukuran terhadap indikator.
 PROFIL INDIKATOR
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman untuk
Operasional melakukan suatu kegiatan pengukuran indikator untuk
menghindari kerancuan

Tipe Indikator Sesuai dengan judul indicator yang dinyatakan dalam

pengukuran input, proses, outcome, dan proses &
outcome.
Input : pengukuran Sumber daya yg digunakan untuk
aktifitas/ proses
Proses: menggambarkan komponen- komponen kegiatan
Outcome: mengukur keuntungan besar akibat dari
hasil layanan,
Proses & Outcome : mengukur produk yang
dihasilkan untuk menunjang hasil layanan
 PROFIL INDIKATOR
Numerator Besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
(pembilang) indicator

Denominator Besaran sebagai nilai penyebut dalam rumus

(penyebut) indikator
Target Pencapaian Capaian yang ditetapkan berdasarkan patok duga
(benchmark) internaldan eksternal.
Kriteria: Batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran
- Inklusi indikator
- Eksklusi
 PROFIL INDIKATOR

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator

Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau
keseluruhan data yang akan digunakan untuk
melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari
pengumpulan data sumber data untuk setiap indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerja yang dikumpulkan
 PROFIL INDIKATOR

Cara Metode yg digunakan utk mengumpulkan data.

Metode yang digunakan dapat berupa:
Pengumpulan Data a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari
data masa lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan.

Sampel Jabaran metode sampling & besar sampel.

Besar sampel disesuaikan dng kaidah-2 statistik.
 PROFIL INDIKATOR

Formula Rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator

Sumber data Sumber atau tempat dimana sampel atau
keseluruhan data yang akan digunakan untuk
melakukan pengukuran
Frekuensi Waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari
pengumpulan data sumber data untuk setiap indikator
Periode analisis Rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerja yang dikumpulkan
 PROFIL INDIKATOR

Cara Metode yg digunakan utk mengumpulkan data.

Metode yang digunakan dapat berupa:
Pengumpulan Data a. Retrospektif: pengumpulan data yang diambil dari
data masa lalu.
b. Concurrent: pengumpulan data yang dilakukan
secara langsung pada saat proses berjalan.

Sampel Jabaran metode sampling & besar sampel.

Besar sampel disesuaikan dng kaidah-2 statistik.
 PROFIL INDIKATOR
Rencana Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang
Dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk
Analisis
menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan
pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram garis, diagram
batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai karakteristik data.
Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu.
Diagram batang digunakan untuk menampilkan
datapembanding beberapa kategori.
Diagram pie digunakan untuk menampilkan proporsi.

Instrumen Nama formulir pengambilan data, Nama formulir

Pengambilan Data rekapitulasi data Nama formulir validasi data
Penanggung Pejabat yang bertanggung jawab terhadap capaian
indikator mutu
Jawab
• Sentinel event (kejadian luar biasa, a serious, undesirable,
target = 0, misalnya pembedahan pada sisi yang salah
• Rate based indicator:
– Kumpulkan data untuk periode waktu tertentu

– Hitung mean dan standard deviasi

– Tetapkan simpangan yang bisa diterima

– Ingat rate-based indicator tidak pernah 100 %

• Rujukan (referensi) sebagai konsensus nasional atau
konsensus profesi
• Jika rate based indicator belum dapat ditentukan, dapat
ditetapkan threshold secara konsensus pada tahun pertama.
• Adakalanya threshold tidak dapat ditetapkan, penilaian
terhadap indikator berdasarkan trend naik atau turun.
 PENERAPAN INDIKATOR
MUTU
Monitor proses Monitor penggunaan
1 pengumpulan data 3 hasil analisis indikator

Monitor analisis Monitor tindak

2 terhadap indikator dan 4 lanjut
pelaporannya
Menggunakan siklus PDCA atau PDSA
Pengumpulan Rekapitulas Input data di
data i data Simutu
puskesmas

Upload/
Benchmark Tim mutu cetak
data Supervisi dokumen
pendukung
52

Input data
Retrospekti
f bulanan
Data total
populasi
Conccurent/ Input data
Sensus setiap
harian hari
53

Pengambilan sample
sesuai pengambilan
sampel
Input data
Retrospekti
f bulanan

Data sampel

Conccurent/ Input data

Sensus setiap hari
harian
54
55
Mutu pelayanan
Komitmen
Leadership

Mengukur SISTEM
SISTEM Memonitor PELAYANAN
Mengendalikan -Struktur
MANAJEMEN Memelihara
MUTU Menyempurnakan -Proses
Mendokumentasikan -Outcome
 Mengukur Indikator

Memonitor

Standar/
Mengendalikan SPO

Ringkas, Rapih, Resik,

Memelihara Rawat, Rajin

CQI:
Menyempurnakan Siklus PDCA

56
MENGUKUR INDIKTOR MUTU
 - Dimensi mutu
Mengukur mutu
- Indikator mutu
di Puskesmas

5
8
7 DIMENSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN
Aman

Efisie Adil

SI
INTEGRA
n

Efekti PCC
f

Tepat
5
9
 Sasaran Keselamatan Pasien
dan PPI
Standar Administrasi dan
STANDARISA managemen
SI Struktur
Standar Upaya kesehatan
/ Masyarakat
input
Standar Upaya kesehatan
PENINGKATAN MUTU Perorangan
PUSKESMAS DALAM Prose
SISTEM AKREDITASI s Program Nasional
?
Output
PENGUKURA Kepatuhan impelementasi
standar dipantau dng
N
menggunakan Indikator Mutu
MUTU
Standarisasi menggunakan
Pendekatan manajemen
risiko 2
9
 PROSES PENGUMPULAN DATA IMUT
Regulasi pemilihan imut unit pelayanan /
program
Step one Bukti setiap unit mempunyai imut

Step Two
Setiap imut dilengkapi profil imut

Step Three
Pengumpulan data Imut

Step Four Pj Unit pelayanan/program

supervisi progress
Step Five pengumpulan data
61
BAGAIMANA MENUYUSUN PROGRAM
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS?
 Upaya pengukuran dan
perbaikan/peningkatan mutu yang
PENINGKATAN MUTU mempengaruhi atau mencerminkan
PELAYANAN kegiatan yang terdapat di berbagai unit
PRIORITAS pelayanan, termasuk pengukuran yang
PUSKESMAS berhubungan dengan kepatuhan penuh
terhadap Sasaran Keselamatan Pasien
 
 Memilih
topik
Audit Medis/
Klinis
Menerapkan Menetapkan
perbaikan SIKLU standar
S
AUDIT
Evaluasi standar MEDIS
pelayanan kedokteran
Mengamati
Membanding
praktik /
kan dng
pengumpulan
standar
data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome
 Peningkatan mutu pelayanan prioritas

Pemilihan indicator
Monitoring
prioritas puskesmas Rencana perbaikan
Pelaksanaan
dan pelayanan

Kepala pukesmas dan PJ unit/ program berperan dalam :

 PROSES
PEMILIHAN
• Direktur utama RS mengadakan rapat pimpinan dng mengundang para pimpinan
PENINGKATA
RS yi Para Ka bidang/Manajer pelayanan dan manajemen, Ketua Komite PMKP,
N MUTU
Komite Medik dan Komite Keperawatan
• Rapat mengkaji data-2 permasalahan yg ada di RS dng mengacu pada maksud
dan tujuan PMKP 5 dan TKRS 5
• Lengkapi dng data terkait : high risk, high cost, high volume & problem prone
PELAYANAN
dng mengacu pd misi RS, kebutuhan pasien & jenis yan.

KLINIS
3 Desember 2019
67
APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM
MEMILIH PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG
DIPERBAIKI ?

• TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam memilih prioritas, tetapi

lengkapi dengan data permasalahan yg ada di RS, sebagai dasar
mengapa pelayanan klinis tsb yg dipilih utk peningkatan mutu
pelayanan klinis prioritas
• Skoring dipergunakan bila dalam memilih prioritas tidak ada titik
temu antar kepala bidang dan profesi dalam memilih prioritas,
3 Desember 2019
68
Setelah jenis pelayanan klinis dipilih apa yg harus dilakukan ?

1. Susun Tujuan Umum dan tujuan khusus 🡪 proses dan hasil peningkatan mutu
pelayanan klinis yang bagaimana yg anda harapkan.
2. Untuk mencapai tujuan tsb, rencanakan perbaikan/ peningkatan mutu yg akan
dilakukan di unit pelayanan mana saja dan apa yg akan ditingkatkan di unit-2
pelayanan tsb baik dari aspek klinis, aspek manajemen & aspek kepatuhan
terhadap Sasaran Keselamatan Pasien
3 Desember 2019
69
Setelah jenis pelayanan klinis dipilih apa yg harus dilakukan ?

3. Untuk mencapai tujuan pelayanan kedokteran yg mana yg akan di standarisasi.

Pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran tsb bisa mengacu pada high risk, high
cost, high volume dan problem prone.
4. Bagaimana melakukan evaluasi kepatuhan penerapan standar pelayanan
kedokteran (PPK)
5. Tetapkan IAK, IAM dan ISKP utk mengukur keberhasilan program peningkatan
mutu pelayanan klinis prioritas. Imut agar dilengkapi dng profil Indikator
3 Desember 2019
70
Setelah jenis pelayanan klinis dipilih apa yg harus dilakukan ?

6. Rencanakan pengumpulan data, analisis data dan feedback data, gunakan metode
statistik dan analisis tren dan perbandingan
7. Lakukan edukasi ke unit-2 terkait dng Imut yg harus dikumpulkan oleh unit,
bagaimana cara mengumpulkan data.
8. Edukasi ke DPJP terkait dng ada standar pelayanan kedokteran (PPK) yg akan di
evaluasi kepatuhannya
9. Lakukan evaluasi dampak perbaikan di RS secara menyeluruh (kendali mutu dan
kendali biaya)
 Alternatif II 🡪 dengan grading
No Jenis yan High High Cost High Risk Problem Kesesuaian Dampak
volume prone dng perbaikan
Renstra
Jantung

Peny dalam

Paru

Bedah

Anak

Obsgyn

3 Desember 2019 71
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS
PRIORITAS

No Judul indikator Jenis Indikator Dimensi mutu Unit sumber

(IAK,IAM, ISKP) data
Jam kedatangan IAM RJ
dokter di RJ
Respon Time di IGD

3 Desember 2019 72
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien sbb :

IRJ IGD IRI Lab Farmas Ket

i
SKP 1 + + + + +
SKP 2 + + + + +
SKP 3 +

SKP 4 +
SKP 5 + + + + +
SKP 6 + + +

3 Desember 2019 73
 TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung
Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien sbb :
IRJ IGD IRI ICCU/ Lab Ro Farmas Ket
ICU i
SKP 1 + + + + + + +

SKP 2 + + + + + + +

SKP 3 + +

SKP 4 +

SKP 5 + + + + + + +

SKP 6 + + + +

3 Desember 2019 74
 EVALUASI KEPATUHAN STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
(SPK) atau PPK

No Standar pelayanan Evaluasi Kepatuhan Keterangan

kedokteran/PPK
Indikator mutu Audit medis

1. Hipertensi v v

2. DM v

3.

4.

5.
75
 EVALUASI 5 CLINICAL PATHWAY
PRIORITAS dengan INDIKATOR MUTU

3 Desember 2019 76
3 Desember 2019 77
3 Desember 2019 78
3 Desember 2019 79
3 Desember 2019 80
3 Desember 2019 81
 - Obat
PPK-CP - Pem Penunjang Variasi berkurang
LOS

3 Desember 2019 82
83
 RENCANA ANALISIS DATA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
1. Indikator area klinis 🡪 Rencana analisis dng membandingkan standar,
membandingkan dng praktik terbaik, analisis trend di dalam RS dan
membandingkan data dng data nasional atau propinsi
2. Indikator area manajemen 🡪 Rencana analisis dng membandingkan standar dan
membandingkan data melalui sismadak
3. Indikator mutu SKP 🡪 Rencana analisis dng mebandingkan standar,
membandingkan dng data nasional atau propinsi, analisis tren

84
 RENCANA ANALISIS DATA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
4. Evaluasi kepatuhan DPJP dng menggunakan indicator mutu dan
audit medis serta analisis efisisensi sebagai dampak dari pelaksaan
standar pelayanan kedokteran
5. Efisiensi 🡪 indicator mutu yg mengukur efisiensi (misalnya unit
cost), Lean management, dll

85
• Bagaimana
3 Desember 2019
86
Apakah 11
memilih
IAK, 9 IAM, 6
indicator
SKP dan imut
mutu
JCI yg ?
merupakan
imut wajib pada
standar versi
2012 boleh
dipergunakan ?
🡪 11 IAK, 9
Perbaikan jenis pelayanan klinik di RS yang berdampak
terhadap unit-unit pelayanan secara menyeluruh (IRJ, IRI,
IGD, dll)

87
88
89
 ► Quality planning
Trilogy
► Quality control
► Quality improvement
Juran ► Juran menjelaskan bahwa agar pelayanan kita
bermutu, maka mutu perlu direncanakan,
dikendalikan, dan secara berkelanjutan
ditingkatkan atau disempurnakan
 Bukti pelaksanaan
P SK SOT
SK Penunjukan
TL Planing / URAIAN TUGAS
Evaluasi Pelaks TL Perencanaan SK KOMPETENSI
EVALUATING /
Evaluasi / SK
Penilaian Rencana / KAK ORGANIZING /

E Penggerakan

o
P
Hasil
monitoring
PROSES Pedoman
SPO
Analisis
Perhitungan
CR
RTL

Bukti pelaksanaan
CONTROLING/
Pengawasan -
Pengendalian
C kegiatan
Indikator
A ACTUATING /
Pelaksanaan
Standar/Target
Checklist
What forms the Quality management System?
 80

INDIKATOR MUTU
PUSKESMAS
INDIKATOR MUTU NASIONAL
INIDKATOR YANG DITETAPKAN OLEH PEMERINTAH

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS

Lorez yen ora uman ojo kedumen , jagad isih ombo lee. Jangkahmu
ombo tak dungakno

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PELAYANAN

Lorez yen ora uman ojo kedumen , jagad isih ombo lee. Jangkahmu
ombo tak dungakno

MACAM INIDKATOR MUTU New Area

PUSKESMAS Lorez yen ora uman ojo kedumen , jagad isih ombo lee. Jangkahmu
ombo tak dungakno
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
1. ANGKA KEBERHASILAN
4. KEPATUHAN
PENGOBATAN PASIEN TB SEMUA
KASUS SENSITIF OBAT (%) KEBERSIHAN TANGAN (%)

2. IBU HAMIL MENDAPATKAN 5. KEPATUHAN

PELAYANAN ANC SESUAI PENGGUNAAN APD (%)
STANDAR (%)
3. KEPATUHAN 6. KEPUASAN PENGGUNA
IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN
LAYANAN

94
 INDIKATOR MUTU NASIONAL
RS harus memiliki struktur organisasi yang ditetapkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :

1
menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan RS dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis RS;

2 menunjuk atau menetapkan direksi RS , dan meiakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku;
3
menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
meiakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.

4 menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit.

5 menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan sumber daya manusia RS;

6 tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit;

 Ada kejelasan tujuan dan latar belakang dari
tiap-tiap indikator, mengapa indikator tersebut
penting dan dapat menunjukkan tingkat kinerja
Cara menyusun organisasi/bagian/unit kerja

Kejelasan terminologi/definisi operasional yang

INDIKATOR digunakan

Kapan pengumpulan data (kapan indikator harus

di update), kapan harus dianalisis, cara analisis,
dan interpertasinya

Numerator dan denominator

Dari mana data diperoleh (sistem informasi

untuk mendukung perolehan data)

Target
 Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran
indikator mutu untuk menjamin data yang
dikumpulkan valid untuk peningkatan mutu dan
penyampaian informasi kepada masyarakat.
 TUJUAN VALIDASI
Kapan ??
Untuk menjamin data akurat/sahih
Ada indikator mutu baru

Ada perubahan metode

Dasar Pengambilan keputusan
pengukuran, al:
- Perubahan Num atau
denum
- Perubahan metode
Memberikan informasi kepada masyarakat pengumpulan data
- Perubahan sumber data
- Perubahan DO
 Indikator baru
Sumber data

Kamus Indikator

Publikasi
Perubahan
Definisi Operasional

Metoda
Pengumpulan data
Membandingkan hasil
Pengukuran Ulang
 ANALISIS DATA
Dilakukan sebagai :
❖ Perbandingan dengan Puskesmas tersebut sendiri dari
waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan atau dari Penggunaan
tahun ke tahun;
❖ Perbandingan dengan Puskesmas sejenis seperti melalui
Metoda/Tehnik
database referensi (kajibanding); Statistik untuk
❖ Perbandingan dengan standar-standar seperti yang analisis data
ditentukan oleh organisasi profesional ataupun standar-
standar yang ditentukan oleh undang - undang atau
peraturan;
❖ Jika memungkinkan, dengan praktik-praktik yang diinginkan
yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik)
atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
 UJI COBA
PERBAIKAN
Pengukuran/ TINDAK LANJUT
Pengumpulan data PERBAIKAN:
Indikator: KEBIJAKAN
• Periodik PROSEDUR
• Didokumentasik REPLIKASI
an
• Analisis
• Kamus Indikator: • Tindak lanjut
• Judul
• Pengertian
• Numerator-Denominator
• Target
• Metoda Pengumpulan data
• Periode pengumpulan
• Periode analisis
dokumentasi
• Penanggung jawab indikator Sosialisasi
• Sumber data Komunikasi
Laporan
102
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS DAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS PELAYANAN TERKAIT KP DAN PPI

INDIKATOR MUTU TERKAIT

INDIKATOR MUTU
UPAYA PENCEGAHAN DAN
KESELAMATAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PASIEN
identifikasi penerapan kewaspadaan isolasi
(termasuk kepatuhan penggunaan
pasien, alat pelindung diri (APD), transfer
komunikasi pasien untuk mencegah transmisi
air-borne, kebersihan lingkungan
efektif, (kualitas udara, air, permukaan
pengelolaan obat dengan lingkungan), penyuntikan yang
aman, surveilans risiko infeksi,
kewaspadaan pengawasan dan penggunaan
tinggi, antimikroba yang bijaksana,
kegiatan edukasi, wabah, risiko
upaya untuk memastikan benar infeksi terkait proses renovasi/
pasien, benar prosedur, dan rekonstruksi/ penghancuran,
pengelolaan limbah infeksius dan
benar sisi pada pasien yang benda tajam, pengelolaan linen,
menjalani tindakan medis, dan pengelolaan makanan (lihat
 BAB 5.
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
 STANDAR

1.Peningkatan mutu dilaksanakan secara berkesinambungan (5.1.1 sd 5.1.7)

2.Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa
dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat (5.2.1 s.d 5.2.2)
3.Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan dalam Upaya Keselamatan Pasien. (5.3.1 sd 5.3.6)
4.Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan (5.4.1 s.d 5.4.2)
5.Program Pencegahan dan Pengendalian Indeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya
infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan (5.5.1 s.d 5.5.6)
 BAB 5 PMKP
STANDAR KRITERIA EP ISI
5.1 5.1.1 3 Tim/petugas diberi tanggung jawab,
Program, Wasdal
5.1.2 4 Komitmen melalui pengelolaan indikator
5.1.3 4 Validasi data indikator
5.1.4 4 Analisa data indikator
5.1.5 6 Pencapaian & Mempertahankan mutu dan
Keselamatan Pasien
5.1.6 5 Audit Internal
5.1.7 4 Tinjauan Manajemen
5.1.
1
Kepala Puskesmas menetapkan tim dan
Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (Lihat juga KMP
1.4.3 dan 1.5.7)
Penjelasan
5.1.1
• Pembentukan tim/penetapan petugas yang diberi
tanggung jawab:
• Mutu, Keselamatan pasien, Manajemen risiko
• PPI
• Kualifikasi:
• sarjana kesehatan,
• mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu,
keselamatan pasien;manajemen risiko; pencegahan dan
pengendalian infeksi;
• mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
Penjelasan
5.1.1
• Tugas:
• melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan
membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan
pasien, manajemen risiko, pencegahan dan pengendalian infeksi,
serta manajemen fasilitas dan keselamatan, untuk menjamin
pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan
berkelanjutan.
• Regulasi yang harus disusun: tentang
peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, pencegahan dan pengendalian
infeksi
• Peran Kepala Puskesmas: memfasilitasi,
mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan
• Penyusunan program secara kolaboratif: Program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, program manajemen risiko,
program pencegahan dan pengendalian infeksi, serta
programmanajemen fasilitas dan keselamatan
• Pertimbangan dalam penyusunan program:
• sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat,
• perubahan regulasi,
• perkembangan teknologi dan
• perubahan pedoman
dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan untuk
memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan pelayanan
Penjelasan
5.1.1
• Dokumentasi, sosialisasi, komunikasi kepada semua
petugas di Puskesmas:
• Proses dan hasil kegiatan,
• Penilaian dan tindak lanjut program-program yang disusun
5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (Lihat juga KMP 1.4.3 dan 1.5.7)

1. Kepala Puskesmas menetapkan tim atau petugas yang diberi

tanggung jawab mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
yang memenuhi persyaratan kompetensi beserta uraian
tugasnya. (R, D, W)
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
pencegahan dan pengendalian infeksi, (R)
3. Dilakukan pengawasan, pengendalian,penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program
manajemen risiko, program pencegahan dan pengendalian
infeksi, serta program manajemen fasilitas dan keselamatan.
(D,O,W)
 Kepala REGUL
puskesm ASI
as

Mutu K Mjm. PP Mutu PP

P Risiko I KP I
Mjm
URAIAN Risiko
• FASILITASI
TUGAS
• KOORDINASI
• PEMANTAUAN
• MEMBUDAYAK
5.1.1. Tim/petugas yang
KUALIFIK
ASI
• S-1
AN diberi Tanggung jawab ,
• KAPASITAS Regulasi
• PENGALAMAN
 Program,
Pera
• Fasilitasi
n:
implementasi
• Sumber
Kepala daya
puskesm • Monitoring
as

Tindak
lanjut
Implementa Perbaikan
si Program

Program Program Program

PMKP Mjjm PPI
Risiko

dokumenta Sosialisas
Kebutuha Pedoma si i
Regula Tehnolo
n Komunika
5.1.2
• Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutudan keselamatan pasien berkomitmen
untuk membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu
Penjelasan 5.1.2 (petugas yang diberi tanggung jawab mutu,
diberi tanggung jawab indikator, pengumpulan data, analisis dan validasi
(penanggung jawab indikator)
• Kepala Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu dan
keselamatan pasien,petugas yang diberi tanggung jawab indikator,
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk mengumpulkan data, dan petugas yang diberi
tanggung jawab untuk validasi data bertanggung jawab dalam
peningkatan mutu berkesinambungan
• Komitmen ditunjukkan dalam pengukuran indikator dan melakukan
peningkatan berkesinambungan
• Penetapan indikator kinerja prioritas (indikator mutu) untuk tiap-tiap-tiap
pelayanan
(baik UKM, dan UKP)
• Dasar penetapan prioritas:
• 3 H + 1P
• capaian kinerja yang rendah,
• kendala, atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan,
• adanya ketidakpuasan sasaran,
Penjelasan
5.1.2
• Penetapan indikator dan Kamus Indikator harus
disusun
• judul indikator, • kriteria inklusi dan eksklusi,
• dasar pemikiran/alasan pemilihan • formula pengukuran,
indikator, • desain pengumpulan data,
• dimensi mutu, • sumber data,
• tujuan, • populasi atau sampel,
• definisi operasional, • frekuensi pengumpulan
• tipe indikator, data,
• satuan pengukuran, • periode waktu pelaporan
• numerator, data,
• denominator, • periode analisis data,
• target pencapaian, • penyajian data,
• instrumen pengambilan
data
Penjelasan
5.1.2
• Peningkatan kapasitas pengelolaan data oleh Kepala
Puskesmas, tim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutu, dan petugas penanggung jawab indikator.
5.1.2. Kepala Puskesmas dantim atau petugas yang diberi tanggung jawab
mutudan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu indikator mutu prioritas
1. Ditetapkan
Pelayanan(IMPPel).(R)
2. Setiap indikator yang dilengkapi dengan profil indikator yang
meliputi a) sampai u) di pokok pikiran. (D)
3. Pengumpulan dan analisis data dilakukan oleh petugas
yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data,
petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data, dan
petugas penanggung jawab indikator (D, W)
4. Puskesmas menyelenggarakan kegiatan peningkatan kapasitas
pengelolaan data bagi tim atau petugas yang diberi tanggung
jawab mutu dan keselamatan pasien,petugas penanggung jawab
indikator, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
mengumpulkan data, petugas yang diberi tanggung jawab untuk
validasi data. (D,W)
 5.1.
2
Kepala Mutu K Mjm. PP
puskesm P Risiko I
as

Pengump Valida
ul si
Kamus Indikator: data data
Judul Kapasitas
Pengertia Pengelolaa
n n Data
Numerator-
Denominator Target
Metoda Pengumpulan
data Periode
pengumpulan Periode
Indikator-indikator
analisis Penanggung
Mutu, SKP,
jawab indikator Sumber
5.1.3
• Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator
mutu untuk menjamin data yang dikumpulkan valid untuk
peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada
masyarakat.
Penjelasan
5.1.3
• Tujuan validasi data:
• Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang
dikumpulkan dapat dimanfaatkan untuk perbaikan mutu dan
• menyampaikan informasi (dengan akurat) tentang mutu pelayanan
puskesmas
• Kapan validasi dilakukan:
• Terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
• Terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat
melalui media informasi yang ditetapkan
• Terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain:
perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan,
perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan
definisi operasional dari indikator.
Penjelasan
5.1.3
• Pentingnya validasi data:
• data indikator mutu akurat untuk mendukung keputusan yang
diambil terkait dengan perubahan kebijakan maupun upaya perbaikan
mutu,
• dan untuk mendukung kesahihan data yang disampaikan pada
masyarakat
• Apa yang divalidasi dari data indikator tsb:
• sumber data,
• definisi operasional numerator dan denominator,
• membandingkan hasil pengukuran ulang dengan sumber data
yang sama, atau membandingkan hasil pengukuran dengan
menggunakan sumber data yang lain untuk mencocokkan hasil
pengukuran yang telah dilakukan
5.1.3. Dilakukan validasi terhadap hasil pengukuran indikator
mutu untuk menjamin data yang dikumpulkan valid untuk
peningkatan mutu dan penyampaian informasi kepada
1.Ditetapkan
masyarakat.
petugas atau tim yang
bertanggung
2. Ditetapkan prosedur danjawab untuk
metode untuk melakukan validasi
melakukan
data hasil pengukuranvalidasi data
indikator mutu. (R) indikator
mutu. (R)
3. Dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, W)
4. Hasil validasi data digunakan untuk pengambilan keputusan, upaya
perbaikan mutu, dan untuk penyediaan informasi tentang capaian
mutu kepada masyarakat. (D, O, W)
 5.1
Indikator
.3
baru Sumber
data

Kamus
Indikator
Publika
si
Perubahan
Definisi
Operasional

Metoda
Pengumpulan
data Membandingkan
hasil
Pengukuran Ulang
5.1.4 Dilakukan analisa data dalam upaya
perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
• Analisa data melibatkan individu di dalam Tim PMKP
• Dapat menggunakan metode statistik run charts, diagram
kontrol , histogram, dan diagram pareto untuk memahami
pola dan variasi
• Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa
sering data harus dikumpulkan dan dianalisasi. Frekuensi
proses bergantung pada kegiatan program dan area yang
diukur.
• Contoh data mutu klinis lab dikumpulkan tiap minggu,
sedangkan data risiko pasien jatuh bisa sebulan sekali
5.1.4 Dilakukan analisa data dalam upaya
perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
• Kaji banding dalam rangka analisis data dapat dilakukan
dengan :
- Membandingkan analisis trend dari waktu ke waktu
- Membandingkan dnegan standar seperti PMK 4 tahun
2019
- Membandingkan denganpraktik yang diinginkan dalam
literatur digolongkan sebagai best practice atau better
practice
5.1.4 Dilakukan analisa data dalam upaya
perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur analisis data serta
tim yang melakukan analisis data (R)
2. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan hasilnya dalam
bentuk informasi yang bergina untuk mengidentifikasi
kebutuhan perbaikan yanng harus dilakukan (D, W)
3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan
teknis statistik sesuai dengan kebutuhan (D,W)
4. Analisis data telah dilakukan melalui kaji banding seperti
yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskemas (D, W) (Lihat juga
5.1.5
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.
Penjelasan
5.1.5
• Analisis data indikator sebagai dasar dalam upaya peningkatan
mutu dan KP dan mempertahankan mut dan keselamatan:
• potensi (peluang) perbaikan dan mengurangi atau mencegah kejadian yang
merugikan, mempertahankan mutu dan keselamatan pasien: berdasar
informasi dan analisis data (indikator) 🡪 evidens
• Metoda/pendekatan dalam peningkatan dan mempertahankan
mutu & KP: PDSA
• Plan: perencanaan berdasar analisis data indikator
• Do: uji coba perbaikan
• Studi: Pelajari hasil uji coba (evaluasi dan re-evaluasi)
• Action: tindak lanjut terhadap hasil ujicoba yang terbukti
berhasil
Penjelasan
5.1.5
• Tindak lanjut berupa:
• penetapan kebijakan,
• perbaikan standar prosedur operasional,
• pendidikan staf yang perlu dilakukan, dan
• replikasi di unit kerja yang lain.
• Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh
Puskesmas didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
program perbaikan.
5.1.5. Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dicapai dan dipertahankan.
1. Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan
terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
2. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan uji coba rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
3. Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak
lanjuti terhadap hasil uji coba perbaikan ( D, W)
4. Puskesmas telah menerapkan/melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil evaluasi perbaikan (D,W)
5. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
laporan PMKP (D,W)
5.1.
5
Pengukuran/
Pengumpulan
data Indikator:
• Periodik
• Didokumentasik
an
• Analisis
Kamus • Tindak lanjut
Indikator:
Judul
Pengertian Capaian yang
Numerator- lalu Sumber
Denominator Target daya
Metoda Pengumpulan Paritisipasi
data Periode Praktisi klinis
dokumenta
pengumpulan Periode Sosialisas
si
analisis Penanggung i
jawab indikator Sumber Komunika
data