DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
Jl. Raya Cilimus No. 172 Desa Cilimus Kuningan Telp. ( 0232 ) 614403
Hotline SMS : 082117250349 e-mai : pkm_cilimus@yahoo.co.id Kode Pos 45556
A. IDENTITAS PETUGAS
Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
Tanggal :
NO NAMA JABATAN
1 dr. Eli Toyibah Dokter Umum
Perawat Gigi
2 Endin ZAA, SKM
3
4
5
Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1. Manajemen
5 Perlindungan khusus
6. Asisten dokter gigi
7. Topikal
9. ART
10 Fissure sealant
15 Dental assistant
16 Sterilisasi
Catatan
Nama : ............................
Tanggal :
E. PERSETUJUAN
Tim Kredensial
Ketua Anggota
Nama : dr. Eli Toyibah Nama : Endin ZAA, SKM
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :