UK. 4.1.

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Teratai No. 22 Jember
Telp. (0331) 486200 Fax. (0331) 427088
Website : www.rscitrahusada.com Email : rs_citrahusada@yahoo.co.id

FORM IJIN TUKAR SHIFT / OFF

Pada hari ini …………………….Tanggal …..…. Bulan …………… Tahun …………

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
……
Jam Tugas : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Lokasi : ………………………………………………………………………
Keperluan : ………………………………………………………………………

Mohon ijin untuk tukar Shift / Off  dengan petugas :

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
……
Jam Tugas / Back Up : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………

                                                                                                    Jember, ………………….
           Yang menggantikan                                                                Yang digantikan

                      

         (……………………..)                                                         (……………………..)

                 Mengetahui,                                                                          Menyetujui,
                                                                                                                       

         (……………………..)                                                               (...........................)