SURAT KEPUTUSAN

KEPALA KLINIK PRATAMA TEMU WARAS JEMBER

NOMOR : 05/SK/KPTW/II/2023

TENTANG
TIM AKREDITASI

KEPALA KLINIK PRATAMA TEMU WARAS

Menimbang : a. bahwa guna peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang

berkesinambungan terhadap sistem manajemen, sistem manajemen
mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan dan upaya;
b. bahwa guna kelancaran pelaksanaan akreditasi Klinik Pratama Temu
Waras Tahun 2023 dan agar efisien dan tepat sasaran berjalan dengan
efektif,
c. bahwa terdapat perubahan posisi keanggotaan tim akreditasi
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan Kepala Klinik;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038 );
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Imdonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA TEMU WARAS
TENTANG TIM AKREDITASI
KEDUA : Tugas Tim Akreditasi adalah
1. Memahami elemen-elemen penilaian akreditasi sesuai dengan
instrumen akreditasi,
2. Mengaplikasikan semua elemen penilaian akreditasi,
3. Melakukan koordinasi antar pokja dan antar bab instrumen
akreditasi,
4. Melakukan pencatatan sesuai elemen penilaian akreditasi,
5. Mendokumentasikan semua elemen penilaian,
6. Melakukan self assesment akreditasi
KETIGA : Tim akreditasi yang terdapat pada lampiran merupakan bagian yang
tak terpisahkan dari surat keputusan ini
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 28 Februari 2023

Kelapa Klinik Pratama Temu Waras Jember

drg. Ongky Hidayat Pratama Putra

Kepala Klinik
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA
TEMUWARAS TENTANG TIM
AKREDITASI

TIM AKREDITASI
NO JABATAN NAMA
I Penanggung Jawab drg. Ongky Hidayat Pratama Putra
II Ketua dr. Gilang Virgorous
III Sekretaris Olivya Fanny, S.Tr.Keb

IV POKJA I (Tata Kelola Klinik) (TKK)

Koordinator drg. Ongky Hidayat Pratama Putra
Anggota Anton Subiyanto
Wida Ratna Dian A, A.Md.Keb
Ns.Angga Trisna Nugraha, S.Kep
Siti Nur Azizah, A.Md.Keb
V POKJA II (Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) (PKMKP)
Koordinator dr. Gilang Virgorous
Anggota Pinkan Aditya, A.Md.Keb
Khusnul Khotimah, A.Md.Keb
Olivya Fanny, S.Tr.Keb

VI POKJA III (Penyelenggaraan Kesehatan

Perseorangan) (PKP)
Koordinator dr. Annafira Yuniar
Anggota Inyke Tri Susilawati, A.Md.Keb
Desy Riski Dwi, A.Md.Keb
Fitri Oshinta, A.Md.Farm
Desy Riski Dwi, A.Md.Keb
Raudatul Jannah, A.Md.Keb