PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM
Jln. Jendral Sudirman Km. 425, Desa Sengayam Kec. Pamukan barat (72184) Jln. Jendral Sudirman Km. 425, Desa Sengayam Kec. Pamukan barat (72184)
Email : rs.sengayamktb@gmail.com Email : rs.sengayamktb@gmail.com

Mohon Pemeriksaan laboratorium untuk : Mohon Pemeriksaan laboratorium untuk :

Nama : No. RM : Nama : No. RM :
Tgl.Lahir : No. Lab : Tgl.Lahir : No. Lab :
Ruang/Poli : Dokter : Ruang/Poli : Dokter :
Tanggal : Ket. Klinis : Tanggal : Ket. Klinis :
HEMOSTASIS KIMIA KLINIK IMUNOLOGI/SEROLOGI HEMOSTASIS KIMIA KLINIK IMUNOLOGI/SEROLOGI
Cloting Time (CT) HATI JANTUNG HEPATITIS Cloting Time (CT) HATI JANTUNG HEPATITIS
Bleeding Time (BT) SGOT Troponin-T HbsAgAnti HCV Bleeding Time (BT) SGOT Troponin-T HbsAgAnti HCV
PT SGPT Troponin - I Anti HBsAnti HAV PT SGPT Troponin - I Anti HBsAnti HAV
APTT Bilirubin Total LDH TYPHOID APTT Bilirubin Total LDH TYPHOID
INR Bilirubin Direk CK-MB Tubex TFWidal Test INR Bilirubin Direk CK-MB Tubex TFWidal Test
Alkali Fosfatase LEMAK Dengue Alkali Fosfatase LEMAK Dengue
HEMATOLOGI Gamma GT Kolestrol total NS1AgDengue IgG + Igm HEMATOLOGI Gamma GT Kolestrol total NS1AgDengue IgG + Igm
Darah Rutin (DR) GINJAL Kolestrol HDL Darah Rutin (DR) GINJAL Kolestrol HDL
Darah Lengkap (DL) TORCH Darah Lengkap (DL) TORCH
Ureum Kolestrol LDL Ureum Kolestrol LDL
TOXO CMV TOXOCMV
Kreatinin DIABETES Kreatinin DIABETES
RUBELLA Herpes TES NARKOBA RUBELLAHerpes
TES NARKOBA Asam Urat Glukosa Sewaktu Asam Urat Glukosa Sewaktu
INFEKSI LAIN Coccaine(COC) INFEKSI LAIN
Coccaine(COC) Total Protein Glukosa Puasa Total Protein Glukosa Puasa
HIV Syphilis Amphetamine(AMP) HIVSyphilis
Amphetamine(AMP) Albumin Glukosa 2 Jam Pp Albumin Glukosa 2 Jam Pp
C-Reaktif Protein Methamphetamine(MET) C-Reaktif Protein
Methamphetamine(MET) Globulin HbA1C Globulin HbA1C
Mariyuana (THC) ELEKTROLIT Mariyuana (THC) ELEKTROLIT
Morphine (MOP) Natrium Calsium Morphine (MOP) Natrium Calsium THYROID
THYROID
Benzodiazephine(BZO) Kalium Magnesium Benzodiazephine(BZO) Kalium Magnesium T3FT3
T3FT3
Chorida T4FT4 Chorida T4FT4
URINALISIS URINALISIS TSH
TSH
Urine Lengkap Urine Lengkap REMATIK
REMATIK
Tes Kehamilan Tes Kehamilan
Rhematoid Factor Rhematoid Factor

Note : Pemeriksaan tersedia per 5 Januari berwarna Hijau

Note : Pemeriksaan tersedia per 5 Januari berwarna Hijau

Ket. Lainnya :
Ket. Lainnya :
TANDA TANGAN DOKTER/PENGIRIM TANDA TANGAN DOKTER/PENGIRIM