Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM


Jl. Jendral Sudirman KM 425 Desa Sengayam Kec.Pamukan Barat Kode pos 72184
Propinsi Kalimantan Selatan email : rs.sengayamktb@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No : 445/ /RSUD.SGY/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter : ………………………………………………..….

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………………..

Telah dinyatakan meninggal dunia pada :

Hari : ……………………………………………………………………………..

Jam : ……………………………………………………………………………..

Sebab Meninggal : ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengayam,……..………… 2023

Dokter yang Menerangkan,

_________________________

Anda mungkin juga menyukai