CHECK LIST

MONITORING DAN EVALUASI

PETUGAS PUSTU/POLINDES/POSKESDES

I. PENGENALAN TEMPAT
PUSTU/POLINDES/POSKESDES :

NAMA :

JABATAN :

PELATIHAN MALARIA : A. SUDAH DILATIH B. BELUM

RAPID TES DIAGNOSTIK : A. ADA B. TIDAK

JUMLAH RDT : BUAH

BLOOD LANCET : A. ADA B. TIDAK

KACA SLIDE : A. ADA B. TIDAK

OBAT MALARIA : A. ADA B. TIDAK

II. DIAGNOSA MALARIA

1. Apakah semua kasus demam diperiksa sedian darah : A. YA B. TIDAK
2. Bila Tidak apa alasan nya------?

-----------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

3. Apakah melakukan pemeriksaan dengan RDT...? A. YA B.TIDAK

III. PENGOBATAN
1. Apakah melakukan pengobatan dengan ACT ( Artesunat ) ..? A.YA B. TDK
2. Apakah ada efek samping obat ACT....?
Sebutkan..?---------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

3. Bila tidak melakukan pengobatan ACT mengapa...?

Beri Alasan---------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------
4. Jumlah Kasus Malaria
A. KLINIS TH 2008 2009 2010

B. DIPERIKSA TH 2008 2009 2010

C. POSITIF TH 2008 2009 2010

5. Apakah Chloroquin masih digunakan....? A. YA B. TIDAK

Kalau YA mengapa...?

-----------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------
6. Sebutkan Hambatan dalam pelaksanaan program Malaria..?

----------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------
7. Sebutkan saran untuk program malaria di kabupaten..?

-------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Petugas Pustu/Polindes/Poskesdes....................
Puskesmas Perawatan Hampang

( )
NIP.