PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CILIMUS
Jl. Raya Cilimus No. 172 Desa Cilimus Kuningan Telp. ( 0232 ) 614403
Hotline SMS : 082117250349 e-mai : pkm_cilimus@yahoo.co.id Kode Pos 45556

FORM REKOMENDASI KREDENSIAL BIDAN

A. IDENTITAS PETUGAS

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN
1 dr. Eli Toyibah Dokter Umum
Bikor
2 Bd. Eti Mediawati S.ST.,M.Kes
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenangan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
1. Pelayanan konseling pada masa
pra hamil

2. Pelayanan antenatal pada

kehamilan normal
3.
Pelayanan persalianan normal

4. Pelayanan ibu nifas normal

 5 Pelayanan ibu menyusui

6. Pelayanan konseling pada masa

antara dua kehamilan
7.
Pelayanan Bayi baru lahir
8.
Pelayanan bayi

9. Pelayanan Anak balita

10 Pelayanan anak prasekolah

D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial

Nama Tanda tangan
1. Dr. Eli Toyibah 1. ..................

2. Bd. Eti M S.ST.,M.Kes 2....................

Catatan Bidan
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Tim Kredensial

Ketua Anggota
Nama : dr. Eli Toyibah Nama : Bd. Eti Mediawati S.ST.,M.Kes
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :