PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORMED CONCENT)
No. : SOP/KTU/PC/
Dokumen
SOP No. Revisi : 0
Tanggal : 03 Januari 2017
Terbit
Halaman : 1/2

PUSKESMAS dr.Eddy Syarief, M.M

CILIMUS NIP.19720301 200604 1 011

1. Pengertian Persetujuan tindakan medis / informed concent adalah persetujuan

yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.
2. Tujuan 1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas DTP Cilimus
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Terciptanya kelancaran dan ketertiban penerimaan pasien.
4. Sebagai bukti tertulis bahwa tindakan medis yang dilakukan oleh
petugas IGD UPTD Puskesmas DTP Cilimus telah mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga nya.
3. Kebijakan a. Keputusan Kepala Puskesmas Cilimus No. 440/ /
PKM.CLM//I/2017, tgl. 03-01-2017 tentang informed consent
4. Referensi - Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas.
5. Prosedur a. Persiapan Bahan dan Alat :
1. lembar Informed concent :
b. Langkah – Langkah Prosedur
1. Petugas menyiapkan lembar informed concernt
2. Pasien atau keluarga pasien diberi penjelasan secara lisan
tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
yang bersang-kutan serta resiko yang akan ditimbulkannya
oleh dokter yang akan melakukan tindakan.
3. Informasi tentang tindakan yang akan dilakukan harus
diberikan selengkap-lengkapnya dan sejelas-jelasnya kecuali
bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien/keluarga pasien
menolak diberikan informasi.
4. Dalam memberikan informasi kepada pasien atau
keluarganya, dokter harus didampingi oleh perawat atau para
medis lainnya sebagai saksi.
5. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian
dari tindakan medis yang dilakukan baik diagnostik maupun
terapeutik.
6. Informasi harus diberikan secara jujur dan benar kecuali bila
dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien.
 Persetujuan
Tindakan
No. Dokumen : No. Revisi
Puskesmas Cilimus Medis Halaman :2/2
SOP/KTU/PC/ :0
(Informed
Concent)

7. Bila pasien atau keluarga pasien tersebut menolak, maka

pasien atau keluarga pasien mengisi formulir penolakan
tindakan medik yang akan dilakukan.
8. Dalam hal tindakan Insisi (Bedah) atau tindakan invasive
lainnya informasi harus diberikan oleh dokter yang akan
9. Dalam hal tertentu, informasi harus diberikan oleh dokter lain
dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang
bertanggung jawab
10. Dalam hal tindakan yang bukan insisi (Bedah) dan tindakan
yang tidak invasive lainnya, informasi dapat diberikan oleh
dokter lain atau perawat dengan sepengetahuan atau
petunjuk dokter yang bertanggung jawab.
11. Informasi juga harus diberikan jika ada kemungkinan
perluasan insisi. Perluasan insisi yang tidak dapat diduga
sebelumnya dapat dilakukan untuk menyelamatkan jiwa
pasien dan dokter harus memberikan informasi kepada
pasien atau keluarga pasien.
12. Persetujuan diberikan oleh pasien dewasa yang berada
dalam keadaan sadar dan sehat mental.
13. Pasien dewasa yang menderita gangguan mental,
persetujuan diberikan oleh orang tua.
14. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun yang tidak mempunyai
orang tua / wali atau orang tua / wali berhalangan,
persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat atau induk
semang (guardian).
15. Dalam hal pasien tidak sadar dan tidak didampingi oleh
keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan
gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik
segera untuk kepentingannya harus mendapat persetujuan
dari Kepala Instalasi terkait atau Dokter bertanggung jawab
atas pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan
medis.
16. Dalam hal tindakan medis yang harus dilaksanakan sesuai
dengan program pemerintah, dimana tindakan medis
tersebut untuk kepentingan masyarakat banyak maka
persetujuan tindakan medik tidak diperlukan.
17. Dokter yang melakukan tindakan medis tanpa adanya
persetujuan dari pasien atau keluarga pasien dapat
dikenakan sanksi administrasi.
18. Formulir persetujuan tindakan medis harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien, dokter
yang melakukan tindakan dan saksi-saksi.
6. Unit Terkait TU, IGD, PONED, Rawat Inap
7. Dokumen Terkait Family Folder/Rekam medis, lembar Informed Concent
8. Rekaman No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal
Historis mulai
Perubahan diberlakukan